UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO JUÁREZ DE OAXACA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

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2 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA BENITO JUÁREZ DE OAXACA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO ESTUDIO COMPARATIVO, DE RX LATERAL DE CRÁNEO Y RX CARPAL, PARA DETERMINAR ESTADIOS DE CRECIMIENTO ÓSEO EN NIÑAS Y NIÑOS DE 8 A 13 AÑOS. TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRA EN ORTODONCIA. SUSTENTANTE CD. MONSERRAT CANSECO JIMÉNEZ DIRECTOR: DR. en C. ALBERTO MANUEL ÁNGELES CASTELLANOS CODIRECTOR: MSP. MANUEL SÁNCHEZ SÁNCHEZ ASESOR: CDEO. ERIC BELJOUR ASESORA: M.C.ADELINA ROJAS GRANADOS OAXACA DE JUÁREZ, OAX., DICIEMBRE 2013

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4 AGRADECIMIENTOS A DIOS: Por mantenerme con vida rodeada de las personas más importantes para mí ya que con esto he podido concluir con una meta más en mi vida. Gracias A MIS PADRES: Una y mil veces gracias por su amor, por ser mi guía y darme siempre el apoyo que necesito. He concluido uno de los anhelos más grandes de mi vida, fruto del inmenso, amor y confianza que en mi se depositó y con los cuales he logrado terminar mis estudios que constituyen el legado más grande que pudiera recibir y por lo cual les viviré eternamente agradecida. A MI HERMANO: A quien jamás encontraré la forma de agradecer su apoyo, paciencia y cariño mis logros son también tuyos e inspirados en ti, ya que tu ejemplo me ha servido de guía para seguir adelante. A MI TÍO LALO: De quien siempre recordare sus valiosos consejos para nunca darte por vencido e intentar hacer cosas que creas imposibles de lograr, siguiendo adelante aun cuando pienses que todo está perdido. A MIS ASESORES: Quienes compartieron sus conocimientos conmigo para la elaboración de esta tesis y por su valiosa colaboración para la conclusión de esta. A MI FAMILIA: Por ser parte de todos mis proyectos apoyándome incondicionalmente.

5 Contenido 1. RESUMEN JUSTIFICACIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA MARCO TEÓRICO Crecimiento y Desarrollo Osificación Endocondral Crecimiento y Desarrollo Craneofacial Crecimiento Vertebral Potencial de Crecimiento Crecimiento y Desarrollo de la Mano Velocidad de crecimiento Maduración Ósea Radiografía Carpal Radiografía Lateral de Cráneo Antecedentes de los Métodos de Diagnóstico para Estadio de Crecimiento Método de Fishman para evaluar los indicadores de maduración esquelética Método de Lamparsky Método de Hassel y Farman OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN General Específicos METODOLOGÍA Tipo y diseño general del estudio Variables Operacionalización Universo de estudio Tamaño de muestra Unidad de análisis y observación Procedimiento para la recolección de información Instrumentos utilizados Procedimientos éticos PLAN DE ANÁLISIS DE LOS DATOS

6 7.1 Métodos y programas para el análisis de los datos RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS

7 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN: La edad cronológica, las manifestaciones de crecimiento y desarrollo somáticas y la Maduración ósea observada en radiografías carpales no siempre se corresponden. Es importante tener varias opciones para averiguar la edad ósea en pacientes sometidos a tratamiento ortodóncico u ortopédico. OBJETIVO: Se determino el nivel de concordancia entre estadios de maduración ósea, (método de Fishman para radiografía carpal) (método de Hassel y Farman para radiografía lateral de cráneo), en pacientes de 8 a 13 años de edad. METODOLOGÍA: Estudio descriptivo transversal analítico no probabilístico. De 100 expedientes del archivo clínico, de las Clínicas de Ortodoncia y Odontopediatria de la Coordinación del Postgrado de FOUABJO se estudiaron 25 que reunieron los criterios de inclusión comprendidos en el periodo de enero del 2011 a mayo del 2013, con un rango de edad de 8 y 13 años. En la radiografía carpal se determino el estadio de maduración por el método de FISHMAN y en la radiografía lateral de cráneo el método de HASSEL Y FARMAN. Se registraron: edad cronológica, sexo, estadio de maduración de la radiografía carpal y estadio de maduración de las vértebras cervicales. Una vez aplicados los dos métodos, se identificó el coeficiente de concordancia Kappa, con un intervalo de confianza del 95%. RESULTADOS: Se encontró una concordancia, altamente significativa (p< 0,00) en ambos estadios ( para las niñas y 1.00 para los varones).conclusiones: Se concluye lo siguiente: Si se encontró concordancia entre el resultado obtenido del análisis de la radiografía lateral de cráneo con respecto a los obtenidos en la radiografía carpal. PALABRAS CLAVE: estadios de crecimiento, radiografía carpal, vertebras cervicales. 7

8 2. JUSTIFICACIÓN Uno de los factores determinantes al realizar un diagnóstico y sugerir un plan de tratamiento es establecer el estadio de maduración ósea en el cual se encuentra el paciente. Como sabemos, tanto la maduración ósea como la edad cronológica no siempre tienen correlación directa. Para aprovechar al máximo el tratamiento de ortodoncia interceptiva con aparatos de ortopedia funcional de los maxilares, es necesario reconocer los períodos de aceleración y crecimiento óseo. Por ello, comprobar si se pueden utilizar alternativas de radiografías es importante. Al reducir los métodos invasivos al diagnosticar a un paciente sustituyendo una radiografía considerada de más, podremos contribuir al cumplimiento de esta norma. Dentro de las normas básicas de protección contra la radiación externa existe la limitación del tiempo de exposición. Por lo que, disminuyendo el tiempo de exposición, disminuirá la dosis. Tomando también en cuenta que los pacientes que acuden a la clínica de ortodoncia de la UABJO por lo general son de escasos recursos. O bien no tienen los recursos económicos para pagar el tratamiento de ortodoncia en una clínica particular, es vital tratar de reducir lo más que se puedan los gastos que nosotros, operadores, consideramos no necesarios. 8

9 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La edad cronológica no siempre permite valorar el desarrollo y la maduración somática del paciente, por lo que se recurre a determinar la edad biológica, que se calcula a partir de estadios de maduración ósea, dental, morfológica y sexual. Considerar el uso de la radiografía carpal, para el estudio de la maduración esquelética; constituye una radiografía adicional para los pacientes de ortodoncia, teniendo ya la radiografía lateral de cráneo. Generando así un gasto adicional al paciente. Por lo anterior se plantea la siguiente pregunta de investigación: La radiografía lateral de cráneo es concluyente para determinar el estadio de maduración ósea en pacientes de 8 a 13 años de edad? 9

10 4. MARCO TEÓRICO 4.1 Crecimiento y Desarrollo. Los términos crecimiento y desarrollo en muchas ocasiones se utilizan como sinónimos, sin embargo cada uno de ellos tiene un significado diferente. 1 Crecimiento se refiere a un incremento de las dimensiones de la masa corporal. Se da como resultado de hiperplasia (aumento de cantidad de células) e hipertrofia (aumento en el tamaño de la célula) de los tejidos del organismo; mientras que el desarrollo es un proceso en el que ocurren cambios en el tamaño y forma del cuerpo, en la complejidad de las funciones fisiológicas y en la maduración biológica. 2 El crecimiento puede resultar de un incremento en la talla, cambio en las formas, complejidad, textura etc. Pero siempre un cambio cuantitativo. Por tanto se puede medir en función de cm/año: gramos / día. 3 4 El crecimiento puede definirse como: movimiento de la materia viva que se desplaza en el tiempo y en el espacio. Es sólo la manifestación de la capacidad de síntesis de un organismo y de cada una de sus células. El balance entre la velocidad de síntesis y la velocidad de destrucción, se puede manifestar por aumento, mantenimiento o disminución de la masa que conforma el organismo, y se le denomina signo del crecimiento y que puede expresarse como positivo, neutro o negativo. El signo positivo se caracteriza por un incremento de la masa con respecto a la previa. Puede manifestarse por: 1. Hiperplasia celular: aumenta el número de células pero conserva su volumen. 2. Hipertrofia celular: aumenta el volumen de las células, pero su número se conserva. 3. Acreción: aumenta la cantidad de tejido intercelular secundario a una mayor síntesis celular, pero tanto el número de células como su volumen se conservan. El signo positivo 10

11 caracteriza a la etapa de la vida que ocurre entre la fecundación y al término de la pubertad, y sus manifestaciones clínicas son el aumento de estatura y peso. Puede también observarse en edades posteriores, cuando el organismo se recupera de una lesión o de una pérdida de tejido. El signo neutro del crecimiento se debe a un balance entre la síntesis y la destrucción, de tal manera que la masa corporal se mantiene estable, depende de períodos negativos seguidos por positivos. Este signo se observa desde el término de la pubertad y hasta el inicio de la senectud, pero cuando las condiciones nutricionales y ambientales son adversas, puede manifestarse durante la infancia, demostrándose detención de peso, talla y otras medidas antropométricas, con la finalidad de mantener la función y la vida, a expensas del tamaño. El signo negativo del crecimiento consiste en una pérdida de la masa corporal con respecto a la etapa inmediata anterior, sea porque disminuye la capacidad de síntesis, porque aumenta la destrucción o por la combinación de ambas. En situaciones normales se observa a partir de la senectud o cuando se presentan enfermedades catabólicas. El crecimiento inicial de muchos tejidos se caracteriza por un rápido incremento en el número de células, representa un momento crítico de crecimiento, etapa en la que el organismo es más susceptible a sufrir daños permanentes, malformaciones o crecimiento anormal. El crecimiento es un signo de salud de un niño, una expresión inadecuada del crecimiento señala la existencia de patología. Son características del crecimiento y desarrollo: Dirección: Céfalo caudal y próximo distal. Velocidad: Crecimiento en unidad de tiempo. En etapas iniciales de la vida tiene su máxima rapidez y disminuye gradualmente hasta estabilizarse en la vida adulta. Ritmo: Se refiere al patrón particular de crecimiento que tiene cada tejido u órgano a través del tiempo, el nivel de madurez de cada uno de ellos se alcanza en diferentes etapas de la vida. 11

12 Por ejemplo el SNC es el primero en alcanzar un mayor desarrollo y el aparato genital lo alcanza hasta la década de la vida. Momento: Cada tejido tiene un momento en particular en el que se observan los mayores logros en crecimiento, desarrollo y madurez. Equilibrio: Pese a que el crecimiento y desarrollo tienen distintas velocidades, y ritmo, cada uno de ellos alcanza en su momento un nivel de armonía que se considera normal. 5 El crecimiento y desarrollo de un niño constituyen dos conjuntos de signos de gran utilidad para determinar el estado de salud de los pacientes, sólo a través de observaciones y mediciones repetidas con intervalos regulares puede evaluarse el crecimiento. El desarrollo es la adquisición de funciones con aumento de la complejidad bioquímica y fisiológica a través del tiempo. Comprende fenómenos de maduración y adaptación. 6 Los acontecimientos ocurridos en una etapa del crecimiento y el desarrollo tendrán repercusión en la subsiguiente. Durante los eventos de crecimiento y desarrollo se observa una serie de hechos que suceden con mayor o menor regularidad y similitud. Por ejemplo el proceso locomotor, el habla se producen siguiendo un patrón medio. Pero en otros puede presentarse adelantado o retrasado. Podemos señalar que el crecimiento y desarrollo del individuo se realizan de una forma sumamente organizada, armónica, regular y dependiente de las características genéticas y de la interacción con el medio ambiente

13 4.2 Osificación Endocondral La histogénesis osea, osteogenesis u osificación términos prácticamente sinónimos se origina principalmente a partir del tejido conjuntivo embrionario, el mesenquima y en la región craneofacial, del ectomesenquima. 9 La formación del hueso tradicionalmente se clasifica en endocondral e intramembranosa. La distinción entre desarrollo óseo endocondral e intramembranoso radica en, si un modelo cartilaginoso sirve como precursor óseo (osificación endocondral) o si el hueso se forma por un método más simple sin la intervención de un cartílago precursor (osificación intramembranosa). Los huesos de las extremidades y los del esqueleto axial que soportan peso (por. Ejemplo las vértebras) se desarrollan por osificación endocondral, los huesos planos del cráneo y de la cara, la mandíbula y la clavícula se forman por osificación intramembranosa. La existencia de dos tipos de osificación no significa que el hueso o tejido óseo definitivo sea de membrana o endocondral estos nombres solo hacen alusión al mecanismo inicial por el cual se ha formado el hueso. Como consecuencia del remodelado que ocurre con posterioridad, el tejido óseo que inicialmente fue depositado por osificación endocondral o intramembranosa es remplazado en corto tiempo. El tejido óseo de reemplazo por aposición sobre el hueso preexistente es idéntico en ambos casos Crecimiento y Desarrollo Craneofacial El desarrollo craneofacial se caracteriza por un aumento en las dimensiones y un cambio significativo. Hay tres tipos de crecimiento óseo craneofacial 1.- crecimiento cartilaginoso que está basado en la proliferación inicial de cartílago y posterior osificación, 2.- crecimiento sutural consistente en la aposición ósea a nivel de las suturas que separan los huesos 3.- crecimiento 13

14 periostal y endostal en el que hay proliferación ósea a partir de la membrana perióstica y de los espacios medulares internos. 11 El crecimiento individual del maxilar superior y de la mandíbula desplaza la arcada dentaria en tres planos del espacio y la oclusión se afecta secundariamente por el crecimiento y desarrollo de los huesos que forman la cara y la base del cráneo. 12 La dirección general de crecimiento normal de la cara es hacia abajo y hacia adelante con expansión lateral. El maxilar y la mandíbula parecen crecer por remodelación o aposición diferencial y por reabsorción del hueso, produciendo cambios en tres dimensiones, área de recolocación con la expansión del complejo maxilomandibular en dirección anteroinferior como una pirámide en expansión, las alteraciones en el patrón de crecimiento o en la velocidad de este pueden ocasionar una morfología ósea anómala de la cara acompañada de maloclusion Crecimiento Vertebral Las vértebras se forman a partir del esclerotoma de los somitas que derivan del mesodermo paraxial. Una vértebra típica consta de un arco vertebral y un foramen o agujero (a través del cual pasa la medula espinal) un cuerpo, apófisis transversas y generalmente una apófisis espinosa. Durante la cuarta semana de desarrollo las células de los esclerotomas migran alrededor de la medula espinal y la notocorda para encontrarse con las células del somita opuesto sobre el otro lado del tubo neural. A medida que avanza el desarrollo, la porción del esclerotoma de cada somita también experimenta un proceso denominado resegmentación. Esta se produce cuando la mitad caudal de cada esclerotoma crece y se fusiona con la mitad cefálica del esclerotoma subyacente. De este modo, cada vertebra se forma partir de la combinación de la mitad caudal de una somita y de la mitad 14

15 craneal de su vecino. El establecimiento del patrón de las formas de las diferentes vertebras está regulado por los genes HOX Potencial de Crecimiento En un individuo en dentición mixta es de vital importancia evaluar las fases de crecimiento y desarrollo activo en la que se encuentra, para comenzar un tratamiento ortopédico para modular el potencial de crecimiento de la mandíbula, redirigir el maxilar en sentido horizontal y vertical o hacer un tratamiento ortodoncico. La edad esquelética y el potencial de crecimiento se pueden evaluar en una radiografía carpal Crecimiento y Desarrollo de la Mano En la sexta semana de gestación los embriones muestran una respuesta refleja al tacto. Los miembros superiores comienzan a desplegar una diferenciación regional en cuanto aparecen los codos en las grandes láminas de la mano. Los primordios de los dedos llamados rayos digitales, empiezan a desarrollarse en las láminas de las manos que indican la formación de los dedos. En la séptima semana los miembros experimentan grandes cambios entre las láminas aparecen muescas que indican la aparición de los futuros dedos empieza la osificación de los huesos de los miembros superiores. Al comienzo de la octava semana del periodo embrionario los dedos de la mano se distinguen pero siguen unidos por membranas interdigitales. A finales de la octava semana están presentes todas las regiones de los miembros y los dedos se han alargado y separado por completo. 16 El estudio de la maduración ósea es el método más fiable y útil para evaluar la edad biológica de los individuos y para fijar la madurez fisiológica. Ya que la mano, la muñeca y las epífisis distales del radio y el cubito presentan en conjunto un gran número de centros secundarios de osificación

16 4.7 Velocidad de crecimiento Velocidad de crecimiento. Esta medida nos indica periodos de mayor crecimiento general del individuo (primera etapa de la infancia y época prepuberal). Hay que tener en cuenta que no todos los tejidos del organismo crecen por igual ni al mismo tiempo: Por ejemplo el tejido esquelético (equivalente al crecimiento general) tiene dos picos de crecimiento: en la época perinatal (inmediatamente antes y después del nacimiento) y en la época prepuberal. Se destacan dos periodos evidentes de gran velocidad de crecimiento. El primer periodo de crecimiento acelerado corresponde a los dos primeros años de vida (se crece como promedio 25 cm en el primer año El segundo periodo de crecimiento acelerado corresponde a la etapa puberal. Una de las características del periodo puberal es el incremento de la velocidad de crecimiento, el que ha sido denominado "Brote de Crecimiento de la Pubertad", "Empujón de la Pubertad" o " Pico de Velocidad de la Estatura" (P.v.E), en donde se observa una etapa de crecimiento máximo denominada "Pico de Velocidad de Crecimiento" Por lo general, el brote de crecimiento puberal se inicia en las niñas, entre los 10 Y 12 años, y en los varones, entre los 12 y 14 años. Se habla de Trastornos del Ritmo de Crecimiento cuando se produce una desviación de +-2 años entre la edad cronológica y la biológica. Pico intermedio del crecimiento esquelético: es un tercer pico de crecimiento entre los dos ya mencionados, poco constante y de expresión variable. Aparece entre 6 y 8 años en las niñas y entre 7 y 9 años en los niños. Interesa por que acostumbra a coincidir con la época de dentición mixta sin recambio dentario y puede usarse para la detección precoz de las maloclusiones ortopédicas (cuando podremos recurrir a la aparatologia 16

17 removible o funcional). El pico prepuberal, por el contrario suele señalar la limitación a tratamientos de ortodoncia fija ya que corresponde cronológicamente al final del recambio dentario. 20 Este es un aspecto importante del crecimiento y desarrollo donde se destacan dos periodos evidentes de gran velocidad de crecimiento en la curva de la talla. El primero correspondía a los dos primeros años de vida, y el otro periodo de crecimiento acelerado correspondía a la etapa puberal. Cuando se observa una curva de velocidad del crecimiento, se aprecia en los años puberales, un aumento de la velocidad que alcanza un valor máximo, seguido de una disminución de la velocidad y posteriormente, el cese definitivo de crecimiento. 4.8 Maduración Ósea Se puede definir la maduración como el conjunto de cambios (aparentes o derivados de una investigación) que presenta un ser humano a lo largo de su infancia y de su adolescencia. Puede tratarse de datos evidentes tales como la aparición de los caracteres sexuales, secundarios o bien de resultados exploratorios, tanto clínicos (edad dental) o paraclínicos (estructuras óseas), como biológicos (dosificaciones hormonales). La maduración ósea se produce en tres fases: 1.- Maduración prenatal, con osificación de las diáfisis, cuboides, centros epifisarios del fémur y tibia en la rodilla y cabeza del húmero. 2.- Maduración postnatal o de la primera infancia, en la que se produce la osificación de los pequeños huesos del carpo y del tarso, de la bóveda del cráneo y particularmente de las epífisis de los huesos largos. 17

18 3.- Maduración de la adolescencia, en la que se osifican los cartílagos de crecimiento. El estado madurativo del esqueleto es un valor de referencia bastante preciso para medir la edad biológica del individuo. 23 En clínica podemos basarnos en las radiografías adaptadas al periodo considerado, mejor que querer apreciar el conjunto del esqueleto, lo que sería a la vez inútil y costoso. Es preferible limitarse a una región más precisa según la edad: por ejemplo, la pierna y el pie a partir del nacimiento, la mano desde los seis meses hasta los seis años la cadera y el codo en la pubertad. 24 La maduración tiene necesariamente un final, que consiste en la adquisición del estado adulto, no porque dicho estado sea estacionario, sino porque todas las posibilidades ligadas a la maduración habrán sido empleadas sin posibilidad de suplementación posterior. Por lo que respecta a la maduración ósea, el examen radiológico de los huesos ha permitido estudiar el desarrollo esquelético en el niño y cifrar el grado del estadio biológico de un sujeto. El grado de maduración del esqueleto se presenta como un valor de referencia relativamente preciso para medir la edad fisiológica. 25 En cuanto a los Indicadores de maduración, diversos investigadores señalan que en la maduración biológica existen diferentes indicadores de maduración a lo largo de la vida de un individuo y que son: la edad morfológica, emergencia o erupción dentaria, maduración ósea, la maduración sexual (menarquia, cambio de voz), y el pico de crecimiento puberal según altura. Inclusive, actualmente se usa niveles séricos de Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) para evaluar la madurez previa a la pubertad. 18

19 Björk y Helm, en 1967, evaluaron la posibilidad de predecir la edad en la cual se presenta el máximo crecimiento puberal de la talla corporal, realizada en 20 niñas y 32 niños daneses. Encontraron una íntima asociación entre la edad del máximo crecimiento estatural y la edad de osificación del sesamoideo del pulgar, y en las niñas con la menarquia; mientras que la edad dentaria presento una asociación débil. Hägg y Taranger, en 1980, demostraron que las etapas esqueléticas se pueden utilizar para indicar qué período del crecimiento adolescente ha alcanzado un individuo, y en 1982, investigaron la relación entre la curva de crecimiento puberal y el desarrollo dental, esquelético y puberal en niños suecos. Encontraron una diferencia de 2 años de edad, en el sexo, al inicio, pico, y final de la curva de crecimiento puberal en la altura establecida. El desarrollo esquelético al inicio y en el pico estaba más avanzado en las muchachas que en los muchachos, considerando que al final de la curva de crecimiento puberal el desarrollo esquelético estaba más avanzado en los muchachos. El desarrollo dental no era útil como un indicador de la curva de crecimiento puberal. Concluyeron que el pico y final -pero no el inicio-de la curva de crecimiento puberal podría evaluarse por medio de indicadores tomados del desarrollo esquelético de la mano y muñeca y el desarrollo puberal (menarquia y cambio de voz). Demirjian, en 1985, correlacionó cinco medidas de madurez fisiológica en 50 muchachas Franco-Canadienses, la menarquía, la velocidad máxima de la altura (PHV), madurez esquelética, aparición de sesamoideo, y desarrollo dental. Encontrando que la menarquía y la madurez dental mostraron menos variabilidad. Las edades de PHV, de la menarquía, y de la madurez esquelética del 75% fueron correlacionadas significativamente. La edad de la menarquía fue más asociada a PHV. La aparición del sesamoideo cubital fue correlacionada altamente con la madurez esquelética del 75%; ambos fueron 19

20 relacionados igualmente con las edades de PHV y de la menarquía. La edad en la cual las muchachas lograron su desarrollo dental no demostró ninguna relación significativa con los otros indicadores de la madurez. Los resultados implican que los mecanismos que controlan el desarrollo dental son independientes de la madurez somática y/o sexual. Fishman, en 1987, estableció patrones de maduración esquelética, a través de su sistema de valoración de madurez esquelética y lo correlacionó con las edades cronológicas de la adolescencia. Lewis, en 1990, evaluó la asociación entre la edad dental y madurez esquelética, encontrando una asociación moderada entre ambas medidas Radiografía Carpal Para el análisis de la radiografía carpal, existen diferentes autores que a través de la historia han identificado diversos eventos que se han correlacionado con distintas etapas de los estadios de maduración ósea. La primera guía para el análisis del grado de maduración ósea fue el Atlas de mano y muñeca escrito por T. Wingate Todden en 1937, seguido por el Atlas de Greulich y Pyle en Nancy Bayley fue la primera en reportar las relaciones entre la altura corporal y las radiografías carpales. Posteriormente en 1972 Björk, divide el proceso de maduración de los huesos de la mano en nueve estadios (Figura 1). Este análisis es tal vez el más utilizado hoy en día en el medio ortodóncico

21 Figura 1. Esquema, Radiografía carpal izquierda, para determinación de estadio de crecimiento óseo. Tomada de Level y Clark. Adecuada por Steven. La radiografía de mano y carpo se utiliza para calcular la edad ósea o maduración esquelética. Los indicadores de maduración esquelética se miden a partir de la relación cambiante entre las epífisis y las diáfisis, ya que estas pasan por diferentes etapas: 1.-La aparición de las epífisis. 2.- El ancho de cada epífisis 3.- El aumento de tamaño de las epífisis, con respecto a la diáfisis 4.- El grado de calcificación de las epífisis, con respecto a la diáfisis. 21

22 5.- El grado de fusión de las epífisis, con respecto a la diáfisis. Los indicadores de maduración esquelética se pueden observar en una radiografía de mano (carpal) y constituyen un mecanismo importante para determinar la edad esquelética y el pico de crecimiento puberal de un individuo. Entre los primeros estudios radiográficos de la mano para ver la maduración biológica se encuentra el de Prior Él se percató de la importancia biológica que tenía la variabilidad en la densidad ósea, que se veía en las radiografías de la mano infantiles. El método de Greulich y Pyle en 1959 elaboraron un atlas radiográfico comparativo en donde se encuentra una serie de radiografías de mano de niños con diferentes estadios de crecimiento. Método de Grave: Este método fue desarrollado en 1976 y en él se utilizan los siguientes huesos y fases como indicadores de maduración: hueso pisiforme, hueso ganchoso, falanges del segundo dedo, falanges del tercer dedo y hueso sesamoideo. Las fases son de aceleración del crecimiento, pico de crecimiento y desaceleración del crecimiento. 28 Índice de Maduración Dental según Nolla: Nolla, en 1960, presenta sus tablas y divide arbitrariamente el proceso del desarrollo del diente en 10 estadios, indicadores del tiempo promedio de calcificación alcanzado en cada edad, que van desde la cripta hasta el cierre apical de la raíz. Gracias a los resultados obtenidos en su estudio, se observó que las niñas son más adelantadas que los varones en la calcificación de los dientes permanentes, especialmente hacia el final de la formación radicular. Para aplicar este método, se efectúa la valoración radiográfica del grado de calcificación de cada uno de los dientes maxilares o mandibulares 22

23 permanentes de un cuadrante, con o sin el tercer molar, asignándose un estadio de desarrollo que equivale a su puntuación; se tomará el valor más cercano en el caso de no encontrarse una situación intermedia. La suma total de las puntuaciones individuales de cada diente evaluado (requiere la presencia de todos los dientes de la hemiarcada correspondiente) se comparará con la tabla de edad, no apreciándose diferencia significativa entre las arcadas maxilar y mandibular para un mismo tipo de diente, y tan solo ligeras variaciones entre hemiarcadas contralaterales Radiografía Lateral de Cráneo Aunque el método estándar, para evaluar la maduración esquelética, ha sido el uso de radiografías de la mano, en 1972, Lamparsky concluyo que las vértebras cervicales, observables en una radiografía cefálica (lateral de cráneo) son igual de efectivas. El encontró que los indicadores vertebrales cervicales fueron los mismos para hombres y mujeres, pero que en las mujeres se producían cambios más tempranos. La maduración de las vértebras cervicales parece ser un método apropiado para detectar el comienzo de la pubertad y para modular el crecimiento mandibular en tratamientos ortopédicos y micrognatismo. 30 La radiografía cefálica se emplea para examinar el cráneo y los huesos faciales buscando traumatismos enfermedades o alteraciones del desarrollo, el cuidado y mantenimiento de un adecuado desarrollo de la dentición, crecimiento facial y funciones del sistema estomatognático; por lo cual requiere de un amplio conocimiento sobre crecimiento y desarrollo craneofacial. 31 La evaluación cefalométrica constituye un método auxiliar de diagnóstico para el estudio de las estructuras del complejo cráneo-dento-facial, que permite identificar disarmonías, tanto en la morfología como en las relaciones entre cada una de estas estructuras y poder establecer planes de 23

24 tratamiento. 32 En la literatura se encuentran una serie de análisis cefalométricos que se conocen con el nombre del autor. (Ej. El analisis cefalometrico de Ricketts) 33 Considerando que los objetivos de tratamiento de los pacientes sometidos a terapias de ortopedia maxilar, ortodoncia o cirugía ortognática, están enfocados a la obtención la estética, del equilibrio funcional y estructural de todas las partes que conforman el sistema estomatognático, además de tratar de conseguir características faciales armoniosas y balanceadas, entonces cada paciente debe ser evaluado dentro de las normas cefalométricas a las que pertenece, de acuerdo a su tipo de población, edad y género. Siendo este estudio uno de los métodos auxiliares de diagnostico más importantes en la determinación de diagnósticos ortodoncicos y ortopédicos Antecedentes de los Métodos de Diagnóstico para Estadio de Crecimiento. Los huesos carpales fueron identificados por Lyser en 1683, quien los describió como huesos cortos, esponjosos, envueltos en una fina capa de hueso compacto. 35 En 1759 el Conde Philibert Gueneau De Montbeillard, realizó en su hijo la primera investigación longitudinal sobre crecimiento desde el nacimiento hasta los 18 años para determinar el incremento anual de su estatura, graficando así, la primera curva de crecimiento e identificando los diferentes picos del incremento estatural Ranke en 1896, fue el primero en estudiar radiografías de mano y muñeca para observar el desarrollo de las estructuras óseas

25 En 1912, Boas relacionó los estadios de desarrollo óseo con los diferentes indicadores de crecimiento puberal y edad cronológica, concluyendo que los huesos carpales pueden ser usados como indicadores del crecimiento físico general del individuo. 39 Helm en 1928, demostró que la osificación de los huesos de la mano ocurría a los 12,5 años promedio en varones y que además coincidía con el inicio de la adolescencia. 40 Greulich y Pyle en 1950 publican "Radiographic atlas of skeletal development of de hand and wrist" posteriormente revisado y vuelto a publicar en 1959 y 1972; el método propone determinar la edad ósea comparando imágenes radiográficas con respecto a un patrón. Mackay en 1952, estudió una muestra de 602 niñas y 758 niños de una tribu de origen Bantú (Australianos), realizando comparaciones mensuales de radiografías carpales y demostrando que el orden de aparición de los sitios de osificación era similar entre las diferentes poblaciones. 43 En 1936 en una población anglosajona. Bjork y Helm. Crearon un método para predecir el Pico de Máximo Crecimiento Estatural (PMCE) En 1982, en su estudio demostró que la radiografía de mano podía dar información del crecimiento en relación al estado de maduración con importantes aplicaciones clínicas en el diagnóstico ortodóncico. Kopecky y Fishman, 46 en 1993, demostraron que los efectos ortopédicos más significativos para redireccionar el crecimiento mandibular, eran producidos alrededor del pico máximo del crecimiento puberal. 25

26 Los estudios longitudinales de Hägg y Taranger 47 sobre picos de crecimiento, caracteres sexuales secundarios y erupción dentaria en niños suecos demostraron que en promedio, la curva de crecimiento puberal comenzó a los 10 años en mujeres y 12,1 años en varones y terminó a los 14,8 años en niñas y 17,1 en niños. Tiberio, en 1988, realizó un estudio en maduración esquelética en niños brasileños (blancos) de 8 a 15 años, concluyó que el inicio del crecimiento puberal fue entre los 10 y 11 años en niñas y entre los 11 y 12 años en los niñas, registrando como el pico de crecimiento en niños entre los 12 y 13 años y entre los 15 y 16 años para los niños Método de Fishman para evaluar los indicadores de maduración esquelética Los cambios óseos vistos en la mano y muñeca son indicadores de cambios esqueléticos generales. El concepto de edad esquelética basado en la radiografía carpal ha sido desarrollado de modo que pueda ser comparado con la edad cronológica del individuo. El método de Fishman (1979) estuvo en desarrollo por más de cuatro años resultando un sistema válido en situaciones clínicas y de investigación. La secuencia de cuatro indicadores de osificación progresa a través del ensanchamiento epifisiario en las falanges, la osificación del sesamoideo abductor del pulgar, el capeamiento (cubrimiento), de las epífisis sobre sus respectivas diáfisis, y la fusión de las epífisis con sus diáfisis. 1.-Ancho de la epífisis tan igual como su diáfisis SMI1.-Tercer dedo - falange proximal.smi 2.-Tercer dedo falange media. SMI3.- Quinto dedo - falange media; 2.-Calcificación del sesamoideo abductor del pulgar. SMI 4.- Osificación de sesamoideo. 3.-Capeamiento de las epífisis SMI 5.- Tercer dedo - falange distal. SMI 6.- Tercer dedo falange media. SMI 7.- Quinto dedo - falange media. 26

27 4.-Fusión de epífisis y diáfisis.smi 8.- Tercer dedo falange distal, SMI 9.- Tercer dedo - falange proximal.smi 10.- Tercer dedo falange media. SMI 11.- Radio. La secuencia de aparición de los 11 Estadios de Maduración Esquelética (EME) es excepcionalmente estable. 48 Estudios previos, realizados en diversas partes del país, tales como Hidalgo (1999), Meneses (2002) y Raymundo (2004) han demostrado que el pico de velocidad de crecimiento en adolescentes, está bastante relacionado con ciertos eventos, los cuales ocurren durante el curso de desarrollo de la mano y muñeca. 27

28 Figura 2. Estadios de Crecimiento (Skeletal,Maduration Indicators SMI) 28

29 4.13 Método de Lamparsky Diversos estudios se han enfocado en el análisis de maduración ósea mediante radiografía lateral de vértebras cervicales. Lamparski creó en 1972 el método llamado Cervical Vertebral Maduration (CVM), que posee 6 etapas, cuyos estándares de maduración se basan en la observación de los cambios morfológicos de los cuerpos vertebrales cervicales: Estadio cervical 1: los bordes inferiores de las vértebras C2, C3 y C4 son planos. Los cuerpos de C3 y C4 muestran forma trapezoidal. El pico de crecimiento mandibular ocurrirá en un promedio de 2 años después de este estadio. Estadio cervical 2: el borde inferior de C2 presenta una concavidad y los cuerpos de C3 y C4 aún son trapezoidales. El pico de crecimiento mandibular ocurrirá en promedio 1 año más tarde. Estadio cervical 3: se observa una concavidad en el borde inferior de C2 y C3. Los cuerpos de C3 y C4 pueden ser trapezoidales o rectangulares. El pico de crecimiento ocurrirá dentro de 1 año. Estadio cervical 4: el borde inferior de C2, C3, y C4 se observa cóncavo. Los cuerpos de C3 y C4 son rectangulares. El pico de crecimiento ocurre dentro de uno o dos años después de este estadio. Estadio cervical 5: aún se observan las concavidades, pero al menos uno de los cuerpos, C3 o C4 son cuadrados. El pico de crecimiento termina al menos un año después de esta etapa

30 Estadio cervical 6: Se observan en las vértebras C2 C3 y C4 concavidades profundas en los bordes y sus cuerpos se presentan cuadrados o rectangulares con una dimensión vertical mayor que la horizontal. En esta fase ya se ha completado el crecimiento Método de Hassel y Farman Hassel y Farman evaluaron la maduración esquelética usando la segunda, tercera y cuarta vértebra cervicales en las radiografías cefálicas lateral y el análisis de fishman obtenido en la radiografía carpal estableciendo correlaciones esqueléticas que pudieran existir entre ambas. Evaluó la presencia y ausencia de curvatura de C3 - C4 y la forma general de sus cuerpos, además de los espacios intervertebrales. Establecieron seis categorías que indican la maduración de las vértebras cervicales y su relación con la maduración del individuo. Correspondiendo SMI 1 y 2 a la iniciación, SMI 3 y 4 a aceleración, SMI 5 y 6 a transición, SMI 7 y 8 a desaceleración, SMI 9 y 10 a maduración y SMI 11 a la completación de los estados cárpales. 50 Se usó la nomenclatura SMI (Indicador de Maduración Esqueletal), que se describen a continuación: La categoría 1 o INICIACION representa el inicio del crecimiento estando el paciente en una etapa SMI1 y 2 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange proximal del tercer dedo tiene igual anchura; los bordes inferiores de C2 C3 y C4 se observaron planos, los bordes superiores inclinados en dirección postero- anterior y en general en forma de cuña. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 85 a 100%. La categoría 2 o ACELERACION representa una combinación de SMI 3 y 4 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en igual anchura, y hay osificación del 30

31 sesamoideo aductor del dedo pulgar. La aceleración del crecimiento estaba empezando en esta etapa donde se observa también desarrollo de concavidades en el borde inferior de C2 y C3 mientras que el borde inferior de C4 es plano. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma bastante rectangular. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 65 a 85%. La categoría 3 o TRANSICIÓN representa una combinación de SMI 5 y 6 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange distal media del tercer dedo se encuentran en estado de capuchón, y se observan concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 e inicio en C4. Los cuerpos vertebrales son de forma rectangulares. Esta etapa se corresponde a una gran aceleración de crecimiento, que se acerca al PMCP. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 25 a 65%. La categoría 4 o DESACELERACION que corresponde a una combinación de SMI 7 y 8 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange media del quinto dedo se encuentran en estado de capuchón y la falange distal del tercer dedo se encuentra fusionada; las vértebras son de forma cuadrada y sus bordes inferiores se hicieron cóncavos En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 10 a 25%. La categoría 5 o MADURACION que corresponde a una combinación de SMI 9 y10 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis de la falange proximal y media del tercer dedo se encuentran fusionadas y se observan las vértebras de forma cuadrada y sus bordes inferiores son bastante cóncavos correspondiendo a la etapa de maduración final de vértebras y falange. En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 5 a 10%. La categoría 6 o COMPLETACION que corresponde a una combinación de SMI 11 de Fishman, lo que indica que la epífisis y la diáfisis del radio se encuentran fusionadas y se observan en las vértebras C2 C3 y C4 concavidades profundas en los bordes; cuyos cuerpos se presentaron 31

32 cuadrados o rectangulares con dimensión vertical mayor que la horizontal. En esta fase ya se ha completado el crecimiento. 51 Figura 3. Estadios de Crecimiento (Cervical Vertebral Maduration Study CVMS) 32

33 Figura 4. Las 6 etapas de crecimiento según Lamparski y su correlación según Hassel & Farman con las etapas del método de Fishman para edad ósea mano-muñeca (Modificado de Hassel & Farman, 1995). Tomada de revista chilena de radiología Vol. 15 N 1 año

34 5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 5.1 General Determinar el nivel de concordancia entre estadios de maduración ósea, (método de Fishman para radiografía carpal) (método de Hassel y Farman para radiografía lateral de cráneo), en pacientes de 8 a 13 años de edad. 5.2 Específicos Categorizar estadios de maduración ósea mediante el método de Fishman en radiografía carpal. Categorizar estadios de maduración ósea mediante el método de Hassel y Farman en radiografía lateral de cráneo. Precisar el índice de maduración ósea de acuerdo a la edad cronológica con los dos métodos. Precisar el índice de maduración ósea de acuerdo al sexo mediante los dos métodos. 34

35 6. METODOLOGÍA Estudio descriptivo transversal analítico en el que se revisaron 100 expedientes de las Clínicas de Ortodoncia y Odontopediatria de la Coordinación del Postgrado de FOUABJO, seleccionando solo 25 de acuerdo a los criterios de inclusión, en el periodo de enero del 2011 a mayo del 2013, de pacientes entre 8 y 13 años. Se dividieron en dos grupos: uno para el sexo femenino y otro para el sexo masculino. Todos los expedientes se revisaron por el investigador principal para estimar si cumplían con los criterios de Inclusión o de Exclusión. Ambas radiografías fueron tomadas por medio del aparato de rayos X de la marca J. Morita por el mismo operador. El proceso de revelado se realizo mediante el método manual (revelador, agua y fijador), se utilizaron placas en formato 20 x 25 de la marca kodak. Parámetros a medir. a) Radiografía Carpal Todas las radiografías se analizaron por un investigador el cual fue estandarizado por un instructor, luego con un negatoscopio convencional, se determino en que estadío de maduración se encontraba el paciente a través del método de Fishman, en el caso de la radiografía carpal y el método de Hassel y Farman para la radiografia lateral de cráneo. Se establecieron los estadios según los indicadores que se mencionan a continuación: Ancho de la epífisis tan igual como su diáfisis Estadio SMI1.-Tercer dedo - falange proximal. Estadio SMI2.-Tercer dedo falange media. 35

36 Estadio SMI3.- Quinto dedo - falange media; Calcificación del sesamoideo abductor del pulgar. Estadio SMI4.- Sesamoideo cubrimiento. Capeamiento de las epífisis Estadio SMI5.- Tercer dedo - falange distal. Estadio SMI6.-Tercer dedo falange media. Estadio SMI7.- Quinto dedo - falange media; Fusión de epífisis y diáfisis. Estadio SMI8.- Tercer dedo falange distal Estadio SMI9.- Tercer dedo - falange proximal. Estadio SMI10.- Tercer dedo falange media. Estadio SMI11.- Radio. Radiografía Lateral de Cráneo: Para obtener mejor visión de las vértebras y evitar que algún otro dato de la radiografía pudiera dificultar su estudio, se cubrió con una cartulina negra toda la radiografía, excepto la zona correspondiente a las cinco primeras vértebras cervicales y se dibujaron las siluetas de las vértebras C2, C3 y C4, para después escanearlas, y reproducirlas en papel. Se procedió a realizar las medidas horizontales y verticales, mediante un vernier, para determinar las características de forma y tamaño de C2, C3 Y C4 posteriormente se pasaron a la hoja de registro correspondiente como se menciona a continuación: La categoría 1 o iniciación: Los bordes inferiores de C2 C3 y C4 se observaron planos, los bordes superiores inclinados en dirección postero- anterior y en general en forma de cuña. 36

37 La categoría 2 o aceleración: Concavidades en el borde inferior de C2 y C3 mientras que el borde inferior de C4 es plano. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma bastante rectangular. La categoría 3 o transición: Concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 e inicio en C4. Los cuerpos vertebrales son de forma rectangulares. La categoría 4 o desaceleración: las vértebras son de forma cuadrada y sus bordes inferiores se hicieron cóncavos. La categoría 5 o maduración: las vértebras de forma cuadrada y sus bordes inferiores son bastante cóncavos correspondiendo a la etapa de maduración final de vértebras. La categoría 6 o completacion: se observan en las vértebras C2 C3 y C4 concavidades profundas en los bordes; lo cuerpos se presentan cuadrados o rectangulares con dimensión vertical mayor que la horizontal. 52 Se registraron: edad cronológica, sexo, estadio de maduración de la radiografía carpal y estadio de maduración de las vértebras cervicales. En la hoja de registro. Una vez aplicados los dos métodos, los datos se capturaron en un formato para las vértebras cervicales. Y otro para la radiografía carpal. Se identificó el coeficiente de concordancia Kappa, con un intervalo de confianza del 95% Tipo y diseño general del estudio Estudio descriptivo transversal analítico. 37

38 6.2. Variables Operacionalización VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL ESCALA DE MEDICIÓN CATEGORIAS Sexo Condición orgánica que diferencia al macho de la hembra, en los animales y en las plantas. Diccionario enciclopédico editorial Baber. Los estadios de crecimiento se presentan en diferentes etapas dependiendo del sexo ya que las niñas presentan un estadio de crecimiento más avanzado. 1= Hombre 2= Mujer Cualitativa nominal dicotómica Edad Cronológica Estadio de maduración ósea en Radiografía carpal Calendario que tiene un individuo en un momento dado a partir de su fecha de nacimiento este tiempo transcurrido o tiempo de vida se mide en términos de días Conjunto de cambios que presenta un humano a lo largo de su infancia y de su adolescencia. La maduración tiene necesariamente un final que consiste en la adquisición del estado adulto, no porque dicho estado sea estacionario si no porque todas las posibilidades ligadas a la maduración habrán sido empleadas sin posibilidad de suplementación posterior. Años cumplidos al momento del estudio. Se obtiene de datos contenidos en el expediente clínico. Determinación de la maduración ósea a través de método grave y Brown. 3= 8 años 4= 9años 5= 10años 6= 11años 7= 12años 8= 13años Evaluación de 11 indicadores de maduración carpal. Ensanchamiento de la epífisis. 9= SMI 1: Tercer dedo, falange proximal 10=SMI 2: Tercer dedo, falange media 11= SMI 3: Quinto dedo, falange media Osificación 12= SMI 4: Aductor sesamoideo Encapsulamiento de la epifisis 13=SMI 5: Tercer dedo, falange distal 14=SMI 6: Tercer dedo, falange media 15= SMI 7: Quinto dedo, falange media. Fusión de epífisis y diáfisis Cuantitativa continua Cualitativa Ordinal 38

39 16= SMI 8: Tercer dedo, falange distal 17=SMI 9: Tercer dedo, falange proximal 18= SMI 10: Tercer dedo, falange media 19=SMI 11: Fusión del radio Estadios de maduración ósea en Radiografía lateral de Cráneo La edad vertebral se basa en la evaluación de diversos eventos de maduración y desarrollo que aparecen en forma secuencial durante la madurez ósea específicamente en las vértebras cervicales. Lamparsky DG. Skeletal age asseeement utilizing cervical vertebrae. J Anat. 1975;1: Maduración ósea de las vertebras cervicales del paciente obtenido a través del método de lamparsky, ( Hassel y Farman) expresado en estadios 20= Estadio I: los bordes inferiores de C2 C3 y C4 se observaron planos, los bordes superiores inclinados en dirección posteroanterior y en general en forma de cuña. 21=Estadio II Categoría II: se observa también desarrollo de concavidades en el borde inferior de C2 y C3 mientras que el borde inferior de C4 es plano. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma bastante rectangular. 22= Estadio III Categoría III: se observan concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 e inicio en C4. Los cuerpos vertebrales son de forma rectangulares. 23= Estadio IV Categoría IV: las vértebras son de forma cuadrada y sus bordes inferiores se hicieron cóncavos En esta fase falta por completarse el crecimiento. 24= Estadio V Categoría V: se observan las vértebras de forma cuadrada y sus bordes inferiores son bastante cóncavos correspondiendo a la etapa de maduración final de vértebras. 25= Estadio VI Categoría VI: se observan en las vértebras C2 C3 y C4 concavidades profundas en los bordes; cuyos cuerpos se presentaron cuadrados o rectangulares con dimensión vertical mayor que la horizontal. Cualitativa Ordinal 39

40 6.3 Universo de estudio Radiografías: 25 Laterales de cráneo y 25 Carpales, de expedientes clínicos de pacientes usuarios de los servicios de Ortodoncia y Odontopediatría del archivo de la clínica de Posgrado de Odontología de la UABJO. En el periodo de enero del 2011 a mayo del 2013, de pacientes entre 8 y 13 años. 6.4 Tamaño de muestra 25 expedientes clínicos. 6.5 Unidad de análisis y observación Radiografías lateral de cráneo y carpal. 6.6 Procedimiento para la recolección de información Se revisaron 100 expedientes del archivo clínico de las clínicas de Ortodoncia y Odontopediatria. A los pacientes que llegan a consulta en el Dpto. de ortodoncia se les confecciona una historia clínica se les solicitan sus estudios radiográficos que incluyen radiografía panorámica, radiografía lateral de cráneo y radiografía carpal (esta última dependiendo de la edad del paciente). Únicamente 25 de ellos cumplieron con los criterios de inclusión. La radiografía lateral de cráneo y la radiografía carpal se tomaron en la misma sesión. Todas las radiografías mostraron nitidez y claridad, es decir las características adecuadas para poder realizar mediciones. En la radiografía lateral de cráneo se observaron vértebras cervicales C2, C3 y C4 claramente delimitadas. 40

41 En las radiografías carpales se observaron las estructuras óseas de la mano. Las radiografías fueron evaluadas por el investigador para el cumplimiento de los criterios de inclusión. Una vez analizadas las radiografías, los datos se registraron en el formato 1 (Radiografía Carpal) y formato 2 (Radiografía lateral de cráneo), posteriormente consignados en una matriz de datos tabulados del Programa Excel Instrumentos utilizados Matriz de datos tabulados del Programa Excel Procedimientos éticos Sin implicaciones éticas debido a que la presente investigación se realizó en los expediente clínicos utilizando las radiografías de los pacientes sin involucrar ningún riesgo. Así mismo los datos se manejaron de manera confidencial. 41

42 7. PLAN DE ANÁLISIS DE LOS DATOS 7.1 Métodos y programas para el análisis de los datos Estadística descriptiva inferencial a través del Programa Sigma Plot. 42

43 8. RESULTADOS De 100 expedientes del archivo clínico, se estudiaron 25 que reunieron los criterios de inclusión comprendidos en el periodo de enero del 2011 a mayo del 2013, con un rango de edad de 8 y 13 años. De los cuales el 56 % fueron niños y 44% niñas. Grafica 1: Porcentaje por sexo de la población de estudio. La grafica 1 muestra los porcentajes de género presentándose el 56 % para el sexo masculino y el 44% para el femenino. 43

44 Tabla 1. Promedio (x1) y desviación estándar (DE) de la edad cronológica según estadios de maduración de las vertebras cervicales y sexo. EDAD CRONOLÓGICA ESTADIO DE MADURACIÓN VERTEBRAS CERVICALES FEMENINO MASCULINO X1 DE1 X1 DE La tabla 1 muestra el promedio y la desviación estándar de la edad cronológica según estadios de maduración ósea de las vértebras cervicales y el sexo. Se encontró que en la mayoría de los estadios de maduración el promedio de la edad cronológica fue mayor en el sexo femenino que en el masculino. Los estadios 2 y 3, que son los de mayor significación clínica, se correspondieron con las edades cronológicas de 10.8 y 11 años en el sexo femenino, y años en el masculino. 44

45 Grafica 2: Promedio de edad respecto al estadio de maduración en radiografía lateral de cráneo y sexo. La grafica 2, muestra el promedio de edad (datos obtenidos del expediente clínico) de los pacientes respecto a los diferentes estadios de maduración ósea correspondientes a la radiografía lateral de cráneo y sexo. En el estadio 1(iniciación) se observa que las niñas están en promedio de 9 años y los niños en 7.8 años, en el estadio 2 (aceleración) las niñas presentaron un promedio de edad de 10.8 y años para los niños, en el estadio 3 (transición), las niñas presentaron 11 años, el estadio 4(desaceleración) presentaron las niñas en promedio 11.5 años. Es importante recalcar en los estadios 3 y 4 solo se describen pacientes del sexo femenino, en el estadio 5 (maduración) presentaron en promedio las niñas 13 años y niños 11.5 años. 45

46 Tabla 2. Promedio (x1) y desviación estándar (DE) de la edad cronológica según estadios de maduración de la radiografía carpal y sexo. EDAD CRONOLÓGICA FEMENINO MASCULINO ESTADIO DE MADURACIÓN EN RX. CARPAL X1 DE X1 DE SMI SMI SMI SMI SMI SMI6 SMI SMI8 SMI9 SMI SMI La tabla 2 muestra el promedio y la desviación estándar de la edad cronológica según estadios de maduración ósea de la radiografía carpal y el sexo. Se encontró que en los estadios de maduración 2 y 3 no existe gran diferencia en el promedio de la edad cronológica. En el estadio 7 y 13 el promedio fue mayor en el sexo femenino que en el masculino. En los estadios 3 y 4, que son los de mayor significación clínica se correspondieron con las edades cronológicas de 11 y 9.7 años en el sexo femenino, y 11 y años en el masculino. 46

47 Grafico 3: Promedio de edad respecto al estadio de maduración en radiografía carpal y sexo. La grafica 3, muestra el promedio de edad (datos obtenidos del expediente clínico) de los pacientes respecto a los diferentes estadios de maduración ósea, correspondiente a la radiografía carpal ysexo. En el estadio 1(SMI1) se observa que los niños están en promedio de 8.25 años, en el estadio 2 (SMI2) las niñas presentaron un promedio de edad de 10 y 10.5 años para los niños. En los estadios 3 (SMI3), niños y niñas presentaron 11 años, el estadio 4(SMI4) presentaron en promedio las niñas 9.7 años y 12.6 años en niños. En el estadio 5 (SMI5) presentaron en promedio las niñas 11.5 años. Es importante mencionar que solamente se describe el sexo femenino en este estadio. En el estadio 6, 8,9 y 11 no se describen pacientes debido a que no se presentaron en el estudio. En el estadio 7 se encontraron en promedio de 11.5 años las niñas y 10 años para los niños. En el estadio 10 (SMI10) se encontró un promedio de 13 años en niñas y 10 años en niños. 47

48 Tabla 3: Porcentaje de pacientes femeninas según estadios de maduración ósea carpal y estudios de maduración de las vertebras cervicales. Estadios de maduración ósea en Radiografía lateral de Cráneo Estadio de maduración ósea en Radiografía carpal Total N % N % N % N % N % N % 1 o o o o o La tabla 3 muestra los porcientos de pacientes femeninas según los estadios de la radiografía carpal y estadios de maduración de la radiografía lateral de cráneo. Se halló que en los estadios SMI1 y SMI2 el 100% se encontraban en el estadio 1 de maduración de las vértebras cervicales. En los estadios SMI3 y SMI4 el total del porciento se encontraba en el estadio 2 de maduración de las vertebras cervicales. En el estadio SMI5 y SMI6 se encontró divido el porcentaje en partes iguales (50% y 50%). En el SMI7 y SMI8 el 100% estaba en el estadio 4 de maduración de las vertebras cervicales. En el SMI9 y SMI10 el 100% se encontró en el estadio 5 de maduración de las vertebras cervicales. En el SMI11 no se encontró ningún paciente en estos estadios. El coeficiente de concordancia Kappa entre los estadios de maduración encontrado en la radiografía carpal y los estadios encontrados en la radiografía lateral de cráneo presentó un valor de ; lo cual evidenció casi concordancia completa muy significativa (p< 0,00). 48

49 Tabla 4 Porcentaje de pacientes masculinos según estadios de maduración ósea carpal y estudios de maduración de las vertebras cervicales. Estadios de maduración ósea en Radiografía lateral de Cráneo Estadio de maduración ósea en Radiografía carpal Total N % N % N % N % N % N % 1 o o o o o La tabla 4 muestra los porcientos de pacientes masculinos según los estadios de maduración hallados en la radiografía carpal y estadios de maduración encontrados en la radiografía lateral de cráneo. Se halló que en los estadios SMI1 y SMI2 el 100% se encontraban en el estadio 1 de maduración de las vértebras cervicales. En los estadios SMI3 y SMI4 el cien porciento se encontraba en el estadio 2 de maduración de las vertebras cervicales. En el estadio SMI5 y SMI6 no se encontró ningún paciente en estos estadios. En el SMI7 y SMI8 el 100% se encontró en el estadio 4 de maduración de las vertebras cervicales. En el SMI9 y SMI10 el 100% se encontró en el estadio 5 de maduración de las vertebras cervicales. En el SMI11 no se encontró ningún paciente en estos estadios. El coeficiente de concordancia Kappa entre los estadios de maduración encontrado en la radiografía carpal y los estadios encontrados en la radiografía lateral de cráneo presentó una concordancia de 1.00; lo cual evidencio casi concordancia completa, ciertamente muy significativa (p< 0,00). 49

50 9. DISCUSIÓN La aceleración del crecimiento prepuberal es difícil de establecer teniendo en cuenta solo la edad cronológica del individuo. Existen métodos que pueden indicar, con cierto grado de precisión, cuando se inicia esta aceleración, cuando se esta en el pico de crecimiento y cuando se termina. No hay uno más valido que otro, pero se han preferido unos sobre otros por su accesibilidad y facilidad de interpretación. 53 Es por esta razón que la realización de este estudio es de gran aportación para la diversidad de métodos que existen en la determinación de estadios de maduración ósea. En cuanto a los resultados obtenidos en el análisis del método de Hassel y Farman se encontró que durante la pubertad el cambio de forma de las vértebras cervicales no tenía ninguna diferencia entre el sexo femenino y masculino, lo cual coincide con los autores creadores de este método, quienes plantean que no existen diferencias morfológicas entre los estadios presentes en hombres y mujeres 54. Sin embargo, en el presente trabajo se encontraron diferencias en las edades en las que se alcanzaron los estadios 2 y 3; de manera que fue antes en el sexo femenino que en el masculino (10.8 y 11 años y años, respectivamente). Estos resultados coinciden con los publicados por García Fernández y otros, 55 quienes encontraron que los indicadores de las vértebras cervicales eran los mismos para varones y mujeres, pero que éstas desarrollaban los cambios más tempranamente. Debido a que no contamos con una distribución simétrica de los pacientes en cada uno de los estadios tanto carpales como vertebrales, tenemos una falta de representatividad, sobre todo para los estadios 4 y 6 vertebrales, así como SMI7,SMI8 y SMI11 carpales esto puede no reflejarnos adecuadamente el comportamiento de la unidad de estudio. Sin embargo, en 50

51 los estadios 1 y 2 vertebrales y SMI1, SMI2, SMI3, SMI4 carpales tenemos una mayor frecuencia de casos (Tablas 3 y 4). Esto nos trae como consecuencia si observamos detenidamente los resultados generales de relación, que los estadios donde mayor coincidencia hubo fueron precisamente el 1, 2 y 3 vertebrales. Lo que significa que es muy probable que al aumentar el tamaño de la muestra en cada uno de los rangos tengamos una comparación más uniforme para cada estadio. Con relación a la concordancia entre los estadios de maduración esquelética y los estadios de maduración de las vértebras cervicales, en la muestra estudiada existió una alta concordancia, altamente significativa (p< 0,00) en ambos sexos (0,8763 para las niñas y 1,00 para los niños). Los mayores porcientos de pacientes encontrados en los estadios de maduración de las vértebras cervicales, en relación con los estadios de maduración ósea de los huesos de la mano, se corresponden con lo planteado en la bibliografía revisada. 56 Resulta concordancia muy significativa en ambos sexos femenino. 51

52 10. CONCLUSIONES Del total de la población estudiada, el 56% correspondió al sexo masculino (n = 14), el 44% correspondió al sexo femenino (n = 11). El promedio de edad fue de 10.8 años. De lo cual podemos concluir lo siguiente: 1.- Si se encontró concordancia entre el resultado obtenido del análisis de la radiografía lateral de cráneo con respecto a los obtenidos en la radiografía carpal. Lo cual significa que se puede prescindir de la radiografía de la mano izquierda en la evaluación de la maduración ósea de los pacientes, y sustituirla por una radiografía lateral de cráneo, con el consiguiente ahorro de recursos y mejor atención al paciente. Disminuyendo el tiempo de exposición, por lo tanto también la dosis. Reduciendo los métodos invasivos al diagnosticar a un paciente haciendo esta sustitución. Podemos inferir que la radiografía lateral de cráneo es concluyente para determinar el estadio de maduración ósea en pacientes de 8 a 13 años de edad. 2.- Se encontraron diferencias en las edades entre géneros es decir los resultados arrojaron que en la mayoría de los casos las mujeres alcanzan primero que los varones los estadios de maduración. 3.- Se encontraron diferencias en la edad cronológica con respecto al estadio de maduración ya que variaban rangos de edades en un mismo estadio de maduración. Por esto la importancia del estudio ya que no siempre se relaciona la edad cronológica con la edad biológica del paciente. 52

53 11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Águila Juan., 1993 Crecimiento craneofacial: ortodoncia y ortopedia. Rev. Actualidades Médico Odontológicas pag Bernal Natalia & arias, 2007 Indicadores de maduración esquelética y dental, revista CES odontologia Pag Águila F., 2008 Crecimiento craneofacial: ortodoncia y ortopedia, editorial Aguiram, Michigam. 4 Enlow, 1998 Crecimiento facial, editorial Mc Graw Hill Interamericana pag Serrano, Alejandra del rosario torres, 2002 Crecimiento y desarrollo. Rev. Mexicana de medicina fisisca y rehabilitación, pag Serrano, 2002, Serrano, Alejandra del rosario torres, Crecimiento y desarrollo. Rev. Mexicana de medicina fisisca y rehabilitación, pag Águila F, 2008, Crecimiento craneofacial: ortodoncia y ortopedia, editorial Aguiram, Michigam. pág Enlow, 1998, Crecimiento facial, editorial Mc Graw Hill Interamericana pág By Aldo R. Eynard, Mirta A. Valentich, Roberto A. Rovasio 2008, Histología y embriología del ser humano: bases celulares y moleculares, cuarta edición, editorial panamericana año 2008, pag Ross, Michael H Histologia, editorial medica panamericana, pag José Antonio Canut Brusola, 2005 ortodoncia clínica y terapéutica, editorial Masson, Brcelona, pag

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59 12. ANEXOS Anexo 1: Esquema, Radiografía carpal izquierda, para determinación de estadio de crecimiento óseo. 59

60 Anexo 2: Protocolo para la clasificación de estadios óseos de vértebras cervicales según Metodo Hasell y Farman. 60