Programa de laboratorio desarrollo de destrezas quirúrgicas Residencia de Cirugía General

Transcripción

1 Programa de laboratorio desarrollo de destrezas quirúrgicas Residencia de Cirugía General Introducción Unidad de Medicina Experimental (UME) Hospital Italiano de Buenos Aires En la Argentina la formación quirúrgica de los cirujanos, tiene lugar en su totalidad en el quirófano y sobre los pacientes que están siendo operados. Esa es la única instancia donde residentes de cirugía incorporan destrezas y habilidades que luego conservarán durante su carrera como cirujanos. Este modelo tiene dos grandes falencias sobre las cuales debemos reflexionar. La primera son los costos ocasionados por el incremento en los tiempos operatorios que conlleva el adiestramiento de los cirujanos en formación. La segunda, y más importante aún, las consideraciones éticas que surgen respecto a que un aprendiz realice un procedimiento quirúrgico total o parcial por primera vez en un paciente sin haber sido instruido previamente en otro modelo de aprendizaje. El presente protocolo está dirigido a la implementación de modelos inanimados y animados, para el aprendizaje de las habilidades quirúrgicas, en el programa de la Residencia de Cirugía General del HIBA. En el proceso de aprendizaje de una destreza determinada se describen tres fases secuenciales. Cognitiva, asociativa y automática. En la primera fase, cognitiva, el aprendiz lee y observa una demostración para aprender el mecanismo de la tarea. Durante la segunda fase, asociativa, a través de la asociación de los elementos cognitivos con el sistema músculo esquelético y sensitivo de las manos, traslada el conocimiento aprendido a la realización de la tarea determinada. Finalmente el aprendiz alcanza la fase de automatismo donde los movimientos se vuelven automáticos, esto le permite al residente enfocar toda su atención en otros aspectos más importantes durante la cirugía. Actualmente en el mundo la instrucción de los futuros cirujanos ha cambiado con la introducción de centros de entrenamiento donde el residente aprende y practica la técnica quirúrgica en un entorno con supervisión completa, usando modelos inanimados (pelvi trainer, intestino de animal cadavérico, etc.) y animados (por ej. en porcinos) [i] [ii] [iii]. En EEUU desde el año 2008 es de carácter obligatorio para todos los programas de residencia de cirugía general la implementación de laboratorios de entrenamiento como parte de la currícula [iv].

2 En nuestro protocolo, el uso de modelos animados (porcinos) será requerido cuando no exista otro modelo que le permita al residente incorporar el aprendizaje de ciertas maniobras, como por ejemplo mantener la circulación y perfusión de los órganos, técnicas de hemostasia y la prensión adecuada de los tejidos. También debido a su semejanza anatómica con el ser humano brinda la posibilidad de realizar procedimientos quirúrgicos puntuales similares a los que se desarrollan sobre el cuerpo humano como colecistectomías, anastomosis intestinales, colectomías, cirugías antirreflujo (Nissen), gastrectomías etc., fundamentales en la formación de los cirujanos generales de la actualidad [v]. En modelos inanimados a través de los pelvi trainer implementaremos el programa de aprendizaje y evaluación en laparoscopia desarrollado por Fried y colegas en la Universidad de McGill llamado Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills (MISTELS) [vi]. El objetivo final deseado es mejorar el desempeño quirúrgico del residente en el quirófano sobre los pacientes. Objetivos Generales/Contenidos Objetivo Iniciar la formación quirúrgica de los residentes de cirugía general en modelos de entrenamientos animados e inanimados, como paso previo fundamental a su participación como cirujanos en la sala de operaciones. Contenidos Modelos Inanimados: Instrumental quirúrgico. Suturas tipos. Anastomosis y suturas en intestino cadavérico animal. Pelvi trainer. Instrumental laparoscópico. Modelos animados: Quirófano de experimentación. Porcinos bajo anestesia general. 4 animales por modulo. 4 módulos con animales. Total de 16 animales en el año. Torres de laparoscopia. Instrumental de laparoscopia. Instrumental de cirugía convencional.

3 Estrategias La actividad será dividida en 4 módulos con contenidos de técnica quirúrgica de complejidad creciente, los cuales tendrán una parte inanimada y otra animada (modelo porcino) y que a su vez estarán divididos con tareas y objetivos para cada año residencial. Dichos módulos se repetirán todas las semanas, para que la totalidad de los residentes participe de dicha actividad. Al final de cada módulo se efectuará una evaluación teórico/práctica con los conocimientos aprendidos en el módulo. Los instructores serán los Jefes de Residentes y médicos Staff del Hospital Italiano sede San Justo. Modalidad de Implementación La actividad se realizará todos los jueves del año en la Unidad de Medicina Experimental del Hospital Italiano sede San Justo durante todo el día. En cada sesión participarán un residente de cada año, con excepción de primer año donde serán tres residentes, de manera de aprovechar el material animado e inanimado. Descripción por Módulo y año de Residencia 1 Módulo 1 Inanimado Residentes 1º Año: Iniciar el conocimiento y manipulación del instrumental quirúrgico. Aprender las maniobras básicas en la cirugía. Instrumental quirúrgico. Tipos de Suturas. Guantes estériles. Mostración de instrumental y material quirúrgico. Colocación de guantes estériles. Nudos. Anudado con ambas manos. Nudos prevalentes. (Zapatero, cirujano). Confección de endoloops. Puntos simples y surget sobre material sintético Residentes 2º Año: Reforzar conceptos de técnica quirúrgica convencional aprendidos incorporados durante

4 el primer año. Comenzar con el aprendizaje de destrezas de cirugía laparoscópica. Practica quirúrgica sobre intestino cadavérico animal. Pelvi trainer. Laparoscopía básica. Intestino cadavérico animal: rafia intestinal, anastomosis termino terminal, termino lateral, pie de Y de Roux. Maniobras básicas de laparoscopia en Pelvi trainer. Conocimiento de instrumental laparoscópico. Colocación de Endoloops. Maniobras con tijera laparoscópica Residentes 3º y 4º Año: Afianzar técnica quirúrgica laparoscópica avanzada. Pelvi trainer. Intestino cadavérico animal. Nudos y suturas por vía laparoscópica. Puntos simples sobre material sintético (guantes). Puntos simples sobre intestino cadavérico. Rafia sobre intestino con prueba hidráulica. 1.2 Modulo 1 Animado Residentes 1º Año: Iniciar prácticas de cirugía convencional y laparoscopía básica. Cirugía abierta: Paredes abdominales. Espacio pleural. Drenajes abdominales y avenamientos pleurales. Laparoscopia: Neumoperitoneo, tipos. Instrumental. Estrategias Cierre de pared. Colocación y fijación de drenajes abdominales y pleurales. Neumoperitoneo cerrado y abierto. Colocación y extracción de trocares. Cierre de aponeurosis y piel. Iniciando por el tiempo laparoscópico para luego convertir y realizar los procedimientos de forma convencional Residentes 2º Año: Objetivos Iniciar al residente en el entrenamiento y técnica quirúrgica de patologías de baja y mediana complejidad. Contenidos Cirugía laparoscópica: Apendicetomía/Colecistectomía.

5 Cirugía convencional: Anastomosis intestinal, ileostomía, colostomía, tiroidectomía, plástica de pared con malla. Estrategias Entrenamiento como cirujanos en patología de baja y mediana complejidad prevalentes, tanto en cirugía convencional como laparoscópica. Iniciando por el tiempo laparoscópico para luego convertir y realizar los procedimientos de forma convencional Residentes 3º y 4º Año: Objetivos Iniciar al residente en el entrenamiento y técnica quirúrgica de patologías de mediana y gran complejidad, así como patología de urgencia. Contenidos Cirugía laparoscópica: Rafia gástrica, rafia colónica, disección y ligadura de vía biliar. Cirugía convencional: Gastro enteroanastomosis en Y de Roux, Hepatico yeyunoanastomosis, colectomia izquierda con anastomosis manual. Estrategias Entrenamiento como cirujanos en patología de mediana y gran complejidad prevalentes, tanto en cirugía convencional como laparoscópica, así como en patologías prevalentes de guardia, como perforación gástrica, perforación colónica u oclusión intestinal. Iniciando por el tiempo laparoscópico para luego convertir y realizar los procedimientos de forma convencional. 2. Módulo 2 inanimado. 2.1 Residentes 1º Año: Iniciar prácticas de cirugía convencional y laparoscopía básica. Práctica quirúrgica sobre intestino cadavérico animal. Pelvi trainer. Laparoscopía básica. Intestino cadavérico animal: rafia intestinal, anastomosis termino terminal, termino lateral, pie de Y de Roux. Maniobras básicas de laparoscopia en Pelvi trainer. Conocimiento de instrumental laparoscópica. Colocación de Endoloops. Maniobras con tijera laparoscopia. 2.2 Residentes 2º Año: Objetivos Iniciar al residente en el entrenamiento de destrezas quirúrgicas en laparoscopia avanzada.

6 Contenidos Pelvi Trainer. Intestino cadavérico. Nudos y suturas por vía laparoscópica. Puntos simples en material sintético. Puntos simples en intestino cadavérico. Rafia en intestino más prueba hidráulica Módulo 2 Animado Residentes 1º año: Repetir iguales procedimientos que en módulo 1, agregando: Laparotomía, colocación de catéter endovenosos bajo guía ecográfica, cierre de toracotomía, apendicetomía laparoscópica : Residentes 2º año: Repetir modalidad de primer módulo, incorporando procedimientos de urgencia: Rafia gástrica, rafia colónica, disección de la vía biliar. Incorporar procedimientos de cirugía convencional: colecistectomía, gastroenteroanastomosis Residentes 3º y 4º año: Incorporar patología de gran complejidad: Gastrectomía total convencional, Lobectomía pulmonar por toracotomía. 3.1 Modulo 3 inanimado Solo residentes de 1º y 2º permanecerán en este módulo, consolidando su actividad quirúrgica en pelvi trainer, realizando nudos y suturas por vía laparoscópica en forma exclusiva. 3.2 Modulo 3 animado: Residentes de 1º año: Continuar con los procedimientos del módulo 2, incorporando en el tiempo convencional, la realización de colostomía, rafias de intestino y estómago Residentes de 2º año: Continuar con los procedimientos laparoscópicos del segundo módulo, incorporando en la forma convencional, gastrectomía parcial, by pass intestinal y esplenectomía Residentes de 3º y 4º año: Incorporar habilidad de técnica quirúrgica de especialidades de la cirugía general,

7 coordinadas por especialistas: Cirugía de hiato esofágico laparoscópico (Nissen, Heller) y segmentectomias pulmonares por VATS. Hepatectomias convencionales, anastomosis y rafias vasculares complejas con resecciones parciales de vena cava o porta. 4 Modulo 4 Trauma. Solo en modelos animados. Objetivos. Incorporar conocimientos de pacientes politraumatizados y su manejo en cirugía de urgencia a la residencia de cirugía general. Contenidos. Maniobras del ATLS en el porcino. Los procedimientos a realizar por año de residencia son: Residentes de 1º año Cricotiroideotomia, traqueotomía, drenaje pleural, laparotomía. Residentes de 2º año Rafia visceral, vesical, toracotomía de urgencia y emergencia. Residentes de 3º y 4º año Control de la situación, exploración completa de la cavidad y packing, manejo de la lesión hepática, esplénica, diafragmática, pulmonar y vascular retroperitoneal, abdomen abierto y contenido. [i] Stefanidis D. Optimal Acquisition and Assessment of Proficiency on Simulators in Surgery.Surg Clin N Am 2010; 90: [ii] Berg DA, Milner RE, Fisher CA, Goldelberg AJ, Dempsey DT, Grewal H. A cost effective apptoach to establishing a surgical skills laboratory. J surg 2007; 142 (5) [iii] Choy I, Okrainec A. Simulation in Surgery: Perfecting the Practice. Surg Clin N Am 2010; 90: [iv] ACGME Program Requirements for Graduate Medical Education in General Surgery approved: June 12, 2007; Effective: January 1, [v] Scheeres, et al. Large study showing training in porcine model improves OR performance. AJS 2004; 188:157. [vi] Fried GM, et al. Proving the value of simulation in laparoscopic surgery. Ann Surg 2004;240: