50 DIAGNÓSTICOS DERMATOLÓGICOS

Transcripción

1 50 DIAGNÓSTICOS DERMATOLÓGICOS que un médico no puede dejar de conocer Ricardo Galimberti Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Profesor Titular de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Profesor Asociado del Departamento de Clínica Médica del Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. Gisela Vaglio Giors Médica Dermatóloga. Ex-Médica Asociada del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Coordinadora de Dermatología del Sanatorio Belgrano de Mar del Plata. Ana Clara Torre Médica Dermatóloga. Médica de Planta y Coordinadora de Internación del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Jefa de Trabajos Prácticos de Clínica I y Cirugía I del Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. (Editores)

2 50 diagnósticos dermatológicos que un médico no puede dejar de conocer / Ricardo Galimberti, Gisela Vaglio Giors y Ana Clara Torre - 1a ed. - Buenos Aires : delhospital ediciones, (Imágenes en Medicina, dirigida por Sung Ho Hyon) 208 p. ; 24x17 cm. ISBN Dermatología. I. Galimberti, Ricardo II. Sung Ho Hyon, dir. CDD Fecha de catalogación: 13/06/2014 Supervisión editorial: Sung Ho Hyon Corrección de estilo: María Isabel Siracusa Diseño: Mora Digiovanni IMPRESO EN ARGENTINA ISBN Impreso en: Fecha de impresión: julio de 2014 Tirada: 1000 ejemplares. delhospital ediciones Departamento de Docencia e Investigación Instituto Universitario Escuela de Medicina Hospital Italiano de Buenos Aires Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires delhospital ediciones Perón 4190, Escalera J, Departamento de Docencia e Investigación CABA (1181) Tel: (005411) interno 2997 Web: Mail: delhospital.ediciones@hospitalitaliano.org.ar Queda hecho el depósito que dispone la ley Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires. Nota: Los autores y editores de 50 diagnósticos dermatológicos que un médico no puede dejar de conocer han cuidado con especial interés que las dosis de los diversos fármacos y los diferentes esquemas de tratamiento no farmacológico que figuran en la obra se adaptaran a los conocimientos vigentes. Debido a que la medicina es una ciencia en constante evolución, ante eventuales cambios sobre ellos y la posibilidad de que se hubiera deslizado un error, se recomienda que el lector efectúe la comprobación oportuna antes de llevarlos a la práctica clínica. Esta recomendación reviste singular importancia cuando se trata de fármacos y otros tratamientos de reciente introducción o poco utilizados.

3 Índice Siglas utilizadas en este libro... 9 Prólogo Acné Alopecia areata Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular Celulitis Dermatitis atópica Dermatitis herpetiforme Dermatitis seborreica Dermatomiositis Eccema Eritema multiforme Eritema nodoso Eritrodermia Escabiosis Esclerodermia sistémica Herpes simple Herpes zóster Histoplasmosis Impétigo Lepra Liquen Lupus eritematoso discoide Lupus eritematoso sistémico Melanoma Micosis fungoide Molusco contagioso Morfea Necrólisis epidérmica tóxica Nevo displásico Pediculosis Pénfigo vulgar Penfigoide Piodermitis por estafilococo meticilino-resistente Pitiriasis rosada

4 35. Pitiriasis versicolor Prurigo Psoriasis Púrpura de Schönlein-Henoch Queratosis actínica Queratosis seborreica Rosácea Sífilis Tinea capitis Tinea corporis Tinea unguium y pedis Tuberculosis cutánea Úlcera venosa Urticaria Virus del papiloma humano Vitiligo Bibliografía consultada

5 Siglas utilizadas en este libro ADN ANA ANMAT ARA ASTO BAL CBC CEC CMM CPK CREST DM DS EBV ELISA EM EMM EMm FAN GOT GPT H-E HACRE HLA IDR IECA IFD IFI IL-2 INF IV LDH LED LES NET PAS PCR PET Ácido desoxirribonucleico Anticuerpos antinucleares Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Argentina) Antagonistas de receptores de angiotensina Antiestreptolisina O Lavado broncoalveolar Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular Cirugía micrográfica de Mohs Creatin fosfoquinasa Sindrome que incluye calcinosis, síndrome de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia. Dermatomiosistis Dermatitis seborreica Virus Epstein-Barr Enzyme linked immunosorbent assay Eritema multiforme Eritema multiforme mayor Eritema multiforme menor Factor antinuclear Transaminasa glutámico oxalacética Transaminasa glutámico pirúvica Hematoxilina y eosina Hidroarsenicismo crónico regional endémico Antígeno leucocitario humano Intradermo reacción Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Inmunofluorescencia directa Inmunofluorescencia indirecta Interleuquina-2 Interferón Intravenoso Láctico deshidrogenasa Lupus eritematoso discoide Lupus eritematoso sistémico Necrólisis epidérmica tóxica Ácido peryódico Schiff Reacción en cadena de la polimerasa Tomografía por emisión de positrones 9

6 PPD PUVA SAMR SSJ TGF-beta TPHA TSH UVB VHB VHC VHS VIH VPH VSG VVZ Derivado proteico purificado o prueba de Mantoux Psoraleno más radiación ultravioleta A Estafilococo aureus resistente a meticilina Sindrome de stevens johnson Factor de crecimiento tumoral beta Test de hemaglutinación del Treponema pallidum Hormona estimulante tiroidea Radiación ultravioleta B Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis C Virus del herpes simple Virus de la inmunodeficiencia humana Virus del papiloma humano Velocidad de sedimentación globular Virus varicela zoster 10

7 Autores Gianina Alcalá Cepeda Médica Dermatóloga. Práctica privada en Buenos Aires. María Valeria Angles Médica Dermatóloga Pediatra. Médica de Planta del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Coordinadora del Curso de Especialistas en Dermatología de la Sociedad Argentina de Dermatología. María Carolina Baztan Médica Dermatóloga. Ex-Médica Asociada del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Médica Dermatóloga en la Asociación Española de Socorros Mutuos de Comodoro Rivadavia. Agustín Bollea Garlatti Jefe de Residentes. Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Mariana Caviedes Médica Dermatóloga. Médica Asociada del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. In Lu Chen Médica Dermatóloga. Centro de Piel y Láser Dra. Velia Lemel, Buenos Aires. David De Luca Médico Dermatólogo. Médico Asociado del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Sector Linfomas cutáneos, Fototerapia y Fotoféresis extracorpórea. María Eugenia Echeverría Médica Dermatóloga. Médica Asociada del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Carolina Estivariz Médica Dermatóloga. Práctica privada en La Paz, Bolivia. Viviana Flores Bioquímica y Farmacéutica. Micóloga del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. María Laura Galimberti Médica Dermatóloga. Médica Asociada del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Ricardo Galimberti Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Profesor Titular de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Profesor Asociado del Departamento de Clínica Médica del Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. 11

8 Alicia Kowalczuk Médica Dermatóloga y Dermopatóloga. Subjefe del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Profesora Adjunta de Clínica I y Cirugía I del Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. María José Leiva Médica Dermatóloga. Médica Adscripta del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Sector Oncología Cutánea y Cirugía Micrográfica de Mohs. Mariana Martin Médica Dermatóloga. Médica Asociada del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. María Azul Montani Médica Dermatóloga. Médica Adscripta del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires y Medica Dermatóloga en el Hospital San José de Campana. María Isabel Quizhpe Médica Dermatóloga. Médica Tratante de Dermatología en el Hospital Homero Castanier Crespo del Ministerio de Salud Pública de Ecuador. Julia Riganti Médica Dermatóloga. Médica Asociada del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. María Victoria Rodríguez Kowalczuk Médica Dermatóloga. Médica Adscripta del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Sector Oncología Cutánea y Cirugía Micrográfica de Mohs. Leonor Rubio Médica Dermatóloga. Médica de Planta en la Clínica Santa Ana de Cuenca, Ecuador. Ana Clara Torre Médica Dermatóloga. Médica de Planta y Coordinadora de Internación del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Jefa de Trabajos Prácticos de Clínica I y Cirugía I del Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. Gisela Vaglio Giors Médica Dermatóloga. Ex-Médica Asociada del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Coordinadora de Dermatología del Sanatorio Belgrano de Mar del Plata. Denise Valdivia Médica Dermatóloga. Médica Adscripta del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Victoria Inés Volonteri Médica Patóloga. Médica de Planta del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Italiano de Buenos Aires. Andrea Zambrano Médica Dermatóloga. Becaria de Perfeccionamiento del Servicio de Dermatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. ASESOR ÁREA PSICOPEDAGOGÍA Norma Tauro Licenciada en Ciencias de la Educación. Docente en la Carrera de Formación Docente de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y Asesora Pedagógica del Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. 12

9 Prólogo El transcurso de los años aprendiendo y enseñando, la necesidad de construir proyectos colectivos, la voluntad de aportar a la disciplina y a su desarrollo son algunos de los motores que nos han impulsado a elaborar la presente propuesta editorial de delhospital Ediciones. Los destinatarios son los estudiantes de las Carreras de Grado y los profesionales en ejercicio que desean fortalecer y actualizar sus aprendizajes. Sin embargo, el libro no abarca, ni pretende abarcar, la totalidad de los conocimientos dermatológicos, que la disciplina asume como actuales y absolutamente propios. Esta propuesta editorial tiene como objetivo desarrollar una publicación que acerque a los alumnos en formación, en tanto futuros médicos generalistas, aquellos conceptos relevantes, principios orientadores, patologías frecuentes y estrategias de abordaje más adecuadas. Todo ello, en el marco del desarrollo más actualizado de la Dermatología como disciplina. El lector encontrará reunidos en una sola publicación 50 casos paradigmáticos. En cada uno de ellos se desarrollarán: - Las patologías más comunes con las que el médico se encontrará durante su ejercicio profesional - Imágenes, fotografías y diagramas que faciliten su comprensión - Historias clínicas - Histopatología - Datos semiológicos - Conceptos teóricos relevantes, su relación y ubicación en la disciplina. Para presentar la información se ha decidido una metodología ad hoc, es decir, adaptada a los objetivos educativos que se persiguen. De allí, el recurso a los casos clínicos, seleccionados por ser casos paradigmáticos; el criterio de elección ha sido la prevalencia y la representatividad que poseen para alcanzar nuevos aprendizajes o el fortalecimiento de aprendizajes anteriores. Este libro no sólo muestra información actualizada tanto desde el marco teórico como por sus imágenes y diagramas, sino que, además, intenta colaborar en la construcción de un pensamiento clínico por el cual se indague, se infiera, se relacione, se compare, se confirmen o refuten hipótesis diagnósticas y se desarrollen criterios para la elección y la recomendación de tratamientos. Por otra parte, los casos se presentan con el formato de una situación real que puede enfrentar un médico generalista en el devenir de su ejercicio profesional. En cada uno se plantean las interrogaciones más adecuadas, las mismas que les permitan a los profesionales inferir posibles diagnósticos y decidir diferentes caminos de tratamiento. También se exponen principios que deben guiar el pensamiento clínico; entre ellos se citan aquellas afirmaciones ya validadas que en cada caso particular iluminan el sendero y acompañan en los caminos de búsqueda de información y en los estadios de decisión. El libro es netamente pedagógico, es el producto de muchos años de trabajo profesional, de una reflexión permanente sobre la propia práctica y de la tarea de formación de nuevas generaciones de profesionales de la salud. 13

10 El aprovechamiento de los conocimientos que aquí transmitimos permitirá un enriquecimiento mutuo entre autores y destinatarios. Subyace en la tarea de los autores el deseo de crecer y aprender, por lo que aspiramos a un feedback permanente con nuestros lectores. Queda abierta la comunicación por medio de un correo electrónico. Ansiosos, esperamos sus aportes y comentarios. Ésta es la primera versión; con la mirada crítica de los lectores, las próximas generaciones de profesionales estarán en condiciones de construir nuevas versiones, más nutridas y actualizadas. Ricardo Galimberti y Norma Tauro 14

11 Cuadro 1. Lesiones elementales Lesión elemental primaria Definición Ejemplo Mácula Pápula Roncha o habón Placa Cambio de coloración de la piel, sin alteración de la consistencia o el espesor Lesión sobreelevada, sólida, menor de 5 mm, que cura sin dejar cicatriz Pápula evanescente, no estática, de duración menor de 8 h Lesión sobreelevada sólida, mayor de 5 mm, que cura sin dejar cicatriz Vitiligo, dermatomiosistis (eritema), eritrodermia, lupus discoide (eritema), lupus (rash malar), micosis fungoide, necrólisis epidérmica tóxica (etapa inicial), pitiriasis versicolor Liquen, dermatomiositis (pápula de Grotton), molusco contagioso, histoplasmosis, prurigo, púrpura de Schönlein- Henoch Uriticaria Psoriasis, celulitis, dermatomiositis (signo de Gottron), morfea, eritema multiforme, micosis fungoide, púrpura de Schönlein- Henoch, pitiriasis rosada, tinea capitis, corporis y pedis Vegetación Pápulas agminadas en ramillete Infección por virus del papiloma humano (VPH) Tubérculo Nódulo Tumor Vesícula Ampolla Pústula Escama Queratosis Formaciones sólidas de la dermis, curan dejando cicatriz Formación hipodérmica más palpable que visible. El nódulo que se reblandece y úlcera se denomina goma Neoformación sólida, no inflamatoria, con tendencia a crecer o a persistir en el tiempo Lesión sobreelevada, de contenido líquido, menor de 5 mm, multilocular Lesión sobreelevada de contenido líquido, mayor de 5 mm, unilocular Lesión sobreelevada de contenido purulento Láminas de capa córnea que se desprenden espontáneamente y se hacen visibles Lesión de consistencia sólida, producida por engrosamiento de la capa córnea Tuberculosis cutánea, lepra Eritema nodoso, infección por es tafilococo meticilino-resistente (SAMR) Carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, queratosis seborreica, melanoma, micosis fungoide, nevo displásico Enfermedad de Dühring, eccema, dermatitis atópica, herpes simple, herpes zóster Pénfigo, penfigoide, impétigo, necrólisis epidérmica tóxica Acné Psoriasis, dermatitis seborreica, lupus discoide Queratosis actínica 15

12 Lesión elemental secundaria Definición Ejemplo Escama Costra Soluciones de continuidad u Fisuras o grietas u Excoriaciones u Erosión o exulceración u Ulceración u Úlcera Escara Atrofia Esclerosis Liquenificación Cicatrices Láminas de capa córnea, que aparecen siguiendo a otra lesión Producto de la desecación de líquido seroso, sangre o pus Heridas lineales de origen traumático, sin pérdida de sustancia Pequeñas pérdidas de sustancia, de origen traumático. No lesionan la capa basal Pérdida de sustancia de origen patológico que no supera la membrana basal Pérdida de sustancia de origen patológico, supera la membrana basal, menor de 6 semanas de evolución Pérdida de sustancia de origen pa tológico, supera la membrana basal, mayor de 6 semanas de evolución Tejido necrosado que tiende a ser eliminado Disminución del espesor y la consistencia de la piel Condensación de los elementos de la dermis que hace a la piel más firme, difícil de plegar y adherida a los planos profundos Aumento del espesor, la pigmentación y el cuadriculado de la piel Formación de tejido fibroso que repara las pérdidas de sustancia que comprometen la dermis Eccema, eritrodermia, pitiriasis rosada, pitiriasis versicolor, tinea capitis, corporis y pedis Impétigo Eccema Escabiosis, pediculosis Chancro sifilítico Úlcera venosa Escara Lupus discoide Morfea, esclerodermia Eccemas, dermatitis atópica Acné XIV

13 Cuadro 2. Clasificación por grupo fisiopatogénico (mecanismo preponderante): Inflamatorio Infeccioso Inmunológico o autoinmunitario Tumoral Vascular Acné, dermatitis seborreica, rosácea Celulitis, escabiosis, herpes simple y zóster, histoplasmosis, virus del papiloma humano, impétigo, lepra, molusco contagioso, pediculosis, pitiriasis rosada, pitiriasis versicolor, piodermitis por estafilococo resistente a la meticilina, sífilis, tuberculosis cutánea, tinea capitis, corporis y pedis Alopecia areata, dermatitis atópica, enfermedad de Dühring, dermatomiositis, eccema, eritema multiforme, eritema nodoso, esclerodermia, lupus eritematoso discoide, liquen, lupus sistémico, morfea, necrólisis epidérmica tóxica, pénfigo, penfigoide, prurigo, púrpura de Schönlein- Henoch, psoriasis, urticaria, vitiligo Carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular, melanoma, micosis fungoide, nevo displásico, queratosis seborreica, queratosis actínica Úlcera venosa XV

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15 1. Acné Presentación del paciente y descripción semiológica Paciente masculino de 18 años, sin antecedentes de relevancia, que consultó por presentar lesiones a nivel facial. Al interrogatorio refirió la presencia de lesiones de 3 años de evolución en el rostro y la región superior del dorso, algunas dolorosas. Daba la impresión de que éstas le causaban un impacto psicológico negativo importante. Asimismo, refirió ausencia de medicación crónica. Al examen físico se evidenciaron comedones abiertos y cerrados, pápulas eritematosas y pústulas a nivel facial; y comedones, pápulas eritematosas, pústulas, nódulos y cicatrices a nivel del dorso superior. En ambas zonas se evidenciaban cicatrices atróficas. El paciente describió haber realizado múltiples tratamientos con antibióticos y antiinflamatorios tópicos y haber recibido minociclina 100 mg/día por vía oral durante 4 meses. Clave diagnóstica Dada la presencia de comedones y lesiones inflamatorias en zonas en las cuales la cantidad de glándulas sebáceas es mayor (rostro, tórax, dorso superior), se realizó el diagnóstico de acné vulgar noduloquístico moderado. Tratamiento Debido a la presencia de lesiones inflamatorias profundas que dejaban cicatrices y a la ausencia de respuesta a los antibióticos por vía oral, se decidió iniciar tratamiento con isotretinoína oral 0,5 a 1 mg/kg de peso/día. 19

16 Se solicitó un laboratorio previo para control con hemograma, hepatograma, colesterol y triglicéridos. Se derivó a consulta psicológica para evaluación y eventual tratamiento de los síntomas negativos que presentaba el paciente. Antes de iniciar el tratamiento se constató que hacía dos meses que había suspendido los antibióticos orales, se explicaron las pautas de fotoprotección, se contraindicaron la ingesta de alcohol y los ejercicios intensos y se le explicó la importancia de avisar que se encontraba realizando este tratamiento cada vez que concurriese a una consulta médica. Debido al peso del paciente (60 kg), el tratamiento se inició con 60 mg/día y se continuó hasta alcanzar una dosis total acumulada de 150 mg/kg de peso (6 meses). El paciente concurrió a control a los 21días y luego de forma mensual. Refirió sequedad de mucosas oral y conjuntival, intensa xerosis, cansancio y debilidad generalizada que fueron mejorando con el paso del tiempo. Definición de lesión elemental de la patología La lesión elemental es el comedón, que puede ser abierto o cerrado. Los comedones abiertos consisten en un tapón córneo asociado a la dilatación del folículo piloso de 1 a 2 mm y los comedones cerrados son pápulas blanquecinas de 2 a 3 mm, ambos sin signos de flogosis. Pueden asociarse a lesiones inflamatorias superficiales (pápulas y pústulas) o profundas (nódulos y quistes). Definición El acné es una enfermedad multifactorial de la unidad pilosebácea caracterizada por una hiperqueratinización anormal del folículo piloso y un aumento de la secreción sebácea, relacionada con la colonización y la proliferación del Propionibacterium acnes en este sebo, que ocasiona la respuesta inflamatoria. Suele comprometer áreas de la piel con abundantes folículos pilosebáceos sensibles a los andrógenos (cara, región superior del dorso y área pectoral central). Clasificación 1. Acné comedónico No inflamatorio 2. Acné papulopustuloso u Leve, moderado o severo 3. Acné noduloquístico u Leve, moderado o severo 4. Formas especiales u Acné conglobata u Acné fulminans Variantes u Acné excoriado u Acné neonatal u Acné infantil u Acné prepuberal u Acné del adulto u Acné cosmético u Acné mecánico u Acné ocupacional u Acné inducido por fármacos Inflamatorio 20

17 Diagnósticos diferenciales Los comedones deben estar presentes para realizar el diagnóstico de la patología. La ausencia de éstos debe hacernos pensar en otro diagnóstico. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes para tener en cuenta son: rosácea, que se caracteriza por afectar la zona centrofacial y la presencia de flushing; dermatitis seborreica, que se presenta con eritema y descamación untuosa a nivel de entrecejo y surcos nasogenianos,y foliculitis, que se presenta como lesiones pustulosas monomorfas (psicosis de la barba). Otros diagnósticos posibles son elastoidosis a quistes y comedones, dermatitis perioral, verrugas planas, quistes de millium y tumores benignos. Pautas generales de tratamiento u Local. Agentes apropiados para la higiene; retinoides como tretinoína, isotretinoína, adapalene; antimicrobianos y antiinflamatorios, como peróxido de benzoílo, eritromicina, clindamicina y otros como ácido salicílico, azufre, ácido azelaico. u Sistémico. Antibióticos, como tetracicilina, doxiciclina, minociclina, trimetoprima-sulfametoxazol, eritromicina; agentes hormonales, como anticonceptivos orales, espironolactona e isotretinoína. u Tratamientos complementarios. Peeling, microdermoabrasión, crioterapia, láser. Conceptos relevantes u Lesión elemental. Comedón abierto y cerrado. u Grupo fisiopatogénico. Inflamatorio. u Diagnóstico. Debemos tener en cuenta la clínica (pápulas, pústulas, nódulos y comedones), la localización (áreas seborreicas) y la edad (más común en adolescentes). u Tratamiento. La elección del tratamiento del acné es particular para cada caso; puede variar desde tratamientos tópicos a sistémicos con antibiótico, antiinflamatorios o retinoides. Es importante recordar que el acné es una enfermedad inflamatoria crónica cuyo tratamiento definitivo muchas veces sólo se logra con los retinoides sistémicos. En caso de utilizar isotretinoína se debe recordar que es contraindicación absoluta el embarazo desde el inicio de la terapéutica hasta 28 días después de finalizado el tratamiento. El test de embarazo negativo y el consentimiento escrito son requisitos de la ANMAT para adquirir el medicamento. El manejo del tratamiento del acné con isotretinoína es patrimonio del dermatólogo debido a los conocimientos específicos (indicaciones, controles, precauciones e interacciones) que su uso requiere. 21