Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Con los auspicios de:

Transcripción

1 Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario Con los auspicios de:

2 PARTICIPANTES Comité organizador y metodología Jordi Ponce i Sebastià (Coordinador programa Oncoguías SEGO y facilitador) Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona) Javier Cortés Bordoy (Coordinador) Palma de Mallorca Lola Martí Cardona (Secretaría) Hospital Universitari Bellvitge (Barcelona) Asesores externos de la oncoguía Antonio González Martín (Oncología Médica) Secretario de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) Ismael Herruzo Cabrera (Oncología Radioterápica) Presidente de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) Josep Maria Lailla Vicens (Ginecología) Vicepresidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) Jordi Xercavins Montosa (Ginecología) Presidente de la Sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) Consenso de expertos Pluvio Coronado Martín (Ginecología) Hospital Clínico San Carlos (Madrid) Orlando Falcón Vizcaíno (Ginecología) Hospital Universitario Materno-Infantil (Canarias) Enrique García García (Ginecología) Instituto Valenciano de Oncología (Valencia) Matias Jurado Chacón (Ginecología) Clínica Universitaria Navarra (Pamplona) José Lombardía Prieto (Ginecología) Hospital Provincial (Toledo) Ana Oaknin Benzaquen (Oncología Médica) Institut Català d Oncologia (Barcelona) Jaume Ordi Majà (Anatomía Patológica) Hospital Clínic (Barcelona) M.José Rubio Pérez (Oncología Médica) Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba) Enrique Sáez Lara (Ginecología) Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga) Javier de Santiago García (Ginecología) Hospital Universitario La Paz (Madrid) Aureli Torné Bladé (Ginecología) Hospital Clínic (Barcelona) Rafael Torrejón Cardoso (Ginecología) Hospital Virgen del Rocio (Sevilla) Ramona Vergés i Capdevila (Oncología Radioterápica) Hospital Universitari Vall d Hebrón (Barcelona) Diseño Gráfico Adriana Martinez Vila-Abadal CONFLICTO DE INTERESES Todos los participantes declararon, explícitamente y por escrito, no estar sometidos a ningún tipo de conflicto de intereses con el contenido de esta oncoguía. Sus aportaciones han estado exclusivamente basadas en la revisión de la evidencia científica disponible y en su experiencia profesional contrastada. CITACIÓN Y AUTORÍA La SEGO como entidad impulsora de las oncoguías facilitará los medios y recursos necesarios para el buen desarrollo del proceso, comprometiéndose a que la propiedad intelectual, fruto de la participación y del consenso, recaiga tanto sobre el comité de expertos como sobre la totalidad de los agentes involucrados en la producción, considerándose entre ellos a todas las sociedades científicas participantes y afines. Se alienta como mecanismo de difusión a la citación de la totalidad o partes de esta oncoguía en distintos trabajos científicos o conferencias, por lo que no es necesaria la concesión de un permiso explícito para ello, aunque siempre deberá hacerse constar la fuente y autoría como: Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario. Publicaciones SEGO, Octubre Oncoguías ISBN: ISBN Vol. 1: Depósito Legal:

3 ÍNDICE PARTE I. Proceso y metodología de las Guías de Práctica Clínica del Programa Oncoguías SEGO Introducción. Definición y valores Proceso Metodología. Estandarización de evidencia y consenso II II II III PARTE II. Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino Introducción. Epidemiología 1 Terminología. Definiciones 1 Clasificación citológica e histológica 1 Niveles de radicalidad quirúrgica 5 Tratamiento Radioterápico. Conceptos básicos 6 Diagnóstico 7 Algoritmo 1. Diagnóstico de la lesión visible macroscópicamente 7 Algoritmo 2. Diagnóstico de la lesión no visible macroscópicamente 7 Estadificación 8 Valoración de factores pronósticos 8 Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello de útero 10 Tratamiento 11 Guías generales de planificación del tratamiento 11 Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-) 12 Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm) 13 Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada: IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA 14 Tratamiento Radioterápico: indicaciones, técnica y planificación 15 Tratamiento Quimioterápico: indicaciones, agentes principales y esquemas 16 Seguimiento 17 Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento 17 Tratamiento de las recidivas y de la enfermedad metastásica 18 Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente 18 Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica 19 Referencias bibliográficas 20 ÍNDICE DE ALGORITMOS Algoritmo 1. Diagnóstico de la lesión visible macroscópicamente 7 Algoritmo 2. Diagnóstico de la lesión no visible macroscópicamente 7 Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello de útero 10 Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV-) 12 Algoritmo 5. Tratamiento de los estadios IA1 (LV+), IA2, IB1 y IIA (< 4 cm) 13 Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada: IB2, IIA (> 4 cm), IIB, III, IVA 14 Algoritmo 7. Propuesta de protocolo de seguimiento postratamiento 17 Algoritmo 8. Tratamiento de la enfermedad recurrente 18 Algoritmo 9. Tratamiento de la enfermedad metastásica 19 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Recomendación de datos a incluir en el informe anatomopatológico 3 Tabla 2. Tipos histológicos (OMS, 2003) 4 Tabla 3. Niveles de radicalidad quirúrgica de la EORTC / Querleu-Morrow 5 Tabla 4. Criterios de mal pronóstico prequirúrgico 8 Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva (según criterios anatomopatológicos tras la cirugía) 8 Tabla 6. Estadificación FIGO/AJCC (TNM) del cáncer de cuello de útero 9 I

4 PARTE I Proceso y metodología de las Guías de Práctica Clínica del Programa Oncoguías SEGO INTRODUCCIÓN: Misión y valores La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia a través de la Sección de Ginecología Oncológica, ha elaborado el plan estratégico PRO- GRAMA ONCOGUIAS-SEGO para el desarrollo e implantación de las principales guías de práctica clínica en el cáncer ginecológico y mamario. Las oncoguías se conciben como la herramienta que utiliza la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) para lograr la equidad de atención oncológica en su ámbito de influencia, científico y territorial, con el objetivo de desarrollar medidas de mejora concretas, basadas en la mejor evidencia científica disponible y su aplicabilidad. Los valores fundamentales que rigen la elaboración e implantación de las oncoguías se definen explícitamente en: Equidad - Garantía de aplicabilidad para cualquier paciente independientemente de su localización territorial Protección - Facilitación de pautas concretas de buena praxis para pacientes y profesionales sanitarios Fiabilidad - Estandarización mediante la integración de la evidencia científica disponible sobre la base de la aplicabilidad real de nuestro entorno sanitario Consenso - Elaboración dinámica mediante la participación de diversos expertos en un ámbito interdisciplinario Transparencia - Concurrencia de todos los actores para la aprobación e implantación del documento final (Ginecología, Oncología, Anatomía Patológica...) Se consideran rasgos diferenciales y de innovación respecto a otras iniciativas similares, la formalización explícita de sistemas de implantación y la inclusión de un sistema de registro de datos que actúe como control de calidad, testigo de la necesidad de revisión y actualización de la oncoguía (basado en las premisas del modelo europeo de calidad, EFQM). PROCESO Proceso de elaboración, implantación y revisión 1. Designación de Facilitador, Coordinador, Secretario, comité de expertos y revisores externos. 2. Predocumento basado en guías y procolos internacionales y nacionales de contrastada solvencia. 3. Revisión crítica fragmentada y asignación de niveles de evidencia para cada proceso. 4. Documento previo para consenso en plenaria. Niveles de evidencia y de consenso. 5. Revisión y confección del documento final. 6. Distribución a revisores externos y agentes afines. Edición de versión final. 7. Implantación y difusión. Cursos itinerantes. Internet. 8. Registro básico de datos. 9. Evaluación objetiva de resultados a los 2 años de la implantación. 10. Análisis y aprendizaje. Actualización bianual de la oncoguía. 1. La Sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria de la SEGO actúa como agente dinamizador sobre los profesionales sanitarios que serán los actores principales del desarrollo de las oncoguías. Con tal fin se designa un coordinador y secretario para cada proceso asistencial (oncoguía) coordinados por un agente facilitador común a todos los procesos (responsable del programa Oncoguías-SEGO ). 2. Coordinador y secretario son los responsables de la revisión y elaboración de un primer predocumento resumen de las principales guías internacionales y protocolos de trabajo en el ámbito de la práctica clínica basada en la evidencia. II

5 3. Posteriormente, el predocumento se fragmenta de manera temática coherente y se difunde entre el comité de expertos (10-15 profesionales de todos los ámbitos de influencia) para revisión crítica, modificación y asignación de bibliografía y nivel de evidencia. 4. La secretaría reagrupa las separatas y confecciona un documento previo global que será revisado, discutido y consensuado en la primera sesión plenaria de donde debe extraerse el borrador del documento final. 5. El borrador final será de nuevo sometido al trabajo individual de los expertos para su último debate en una segunda sesión plenaria donde se cerrará el documento final consensuado. 6. Dicho documento adecuadamente maquetado se difundirá entre diversos revisores externos considerados actores de prestigio internacional en el tema y entre las diversas asociaciones científicas que pudieran estar involucradas (Ginecología, Oncología, Anatomía Patológica...) para garantizar la equidad e idoneidad científica y de aplicación. Con ello se finalizará el proceso de edición e impresión de la versión final de la oncoguía. 7. Posteriormente y siguiendo el modelo de calidad europeo (EFQM), quedará establecido un calendario para la implantación de la oncoguía mediante el desarrollo de diversos cursos itinerantes por la geografía del estado, aprovechando la ocasión para la docencia video quirúrgica asociada. Se garantizará una correcta difusión a todos los centros hospitalarios, así como su publicación escrita e informática de amplia accesibilidad. 8. Cada oncoguía se acompañará de un registro básico de datos, informatizado, cuya finalidad principal es la de garantizar la evaluación objetiva de los criterios de implantación y sus repercusiones en la mejora de calidad asistencial (incluyendo, protocolo terapéutico, supervivencia global y libre de enfermedad...). 9. El proceso se cierra mediante una evaluación objetiva a los 2 años de la implantación, con revisión crítica de los resultados y aprendizaje sobre la metodología previamente utilizada. 10. Actualización de la oncoguía, responsabilidad del comité de expertos constituido para la primera redacción. Periodicidad mínima bianual, siempre que la evolución científica o tecnológica no aconseje introducir addendums intermedios. Fuentes de información consultadas Fédération Française de Centres de Lutte Contre le Cancer ( Institute for Clinical Systems Improvement-ICSI ( Cancer National Institute NCI ( National Comprehensive Cancer Network-NCCN ( National Institute for Clinical Excellence NICE ( National Health Service NHS Scotland ( Guías de práctica clínica en cáncer en Cataluña. Agència d Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. ( ) METODOLOGÍA: Estandarización de evidencia y consenso La principal característica de la oncoguía debe ser su sencillez trasmitiendo el conocimiento de manera básica, clara y fácilmente inteligible. Conscientes de las limitaciones para conjugar la evidencia científica disponible con la aplicabilidad a nuestro entorno sanitario, el proceso de elaboración se basará en la evaluación y registro de 2 indicadores de estandarización fundamentales: Nivel de evidencia científica disponible Las Guías de práctica clínica consisten en recomendaciones al clínico para ayudarlos en la atención al paciente con determinadas condiciones clínicas. Se basan en la evidencia bibliográfica más potente sobre el tema (revisiones sistemáticas de la literatura e identificación de estudios con fuerza científica suficiente) y en la experiencia práctica. Por lo general, concede el nivel más alto de la clasificación a los estudios en que la asignación de pacientes ha sido aleatoria y el nivel mínimo a la exclusiva opinión de un grupo de expertos. El sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) es el más ampliamente aceptado. Originalmente el Grade incluye dos niveles numéricos (1 y 2) que indican la fuerza de la recomendación y cuatro letras (A,B,C,D) reflejan la evidencia de la calidad que sustenta la recomendación. En esta guía, con finalidades prácticas, seguimos una modificación del sistema Grade en la que los dos niveles de evidencia más bajos (C y D) quedan agrupados en uno solo. Se asume como una limitación del método la ausencia de evaluación del riesgo de yatrogenia, ni de la conveniencia de la intervención, ni de sus costes. Nivel de consenso entre los expertos Como limitación del método hay que atender a que no se han hecho votaciones formales en el seno de los grupos de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el coordinador para cada una de las intervenciones. Posteriormente, la clasificación provisional del grado de consenso era confirmada, o modificada si se daba el caso, en las reuniones plenarias del grupo de trabajo. III

6 Tabla I. Sistema GRADE para la asignación de evidencia científica Grado de recomendación 1A Fuerte recomendación Evidencia alta calidad 1B Fuerte recomendación Evidencia moderada 1C Fuerte recomendación Evidencia baja 2A Débil recomendación Evidencia alta 2B Débil recomendación Evidencia moderada 2C Débil recomendación Evidencia baja Riesgos/beneficios Calidad de la evidencia Implicaciones Los beneficios claramente superan los riesgos Los beneficios claramente superan los riesgos Los beneficios parecen superar los riesgos Beneficios equilibrados con los riesgos y costes Beneficios equilibrados con los riesgos y costes, con cierta incertidumbre en la estimación de los mismos Incertidumbre clara en la estimación del equilibrio entre beneficios y riesgos/costes Evidencia soportada por estudios randomizados o ensayos controlados. No se esperan modificaciones con nuevos estudios Evidencia soportada por estudios randomizados o controlados con limitaciones importantes Futuros estudios pueden modificar la estimación del beneficio Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clínica o estudios randomizados con déficits severos La estimación del beneficio es incierta Evidencia soportada por estudios randomizados o ensayos controlados. No se esperan modificaciones con nuevos estudios Evidencia soportada por estudios randomizados o controlados con limitaciones importantes Futuros estudios pueden modificar la estimación del beneficio Evidencia basada en estudios observacionales, en la experiencia clínica o estudios randomizados con déficits severos La estimación del beneficio es incierta Fuerte recomendación. Puede aplicarse en la mayoría de pacientes y circunstancias sin reserva Fuerte recomendación. Aplicable en la mayoría de pacientes Recomendación relativamente fuerte. Puede modificarse cuando haya evidencia de más calidad Débil recomendación. Otras alternativas pueden ser válidas en función del paciente Débil recomendación. Otras alternativas pueden ser de elección Muy débil recomendación. Otras alternativas son igualmente válidas Tabla II. Metodología para la asignación del nivel de consenso entre expertos Categoría E Categoría OC Categoría O Estándar Opción de consenso Opción Cuando todo el grupo de trabajo está de acuerdo en considerar recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo Cuando la mayoría (90%) del grupo de trabajo considera recomendable la intervención que se plantea en el contexto concreto del algoritmo Cuando hay discrepancias mayores sobre si la intervención es recomendable y no se ha llegado a un consenso por parte de la mayoría del grupo de trabajo IV

7 PARTE 2 Oncoguía SEGO: Cáncer de Cuello Uterino 2008 INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de cérvix es el segundo cáncer en frecuencia en la mujer a nivel mundial. Un 83% de los casos se dan en países en vías de desarrollo. En España la incidencia del cáncer de cérvix se halla en el segmento bajo europeo, con una tasa poblacional media de 7.6 x mujeres año. Se registran fuertes diferencias territoriales, con límites del 3 x mujeres año en el registro poblacional de Cuenca al 12 x mujeres año del Registro de Mallorca, tasa ya situada en la franja alta europea. La tendencia de esta incidencia refleja, en conjunto, estabilidad en los últimos años, aunque se ha registrado un incremento claro y sostenido en mujeres de menos de 45 años. Este hecho se refleja en la mortalidad que el cáncer de cérvix provoca en nuestro país: 3.6 x mujeres año, siendo la decimotercera causa de muerte por tumores de todos los tumores en la mujer para cualquier edad, pero la sexta para mujeres entre 15 y 44 años. Enfermedad propia de mujeres sexualmente activas, la infección por Virus del Papiloma Humano (VPH) de alto riesgo es necesaria en la patogénesis de la enfermedad. Determinados factores de riesgo predisponen a la infección por VPH (inicio precoz de las relaciones sexuales, elevado número de parejas sexuales, etc.) y determinadas situaciones actúan como cofactores y predisponen al desarrollo del cáncer (inmunodepresión, consumo de cigarrillos, etc.). El conocimiento de la historia natural y la existencia y reconocimiento de fases premalignas con posibilidad de tratamiento efectivo y sencillo confieren la posibilidad de instaurar medidas de cribado frente al cáncer de cérvix. La lenta progresión y transformación de estas lesiones precursoras confiere al cáncer de cérvix un período de latencia prolongado. Asimismo, el reconocimiento de una causa infecciosa necesaria ha abierto la posibilidad, ya real, de vacunar contra esta enfermedad Desarrollado el cáncer invasor, el pronóstico está directamente relacionado con el estadio en el momento del diagnóstico. En los países desarrollados, gracias al conocimiento de los factores pronósticos y al establecimiento de tratamientos multidisciplinarios la mortalidad por cáncer de cérvix ha disminuido un 75% en los últimos 50 años. Sin embargo, en países en vías de desarrollo sigue siendo un cáncer con una tasa de mortalidad cercana al 50%. TERMINOLOGÍA. Definiciones CLASIFICACIONES CITOLÓGICAS E HISTOLÓGICAS. Citología (Test PAP): intenta predecir, mediante el estudio de células aisladas, una lesión histológica subyacente. Estudio histológico: estudio de un fragmento tisular completo obtenido mediante biopsia. Ofrece un diagnóstico definitivo de la lesión. El diagnóstico de lesión intraepitelial y cáncer requiere de estudio histológico obtenido mediante biopsia exocervical, endocervical o de la lesión tumoral. El tratamiento se indica en función de dicho estudio histológico. Nunca, salvo alguna excepción muy concreta, se indicará en función del diagnóstico citológico. 1

8 Clasificación Citológica: Sistema Bethesda Agrupación de los cambios observados en la muestra citológica en función del pronóstico y orientación terapéutica. Incluye además información sobre la calidad de dicha muestra y factores limitantes. L-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado): incluye cambios sugestivos de CIN 1, cambios coilocíticos y condilomatosos como expresión citológica de la infección por el Virus del Papiloma Humano (VPH). H-SIL (Lesión escamosa intraepitelial de alto grado): incluye cambios sugestivos de CIN 2, CIN 3 y CIS. Introduce nuevos términos para la expresión de cambios de significado incierto. De por si no son diagnósticos de lesión preinvasiva, por lo cual no justifican instaurar tratamiento, pero obligan a estudiar la posibilidad de lesión histológica subyacente: ASC-US (Atipia de células escamosas de significado indeterminado). ASC-H (Atipia de células escamosas. No se descarta lesión de alto grado). AGC (Atipia de células glandulares) sugiere lesión de células glandulares, endocervicales o endometriales. Clasificación Histológica CIN 1 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado 1): lesión displásica del epitelio escamoso con una alteración madurativa limitada al tercio basal del epitelio. CIN 2 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado 2): lesión displásica del epitelio escamoso con una alteración madurativa que afecta los tercios basal y medio del epitelio. CIN 3 (Neoplasia intraepitelial cervical de grado 3): lesión displásica del epitelio escamoso con una alteración madurativa que afecta más allá de los 2/3 basales del epitelio (Debe considerarse sinónimo de carcinoma escamoso in situ -CIS-). AIS (Adenocarcinoma in situ): alteración celular en el epitelio glandular con atipia citológica clara. Carcinoma invasor: lesión micro o macroscópica con infiltración del estroma (ver tabla 6, estadificación FIGO): 1. Estadios iniciales: enfermedad limitada al cuello o con afectación del 1/3 superior de vagina. Por las connotaciones pronósticas y terapéuticas se excluyen los tumores de volumen superior a 4 cm ( Bulky ). 2. Estadios localmente avanzados: la enfermedad sobrepasa el límite del cérvix (excepto 1/3 superior de vagina) y se extiende a parametrios, anejos o órganos pélvicos. Se incluyen también los tumores limitados a cérvix de volumen superior a 4 cm. 3. Enfermedad diseminada y metastásica: afectación de órganos a distancia del foco tumoral primario. Tipos histológicos Al igual que las lesiones premalignas, prácticamente todos los carcinomas del cérvix uterino, independientemente de su tipo histológico, se originan en la zona de transformación, desde donde se extienden al exocérvix, al endocérvix o bien a ambos. El carcinoma escamoso constituye el tipo histológico más frecuente de carcinoma cervical. Con gran frecuencia, en especial en los tumores pequeños se identifica CIN en la superficie o la periferia y en ocasiones puede ser dificil la distinción entre carcinoma invasor y rellenos glandulares. También puede resultar dificultoso el diagnóstico de invasión ante la presencia de epitelio displásico con características de CIN2 o CIN3 sin estroma. El sistema de graduación mas usado incluye tres grados, bien, moderada y pobremente diferenciado, representando los tumores moderadamente diferenciados el 60% de todas las neoplasias escamosas. Aunque se reconocen diferentes variedades de carcinoma escamoso, se recomienda usar fundamentalmente dos categorías: carcinoma escamoso queratinizante y no queratinizante, siendo esta última variedad la más frecuente. 2

9 No se recomienda el uso del término de carcinoma microinvasor, debiéndose realizar, en los casos de tumores de pequeño tamaño, la medición del tumor en superficie y en profundidad, dando en el informe estos valores y teniendo en cuenta especialmente los tamaños límites para el estadio IA de la estadificación de la FIGO (7 mm en superficie y 3 ó 5 mm en profundidad). El adenocarcinoma constituye el segundo tipo histológico en frecuencia en el cérvix uterino y se define por la formación de estructuras glandulares. Se distinguen diferentes tipos histológicos de adenocarcinoma endocervical, aunque en su mayoría son adenocarcinomas mucinosos en sus diferentes subvariedades. El adenocarcinoma endometrioide representa en algunas series hasta un 30% de los adenocarcinomas endocervicales, mientras que en otras series es prácticamente inexistente, siendo considerado en estas series como adenocarcinoma mucinoso con escaso moco. En cualquier caso el adenocarcinoma endometrioide endocervical tiene idéntica relación etiológica con VPH que el resto de los adenocarcinomas endocervicales y no debe ser confundido con la extensión endocervical de un adenocarcinoma de endometrio. Los carcinomas adenoescamosos ocupan el tercer lugar en orden de frecuencia. Se caracterizan por la presencia simultánea de diferenciación escamosa y glandular. Los tumores neuroendocrinos son poco frecuentes pero sus formas más habituales, el carcinoma de células pequeñas y el carcinoma neuroendocrino de células grandes presentan un pronóstico mas agresivo. Este diagnóstico debe confirmarse mediante la demostración inmunohistoquímica de la expresión de marcadores neuroendocrinos (sinaptofisina, cromogranina, CD56). Tabla 1. Recomendación de datos a incluir en el informe anatomopatológico: 1.Tipo de muestra 2.Diagnóstico (tipo histológico) Localización del tumor (opcional) Medida del tumor en superficie Grosor máximo de la invasión de la pared Grado histológico Invasión vascular Parametrios Lesión premaligna acompañante Márgenes de resección Otros hallazgos Ganglios linfáticos: (especificar número total y número de ganglios afectos si existieran, separar cadenas pélvicas y paraaórticas si se reciben) 3

10 Tabla 2. Tipos histológicos (OMS, 2003) Tumores escamosos y precursores Carcinoma escamoso Carcinoma escamoso con invasión incipiente Queratinizante No queratinizante Basaloide Verrucoso Condilomatoso (warty) Papilar Tipo linfoepitelioma Escamotransicional M80703 M80713 M80723 M80833 M80513 M80513 M80523 M80823 M80763 M70763 Neoplasia escamosa intraepitelial M80772 Tumores glandulares y precursores Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma endometrioide Endocervical Intestinal De células en anillo de sello De desviación mínima Villoglandular M81403 M84803 M84823 M81443 M84903 M84803 M82623 M83803 Adenocarcinoma de células claras M83103 Adenocarcinoma seroso M84413 Adenocarcinoma mesonéfrico M91103 Adenocarcinoma con invasión incipiente M81403 Adenocarcinoma in situ M83802 Carcinoma adenoescamoso Variante de células esmeriladas (Glassy) M85603 M80153 Carcinoma adenoide quístico M82003 Otros tumores epiteliales Carcinoma adenoide basal Tumores neuroendocrinos M80983 Carcinoide Carcinoide atípico Carcinoma de células pequeñas Ca. Neuroendocrino de células grandes M82403 M82493 M80413 M80133 Carcinoma indiferenciado M

11 NIVELES DE RADICALIDAD QUIRÚRGICA Tabla 3. Niveles de radicalidad quirúrgica (EORTC / Querleu-Morrow) EORTC (Piver) Tipo EORTC (Piver) Límites anatómicos Querleu/Morrow Tipo Querleu/Morrow Límites anatómicos Tipo I Histerectomía simple extrafascial (No histerectomía radical) Tipo A Resección mínima del lig cardinal Resección medial al uréter sin movilización de éste de su lecho. No resección de úterosacro ni pilar vesical Tipo II Histerectomía radical modificada Disección del uréter en el punto de entrada en vejiga. Exéresis de vagina superior, tejido paracervical y mitad medial de parametrio y uterosacro Tipo B 1 Resección a nivel del túnel del uréter Tipo B 2 Movilización lateral del uréter y resección a nivel de su lecho. Resección parcial de pilar vesical y uterosacro Con linfadenectomía paracervical Tipo III Histerectomía radical Exéresis de 1/3 superior de vagina y parametrio y uterosacro en su totalidad Ligadura de vasos uterinos en su origen Tipo C Sección de lig cardinal hasta el sistema vascular de ilíaca interna Movilización completa del uréter y sección de lig cardinal, pilar vesical y uterosacro, con 20 mm de vagina (con paracolpos correspondiente) C1 Preservación nerviosa C2 No preservación nerviosa Tipo IV Histerectomía radical extendida Tipo III pero con exéresis de ¾ partes superiores de vagina Tipo D Extensión de la resección lateral. Cirugías de exenteración pelviana Tipo V Exenteración parcial Exéresis de uréter Terminal y/o resección parcial de vejiga o recto D1 D2 Exéresis total del paracérvix Incluye fascias musculares Histerectomía radical. Con la finalidad de estandarizar los procedimientos quirúrgicos, la GCG-EORTC (Gynecological Cancer Group of the European Organization for Research and Treatment of Cancer) publica en 2007 una modificación de la clasificación de Piver, Rutletge and Smith. Recientemente (2008) se ha publicado una nueva clasificación basada únicamente en la extensión de la resección lateral del parametrio; mediante subdivisiones se consideran las opciones de preservación nerviosa y linfadenectomía paracervical (ver Tabla 3). La histerectomía radical tipo III ha sido, clásicamente, el procedimiento indicado para el tratamiento quirúrgico del carcinoma de cérvix FIGO IB-IIA (< 4 cm). En la actualidad, estudios randomizados demuestran claramente que la histerectomía tipo II es igualmente efectiva pero con una disminución significativa de la morbilidad, especialmente en las complicaciones urinarias. 5

12 Traquelectomía. Exéresis quirúrgica del cérvix por debajo del nivel de la arteria uterina: 1. Traquelectomía simple: exéresis extrafascial, respetando el tejido parametrial 2. Traquelectomía radical: incluye colpectomía superior y exéresis del tejido paravaginal y parametrial por debajo del nivel de la arteria uterina. Requiere de disección del segmento distal del uréter Exenteración Exéresis en bloque del aparato genital interno más los órganos pélvicos afectados: 1. Exenteración anterior: cistectomía 2. Exenteración posterior: resección rectal 3. Exenteración total: cistectomía más resección rectal Niveles de disección ganglionar 1. Linfadenectomía pélvica: exéresis bilateral del tejido ganglionar desde la arteria ilíaca común hasta la vena circunfleja, incluyendo fosa obturatriz; y lateralmente desde la porción media del músculo psoas hasta el uréter. 2. Linfadenectomía aórtica baja: exéresis del tejido linfático desde la arteria ilíaca común hasta la arteria mesentérica inferior. Debe incluir el tejido ganglionar sobre la vena cava inferior, interaorto-cava, preaórtico, y paraórtico izquierdo hasta el uréter izquierdo. 3. Linfadenectomía aórtica alta: extensión de la linfadenectomía aórtica hasta la altura de los vasos renales. TRATAMIENTO RADIOTERAPICO: CONCEPTOS BASICOS Radioterapia: Uso terapéutico de las radiaciones ionizantes en pacientes con neoplasias malignas (y ocasionalmente benignas). El objetivo es administrar una dosis precisa de irradiación a un volumen tumoral definido con el mínimo daño posible al tejido sano. Una vez definidos la indicación y el objetivo, deberemos definir el volumen a tratar, la técnica de irradiación y la dosis prescrita. Volúmenes a tratar: GTV o Gross Tumor Volume : Tumor macroscópico conocido. CTV o Clinical Target Volume : Incluye el GTV y la enfermedad subclínica con sospecha de enfermedad microscópica. PTV o Planning Target Volume : Incluye el CTV con márgenes definidos para las incertidumbres geométricas y variaciones anatómicas. Radioterapia externa o teleterapia: Radiación administrada a través de fuentes externas como las unidades de cobalto 60 o aceleradores liniales. Braquiterapia: Radiación administrada a muy corta distancia del tumor. Dado que la dosis cae bruscamente a medida que se incrementa la distancia a las fuentes, se pueden administrar dosis altas a una región localizada en un breve periodo de tiempo. Braquiterapia intersticial: Colocación de fuentes radioactivas directamente en el tejido. Braquiterapia intracavitaria: Colocación de fuentes radioactivas en una cavidad anatómica. ICRU: Siglas de International Commission on Radiation Units and Measurements. Comisión de consenso que elabora documentos, recomendaciones para la prescripción, registro y publicación de los tratamientos con radiaciones ionizantes. Tasa de dosis: Dosis administrada en relación al tiempo. Según ICRU report 38, podemos clasificar la braquiterapia según la tasa de dosis en: Baja tasa de dosis o LDR o Low Dose Rate. Implante que administra la dosis a una tasa de Gy / hora requiriendo tiempos de tratamiento de horas. Alta tasa de dosis o HDR o High Dose Rate. Implante que administra la dosis a razón de 0.2 Gy / min (12 Gy/h) o 0.12 Gy/segundo (430 Gy/h), resultando en tiempos de tratamiento de pocos minutos. 6

13 DIAGNÓSTICO La enfermedad en estadios iniciales con frecuencia es asintomática. Se sospechará ante: Sangrado genital anómalo Sangrado postcoital Flujo maloliente Síntomas asociados como dolor pelviano, disuria, tenesmo rectal y linfedema de extremidades inferiores harán sospechar enfermedad avanzada. En la mayoría de casos de cáncer invasor hay lesión cervical visible, pero el rango puede ir desde la normalidad cervical macroscópica hasta todo el cérvix (y vagina) substituidos por tumor. El diagnóstico requiere ineludiblemente de CON- FIRMACION BIÓPSICA. Algoritmo 1. Diagnóstico de lesión visible macroscópicamente Lesión visible macroscópicamente Evitar el área central de la lesión por riesgo de obtener únicamente tejido necrótico Algoritmo 2. Diagnóstico de lesión no visible macroscópicamente Lesión no visible (Citología compatible con carcinoma) Colposcopia (visualización completa de la zona de transformación) Lesión colposcópica No lesión colposcópica Colposcopia no satisfactoria Biopsia de la lesión Biopsia/legrado endocervical Carcinoma invasor Lesión intraepitelial o Infiltración no valorable No diagnóstico histológico Seguir protocolo con estadificación del tumor CONIZACIÓN Reevaluar material citológico Vaginoscopia 7

14 ESTADIFICACIÓN La estadificación del cáncer de cérvix es esencialmente clínica, basada en la exploración exhaustiva del tumor y los resultados de determinadas pruebas complementarias. El objetivo es asignar un pronóstico a la enfermedad y orientar la planificación terapéutica de forma homogénea. El estadio se determina en el momento del diagnóstico primario y no se modifica ni siquiera ante las recurrencias. Tabla 4. Criterios de mal pronóstico prequirúrgicos (Evidencia 1B. Consenso E) 1. Afectación ganglionar: factor pronóstico más significativo 2. Tamaño tumoral > 4 cm. 3. Invasión del espacio linfovascular (ILV) 4. Profundidad de invasión del estroma cervical. Para una correcta estadificación es prioritario un examen físico exhaustivo, si es necesario, bajo anestesia general. Debe incluir la palpación del tumor primario y valorar la extensión a parametrios y vagina (extensión epitelial y subepitelial). El tacto rectal combinado con la exploración vaginal permite una mejor medición del volumen tumoral y asesoramiento sobre el grado de afectación parametrial y del tabique rectovaginal. La exploración de áreas ganglionares debe incluir tanto la zona inguinal como el área supraclavicular. VALORACIÓN DE FACTORES PRONÓSTICOS. Valoración preterapéutica Una correcta valoración preterapéutica permite seleccionar el grupo de pacientes candidatas a tratamiento quirúrgico o a tratamiento radioquimioterápico; y en éste último caso, adecuar los campos de irradiación en función del nivel de afectación ganglionar detectado (ver Tabla 4). Tabla 5. Grupos de riesgo de recidiva (según criterios anatomopatológicos tras la cirugía) (Evidencia 1C. Consenso E) Alto riesgo de recidiva, vinculado a la presencia de uno solo de ellos: Márgenes quirúrgicos positivos Afectación ganglionar Afectación parametrial microscópica Riesgo medio de recidiva, requiere la presencia de al menos dos de estos factores: Tumores de tamaño superior a 4 cm Infiltración profunda del estroma (>1/3 del estroma) Invasión del espacio linfovascular Bajo riesgo de recidiva, en ausencia de criterios para medio o alto riesgo descritos en los párrafos anteriores. Valoración postquirúrgica El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica permite establecer definitivamente la presencia de criterios de mal pronóstico. En función de éstos se considera el riesgo de presentar recidiva de la enfermedad (ver Tabla 5) 8

15 Tabla 6. Estadificación FIGO/AJCC (TNM) del cáncer de cuello de útero ESTADIO FIGO FIGO 0 FIGO I Descripción de los hallazgos El tumor primario no puede ser determinado CORRELACIÓN FIGO-TNM T N M No evidencia de tumor primario T0 N0 M0 Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo o CIN3) Carcinoma de cérvix confinado a útero (la extensión a cuerpo no cambia el estadio) IA Carcinoma invasivo diagnosticado sólo con microscopio. T1a N0 M0 Todas las lesiones visibles macroscópicamente (incluso con invasión superficial) son IB/T1b IA1 Invasión estromal < 3 mm en profundidad y < 7 mm en T1a1 N0 M0 extensión horizontal IA2 Invasión estromal > 3 mm y < 5 mm en profundidad y T1a2 N0 M0 < 7 mm en extensión horizontal. El compromiso del espacio vascular, venoso o linfático, no altera el estadio IB Lesión clínicamente visible confinada al cérvix o lesión microscópica T1b N0 M0 mayor que IA2/T1a2. La invasión de los espacios preformados no debe alterar el estadio, pero debe anotarse específicamente para determinar si afectará a las decisiones terapéuticas IB1 Lesión clínicamente < 4 cm en su mayor dimensión T1b1 N0 M0 IB2 Lesión clínicamente > 4 cm en su mayor dimensión T1b2 N0 M0 FIGO II El tumor invade más allá del útero, pero no invade la pared pélvica o el tercio inferior de vagina IIA (1) Sin invasión de parametrios T2a N0 M0 IIB Con invasión de parametrios T2b N0 M0 FIGO III El tumor se extiende a pared pélvica y/o invade el tercio inferior de vagina y/o causa hidronefrosis o riñones no funcionantes IIIA El tumor invade el tercio inferior de vagina pero no la pared pélvica T3a N0 M0 IIIB El tumor se extiende a pared pélvica y/o causa hidronefrosis o riñones no funcionantes Tx T1 T2 T3a T3b FIGO IVA El tumor invade mucosa de vejiga o recto y/o se extiende más allá de la pelvis verdadera (la presencia de edema bulloso no es evidencia suficiente para clasificar el tumor como T4) T4 FIGO IVB Metástasis a distancia Cualquier T (1) Homologamente al estadio IB, la FIGO propuso subdividir el estadio IIA en IIA1 (< 4 cm) y IIA2 (> 4 cm) (IGCS 2008, Bangkok, pendiente de publicación). N1 N1 N1 Cualquier N Cualquier N Cualquier N M0 M0 M1 Sistemas de estadificación Estadificación FIGO Establecido por la International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) en colaboración con la World Health Organization (WHO) y la International Union Against Cancer (IUCC) y publicada su última revisión en el año Es el sistema de estadificación utilizado en esta oncoguía. Estadificación AJCC Propuesta por la American Joint Comittee on Cancer (AJCC). Consiste en el sistema TNM y se pueden establecer equivalencias con el estadio FIGO. La AJCC añade los hallazgos quirúrgicos y patológicos (ptnm) para una completa caracterización del tumor, sin que ello suponga variación del estadio clínico. 9

16 Algoritmo 3. Estadificación del cáncer de cuello de útero Biopsia Si tumor microscópico Valorar: Tamaño tumoral Extensión a parametrios y vagina Áreas ganglionares inguinales y supraclaviculares Cáncer invasor Conización Imprescindible para el diagnóstico de estadíos incipientes Terapéutica en estadío IA1 Valoración de factores pronósticos adicionales Estadificación Exploración clínica (imprescindible) Tacto vaginal Tacto rectal Exploración áreas ganglionares Otras pruebas complementarias: Sólo en caso de sospecha clínica de afectación RX tórax Cistoscopia Rectoscopia Urografía endovenosa Opcionales (1) (No contempladas por la FIGO) TAC (2) Resonancia magnética (3) PET/TAC (4) (1) Pruebas complementarias no contempladas por la FIGO (con posible eficacia en el estudio de extensión y planificación terapéutica, pero NO contempladas como método estándar, sujeto a disponibilidad y previa valoración individualizada del caso) (Evidencia 2B. Consenso OC). (2) Tomografía axial (TAC): Útil en el estudio de las vías urinarias y en la evaluación de áreas ganglionares, especialmente el área paraórtica. (3) Resonancia magnética: demuestra mayor sensibilidad e igual especificidad que la TAC en la detección de enfermedad ganglionar. Permite la valoración de invasión parametrial, una medición muy aproximada del volumen tumoral y aporta información adecuada sobre la afectación rectal y vesical. (4) Tomografía por emisión de positrones (PET): Eficaz para la detección de enfermedad extrapélvica. Demuestra mayor sensibilidad que las dos anteriores en la detección de enfermedad ganglionar. 10

17 TRATAMIENTO GUÍAS GENERALES DE PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO Existen diversas opciones terapéuticas en función del estadío clínico y factores pronósticos: Conización Traquelectomía simple o radical Histerectomía simple (extrafascial) o radical Radioterapia radical (RDT) + Quimioterapia concomitante (QMT) En estadios precoces se considera de elección el tratamiento quirúrgico (Evidencia 1B. Consenso E), aunque la RDT es una alternativa vàlida en función de la experiencia del centro y de las condiciones de la paciente. El tratamiento quirúrgico ofrece algunas ventajas como: Permite la conservación de la función ovárica Mantiene una vagina más funcional Facilita el conocimiento de los factores pronósticos anatomopatológicos Los resultados ofrecidos por las diferentes vías de abordaje (vaginal, abdominal, laparoscópica) se consideran equiparables si son practicadas por personal con suficiente experiencia (Evidencia 1B. Consenso E). El conocimiento previo de la afectación ganglionar permite seleccionar el grupo de pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento RDT- QMT y adecuar los campos de irradiación en caso de afectación ganglionar paraórtica. Si el conocimiento de los factores pronósticos es posterior a la cirugía, se indica tratamiento adyuvante en función de la presencia de los mismos y grupo de riesgo determinado (ver tabla 5). Como tratamiento adyuvante a la cirugía en situaciones de alto riesgo de recidiva (ver Tabla 6 y algoritmo 5), la asociación concomitante con RDT-QMT disminuye el riesgo de muerte por la enfermedad y riesgo de recidiva (Evidencia 1A. Consenso E). Como tratamiento adyuvante en situaciones de riesgo medio de recidiva, un estudio randomizado del GOG con radioterapia externa observa que disminuye el riesgo de recidiva local y a distancia. No hay otros estudios randomizados; pero, por consenso y ante la evidencia demostrada en las otras situaciones, la GOG recomienda también el tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E). En estadios localmente avanzados el tratamiento de elección es la asociación RDT-QMT con finalidad radical (Evidencia 1A. Consenso E). El tratamiento quirúrgico no es recomendable en estadios incipientes con presencia de factores de mal pronóstico que permitan prever la necesidad de tratamiento adyuvante. El objetivo es evitar la suma de morbilidad derivada de la asociación de tratamientos. El conocimiento previo de la afectación ganglionar, especialmente paraórtica, permite adecuar los campos de irradiación. Para ello siempre es recomendable un abordaje laparoscópico puesto que disminuye el riesgo de formación de adherencias y de fijación de estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT. 11

18 Algoritmo 4. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (sin afectación del espacio linfovascular, LV -) Algoritmo terapéutico Conización (1) Valoración de márgenes (2) Libres Afectos No valorables FIGO IA1 Reconización Reevaluar! o presuponer estadio superior. Seguir protocolo específico de Estadio > FIGO IA1 (pasar a algoritmo 5) Afectación espacio linfovascular (3) Sí Pasar a algoritmo 5 (tratamiento IA1 con LV+) No Histerectomía simple No más tratamiento Seguimiento Deseo fertilidad No invasión linfovascular Factibilidad de seguimiento Márgenes libres (1) La Cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia 1A. Consenso E). El diagnóstico de los estadios FIGO IA1 es siempre postquirúrgico (postconización). (2) La técnica de conización (aceptables todas) no debe comprometer la valoración de los márgenes quirúrgicos (ausencia de fragmentación y artefacto técnico). (3) Tasa de afectación ganglionar en ausencia de invasión del espacio linfovascular < 1%, por lo que no hay indicación de linfadenectomía. (4) Alternativa a la cirugía: Radioterapia intracavitaria. 12

19 Algoritmo 5. Tratamiento del estadio FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA < 4 cm (IIA1) FIGO IA1 (LV+), IA2, IB1, IIA1 (1) Preservación ovárica en mujeres premenopáusicas (2) Si no dispone de posibilidad de estudio ganglionar intraoperatorio (3) Linfadenectomía pélvica (3) Histerectomía radical (Radicalidad II) + linfadenectomia pélvica en el mismo acto quirúrgico No Afectación espacio linfovascular (5) Sí Linfadenectomía paraórtica para adecuación de los campos de RDT (4) Según tamaño tumoral No Sí Microinvasión preclínica < 2 cm 2-4 cm Histerectomía simple Histerectomía radical (tipo II) Histerectomía radical (tipo II) RDT-QMT *Traquelectomía simple (6) *Traquelectomía radical (6) Estudio anatomopatológico de factores pronósticos. Determinación del riesgo de recidiva (ver Tabla 5) Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto No adyuvancia RDT adyuvante RDT-QMT adyuvante (1) La cirugía es el tratamiento de elección (Evidencia 1C. Consenso E). (2) La exéresis de los anejos no forma parte del tratamiento quirúrgico de cáncer escamoso de cérvix. Por ello, se recomienda su conservación con transposición extrapélvica en pacientes jóvenes premenopáusicas. (3) Se recomienda practicar una linfadenectomía pélvica previa con la finalidad de evitar la suma de morbilidad por asociación de tratamientos en caso de afectación ganglionar (Evidencia 2C. Consenso 0C). (4) En caso de afectación ganglionar pélvica, el conocimiento de la afectación paraórtica permite ampliar y adecuar los campos de RDT. (5) El riesgo de afectación ganglionar depende de la presencia o no de invasión linfovascular (sin invasión linfovascular: 5%, con invasión linfovascular: 25%) (Evidencia 1B. Consenso E). (6) La opción de traquelectomía (simple o radical) se contempla en caso de pacientes con deseo genésico (Evidencia 1B. Consenso E). Tratamiento segunda elección: Radioterapia (Evidencia 1B. Consenso E). La eficacia es equiparable a la de la cirugía, pero ésta última es de elección por presentar ventajas sobre la RDT en ausencia de factores de riesgo o de contraindicación quirúrgica formal. 13

20 Algoritmo 6. Tratamiento de la enfermedad localmente avanzada FIGO IB2, IIA > 4 cm (IIA2), IIB, III, IVA FIGO IB2, IIA > 4cm (IIA2), IIB, III, IVA Pruebas de imagen como alternativa a la linfadenectomía (2): RM TAC PET Linfadenectomia paraórtica (1) (sujeta a disponibilidad del centro) Valor pronóstico Terapéutico: determinar campos de iradiación RDT-QMT concomitante RDT convencional descartada la afectación paraórtica Ampliación a campos paraórticos en caso de comprobación histológica o alta sospecha de afectación (1) La linfadenectomía permite adecuar los campos de irradiación de forma más eficiente. Siempre es recomendable un abordaje laparoscópico y, preferiblemente, preperitoneal. Disminuye el riesgo de formación de adherencias y fijación de estructuras intraperitoneales, con lo que disminuye la morbilidad del tratamiento RDT (Evidencia 1C. Consenso E). (2) El papel de la linfadenectomía pélvica y paraórtica está en controversia. Hasta en un 24% de mujeres en que el estudio de imagen (TAC) ha sido negativo, se demuestra afectación ganglionar histológica (habitualmente el umbral de detección de estas pruebas de imagen es de 10 mm). No existe evidencia de que la linfadenectomía pueda sustituirse por técnicas de imagen (PET-TAC). Aún así, ante una alta sospecha de afectación por imagen e imposibilidad de confirmación histológica, se acepta la ampliación de RDT hasta incluir campos paraórticos (Evidencia 2C. Consenso E). La histerectomía electiva post-tratamiento con RDT- QMT en ausencia de evidencia de enfermedad residual, no resulta recomendable puesto que no aporta beneficio adicional e incrementa la morbilidad (Evidencia 1C. Consenso E). Finalizado el tratamiento con RDT-QMT y con sospecha de persistencia de enfermedad localizada exclusivamente en cérvix podría contemplarse el rescate quirúrgico mediante la práctica de una histerectomía simple (extrafascial) (Evidencia 2C. Consenso OC) Actuaciones quirúrgicas específicas ante complicaciones del tumor (hidronefrosis, fístulas), en caso de persistencia/recurrencia local y como tratamiento paliativo (ver apartado específico de enfermedad recurrente metastásica): en principio, todas estas situaciones deben individualizarse (ver algoritmo 9). 14