Generalidades. ASGE Guideline: Guideline for endoscopy in pregnant and lactating women. Indicaciones para la endoscopia en el embarazo:

Transcripción

1 ASGE Guideline: Guideline for endoscopy in pregnant and lactating women. Gastrointest Endosc 2005; 61(3): Generalidades Las seguridad y eficacia de la endoscopia digestiva en pacientes embarazadas no ha sido bien estudiada: Los estudios en humanos son pequeños y retrospectivos. Los datos sobre la seguridad de las drogas en su mayoría se deriva de estudios en animales. Los procedimientos invasivos se justifican cuando el no hacerlos expone a un mayor riesgo a la madre y al feto. Presentado por el Dr. Rafael Angel G El consentimiento informado debe incluir tanto los riesgos para la madre como para el feto. El feto e muy sensible a la hipoxia e hipotensión maternas: Sedación excesiva. Posición materna que disminuye el flujo por la vena cava por compresión. (Decúbito Supino) Otros riesgos para el feto son el parto prematuro y la teratogénesis: Radiación. Medicamentos Indicaciones para la endoscopia en el embarazo: Sangrado digestivo significativo o continuo. Nausea y vómitos severos o persistentes y dolor abdominal. Disfagia u odinofagia. Alta sospecha de masa colónica Diarrea severa con evaluación negativa. Pancreatitis biliar, coledocolitiasis o colangitis. Lesión de vía biliar o del Wirsung.

2 Principios generales para la endoscopia en embarazadas: Que esté bien indicada en especial en embarazos de alto riesgo. Diferir la endoscopia hasta el segundo trimestre de ser posible. Usar las dosis mínimas efectivas de los sedantes. Minimizar el tiempo del procedimiento. Colocar la paciente en decúbito lateral izquierdo para evitar compresión de grandes vasos. Confirmar presencia de latidos cardíacos fetales antes y después del procedimiento. Buscar soporte obstétrico en el evento de que se presentes complicaciones de la gestación. La endoscopia está contraindicada en complicaciones obstétricas como la eclampsia, ruptura de membranas, parto inminente o desprendimiento de la placenta. Seguridad de los Medicamentos Utilizados en Endoscopia Hay 5 categorías de la FDA. No hay drogas categoría A utilizadas en endoscopia. Utilizar drogas categoría B y de ser necesario categoría C. Utilizar drogas categoría D sólo si los beneficios son mayores que los riesgos. Para la mayoría de los procedimientos se debe utilizar sedación moderada o ansiolíticos. Si se necesita sedación profunda es mejor contar con un anestesiólogo. Categorías de Medicamentos de la FDA A Estudios controlados en embarazadas no han mostrado efectos adversos en el feto. B Estudios en animales no han mostrado efectos adversos. Sin embargo no hay estudios controlados en embarazadas. o Estudios en animales han mostrado efectos adversos pero hay estudios controlados en embarazadas que no muestran tales efectos. C Estudios animales han mostrado efectos adversos y no hay estudios controlados en el embarazo. o No se han llevado a cabo estudios en animales y no hay estudios bien controlados en embarazadas. D Estudios controlados o por observación en mujeres embarazadas han mostrado riesgo al feto pero los beneficios de la terapia pueden ser mayores que el riesgo potencial. X Estudios controlados o por observación en animales o mujeres embarazadas han mostrado evidencia de anomalías fetales. El uso de estos productos está contraindicado en mujeres embarazadas.

3 Medicamentos en el Embarazo Meperidina (Categoría B) No parece ser teratogénica y se prefiere sobre la Morfina (Categoría C) que cruza la barrera placentaria y sobre el Fentanyl. Fentanyl (Categoría C) Tiene un inicio y tiempo de recuperación rápidos, no es teratogénico pero se encontró que era embrionicida en ratas. Parece ser seguro en humanos cuando se utiliza en dosis bajas típicas en endoscopia. Naloxona (Categóría B) Antagonista de los opiáceos de acción rápida, cruza la barrera placentaria en 2 minutos. No utilizar en madres adictas a los opiáceos pues puede desencadenar síndrome de abstinencia. Utilizar sólo en ambientes controlados si se presenta depresión respiratoria, hipotensión o paciente que no responde. Benzodiazepinas (Categoría D) La utilización prolongada de Diazepám durante el primer trimestre se ha asociado a paladar hendido y en estados posteriores del embarazo a desordenes neuroconductales. El Diazepám no debe utilizarse para la sedación en embarazadas. El Midazolám aunque es categoría D, no se ha asociado a anomalías congénitas y es la benzodiazepina de elección cuando la sedación con meperidina no es suficiente. Evitar su uso en el primer trimestre de ser posible Flumazenil (Categoría C) Antagonista de las benzodiazepinas. Aunque no es teratogénico en ratas, si produce cambios neuroconductales en hijos de ratas expuestos al medicamento en útero. Propofol (Categoría B) Su seguridad en el primer trimestre no ha sido bien estudiada. Se recomienda administración por anestesiólogo debido a su rango terapéutico estrecho y la importancia de un monitoreo cuidadoso. Simeticona (Categoría C) Faltan estudios. Se da comúnmente a pacientes embarazadas y probablemente es seguro. Antibióticos en el Embarazo Seguros Evitar Evitar 1er Evitar 3er Trimestre Trimestre Penicilinas Quinolonas Metronidazol Sulfonamidas Glucagón (Categoría B) Utilizado como antiespasmódico en CPRE, no está contraindicado en el embarazo. Cefalosporinas Estreptomicina Nitrofurantoina Anestesia Tópica: Lidocaina (Categoría B) Un estudio no mostró malformaciones fetales con utilización en el primer trimestre. Es prudente pedir a la paciente que haga gárgaras y que no trague la sustancia. Eritromicina (exepto Estolato) Clindamicina Tetraciclinas

4 Preparación de Colon La seguridad del Polyethylene Glycol (PEG), Categoría C, no ha sido estudiada en el embarazo. Fosfato de Sodio (Categoría C), puede causar trastorno hidroelectrolítico y debe ser usado con cuidado. Enemas con agua pueden ser suficientes para una rectosigmoidoscopia flexible. Procedimientos: Existen estudios de ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA en embarazadas donde no se encontraron efectos adversos. Los estudios sobre la seguridad de la COLONOSCOPIA en el embarazo son pequeños. En el segundo y tercer trimestre no colocar la paciente en decúbito supino o prono. Si se requiere presión abdominal externa ejercer con cuidado. CPRE Utilizarla sólo con fines terapéuticos. Indicaciones: Pancreatitis biliar, colangitis y pancreatitis biliar. Proteger el feto de la radiación con delantales plomados colocados apropiadamente encima o debajo de la paciente de acuerdo al equipo de Rx y el sitio de origen de la radiación. Considerar medir la exposición al útero. Utilizar colimación y evitar tomar radiografías. Utilizar la fluoroscopia por corto tiempo para visualizar posición de instrumentos y confirmar coledocolitiasis. Hemostasia y Utilización de Electrocauterio El líquido amniótico puede conducir la corriente al feto. La placa de contacto con el paciente debe colocarse para que la corriente no pase por el útero. Considerar utilizar electrocauterio bipolar. El electrocauterio es relativamente seguro para esfinterotomía y hemostasia pero una polipectomía debe diferirse hasta que termine el embarazo.

5 Lactancia Epinefrina (Categoría C), causa una disminución en el flujo sanguíneo uterino. No se ha estudiado como inyección en endoscopia. Su utilización para hemostasia debe tener en consideración los beneficios vs los riesgos potenciales Indicaciones y contraindicaciones: No hay variación con los procedimientos normales en cuanto a indicaciones, preparación, monitoreo, exposición a radiación y equipo endoscópico. Tener cuidado con la administración de medicamentos que pueden pasar al niño en la leche materna. En estos casos la madre puede descartar la leche de acuerdo al tiempo de duración del medicamento. Lactancia: Sedación y Analgesia. Midazolam: Pasa a la leche materna. Es indetectable luego de 4 horas. Fentanyl: Pasa a la leche pero las concentraciones son muy bajas para ser activas farmacologicamente, disminuyendo a niveles indetectables luego de 10 horas. Meperidina: Se concentra en la leche y puede ser hallada hasta 24 horas después de administrarla. Utilizar drogas alternativas. Propofol: Pasa a la leche materna con concentraciones máximas 4 a 5 horas luego de adiministrarse. Naloxona y Flumazenil: No se conocen su seguridad en estos casos. Lactancia: Antibióticos Penicilinas y Cefalosporinas: Pasan a la leche materna en escasas cantidades y se consideran compatibles con la lactancia. Ofloxacina y Ciprofloxacina: Pasan a la leche materna y su toxicidad no ha sido bien estudiada. Quinolonas: Hay potencial de artropatía en el niño, por lo que deben evitarse. Sulfonamidas: Contraindicadas en la lactancia de menores de 2 meses por la posibilidad de Kernicterus. Se recomienda evitarlas si el niño esta enfermo, prematuro o tiene deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

6 Antibióticos en la Lactancia Seguros Evitar Penicilinas Sulfonamidas Eritromicina Quinolonas Resumen Embarazo: A Estudios prospectivos randomizados B Estudios de observación C Opinión de los expertos La endoscopia durante el embarazo debe hacerse sólo si hay una indicación adecuada y debe posponerse hasta el segundo trimestre de ser posible. (C) Tetraciclina Nitrofurantoina: excepto en niños con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Metronidazol: No se conoce su efecto en el bebé. Se recomienda una colaboración cercana con los obstetras. (C) Individualizar el nivel de monitoreo materno y fetal. (C) Para sedación se prefiere meperidina sóla, seguida de pequeñas dosis de midazolam a necesidad. (C) Si se necesita sedación profunda, esta la debe administrar un anestesiólogo. (C) La Endoscopia Digestiva Alta y la Colonoscopia en general son seguras durante el embarazo. (C) La CPRE es segura si se tiene cuidado de minimizar la exposición a la radiación del feto, (B), y los riesgos a la madre. (C) El electrocauterio bipolar se prefiere al monopolar. Cuando se utiliza el monopolar se debe evitar el flujo de corriente a través del líquido amniótico modificando la colocación de la placa conductora. (C) En el segundo y tercer trimestre la posición materna debe ser en decúbito lateral izquierdo antes y después del procedimiento. (C) Aunque muchos antibióticos pueden administrarse con seguridad en el embarazo, algunos están contraindicados como las quinolonas, la estreptomicina y las tetraciclinas. Algunos antibióticos son seguros sólo en ciertas etapas del embarazo. (B)

7 Lactancia Continuar alimentación luego de la administración de Fentanyl,(B), que en estos casos se prefiere a la Meperidina. (C) No alimentar al bebé al menos 4 horas después de la adiminsitración de Midazolam. (C) No continuar alimentando luego de adiministración de Propofol, aunque el periodo de esta prohibición aún se desconoce.(c) Las penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas y la eritromicina son compatibles con la lactancia. Las quinolonas y las sulfonamidas deben evitarse. (C)