UMSNH FACULTAD DE ODONTOLOGIA

Transcripción

1 Diagnóstico de Caries Caries de Primer Grado La caries de primer grado sólo afecta el esmalte, sin llegar a la unión amelodentinaria. Interrogatorio: El paciente puede o no reportar la presencia de una mancha blanquecina, amarillenta o café, en superficies lisas o coloración negra en defectos estructurales. Aspereza o irregularidad que corresponde a la pérdida de continuidad del esmalte. No hay dolor ya que el esmalte casi en su totalidad está compuesto por sustancia inorgánica. Inspección: En superficies lisas el esmalte aparece opaco, sin brillo, rugoso con aspecto a gis. En defectos estructurales se observa la coloración negrusca. Los tejidos blandos son normales. Palpación: En superficies lisas con el explorador percibimos la rugosidad en la zona desmineralizada y en los defectos estructurales, el instrumento se hunde. Ausencia de dolor. Tejidos blandos normales. Percusión simple: Tanto la vertical como la horizontal nos reporta datos negativos, no hay sensibilidad ni dolor. Percusión auscultativa: Al percutir en los bordes o en cada una de las cúspides el ruido provocado es de tono alto, seco o agudo lo que nos indica que el diente se encuentra firmemente implantado en las estructuras que lo soportan. Movilidad: Negativa el diente se encuentra firmemente implantado en el periodonto. No hay dolor. No debemos olvidar que las enfermedades periodontales pueden cursar con movilidad, pero que ésta sería ajena a la enfermedad caries. 1

2 Medición: En superficies lisas la caries puede extenderse a zonas amplias del diente pero con profundidad limitada al espesor del esmalte. En defectos estructurales el explorador se hunde de 1 a 1.5 mm. Roentgenografía: Es útil para detectar caries interproximales la cual aparece como imagen radiolúcida a nivel del área de contacto sin rebasar el espesor del esmalte. En cuellos y defectos estructurales la superposición de planos dificulta identificación de caries. Los tejidos periodontales son normales. Los tejidos blandos son normales. Transiluminación: Cómo sabemos ésta sólo es útil para dientes anteriores y podemos detectar las lesiones en puntos de contacto. En éste caso observamos la extensión y profundidad circunscrita al espesor del esmalte. Si el haz de luz se coloca en el centro del diente observamos una mancha oscura, pero si lo colocamos directamente al espacio interproximal, observamos al esmalte blanquecino o amarillento, opaco y sin brillo Pruebas fisiométricas pulpares: La respuesta pulpar a los estímulos de frío, calor y eléctricos es normal. Caries de Segundo Grado La caries de segundo se profundiza en los tejidos dentarios afectando tanto el esmalte como la dentina. Se puede presentar de las siguientes formas: Aguda y crónica. Aguda abierta: con cavidad Crónica cerrada: Son lesionas cariosas propias de los defectos estructurales del esmalte y se dividen en: a) sin cavidad. b) con cavidad interna. 2

3 En el caso de caries cerrada sin cavidad la mayoría de las veces es confundida con caries de primer grado ya que son asintomáticas y sólo se profundizan en dirección del defecto estructural. En caries con cavidad interna la caries penetra por el defecto estructural pero produce destrucción importante de dentina dejando al esmalte si soporte. En éstos casos y cuando llega a resquebrajarse el esmalte sin soporte dentinario, se transforma en carios crónica con cavidad abierta. Interrogatorio: El paciente puede o no reportar la presencia de una cavidad o ésta se hace aparente cuando mastica algún alimento duro o consistente. La caries de segundo grado también se divide, según su avance, en superficial y profunda. El síntoma más frecuente en caries aguda es la presencia de dolor dentinario provocado por estímulos como: frío, calor, dulce, salado, mecánico o por empacamiento de alimentos. En segundo grado superficial, el dolor desaparece al retirar el estímulo. En caries de segundo grado profundo, el dolor permanece un poco tiempo después de retirar dicho estímulo, lo que nos indica la presencia de una hiperhemia pasiva que es transicional al tercer grado (pulpitis). Semiología del dolor: Punzante, ardiente, iniciado de hace poco tiempo a la fecha, de corta duración, de poca intensidad, localizado pero no localizable por el paciente quien normalmente lo confunde con otro diente de esa misma hemiarcada, en función de que la pulpa carece de fibras nerviosas táctiles, el paciente no recurre a los analgésicos. Inspección: Las lesiones cariosas de segundo grado agudo se caracterizan por formar cavidades retentivas, en cambio las crónicas presentan menos retención a).- En caries crónica cerrada sin cavidad sólo se observa la intensidad de la coloración negrusca de los defectos estructurales. b).- En caries cerrada con cavidad interna, aparte de la coloración de los defectos, a su alrededor se aprecia una zona más o menos amplia con cambio discreto de color siendo más claro que el tejido sano lo que nos indica que el esmalte no presenta soporte dentinario. c).- Las caries de segundo grado abiertas también se clasifican en aguda y crónica. En la aguda la dentina aparece sin brillo y con una coloración blanquecina, grisácea, amarillo paja o café claro. Son caries con dentina húmeda y olor acre o sui géneris. 3

4 En la crónica el color va de café oscuro a negruzco. Dentina fibrosa con aspecto reseco y sin olor; a mayor cronicidad, menos olor. Por caries de segundo grado tanto agudo como crónico los tejidos blandos son normales. Palpación: La palpación se realiza con explorador o con cucharilla de dentina. En caries cerradas el explorador se hunde en los defectos estructurales sin provocar dolor. En caries abiertas, la dentina presenta menor consistencia y pierde su estridor característico. En caries aguda encontraremos los siguientes estratos: 1.- Restos alimenticios, restos de prismas del esmalte, cuerpos extraños. 2.- Masilla suave e insensible que corresponde a restos alimenticios y tejido dentinario en licuefacción. 3.- Capas de dentina completamente desvitalizadas de aspecto escamoso, sin brillo e insensibles 4.- Capas de dentina histológicamente más organizadas según se va profundizando caracterizándose por la presencia de intenso dolor momentáneo. 5.-Dentina cariada consistente. En caries crónica abierta la dentina es dura, fibrosa e insensible Tejidos blandos normales En general, entre más agudo es el proceso, mayor reblandecimiento dentinario, más profundidad, menor tiempo de respuesta pulpar para la calcificación de los túmulos dentinarios y más sensibilidad. Percusión simple: Datos negativos, no hay sensibilidad ni dolor lo que nos orienta a que la pulpa y periapice se encuentran sanos. Percusión auscultativa: El tono del ruido es alto, seco, agudo, lo que nos indica que el diente se encuentra bien implantado en su periodonto. Movilidad: Negativa, el diente se encuentra bien implantado. No hay dolor. Medición: La profundidad de la lesión depende de varios factores como pueden ser: si es un proceso agudo o crónico, si son dientes temporales o definitivos, si existe pérdida de estructura 4

5 dentaria incisal u oclusal, la edad del paciente, pero en especial la dimensión pulpar en las diferentes regiones del diente. Sin ser medidas definitivas se tomará como caries profunda aquella en la que el espesor de la dentina residual, entre la caries y la pulpa, es menor de un milímetro y así se establecen las siguientes medidas: Cara oclusal de premolares y molares Mas de 5 mm. Caras proximales de molares y premolares Mas de 3 mm. Caras proximales de anteriores superiores Mas de 1.5 mm. Caras proximales de anteriores inferiores Mas de 1 mm. Cuello de todos los diente Mas de 1.5 mm. Roentgenografía: La imagen radiolúcida nos permite observar la profundidad y extensión de la lesión y en especial su cercanía con el tejido pulpar. Los tejidos periodontales aparecen normales. Pruebas fisiométricas pulpares: En segundo grado crónico La respuesta es negativa a los diferentes estímulos. En el caso del segundo grado agudo lo diferenciamos en superficial y profundo: Superficial. Respuesta dolorosa a los diferentes estímulos, desapareciendo al momento de retirarlo. Profundo: En éste caso la pulpa ya presenta una inflamación, lo que le produce un estado de hiperalgesia, por lo que requiere menor cantidad de estimulo para presentar dolor. Respuesta dolorosa a los diferentes estímulos, permaneciendo un poco más después de retirarlo. Transiluminación: Podemos observar la sombra que nos indica la extensión y profundidad de la lesión. Los tejidos blandos son normales. 5

6 Caries de Tercer Grado La caries de tercer grado es una franca alteración pulpar o pulpitis que si es inicial o aguda corresponde a un estado inflamatorio, pero que si se encuentra en fase avanzada o crónica corresponde a una pulpitis infecciosa o degenerativa. Interrogatorio: La queja más frecuente es el sufrimiento de dolor con las siguientes características: De bastante tiempo atrás que siendo tolerable y esporádico, ahora es más frecuente y de extrema intensidad, intolerable, debiendo recurrir a los analgésicos para calmarlo. Dolor intermitente con crisis paroxísticas provocadas por cualquier estímulo y que no desaparece al retirarlo. Dolor por oleadas con crisis cada vez más frecuentes, iniciándose con poca intensidad y que va progresando hasta llegar a un clímax insufrible. Dolor de preferencia nocturno, por la posición del paciente, que aumenta la plétora sanguínea pulpar. Dolor pulsátil, localizado pero no localizable por el paciente quien sólo lo ubica del lado derecho o izquierdo de la cara, irradiado a cualquier nervio del nervio trigémino, difuso, visceral, tensito con sensación de plenitud o entallamiento del diente. El frío o aire tienden a calmar el dolor, el calor lo aumenta. El paciente puede reportar: malestar general, estado de vigilia, febrícula, agotamiento, exasperación, ansiedad, desesperación e irritabilidad. Inspección: Presenta los mismos datos que en caries de segundo grado profundo. Palpación: Similar al segundo grado profundo con la posibilidad de provocar una crisis dolorosa al remover la dentina cariada y establecer la comunicación pulpar provocando la salida de sangre o material purulento. En los tejidos blandos se presenta una discretísima inflamación a nivel de fondo de saco y en relación del diente afectado. Percusión simple: Por lo general no da datos negativos o a veces, ligerísimo dolor al percutir una cúspide, lo que nos orienta a que puede haber inicio de daño periapical. 6

7 Percusión auscultativa: El tono del ruido es algo mas grave que el normal. Movilidad: Negativa, el diente se encuentra bien implantado en las estructuras que lo soportan. Medición: Los mismos datos que en segundo grado profundo. Roentgenografía: En cuanto a la lesión cariosa sólo podemos ver una radiolucidez entre caries y pulpa. En periodonto encontramos las siguientes manifestaciones: a).- Tercer grado agudo: Inflamación de la membrana periodontal. b).- Tercer grado crónico: Inflamación de la membrana periodontal, pérdida de la cortical del alveolo a nivel del foramen y ligera sombra radiolúcida en hueso esponjoso a nivel del periápice. Pruebas fisiométricas pulpares: El tercer grado es un estado transicional y cambiante hasta la degeneración pulpar, por tanto, la respuesta será diferente según el momento de la aplicación del estímulo. Tercer grado agudo o en fase inicial.- Pulpa en estado de hiperalgesia.- El umbral de exitación se abate considerablemente. Eléctrica.- La pulpa responde con una crisis al mínimo de corriente. Calor.- La pulpa responde con crisis dolorosa. Frío.- Si no es intenso calma una crisis, si es intenso, la provoca. Tercer grado crónico o en fase avanzada.- Conforme la degeneración pulpar avanza su capacidad de reacción disminuye por lo que se necesita mayor cantidad de estímulo para obtener respuesta positiva. En diente multirradiculares la respuesta puede ser variada por la distribución zonal de la pulpa. Transiluminación: Datos similares al segundo grado profundo, con la diferencia de que podemos encontrar vasos sanguíneos congestionados o en estado de plétora en tejido gingival circundante. 7

8 Caries de cuarto grado La caries de cuarto grado se divide en aguda y crónica. La caries crónica es un proceso infeccioso, que necesariamente tuvo un origen agudo y que puede permanecer asintomático por largos periodos de tiempo siempre y cuando exista una vía de fistulización del material purulento producido constantemente. Así pues, es un proceso remitente ya que al cerrarse la fístula, la caries se vuelve a agudizar. Por la importancia y variedad de manifestaciones describimos la caries de cuarto grado agudo. Interrogatorio: El síntoma predominante es el dolor que es constante, diurno y nocturno, sumamente intenso, sin crisis paroxísticas, establecido hace varios días, los estímulos no lo inician ni lo modifican. Dolor tensivo, extendido a una zona mayor en los tejidos circundantes, localizado y localizable por el paciente en función a que la alteración principal se encuentra fura del diente en donde sí existen fibras nerviosas táctiles, por tanto el menor contacto con antagonista, labios, carrillo o lengua aumenta dramáticamente el dolor. El paciente manifiesta sensación de diente flojo, agrandado o crecido, lo que lo obliga a mantener la boca ligeramente entreabierta. Síntomas generales: Aumento del estado febricular, vigilia, agotamiento y malestar general. Inspección: En caries crónica ocasionalmente podemos ver la cámara pulpar o la entrada de los conductos. Caries aguda: Las manifestaciones principales las encontramos en tejidos blandos circundantes y que irán en aumento dependiendo de la evolución del proceso infeccioso. La zona aparece con los signos y síntomas de la inflamación. Tumor, calor, dolor, rubor y pérdida de la función que pueden quedar limitados al tejido gingival y mucosa circundante o bien, extenderse al repliegue bucolabial, labios o paladar. Con frecuencia se observa un gran aumento de volumen en la mucosa labial, lingual o palatina directamente por encima del diente afectado y que corresponde a un proceso infeccioso en vías de fistulización. También es frecuente la presencia de una celulitis mucho más extensa en dirección del carrillo, órbita, nariz, mentón, cuello o labios, dependiendo de la localización del foco infeccioso. En general la inspección nos orienta acerca de: 8

9 a).- Severidad de la infección. b).- Extensión de la infección. c).- Tiempo de establecido el proceso. d).- Las defensas del paciente. UMSNH Palpación: Al no existir pulpa el tejido dentario es insensible, pero por la afección en tejidos blandos, el menor contacto con el diente produce intenso dolor. Tejidos blandos.- Es dolorosa, aumento de temperatura y por su consistencia puede presentar zonas induradas y fluctuantes. Percusión simple: Tanto vertical como lateral son extremadamente dolorosas. Percusión auscultativa: La alteración principal se encuentra en el periodonto, lo que produce una extrusión dentaria y el tono producido es grave u opaco. Movilidad: Gran movilidad. Medición: Sin datos- Roentgenografía: A nivel de corona en caries crónica podemos observar una gran cavidad entre caries y cámara pulpar. Las manifestaciones radiográficas más importantes se encuentran a nivel periodontal, no siendo posible por éste método, diferenciar el estado de evolución del proceso infeccioso (absceso, quiste o granuloma). Es por esto que diferenciamos un cuarto grado agudo y un cuarto grado crónico. Cuarto grado agudo o en fase inicial: Engrosamiento de la membrana periodontal, discontinuidad de la cortical alveolar a nivel del foramen e inicio de formación de sombra radiolúcida difusa, no bien definida y de poca extensión en hueso esponjoso a nivel del foramen. Cuarto grado crónico : La sombra radiolúcida en hueso esponjoso periapical se hace más extensa y oscura, lo que indica un mayor grado de desmineralización, se mantiene la discontinuidad de la cortical ósea, así como la inflamación de la membrana periodontal. 9

10 Pruebas fisimétricas pulpares: Al no haber tejido pulpar todas las pruebas son negativas. Transiluminación: A nivel de corona es frecuente observar que el diente ha cambiado de color y perdido su translucidez. Por el grado de inflamación el haz de luz no es capaz de atravesar los tejidos por lo que no podemos obtener datos. 10