Relación entre la disfunción temporomandibular y las alteraciones del oído medio. Primeros resultados del tratamiento rehabilitador

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1 ORIGINAL Relación entre la disfunción temporomandibular y las alteraciones del oído medio. Primeros resultados del tratamiento rehabilitador M.A. RUIZ FERNÁNDEZ, R. ZAMORA RODRÍGUEZ, A.P. RUIZ GONZÁLEZ, F.J. DE LEÓN GARCÍA Y P. GÓMEZ GÓMEZ Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. Islas Canarias. Resumen. Introducción. La disfunción tubárica suele determinar una hipoacusia de transmisión o barotraumas por cambios de presión no compensada por la trompa obstruida. Objetivo. Revisar la relación entre la disfunción temporomandibular y las alteraciones del oído medio. Realizar una primera valoración de la eficacia del tratamiento primario de la disfunción temporomandibular y de ejercicios específicos en pacientes con disfunción tubárica. Material y métodos. Estudio prospectivo sobre 14 pacientes bajo el criterio de inclusión de padecer una mala adaptación a los cambios de presión o una hipoacusia de conducción secundaria a una disfunción tubárica. Se estableció un protocolo de tratamiento dirigido no sólo a la disfunción temporomandibular sino también al oído medio y la trompa de Eustaquio. Resultados. Se incluyeron 14 pacientes, 10 mujeres y 4 hombres con una edad media de 37,14 años (R: 13-74). El 92,85 % presentaba un síndrome de disfunción temporomandibular, el 85,71% hipoacusia de transmisión y el 64,28% mala adaptación a los cambios de presión. Casi todos los pacientes empezaron el tratamiento con un timpanograma y una audiometría previos, y tras dicho tratamiento se repitieron estas pruebas, mejorando el 71,42 % de los timpanogramas y el 85,75 % de las audiometrías. Subjetivamente se encontraba mejor el 92,85 % de los pacientes. Conclusiones. La mayoría de los pacientes respondió muy bien a los ejercicios específicos, con casos espectaculares desde las primeras sesiones. Mejoraron síntomas como la hipoacusia y la mala adaptación a los cambios de presión. La rehabilitación de la disfunción tubárica es eficaz, sencilla y no necesita de gran aparataje, pero sí de una gran colaboración terapeuta-paciente. Correspondencia: Miguel Ángel Ruiz Fernández Simón Bolívar, 4-4. Santa Úrsula Tenerife. Islas Canarias Correo electrónico: rzamorar@com Palabras clave: rehabilitación, disfunción tubárica, articulación temporomandibular. RELATIONSHIP BETWEEN TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTION AND MIDDLE EAR DISORDERS. FIRST RESULTS OF REHABILITATION TREATMENT Summary. Introduction. Tubal dysfunction generally determines transmission hypoacusis or barotraumas due to uncompensated pressure changes by obstructed tube. Objective. Review the relationship between temporomandibular dysfunction and middle ear disorders. Perform a first assessment of primary treatment efficacy of the temporomandibular dysfunction and of specific exercises in patients with tubal dysfunction. Material and methods. Prospective study on 14 patients with the enrollment criterion of suffering poor adaptation to pressure changes or transmission hypoacusis secondary to tubal dysfunction. A treatment protocol aimed not only at temporomandibular dysfunction but also at the middle ear and Eustachian tube was also established. Results. Fourteen patients, 10 women and 4 men with a mean age of years (R: 13-74) were enrolled. A total of % had temporomandibular dysfunction syndrome, % transmission hypoacusis and % poor adaptation to pressure changes. Almost all the patients began treatment with a previous tympanogram and audiometry and the tests were repeated after this treatment, % of the tympanograms and % of the audiometries improving. A total of % of the patients felt better subjectively. Conclusions. Most of the patients responded very well to specific exercises, with spectacular cases from the first sessions. Symptoms such as hypoacusis, poor adaptation to pressure changes, etc. improved. Rehabilitation of tubal dysfunction is effective, simple and does not need much equipment but does need great therapist-patient collaboration. Key words: rehabilitation, tubal dysfunction, temporomandibular articulation. Trabajo recibido el Aceptado el

2 INTRODUCCIÓN Después de tratar a más de 90 pacientes con síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM) 1 se observó que algunos de ellos no sólo mejoraban a nivel mandibular sino que también referían oír mejor. Este dato planteó la posibilidad de profundizar en esta relación. El origen embriológico del oído medio (OM) y de la articulación temporomandibular (ATM) es el mismo, existiendo una íntima relación entre la ATM, la cavidad timpánica y las trompas de Eustaquio 2. La trompa de Eustaquio o auditiva es un conducto de unos 4 cm de longitud que conecta la faringe con la caja timpánica. Su dirección es hacia atrás y hacia afuera. Se trata del tramo inicial de la primera bolsa faríngea y, por lo tanto, de la primera porción del OM. Su orificio anterior está en la rinofaringe y el posterior en la pared anterior de la caja del tímpano. Una mucosa reviste su interior. Su función principal es dejar pasar el aire que, bien desde las fosas nasales o bien desde la boca, llega a su orificio faríngeo. De este modo se ventila todo el OM, igualando las presiones a ambos lados de la membrana timpánica. Otra función es la de servir de drenaje de las posibles secreciones que puedan formarse en el oído. Habitualmente se encuentra cerrada, pero se abre durante la deglución, la masticación y el bostezo 3. En los cambios de presión atmosférica se produce un acto reflejo, realizando una apertura oral con propulsión de la mandíbula para igualar la presión del OM a la atmosférica. Una disfunción a nivel de la ATM puede provocar una disfunción tubárica, dada su íntima relación, así como otras posibles alteraciones (vértigos, tinnitus, etc.) 4-9. Una disfunción de la trompa de Eustaquio puede dar lugar a que se acumulen las posibles secreciones en el OM. Por otra parte, tampoco podrá contribuir a igualar la presión a ambos lados de la membrana timpánica. Todo esto puede ser el origen de una hipoacusia de transmisión y de barotraumas por cambios de presión no compensada Una vez estudiada la anatomía y la fisiopatología del OM, la ATM y la trompa de Eustaquio, es fácil comprender su íntima relación. Por eso los pacientes con SDTM y disfunción tubárica mejoraban sus síntomas auditivos tras el tratamiento rehabilitador. Se desarrollaron una serie de ejercicios y de pautas, algunas coincidentes con las del tratamiento del SDTM 1, al observar cómo mejorando la sincronía de las articulaciones temporomandibulares en su función, así como la máxima apertura oral, se condicionaba un mejor funcionamiento tubárico, drenaje de secreciones y permeabilidad, aireación del OM y mejoría de las hipoacusias de transmisión y barotraumas. Este estudio se ha basado en realizar una primera valoración de la eficacia del tratamiento. PACIENTES Y MÉTODO Se ha realizado un estudio prospectivo con 14 pacientes que presentaban una mala adaptación a los cambios de presión o una hipoacusia de conducción en relación a una disfunción tubárica (10 mujeres y 4 hombres) durante un año. La mayoría (9 pacientes) fueron remitidos desde el Servicio de Cirugía Maxilofacial, el resto desde el Servicio de Otorrinolaringología (ORL). Los pacientes remitidos desde el Servicio de Cirugía Maxilofacial, tras ser valorados en nuestra unidad (no sólo de su posible disfunción tubárica sino también de su disfunción temporomandibular, etc.) (tabla 1), fueron remitidos a la consulta de ORL para su valoración y diagnóstico con el fin de tener pruebas objetivas de su estado antes de iniciar el tratamiento. La valoración básica de estos pacientes en la consulta de Rehabilitación consistió en la exploración de: contracturas musculares cervicales y centraje del tren superior (alineación cabeza-cuello-hombros), ATM (palpación, máxima apertura oral, sincronía condilar, chasquidos, desviaciones de la línea media, propulsiones y deducciones. Clasificamos a los pacientes según los estadios de Wilkes) 13 y en algunos pacientes otoscopia y maniobras de Valsalva y de Toynbee. En el Servicio de ORL se realizó, de forma sistemática, una otoscopia, una rinoscopia, un timpanograma y una audiometría. Posteriormente los pacientes se enviaban de nuevo al Servicio de Rehabilitación (Unidad de Rehabilitación Maxilofacial). El tratamiento se basó en la premisa de que era posible mejorar la función de la trompa de Eustaquio variando la relación entre la ATM y los músculos de la masticación, de modo similar a como se tratan las disfunciones craneomandibulares 1. Además se incluyeron ejercicios de lengua, soplo, succión-deglución y fona- TABLA 1. Distribución de síntomas Clínica Hipoacusia Presión oído SDTM Cervicalgia Paciente 1 Sí Sí Sí Sí Paciente 2 Sí No Sí Sí Paciente 3 Sí No Sí No Paciente 4 Sí Sí Sí No Paciente 5 Sí No Sí Sí Paciente 6 No Sí Sí No Paciente 7 Sí No Sí No Paciente 8 SÍ SÍ No No Paciente 9 No SÍ SÍ No Paciente 10 SÍ No SÍ No Paciente 11 SÍ SÍ SÍ No Paciente 12 SÍ SÍ SÍ No Paciente 13 SÍ SÍ SÍ No Paciente 14 SÍ SÍ SÍ No SDTM: síndrome de disfunción temporomandibular. 21

3 Fig. 1. Estiramiento del tímpano con sujeción mandibular. Fig. 3. Estiramiento de suprahioideos. Boca abierta, con rotación de cuello. Fig. 2. Estiramiento de suprahioideos en sedestación. Boca abierta, rotación y ligera inclinación de cuello. Con propulsión contralateral de lengua. Fig. 4. Propulsión mandibular. Deglución durante la fase de reposo. ción, estiramientos y tratamiento específico del SDTM (figs. 1-4) fundamentados en la observación de los actos reflejos que se producían en los cambios de presión atmosférica, realizando movimientos automáticos de los músculos masticatorios, linguales y faríngeos para igualar la presión del OM y la atmosférica. El tiempo de tratamiento y número de sesiones se estableció en función de la clínica y estabilización del paciente, considerando al paciente estabilizado si tras 10 sesiones de tratamiento no sufría ningún cambio clínico. Además debían aprender los ejercicios para poder realizarlos en su domicilio. Los pacientes fueron valorados clínicamente de forma subjetiva según una sencilla escala (peor-igual-mejor-asintomático) de forma periódica y al alta objetivamente (audiometría, timpanograma). Las hipótesis de trabajo fueron: si el paciente empeoraba se suspendía el tratamiento; si mejoraba hasta quedarse asintomático se le daba el alta; si se quedaba estabilizado tras varias sesiones también se le daba el alta. El seguimiento tras el alta fue de tres meses. RESULTADOS La edad media de nuestros pacientes fue de 37,14 años (R: 13-74). Nueve pacientes referían síntomas en el lado izquierdo, 3 en el derecho y 2 de forma bilateral. En cuanto a la clínica, casi todos presentaban síntomas combinados, así: 12 referían hipoacusia, 9 mala adaptación a los cambios de presión, 13 presentaban algún síntoma en la ATM y 3 cervicalgias. El diagnóstico de los pacientes tras ser valorados en ORL fue: 4 otitis media serosa, 6 ototubaritis, 3 hipoacusia de transmisión y 1 hipoacusia neurosensorial. Estos pacientes habían recibido tratamiento farmacológico habitual con escasa o nula respuesta. El timpanograma y la audiometría previas al tratamiento se realizaron en 12 y 11 pacientes, respectivamente. No se pudo realizar a todos los pacientes por problemas técnicos de los aparatos y porque los pacientes entraron en tratamiento antes de poder reali- 22

4 zarles las pruebas. De los 12 timpanogramas realizados, 7 resultaron patológicos. De las 11 audiometrías, 7 fueron patológicas. De los 7 timpanogramas patológicos tras el tratamiento, 5 se normalizaron y 2 no sufrieron variación. De las 7 audiometrías patológicas, sólo 1 continuó siendo patológica (que era la única hipoacusia neurosensorial que se incluyó en el tratamiento). En cuanto a los resultados subjetivos 13 de los 14 pacientes refirieron presentar mejoría con el tratamiento y sólo 1 refirió no haber mejorado. Curiosamente el que no mejoró no fue el paciente con hipoacusia neurosensorial que era lo esperable, sino una paciente (la de mayor edad del estudio) que presentaba una otitis media secretora. Destacamos un caso espectacular, en el que el paciente expresó una gran mejoría subjetiva en audición y adaptación a la altura desde la primera sesión de tratamiento. Ninguno empeoró. El número medio de sesiones fue de 22,21 (R: 10-31). No hubo abandonos. DISCUSIÓN La mayoría de nuestros pacientes eran mujeres jóvenes, que fueron remitidas desde los Servicios de Cirugía Maxilofacial y ORL. La mayor parte presentaban hipoacusia y en menor medida mala adaptación a los cambios de presión (subir y bajar montañas, viajar en avión, etc.). Casi todos presentaban, en mayor o menor grado, un SDTM. La disfunción fue en su mayoría izquierda. Todos los pacientes fueron valorados previamente en ORL y aportaban un timpanograma y una audiometría, lo que nos fue de gran valor para poder objetivar cambios tras el tratamiento. El tratamiento de la disfunción tubárica no se limita a lo recibido por parte del médico rehabilitador y del fisioterapeuta en el Servicio de Rehabilitación, sino que el paciente en su domicilio debe mantener una serie de pautas y realizar unos simples ejercicios de forma regular. Esto implica que el paciente debe ser colaborador y tener un cierto conocimiento de su patología para que el tratamiento resulte efectivo a largo plazo. De hecho, el único paciente que no mejoró resultó ser una señora de 74 años poco motivada y colaboradora. Excluyendo a esta paciente el rango de edades de nuestro estudio se quedaría entre 13 y 50 años. Cuanto más jóvenes son los pacientes más rápido comprenden lo que les pasa y aprenden a solucionarlo. En nuestra serie, los pacientes con patología del OM o disfunción tubárica presentaban, en mayor o menor medida, una disfunción temporomandibular que al tratarla les mejoró indirectamente su problema auditivo o su mala adaptación a los cambios de presión. Esto se puede explicar por la íntima relación anatómica y funcional existente entre el OM y la ATM, abordada en la introducción. Hay que destacar que el tratamiento rehabilitador, al ser un tratamiento conservador, no limita o impide otros tratamientos de continuación ante su posible fracaso. No hemos encontrado otras series de similares características con las que poder comparar nuestros resultados. En cambio sí se ha evidenciado la relación de los síntomas otológicos con la disfunción temporomandibular Creemos, por lo tanto, que se trata de un tema novedoso en el que seguimos trabajando (ampliando el número de pacientes, estableciendo grupos de tratamiento, etc.). Otro aspecto que queremos señalar es que el tratamiento rehabilitador constituye muchas veces la última esperanza de algunos pacientes y otros especialistas. Esto es especialmente así en los pacientes con SDTM y en los que presentan disfunción tubárica, sobre todo si ésta no es continua (el paciente refiere que unos días está bien y otros está peor, lo cual puede ocurrir por ejemplo, cuando una trompa no puede drenar a partir de una cantidad de moco secretado en el OM). Esta primera valoración de los resultados, aunque sencilla, permite atisbar que la rehabilitación en la disfunción tubárica es eficaz, relativamente sencilla, no necesita de gran aparataje pero sí de una gran colaboración y compromiso por parte del terapeuta y del paciente, y es muy agradecida. En relación a este aspecto, a pesar de la gran mejoría subjetiva que tienen los pacientes, hemos encontrado que la demostración objetiva es muy difícil. De hecho casi la mitad de los pacientes tenían timpanograma y audiometría normales. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses BIBLIOGRAFÍA 1. Zamora R, Ruiz MA, De León F, Martínez C, Gómez P, Ruiz A, et al. Rehabilitación integral en pacientes con disfunción de la articulación temporomandibular. Resultados preliminares. Rehabilitación (Madr). 2004;38: Bush FM, Harkins SW, Harrington WG. Otalgia and aversive symptoms in temporomandibular disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108: Ganong WF. Audición y equilibrio. 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