INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA

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1 Página 1 de 15 Copia N : Fecha: Fecha: Nombre Nombre Nombre Dr. Fernando Lamas Dr. Gustavo Sastre Firma Fecha 09/05 22/05 1

2 Página 2 de 15 Introducción: La infección del tracto urinario (ITU) constituye una de la enfermedades infecciosas más frecuentes en el niño, luego de la infecciones del tracto respiratorio superior; es también la causa más frecuente de fiebre sin foco en el niño menor de 3 años. En la mayor parte de los casos el diagnóstico y tratamiento recaerá en el pediatra de atención primaria, quien además será quien decida que niños precisan realizar estudios complementarios y/o derivación al especialista. La importancia de hacer un diagnóstico correcto y seguro radica en dos motivos fundamentales: 1º permitir la identificación, tratamiento y evaluación de aquellos niños que tiene riesgo de daño renal y, 2º evitar un tratamiento innecesario de niños sin dicho riesgo. También es importante detectar y reconocer adecuadamente una ITU para evitar la evolución que ésta puede tener a un daño renal irreversible con formación de cicatrices renales (nefropatía por reflujo), que a largo plazo se relacionan con un riesgo aumentado de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica, generalmente por su asociación con anomalías estructurales, como el reflujo vesicoureteral (RVU) con la que se asocia más frecuentemente. Objetivos: Establecer Recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, acerca de: El Diagnóstico El tratamiento La evaluación de la Infección del Tracto Urinario en la infancia Las recomendaciones de esta guía van dirigida a pacientes pediátricos mayores de 1 mes que presentan su primer episodio de ITU. Fuente Principal: American Academy of Pediatrics: Practice parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children; UpToDate: Epidemiology, Risk factors, Clinical features, Diagnosis, Management, prognosis and prevention for urinary tract infection in children; Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y Aragón. Protocolo de nefrología: Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño: Plan Diagnóstico-Terapéutico y otras fuentes. Síntesis de la Evidencia: Definición: Se define infección del tracto urinario (ITU) como la colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos, especialmente bacterias, que habitualmente provienen de la región perineal (vía ascendente), si bien existe la posibilidad muy infrecuente de infección por vía sistémica (vía hematógena) o directa (por ejemplo, cirugías urológicas), sumándose a esto la existencia de sintomatología clínica asociada. En resumen la definición se basa en la existencia de una sintomatología clínica asociada a un recuento bacteriano significativo en la orina, dependiendo dicho recuento de cual sea el método de recolección de la orina para el urocultivo. El urocultivo es imprescindible para el diagnóstico. 2

3 Página 3 de 15 Se define cistitis o ITU baja a la infección localizada únicamente en la vejiga y el tracto urinario inferior. Se define pielonefritis a la infección presente en el parénquima renal. Se define nefropatía por reflujo (o pielonefritis crónica) a la presencia de lesiones atróficas residuales, es decir cicatrices renales detectadas por urografía intravenosa o por técnicas isotópicas. Epidemiología Prevalencia: Tener conocimientos a cerca de la prevalencia de ITU en varios subgrupos de niños nos permite a los pediatras estimar groseramente la probabilidad de infección en los pacientes. En lactantes y niños pequeños (1mes a 3 años): La prevalencia global de ITU es aproximadamente del 5% en infantes febriles, existiendo variación según el sexo. Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino a todas las edades, a excepción de los tres primeros 3 meses de vida, período en que predomina en los varones, siendo en niñas menores de 1 año del 6,5% y en los niños del 3,3%. La prevalencia en las niñas entre 1 a 2 años es de 8,1%, y en varones del 1,9%. El porcentaje en varones circuncidados es menor, de 0,2 a 0,4%. La literatura sugiere que el porcentaje en varones no circuncidados es 5 veces mayor que en los circuncidados. En niños mayores de 3 años Aproximadamente el 3% de las niñas prepuberales y el 1% de los varones de edad similar han presentado ITU. La recurrencia es de aproximadamente 30% en mujeres siendo en varones bastante menos frecuente y circunscripta principalmente al primer año de vida. Las recaídas ocurren mayoritariamente en los primeros 3 a 6 meses posteriores al episodio de ITU. Factores de Riesgo: Numerosos factores se han relacionado, entre los que se encuentran factores de virulencia de las bacterias, factores del huésped y las interacciones entre el huésped y las bacterias, los mismo incrementarían el riesgo de ITU en los niños. Factores de virulencia de las Bacterias: La capacidad de los microorganismos de adherirse a las células uroepiteliales constituye el principal factor condicionante de la colonización inicial de la mucosa vesical. Existen dos tipos principales de adhesinas en la E. Coli: los Pili tipo1 y los Pili tipo2; los primeros son causa fundamental de cuadros de cisistitis y bacteriuria asintomática, ya que los receptores celulares para estas adhesinas parecen ser más abundantes en la mucosa vesical. Los Pili tipo2 reconocen receptores uroepiteliales localizados preferentemente a nivel del parénquima renal. No obstante, bacterias sin estos Pili también pueden llegar a los riñones si la persona tiene flujo urinario retrógrado por RVU. Factores del Huésped: Una variedad de factores influencian la predisposición a ITU en los niños: Edad: La mayor proporción de ITU en la infancia ocurre en niños menores de un año de edad y en las niñas menores de 4 años. La posibilidad de producirse lesión renal es tanto mayor cuanto menor es la edad del niño y si bien el riesgo de lesión renal (cicatriz) puede acontecer a lo largo de toda la infancia, son los niños menores de 2 años los que tienen el máximo riesgo. 3

4 Página 4 de 15 Predisposición familiar: Antecedentes de ITU en familiares de primer grado aumenta la probabilidad de tener UTI en la infancia. Mujeres con ITU recurrentes tienen mayor densidad de receptores para E.Coli en el área periuretral. Sexo: Las niñas tienen 2 a 4 veces más prevalencia de ITU que los niños. Esta ha sido presumido por ser la uretra más corta en las niñas. Estado de no circuncisión: Los niños no circuncidados han mostrado tener cinco veces más prevalencia de ITU que los niños circuncidados. Disfunción miccional: es un síndrome de desorden funcional de etiología desconocida, caracterizado por presentar patrones alterados de la micción (frecuentes o infrecuentes micciones, urgencias), incontinencia vesical y maniobras retentivas. La disfunción miccional generalmente se presenta en niños sanos en edad escolar, y puede persistir meses a años. Aunque es una condición relativamente común en la población pediátrica (prevalencia aproximada del 15%) es frecuentemente subdiagnosticada por el pediatra. El diagnóstico es por exclusión. Así, una historia y examen físico (por regla descartar causas orgánicas como vejiga nuerogénica), un análisis de orina y ecografía de la vejiga son obtenidos usualmente como parte del estudio. El diagnóstico es clínico, y el manejo será iniciado por el pediatra. Es un importante factor fisiopatológico de ITU que es frecuentemente pasado por alto; Aproximadamente el 40% de los niños que controlan esfínteres con su primer episodio de ITU y un 80% de los que presentan ITU recurrente presentan síntomas de disfunción miccional. También es un factor de riesgo para RVU persistente y cicatrices renales. Reflujo Vesicoureteral (RVU): Es la anormalidad urológica más común en los niños, con una prevalencia global del 1%, y una prevalencia del 40% en los niños pequeños con ITU febriles. Existiría una fuerte predisposición genética para el RVU. Los grados acordados según la clasificación internacional son de I a V. Entre los niños que presentan su primer episodio de ITU, se ha encontrado en un 95% RVU I a III. La evolución natural del RVU es hacia la desaparición espontánea en gran parte de los casos, siendo más probable que esto ocurra dentro de los primeros años posteriores a la detección, en RVU de bajo grado y unilaterales. Se ha creído extensamente que el RVU es el mayor factor de riesgo para la pielonefritis y cicatrices renales en los niños pequeños, sin embargo, el rol del RVU en el inicio de la pielonefritis y las cicatrices ha sido pobremente documentado en la literatura. Obstrucción al flujo urinario: Niños con anormalidades obstructivas, anatómicas (válvulas de la uretra posterior, estenosis de la unión pieloureteral, constipación), neurológicas (mielomeningocele con vejiga neurogénica) o funcionales son factores que incrementan el riesgo de desarrollar ITU. Aunque, los niños que presentan su primer episodio de ITU con anormalidades anatómicas obstructivas, es infrecuente (1 a 4%). Factores de Interacción entre el Huésped y las Bacterias: Hay evidencias indirectas, que la alteración de la flora periuretral normal en las mujeres, promueve la adherencia de las bacterias patógenas como se ilustra a continuación: En un estudio experimental en monos, el uso de beta-lactamasas altera la flora vaginal normal y promueve la colonización por E. Coli. En un estudio prospectivo de niños preescolares con pielonefritis, que recibieron tratamiento antibiótico por infección del tracto respiratorio fue asociado con un aumento del riesgo de padecer pielonefritis. 4

5 Página 5 de 15 Factores de riesgo para cicatrices renales: Prevenir las cicatrices renales, una medida indirecta de la morbilidad causada por las ITU, es la meta principal en el diagnóstico y el tratamiento de las ITU. La incidencia de cicatrices renales en un seguimiento de niños febriles con ITU fue de 5 a 38%. El desarrollo de cicatrices ha sido asociado con RVU, el número de ITU febriles, el retraso en el tratamiento de las infecciones agudas y malformaciones obstructivas. Etiología Los gérmenes que causan la mayoría de las infecciones urinarias en pediatría proceden de la flora intestinal. El agente etiológico mas frecuente es la E. Coli (80-90%), siguiéndole a mucha distancia otras enterobacterias como el Proteus mirabilllis, Klebsiella spp, Enterobacter spp. Entre las bacterias grampositivas, distintas especies de Enterococcus y Staphilococccus saprophyticus son los más frecuentes. Manifestaciones Clínicas: La clínica de presentación de la infección urinaria en la infancia es muy variada, dependiendo tanto de la edad del niño como de la localización renal o vesical de la infección. Puede presentarse con signos y síntomas inespecíficos, especialmente en los niños pequeños. Lactantes y Niños pequeños (Menores de 3 años de edad): una serie de estudios prospectivos han mostrado que lactantes y niños pequeños pueden presentar fiebre como única manifestación de la ITU. La presencia de otro foco infeccioso (infección del tracto respiratorio superior, gastroenteritis aguda) no descarta la posibilidad de una ITU. Otros síntomas que pueden acompañar al cuadro son vómitos, diarrea o rechazo del alimento, irritabilidad, mal progreso de peso. Algunos padres pueden percibir la orina mal oliente. Teniendo en cuenta que en menores de 3 años las ITU se van a manifestar como fiebre elevada sin foco, la mayoría de los autores coinciden en considerar como pielonefritis aguda cualquier ITU a esta edad, sobre todo en los menores de 1 año. Niños Mayores de 3 años: Los síntomas de ITU en los niños mayores son habitualmente referidos a la vía urinaria (disuria, urgencia miccional, incontinencia, hematuria macroscópica, dolor abdominal). En los preescolares, cuando la infección está localizada a nivel vesical (cistitis o ITU baja) la clínica consiste en disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor abdominal, orinas hematúricas, siendo característica la ausencia de fiebre y de síntomas de afectación general. En las UTI altas (pielonefritis) el curso es febril con afectación del estado general, escalofríos, lumbalgia uni o bilateral, vómitos y dolor abdominal. En la Historia Clínica es importante preguntar: si presentó fiebre alta y el tiempo de evolución de la misma, la presencia de síntomas urinarios, vómitos, enfermedades recientes, si recibió antibióticos y antecedentes personales como: Constipación crónica Síntoma urinarios crónicos (incontinencia, urgencia, frecuencia miccional, maniobras retentivas) Reflujo Vesicoureteral (RVU) Enfermedades febriles previas sin diagnóstico Historia familiar de ITU, RVU u otras anormalidades genitourinarias. Examen Físico 5

6 Página 6 de 15 Documentar la tensión arterial, temperatura, buscar otros focos de fiebre; efectuar un meticuloso examen genital, buscando signos de vulvovaginitis o anormalidades anatómicas (sinequias de labios menores, fimosis). Diagnóstico Debido a que los signos y síntomas de ITU en los niños son bastante inespecíficos, el diagnóstico de la misma requiere estudios de laboratorio para su confirmación. La decisión de obtener una muestra de orina en un niño pequeño no es fácil, se valorarán antecedentes personales, factores de riesgo y las características clínicas de cada niño, y se estimará la probabilidad de que éste presente una ITU. La presencia de dos o más de las siguientes cinco variables tiene un valor predictivo de ITU en la mayoría de los casos (sensibilidad y especificidad de 95 y 31%, respectivamente): Edad menor a 1 año Raza blanca Temperatura >o igual a 39ºC Fiebre de más de 2 días de evolución Ausencia de otro foco infeccioso a la examinación Los lactantes menores de 3 años con fiebre sin foco constituyen un grupo importante a investigar mediante análisis y cultivo de orina. En dicho grupo etario realizar siempre el cultivo, aún cuando el análisis de orina sea normal. A toda niña preescolar con síntomas urinarios sugestivos de ITU se le debe tomar una muestra de orina para análisis y cultivo. Obtención de la muestra de orina Si nos hallamos ante un niños con la posibilidad de padecer una ITU tendremos que decidir el método más adecuado para la recolección de orina. La selección del método requiere considerar el sexo, la edad del niño y el desarrollo del control de esfínteres, la urgencia del diagnóstico y tratamiento. Punción suprapúbica (PS): es el patrón de oro para la confirmación de ITU. Se considera positivo cualquier recuento bacteriano que se obtenga. Esta técnica exige un adiestramiento para su realización y tiene una indicación clara en el período neonatal y cuando existe alguna dificultad para la obtención con otros métodos. La sonda o cateterismo vesical: es la primera alternativa en niños sin control de esfínteres, cuando la PS no es posible, recomendable ni fiable. La muestra del chorro medio es la que se solicita a los niños con control de esfínteres, es fiable siempre que se practique tras realizar un aseo genital exhaustivo con agua (sin antisépticos) y secado posterior. La bolsa recolectora adhesiva ha sido en el pasado el sistema preferido por los padres, enfermeros y pediatras para recoger la orina del niño, por su comodidad y supuesta fiabilidad diagnóstica. Sin embargo, la elevada probabilidad de contaminación y de falsos positivos (85%) hacen a esta técnica inaceptable para el urocultivo diagnóstico. Su utilidad puede limitarse a los casos debajo riesgo para el análisis de orina y determinar su densidad. En cualquier caso, la muestra de orina debe ser transportada lo antes posible y en condiciones adecuadas al laboratorio para su siembra. Examen microscópico de la orina 6

7 Página 7 de 15 Es una muy buena herramienta para determinar si es necesario iniciar un tratamiento o aguardar hasta obtener los resultados del cultivo. Debe valorarse la presencia de leucocitos y bacterias en la orina. Es indicador de infección la presencia de mas de 10 leucocitos/mm 3 en el sedimento urinario de una muestra de orina no centrifugada, o más de 5 leucocitos/mm 3 de una muestra centrifugada, recogida por un método fiable. La presencia de bacterias en la tinción de Gram (bacteriuria) en combinación con la leucocituria significativa tiene un alto valor predictivo positivo para la presencia de ITU (85%), lo que es útil para tomar la decisión de iniciar un tratamiento antibiótico empírico, antes de la llegada del cultivo. Tiras reactivas Ampliamente utilizadas para orientar el diagnóstico de ITU. En su interpretación debemos dar importancia fundamentalmente a la actividad de la estearasa leucocitaria, para detectar la presencia de leucocituria y el test de los nitritos, indicador de la presencia de bacterias en orina. El test de los nitritos tiene una sensibilidad escasa para detectar bacteriuiria (35%), sin embargo la especificidad es elevada (99%). La prueba de la estearasa leucocitaria, tiene un una sensibilidad aproximada del 84% y especificidad del 78% para detectar leucocituria. Cuando ambas pruebas son positivas alcanzan altos valores de sensibilidad y especificidad (72% y 96% respectivamente). Urocultivo El diagnóstico de certeza de una infección urinaria se establece a través del urocultivo, por el crecimiento en un medio de siembra adecuado de un número significativo de gérmenes a partir de una muestra de orina recolectada y procesada en condiciones óptimas. El recuento de ufc utilizado para el diagnóstico de infección urinaria dependerá del método de recolección de la muestra. Se aceptan como resultados positivos los siguientes valores según cada método de recolección:( Ver Tabla 1) Tabla 1 Método de recolección Muestra chorro medio (Micción espontánea) Recuento de colonias (ufc/ml) > ufc/ml (>10 5 ) De un solo germen Sonda vesical ufc/ml (5x10 4 ) De un solo germen Punción suprapúbica Cualquier recuento que se obtenga Otros estudios de Laboratorio Los análisis básicos de sangre (hemograma), proteína C reactiva y hemocultivo sólo deben realizarse a lactantes y niños pequeños con fiebre y afectación del estado general y para establecer una aproximación diagnóstica de localización más fiable. La leucocitosis, neutrofilia, aumento de VSG (>30mm/1º hora) y una proteína C reactiva aumentada 7

8 Página 8 de 15 (>30mg/l), suelen aparecer en las PNA. El rendimiento del hemocultivo es bajo (4-9%) y su positividad no modifica las pautas de tratamiento antibiótico. En la tabla 2 se encuentra la interpretación más importante de la pruebas de laboratorio. Tabla 2. Interpretación de la Estudios de Laboratorio Estudios Examen Microscópico de Orina Tiras reactivas (Nitritos y Estearasa Leucocitaria) Resultados e Interpretación La alteración de cualquiera de ellos indica sospecha de ITU. UROCULTIVO Confirmación de ITU Hemograma VSG Proteína C Ayudan a la diferenciación de ITU alto o PNA de la ITU bajo o Cisititis. Resumiendo: A todo niño menor de 3 años con fiebre persistente sin foco, se les debe realizar un análisis y cultivo de orina A todo niño con sintomatología urinaria que se sospecha ITU se le debe realizar un cultivo de orina. Lo más importante es que se debe obtener una muestra de orina por sonda vesical o punción suprapúbica para cultivo antes de administrar los antibióticos a un niño con sospecha de ITU. Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la ITU aguda son: Eliminar la Infección aguda Prevenir la urosepsis Reducir la probabilidad del daño renal Frente a la sospecha clínica de un cuadro de ITU, el tratamiento debe ser iniciado precozmente una vez tomadas las muestras de orina para su análisis y cultivo. Esto es mandatario en lactantes febriles, dada la asociación entre retardo en la iniciación del tratamiento y el daño renal secuelar. La American Academy of Pedaitrics recomienda que todos los pacientes con deterioro del estado general, con apariencia tóxica, deshidratados, con intolerancia oral, incluido los medicamentos y aquellos niños febriles menores de 2 meses, deberán recibir el tratamiento antimicrobiano por vía parenteral (Tabla 3) hasta que mejoren clínicamente y sean capaz de tolerar los líquidos y la medicación. La vía parenteral es recomendada porque se asegura niveles óptimos del antimicrobiano en pacientes de alto riesgo. También se administrará el antimicrobiano por vía parenteral cuando no haya buena adherencia o la administración del antimicrobiano por vía oral no pueda ser asegurada. La elección inicial del antimicrobiano dependerá del patrón de resistencia local. Tomando a la E. Coli como el patógeno que provoca con más frecuencia ITU y que en un 50% son resistentes a la ampicilina o amoxicilina estos agentes no son recomendados para su uso en forma rutinaria, como 8

9 Página 9 de 15 tratamiento empírico en niños pequeños con sospecha de ITU; también deberán ser usados con precaución, por su incremento en las tasas de resistencia, la amoxicilina-clavulánico o ampicilina-sulbactan. Las alternativas son las cefalosporinas de 2 y 3 generación y la gentamicina. Las condiciones clínicas en la mayoría de los pacientes mejoran entre las 24 a 48 horas del tratamiento; la vía de administración del antibiótico puede ser rotada a la vía oral (Tabla 4), hasta completar los 10 a 14 días de tratamiento. La cefixima ha sido estudiada en niños pequeños con ITU, y ha mostrado ser efectiva en el los pacientes que son tratados en forma ambulatoria. Tienen criterio de Internación: Lactante febril menor de 2 meses ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier edad Sospecha de urosepsis Intolerancia oral que impida la administración del tratamiento oral Fracaso del tratamiento ambulatorio (persistencia de la fiebre) Antecedentes de Malformaciones urinarias (especialmente obstructivas) Deshidratación aguda Riesgo social. En aquellos niños que no tienen apariencia tóxica, pero que presentan vómitos, se puede iniciar la terapia antimicrobiana por vía parenteral en forma ambulatoria, con control clínico cercano. Se rotará a la vía oral cuando haya dejado de vomitar y cuando la adherencia sea segura. Tabla 3. Antimicrobianos para el Tratamiento el Tratamiento Parenteral de la ITU Tabla 4. Antimicrobianos para Oral de la ITU Antimicrobiano Dosis Diaria Antimicrobiano Dosis Ceftriaxone 75mg/kg cada 24 horas Cefotaxime Gentamicina Ceftazidime 150mg/kg/día cada 6 horas 7,5mg/kg/día cada 12 horas 150mg/kg/día cada 6 horas Sulfonamide TMP-SMX Cefalosporinas Cefixime Cefalexina 6-12mg TMP, 30-60mg/kg/día SMX cada 12 horas 8mg/kg/día cada 12 horas mg/kg/día cada 6 horas Ampicilina 100mg/kg/día cada 6 horas La American Academy of Pediatrics recomienda en aquellos lactantes y niños pequeños (entre 2 meses y 2 años) que no presentan una buena evolución clínica a las 48 horas de recibir tratamiento antimicrobiano, ser reevaluados y tomar una nueva muestra de orina para 9

10 Página 10 de 15 cultivo. (rutinariamente el cultivo de orina después de 2 días de tratamiento antimicrobiano no es necesaria si el paciente a tenido una buena respuesta clínica y el uropatógeno es sensible al antimicrobiano usado desde el comienzo). En la ITU con bajo riesgo de lesión renal, como ocurre en los niños de más edad, con criterio clínicos de infección urinaria baja, que no presentan aspecto tóxico, ni signos de deshidratción, sin vómitos y buena contención familiar, se recomienda un tratamiento antibiótico por vía oral durante 5 a 7 días. (Tabla 5) Tabla 5. Antimicrobianos para Tratamiento de ITU baja Dosis mg/kg/día Frecuencia Vía de Administración Observaciones 8-10mg de trimetroprima Nitrofurantoína dosis Cefixima 8 Oral 2 dosis A partir de las 8 semanas de vida Oral A partir de las 8 semana de vida 1 dosis Oral A partir de las 8 semana de vida Cefalexina mg/kg/día 3 o 4 dosis Oral Trimetroprimsulfametoxasol Amoxicilinacalvulánico 40 3 dosis Oral Tratamiento profiláctico La profilaxis se utiliza para prevenir las reinfecciones cuando está presente una situación de riesgo elevada para su desarrollo. Aproximadamente un 8-30% de niños que presentaron ITU experimentan uno o más episodios de reinfecciones sintomáticas, usualmente entre el primero y el sexto mes después del episodio inicial. La progresión de las cicatrices renales se asocia con episodios recurrentes de pielonefritis, sugiriéndose que un rápido diagnóstico y tratamiento de estas infecciones puede ser la llave para reducir las cicatrices renales. Son candidatos a recibir tratamiento profiláctico: Niños menores de 5 años con RVU Niños luego de su primer episodio de ITU hasta completar estudios Uropatía obstructiva con o sin RVU ITU recurrente (3 o más episodios en un año) Los antimicrobianos más utilizados en la profilaxis son la nitrofurantoína y la trimetroprimasulfametoxasol. Las cefalosporinas y la amoxicilna-clavulánico se restringen al menor de 2 meses de vida. (Tabla 6) Se administrará una dosis única nocturna, pudiendo fraccionarse en dos tomas. La duración puede ser durante semanas o meses, dependiendo de la patología de base. 10

11 Página 11 de 15 Tabla 6. Antimicrobianos para Profilaxis de ITU Nitrofurantoína 1-2 Cefalexina 10 Trimetroprimasulfametxasol Amoxicilnaclavulánico Dosis mg/kg/día Frecuencia Vía de Administración 1 dosis nocturna Oral A razón de 2mg de A partir de las 8 trimetroprim semana de vida 1 dosis nocturna Oral A partir de las 8 semana de vida 1 dosis nocturna Oral 1 dosis nocturna 10 Oral Evaluación de los niños con ITU Estudios de Imágenes ante una 1 ITU (Figura 1) Aunque no existen evidencias científicas, se recomiendan imágenes de rutina a: Niños menores de 5 años de edad con una 1º ITU febriles Niñas menores de 3 años de edad con 1 ITU Varones de cualquier edad con 1 ITU Niños con ITU que no responden rápidamente al tratamiento Niños con ITU recurrentes (3 o más episodios en un año) El objetivo de realizar estudios de imágenes a niños pequeños con ITU es detectar anormalidades del tracto genitourinario, incluidos el RVU y obstrucciones, y modificar los factores de riego para prevenir futuros daños renales. Las evidencias para sostener la utilidad de los estudios de imágenes de rutina para reducir las secuelas a largo plazo, son limitadas. Ecografía Renal Es un método no invasivo que nos muestra el tamaño y forma de los riñones, la presencia de duplicaciones y dilataciones de los uréteres, y anormalidades anatómicas. La ecografía no es un método confiable para detectar RVU ni cicatrices renales. La American Academy of Pediatrics, recomienda su realización en los Lactantes y niños pequeños entres 2 meses y 2 años luego de su 1º ITU febril. Las recomendaciones para su realización son en niños menores de 5 años de edad con 1º ITU febriles, niñas menores de 3 años de edad con 1 ITU, varones de cualquier edad con 1 ITU y niños con ITU que no responden rápidamente al tratamiento (con el fin de descartar absceso renal u obstrucción). La Asociación Española de Pediatría recomienda su realización en todas las edades luego del 1º episodio de ITU. 11

12 Página 12 de 15 Cistouretrografía miccional seriada (CUMS) Es un excelente método para establecer la presencia y grados de RVU. No es necesario esperar semanas para su realización después del episodio de ITU. La realización precoz (dentro de la primera semana del cuadro de ITU) no incrementa la detección de falsos RVU. Diversos estudios han demostrado que no existe diferencia en la incidencia de RVU en casos estudiados con CUMS temprana o tardía. La American Academy of Pediatrics recomienda su realización en los Lactantes y niños pequeños entres 2 meses y 2 años luego de su 1º ITU febril. El Up To Date recomienda su realización a niños menores de 5 años de edad luego de presentar su 1º episodio de ITU febril, varones de cualquier edad luego del 1º episodio de ITU, niñas menores de 3 años con su primer episodio de ITU y a niños con ITU recurrente. La Asociación Española de Pediatría recomienda, en niños menores de 5 años luego de su 1º ITU y en niños mayores según resultado de Ecografía. Gamagrafía renal (T c 99 DMSA, ácido dimercaptosuccinil): Método de elección para detectar compromiso parenquimatoso en la pielonefritis aguda o para detectar cicatrices renales. La información adicional que proporciona la gamagrafía en los episodios de ITU agudo no conduce a ningún cambio en el manejo y seguimiento de los pacientes, en la mayoría de los casos. Por lo tanto no es necesario realizarla de manera rutinaria. Pronóstico: La mayoría de los niños con ITU no presentan secuela a largo plazo. Seguimiento En los pacientes que cursaron su primer episodio de ITU, una vez finalizado el tratamiento antibiótico, se deberá realizar cultivo de orina de control, estudios de imágenes según las recomendaciones ya citadas, y controles clínicos y cultivos de orina periódicos, los primeros 3 meses en forma mensual luego bimestral (en tres oportunidades) y luego semestral hasta completar los dos años de seguimiento. Derivación al especialista Será derivado, todo paciente con ITU complicada, considerándose como tal: Recién nacido independiente de la evolución del episodio Lactantes y niños con ecografía y/o cistouretrografía alterada Pacientes con RVU u otra malformación del tracto urinario Niños con RVU El objetivo de tratar el RVU es prevenir el daño renal progresivo. La mayoría de los niños pequeños con reflujo tienen bajo grado de RVU (grado I a III), el cual resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos. Los niños con alto grado de RVU G IV y V y los niños mayores tienen menos probabilidad de experimentar una resolución espontánea. En la mayoría casos los niños reciben tratamiento médico con bajas dosis de antimicrobiano por largo tiempo o cirugía. 12

13 Página 13 de 15 En conformidad, algunos expertos recomiendan suspender la profilaxis después de los 5 a 7 años, aunque persista RVU de bajo grado. Ya hemos mencionado los agentes antimicrobianos más apropiados para la profilaxis y su modo de administración. El tratamiento quirúrgico implica reimplantación de los uréteres dentro de la vejiga. La cirugía ha mostrado ser efectiva en la erradicación del RVU en aproximadamente el 95% de los casos. Se recomienda la cirugía: En los niños mayores de 5 años con persistencia del RVU severo (G IV-V) o que no han desaparecido luego de 2 años de observación. En los niños con RVU de menor grado con cicatrización renal progresiva a pesar de la profilaxis. Resumen y Recomendaciones adoptadas por nuestro grupo de trabajo La determinación de Factores de Riesgo para ITU y cicatrices renales en niños que se presentan con síntomas urinarios o fiebre es una importante guía para sospechar el diagnóstico y posterior manejo A todo niños pequeño con fiebre persistente sin otro foco definido de infección, se le debe realizar análisis de orina El cultivo de orina debe ser obtenido en los niños con sospecha de ITU según clínica o por presentar un análisis de orina alterado Los estudios adicionales de laboratorio usualmente no son necesarios si la ITU es el único diagnóstico posible, pero puede ser útiles para una evaluación rigurosa de la fiebre La bolsa colectora de orina no se debe usar en forma rutinaria para obtener muestras de orina para cultivo Se sugiere realizar Ecografía renal a todo niño luego de presentar su primer episodio de ITU febril Se sugiere realizar CUMS de rutina a todo niño menor de 5 años luego de su 1º episodio de ITU febril, a los varones de cualquier edad luego de su 1º ITU y a los niños con ITU recurrente La mayoría de los niños con ITU pueden ser manejados en forma ambulatoria El tratamiento antibiótico empírico debe ser pensado según el patrón de resistencia antibiótica local. Las cefalosporinas de 2º y 3º o la gentamicina generalmente son efectivas. La cefixima es la alternativa para su administración por vía oral. La profilaxis antibiótica con nitrofurantoína o trimetroprima-sulfametoxasol por largo tiempo se recomienda en los niños con ITU febriles recurrentes y en los niños con RVU Niños mayores con persistencia del RVU G IV-V a pesar de la profilaxis antibiótica deben ser sometidos a la resolución quirúrgica 13

14 Página 14 de 15 Figura 1. Algoritmo de Estudio por Imágenes ante la 1º ITU. * Nombre Aprobó Revisó 1º ITU alta 1º ITU baja Ecografía CUMS < 5 años Ecografía Anormal Normal Anormal Normal Estudios isotópicos según resultados Control clínico CUMS Estudios isotópicos según resultados CUMS si: RVU familiar Disfunción Miccional * AEP Protocolo Diagnóstico y Terapéutico Infección Urinaria (2002) 14

15 Página 15 de 15 Bibliografía 1. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvent. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics 103 (4) Nuevos Avances en infecciones urinarias durante la infancia Pediatrics in Review. 20 (10) Up To Date. Epidemiology and risk factors for urinary tract infection in children. Nader Shaikh and Alejandro Hoberman Up To Date. Clinical features and diagnosis of urinary tract infections in children. Nader Shaikh and Alejandro Hoberman Up To Date. Management, prognosis, and prevention of urinary tract infections in children. Nader Shaikh and Alejandro Hoberman Asociación Española de Pediatría. Protocolo Diagnóstico y Terapéutico de Infección Urinaria. Nefrología/Urología Asociación Española de Pediatría. Protocolos Diagnóstico y Terapéutico de Infección Urinaria. Infectología Sociedad de Pediatría de Atención Primaria de Extremadura. Actualización y Manejo de las Infecciones Urinarias en el niño. Cecilia Gómez Málaga, José María García Blanco. Foro pediátrico Infección urinaria en la Infancia. Felipe Cavagnaro. Infectología Práctica. Rev Chil Infect, 22 (2): Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León. Protocolos de Nefrología. Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño: Plan diagnóstico terapéutico. Bol Pediatric, 46 (2) Cistouretrografía precoz en niños Hospitalizados con Infección Urinaria. Archivos de Pediatría del Uruguay 76 (2):