Estimado solicitante:

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1 Safe at Home Rebuilding Together Greater Dallas PO Box Dallas, TX Phone: Fax: Estimado solicitante: Gracias por solicitar una aplicación de Rebuilding Together Greater Dallas (RTGD) para reparaciones de casa esenciales. Rebuilding Together es una organización sin fines de lucro dedicada a proveer reparaciones del hogar para propietarios de vivienda elegibles sin costo para usted, a través de diversos programas. Las reparaciones no excederán $5,000. Para ser elegible para reparaciones del hogar, debe: Ser mayor de edad (62 años o más), discapacitado (con prueba documentada), y/o una familia con hijos dependientes. Estar viviendo con un ingreso muy bajo según las pautas de el departamento Housing and Urban (HUD). Ser propietaria de la casa y vivir en la casa (vivienda de una sola familia en el Condado de Dallas). Estar al dia con los impuestos de propiedad. No tener embargos preventivos en la propiedad. Es necesario verificar su elegibilidad. Por favor envíe copias de los siguientes elementos a nuestra oficina. (NO ENVIE ORIGINALES.) Licencia de conducir o tarjeta de identificación Texas (verificación de edad y dirección). Información de ingresos (verificación de ingresos - carta de verificación de beneficios de SSI, comprobantes de pago, copias de cheques o declaraciones de impuestos). Esta información debe ser actual, dentro de 30 días y reflejar el ingreso total del hogar. Escritura de garantía o escritura en fideicomiso (verificación del propietario). Carta de acuerdo de pago de DCAD respecto a los impuestos delincuentes, si cualquier (verificación de impuestos inmobiliarios). Declaración del médico or SSI carta de verificación de beneficios (verificación de discapacidad). Esto es necesario solamente si eres menor de edad 62 o solicitar el programa de modificaciones del hogar. Documentación militar (verificación veterano DD214, verificación veterano, VA beneficio) Si es posible, por favor adjunte una foto reciente de su hogar. (No se require.) Esta información es confidencial y se utilizará solamente para verificar la elegibilidad para nuestros diversos programas de reparaciones. Por favor, envíe sólo copias. No originales. Si tienes alguna pregunta o si necesita ayuda para completar esta solicitud, por favor no dude en llamarnos al Por favor, envíe su solicitud a la dirección arriba indicada. Esperamos recibir su solicitud! Por favor, conserve esta página de la aplicación para su registro.

2 Fecha de hoy: Información del hogar / dueño de la casa Fecha enviada: Nombre del dueño(a): Fecha de nacimiento: Nombre de esposa(o): Fecha de nacimiento: Dirección: Código postal: Número de teléfono: ( ) - Número alternativo ( ) - Tiempo en esta casa: Etnicidad: Indio americano o asiático nativo de Alaska Negro o afroamericano Nativos de Hawai o de otras islas del Pacífico Anglo, no hispanos Anglo, hispano Alguna otra raza No reportado Contacto de emergencia: Teléfono: Otros en el hogar: Nombre: Edad: Relación: Nombre: Edad: Relación: Nombre: Edad: Relación: Nombre: Edad: Relación: Tienes hijos viviendo en/cerca de Dallas? Por favor lista los nombres y edades: Por favor explique por qué usted o los miembros de su familia son incapaces de hacer reparaciones: Estás incapacitado? Si es así, por favor especifique la discapacidad y limitaciones: Es usted, o un miembro de la familia inmediata un veterano? Qué rama / años de servicio? Por favor comparta su historia veterano:

3 Cómo se enteró de Rebuilding Together Greater Dallas? (ponga el nombre específico): Periódico Radio Revista Sitio de web Referido por otra organización Otra Ha recibido asistencia de cualquier otra organización para su hogar? Si es así, indique el nombre, fecha y en que recibió asistencia: Estado de vivienda o hogar Mi casa tiene problemas en las siguientes áreas (Por favor, marque todas las que aplican y describir el problema que se sospeche): Área General Descripción del Problema EXTERIOR Revestimiento de la casa Puertas Ventanas Construir rampa Construir barandillas Suelo del porche Deseche la basura Limpiar los canales/jardinería Techo Cerca Otra

4 Estado de modificación de casa (Solo para los solicitantes ancianos o discapacitados.) 1. Ponga cualquier condición médica: (Como la baja visión, pérdida de la audición, artritis, problemas de movilidad, el corazón o los pulmones, diabetes) 2. Situación en la que viven y el apoyo social Usted vive: Solo(a) Con otra persona que está constantemente capaz de ayudar Con otra persona que no es capaz de ayudar a constantemente Si usted no vive con alguien que pueda ayudar constantemente, tienes acceso a un familiar o cuidador que está disponible regular para ayudar? Si No 3. Caídas Por favor, marque la casilla de abajo que nos indica lo seguro es que usted puede hacer las siguientes actividades (marque una respuesta para cada pregunta): Usted puede encontrar una forma de levantarse si se cae? Seguro No Seguro Algo Seguro Usted puede encontrar formas de reducir las caídas? Seguro No Seguro Algo Seguro Usted puede protegerse si se cae? Seguro No Seguro Algo Seguro En el mes pasado, cuántas veces se ha caído? (Por caída, nos referimos a cuando una persona involuntariamente viene a descansar sobre el suelo o en otro nivel) veces En caso afirmativo, cómo? En qué área(s)?

5 4. Actividades diarias Qué actividades de la vida diaria son difíciles para hacer (ponga todas las que apliquen)? En qué áreas dentro de la casa y alrededor de la casa tienes dificultad para hacer las actividades diarias (ponga todas las que apliquen)? 5. Modificaciónes Ponga las modificaciones que ya están en su lugar (como agarraderas, banco de bañera) 6. Ponga cualquier modificación que usted o su cuidador siente le beneficiarían Información de vivienda y acuerdo 1. Tipo de vivienda Vives en un ( ) casa de madera ( ) casa móvil ( ) Otro 2. Edad En qué año se construyó su casa? 3. Techo Edad del techo: 4. Fundación o piso Tipo ( ) Losa o Nivel de terrano ( ) Muelle y Viga 5. Pared exterior Tipo ( ) Madera ( ) Aluminio ( ) Vinilo ( ) Ladrillo ( ) Teja 6. Ventanas Tipo ( ) Madera ( ) Aluminio Cuántas ventanas tiene su casa? Cuántas ventanas tienen cortinas, persianas, o sombras?

6 7. Puertas Cuántas puertas exteriores tiene en su casa? 8. Paredes/techo interior Paredes son ( ) Muro en seco/tablaroca ( ) Empanelado 9. Calefacción/ Qué se utiliza para la calefacción y la refrigeración? refrigeración ( ) Calentadores / Cuantas? ( ) Gas ( ) Eléctrico ( ) Chimenea ( ) Gas ( ) Madera ( ) Estufa ( ) Calefacción Central / horno de pared ( ) Calefacción/aire acondicionado Central ( ) Aire acondicionado de ventana / Cuantas? 10. Eléctrico Si se conoce, por favor proporcione el tamaño del panel: 11. Plomería Si se conoce, por favor proporcione la edad de la tubería: 12. Prioridad de trabajo Por favor facilitar una lista de los tres primeras reparaciones críticas que siente que usted necesita el más:

7 Biografía de dueño de casa Por favor díganos sobre usted y por qué debería recibir la ayuda de Rebuilding Together Greater Dallas? Si se ha seleccionado para los servicios que en la familia se llevaría a cabo el servicio requerido horas? Nombre Dirección Número de teléfono Correo electrónico Firma Fecha Como un destinatario de servicios, me comprometo a realizar un acuerdo sobre horas de servicio números y ayudar en el desempeño de la labor realizada en mi casa. Si no soy capaz de realizar las horas de servicio debido a limitaciones físicas o razones de salud, familiares y amigos pueden ayudar en la realización de las horas de servicio requerido Yo, el abajo firmante, certifico que toda la información contenida en esta solicitud es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento, información y creencia. Entiendo que si alguno de los datos se comprobó que era falso, yo puedo ser eliminado de la participación en el programa (s) para que mi casa ha sido seleccionado, si en realidad está seleccionada. En este momento, concedo el permiso de RTGD a inspeccionar mi casa para fines de selección de inicio posible para las reparaciones. Firma del dueño(a): Nombre del dueño(a): Fecha de firma Nombre del candidato y título (Si no es dueño de la casa) Compañía Fecha Rev 1/30/2014

8 Nombre del solicitante: CERTIFICACIÓN DE ESTADO DE GANANCIAS Dirección corriente: Número de teléfono #: Correo electrónico: Apellido Primer Nombre Edad Ingreso mensual Miembros de la familia y los ingresos (incluyendo solicitante) Fuente de ingresos (Declaración de impuestos más reciente, las declaraciones del salario 6 meses o tres meses Banco declaraciones requeridas) ** INFORMACIÓN PERSONAL: (Marque cada elemento correspondiente. Información opcional para propósitos de reportes federales) a. Hombre b. Blanco Negro/ Afroamericano Negro/ Afroamericano y Blanco Mujer Americano Nativo / Nativo de Alaska Asiático Americano Nativo / Nativo de Alaska y Blanco Asiático y Blanco Nativo Hawaiano / Otros isleños del Pacífico Balanza/Otro Americano Nativo / Nativo de Alaska & Negro/Afroamericano c. ETNICIDAD d. DISCAPACITADO e. PROPIETARIO DE LA CASA ES MUJER Hispano Si Si No Hispano No No * NÚMERO TOTAL DE MIEMBROS DE LA FAMILIA (Incluye a sí mismo, su cónyuge, hijos) Total anticipado ingreso familiar anual: Certificación: Yo certifico que la información que proporciono es verdad y pueden estar sujetos a verificación en cualquier momento por un tercero. También reconozco que el suministro de información falsa me podría dejar sujeto a las sanciones de las leyes locales, estatales y Federal. Firma del solicitante Fecha ADVERTENCIA: TÍTULO 18, sección 1001 DEL CÓDIGO DE ESTADOS UNIDOS ESTABLECE QUE UNA PERSONA ES CULPABLE DE UN DELITO A SABIENDAS Y VOLUNTARIAMENTE HACER FALSAS DECLARACIONES FRAUDULENTAS O DE CUALQUIER DEPARTAMENTO DEL GOBIERNO DE LOS ESTADOS UNIDOS Para la agencia: Household Size: Annual Income: Income Limit: Is Applicant Eligible: Person Making Determination: Date: