Fundación Centro Terapéutico Infantil PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DE VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL.

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1 Fundación Centro Terapéutico Infantil PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DE VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL.

2 PROGRAMA DE INTERVENCIÓN DE VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL DE LA FUNDACIÓN CENTRO TERAPÉUTICO INFANTIL CETI ELABORADO POR: DIANA MARCELA CONTRERAS LIZDARY MONTOYA CON LA ASESORÍA DE: FONOAUDIÓLOGA JENNY ANDREA RODRÍGUEZ CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA CENTRO TERAPÉUTICO INFANTIL CETI

3 TABLA DE CONTENIDO Pagina 1. Introducción 4 2. Justificación Objetivos General Específicos Recomendaciones Contraindicaciones Antes de iniciar cada sesión Estrategias de tratamiento fonoaudiológico Técnicas Compensatorias, Técnicas de rehabilitación Bibliografía. 36 3

4 1. INTRODUCCIÓN La alimentación no solo es una función primaria que permite ingerir alimentos esenciales para vivir, esta va mas allá, considerándose una actividad social, que fomenta situaciones comunicativas de gran importancia, las cuales pueden verse afectadas cuando se presenta una alteración en el proceso de deglución, que compromete la salud y por ende la calidad de vida de las personas. En los niños con parálisis cerebral, es muy común encontrar dichas alteraciones, su diagnostico depende del compromiso neurológico y motor de cada usuario, estableciéndose mediante una evaluación detallada de las vías aerodigestivas superiores, por consiguiente, la intervención de estas alteraciones, requiere de técnicas particulares de tratamiento y es función del profesional de fonoaudiología elegir de forma pertinente y oportuna cada una de ellas de acuerdo a las necesidades y condiciones especificas de cada niño. Para obtener los mejores resultados en el tratamiento, se requiere de un trabajo coordinado y comprometido entre las personas involucradas con la rehabilitación integral del usuario, tales como el psicólogo, terapeuta ocupacional, el terapeuta físico, el personal de apoyo de enfermería, las personas encargadas de la preparación de los alimentos y la familia. 4

5 2. JUSTIFICACIÓN El presente programa tiene como finalidad brindar una orientación básica sobre el manejo fonoaudiológico en la intervención de vías aerodigestivas superiores en niños con parálisis cerebral, mediante el cual se asegure un proceso deglutorio y se mejore la calidad de vida de los usuarios. Adicionalmente, permitirá asesorar a cuidadores y al grupo interdisciplinario de la fundación centro terapéutico infantil CETI, con información sobre técnicas de compensación indirectas durante los procesos alimenticios a fin de obtener un proceso deglutorio funcional y de mínimo riesgo. 3. OBJETIVOS 3.1 General. Proporcionar al servicio de fonoaudiología, estrategias de tratamiento a seguir para el manejo de las alteraciones en vías aerodigestivas superiores, de los niños con parálisis cerebral de la fundación centro terapéutico infantil CETI, que le permita al usuario acceder a una alimentación por vía oral con un proceso deglutorio funcional y seguro, que mejore su calidad de vida, a través de un servicio pertinente, ágil y eficaz. 5

6 3.2 Específicos: Implementar acciones terapéuticas que contribuyan a la mejora de las alteraciones en el sistema estomatognático y vías aerodigestivas superiores de los niños con parálisis cerebral de CETI. Acompañar y retroalimentar al equipo de trabajo de CETI en el proceso de deglución de los niños con parálisis cerebral. Propender por un proceso deglutorio e ingesta segura que disminuya el riesgo de bronco aspiración que pueda comprometer la calidad de vida de los niños con parálisis cerebral de CETI. Brindar información al equipo de trabajo de CETI referente a los procesos deglutorios médiate charlas que permitan interiorizar el conocimiento de forma adecuada. Brindar información al equipo de trabajo de CETI referente a las posturas y suministro adecuado de los alimentos a los niños con parálisis cerebral médiate charlas que permitan interiorizar el conocimiento de forma adecuada. Proporcionar información al equipo de trabajo de CETI referente a las diferentes consistencias y texturas de los alimentos médiate charlas con el fin de asegurar el seguimiento de la dieta indicada para cada uno de los niños. Generar situaciones comunicativas favorables durante la ingesta de alimentos en niños con parálisis cerebral de CETI, reforzando la importancia de estas en el proceso de desarrollo comunicativo. 6

7 4. RECOMENDACIONES. Revise siempre la historia clínica, lea detalladamente las últimas notas de evolución y novedades realizadas por los otros profesionales involucrados en el tratamiento del usuario, para conocer su estado actual. Tener siempre en cuenta las normas de bioseguridad. (manual de bioseguridad). Luego, confirme: integridad física, temperatura, estado de conciencia, e higiene. 5. CONTRAINDICACIONES. Las estrategias de tratamiento indicadas dentro de este programa de intervención, no se deben realizar si el usuario presenta alguno de los siguientes signos: signos de dolor, irritación dérmica, heridas abiertas, epistaxis, emésis, taquicardia, bradicardia, taquipnea, disnea, convulsiones o fiebre elevada. Cuando se presenta alguna de estas condiciones, haga las observaciones al equipo interdisciplinario y directivas de la institución, realice el reporte por escrito y anéxelo a la historia clínica. 6. ANTES DE INICIAR CADA SESIÓN. Realice un contacto físico sobre la mano, hombro o cabeza del usuario con el fin de iniciar un primer acercamiento y prepararlo para las actividades que se van a desarrollar. Incluya la explicación de los procedimientos a realizar y a la vez estimule la interacción comunicativa con el usuario. Por último, organice y seleccione el material a usar con cada usuario y evite acciones que favorezcan la contaminación del instrumental. 7

8 7. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO. Para llevara a cabo un programa de intervención acorde a las necesidades de cada usuario, se plantean dos enfoque de intervención tanto directos como indirectos de acuerdo a las capacidades cognitivas y motoras de los usuarios. Para el desarrollo de este programa se toman dos grandes grupos de estrategias de tratamiento que son las técnicas compensatorias y las facilitadoras. 7.1 TÉCNICAS COMPENSATORIAS. Son aquellas que intentan restablecer el equilibrio y permitir llevar a cabo una deglución funcional y sin riesgos, permiten eliminar sintomatología, pero no modifican el funcionamiento anómalo de las estructuras implicadas en el proceso deglutorio. Son determinadas por el fonoaudiólogo, pero pueden ser apoyadas y controladas por él como profesional y/o el cuidador; no dependen de la colaboración directa del usuario, y puede usarse en todas las edades y niveles cognitivos. estas estrategias son las primeras a introducir después de determinar el diagnóstico. A continuación se presentan técnicas compensatorias dirigidas a mejorar la verticalidad postural y el suministro de alimento, estas son indicadas por parte del servicio de fonoaudiología y se realiza un trabajo de asesoría al equipo de trabajo de CETI, con el fin de que se implementen de forma permanente en los momentos de alimentación. 8

9 7.1.2 Cambios posturales: Verticalidad corporal. Conseguir un proceso deglutorio funcional, evitando riesgos de aspiración, creando cambios que facilitan el paso del alimento descendiendo por gravedad a través de zona oral y faríngea, sin aumentar el esfuerzo realizado por el paciente, mejorando incluso los tiempos de tránsito. No requiere de instrumentos para llevar a cabo esta técnica. Estar bien sentado en posición simétrica, de forma que mantenga una verticalidad corporal adecuada. Brazos hacia adelante. Cabeza ligeramente hacia adelante. La posición debe ser controlada todo el tiempo. No inclinarlo demasiado sobre el costado, atrás o adelante. No dejar que la cabeza caiga hacia atrás. 9

10 7.1.3 Suministro de alimento. Garantizar una ingesta segura del alimento evitando riesgos de aspiraciones, ayudando a su vez a mantener una postura adecuada. No requiere de instrumentos para llevar a cabo esta técnica. Ofrecer la cuchara horizontal y de frente a la boca. Retirar la cuchara bien horizontal. Suministrar el alimento de forma que sea el niño quien lo tome. No estar en una posición más alta que el niño. No derramar o vaciar la cuchara en la boca. Al retirar la cuchara no se debe girar, ni deslizarla contra los dientes superiores. No dejar que el niño abra la boca mientras come. 10

11 7.1.4 Modificación de la consistencia de los alimentos. Establecer que consistencia y texturas son las que mejor maneja el paciente de acuerdo a sus condiciones, de manera que supla los nutrientes necesarios para su desarrollo. Alimentos con consistencias: Líquidos (claro y espeso como miel y néctar). Semisólidos (puré, pudding). Blandos. Sólidos. Tabla de consistencias recomendadas. Debe realizarse con la cooperación con la nutricionista. De acuerdo a la evaluación realizada previamente, se estima que estructuras están alteradas y que función se ha visto afectada para poder encontrar que tipo de consistencia maneja el paciente, para Relacionarlas con la tabla de las consistencias recomendadas según el tipo de alteración de la deglución. Ir de consistencias fáciles a difíciles; semisólido, sólido y líquido. Tenga en cuenta que existe una variedad de alteraciones y que una consistencia puede favorecer en una alteración, pero ser peligrosa en otra. 11

12 7.1.5 Modificación del alimento. Son estrategias compensatorias en las cuales se cambian las características del alimento, tales como volumen, velocidad de presentación e instrumentos, adaptándolas de acuerdo a las necesidades de cada usuario, con el fin de mejorar su proceso deglutorio. Modificación de volumen. Establecer cuál es el volumen de alimento o liquido que el usuario es capaz de deglutir con facilidad y seguridad. Inicie con cuchara pequeña dulcera rasa (2.5ml). Luego pase a dulcera alta o de postre (5ml). Para terminar con la sopera (10ml). Este aumento se realiza paulatinamente de acuerdo a la evolución de cada usuario. Utensilios. De acuerdo a las necesidades o requerimientos de cada usuario, seleccione el utensilio, teniendo en cuenta su tamaño, grosor, ergonomía, evite las cucharas muy pesadas, pandas, puntudas y anchas. Velocidad de presentación. Para disminuir el riesgo de aspiración, es necesario hacer una alimentación con paciencia y sin prisa, por lo tanto se debe disminuir la velocidad entre una ingesta y otra, aunque no debe prolongarse por más de 45 minutos. Permita que: Tome el alimento, mastique, degluta, respire y limpie completamente los residuos que pueden quedar en la cavidad oral y faríngea para volver a realizar otra toma. 12

13 7.1.6 Técnicas de incremento sensorial. Incrementar la sensación oral tanto a nivel de texturas, sabor y térmico, con el fin de potenciar las informaciones propioceptivas que vienen de la lengua y que inciden estrechamente en el desencadenamiento del reflejo de deglución. Cucharas con diversas texturas. Esencias gustativas. Sal, azúcar, gelatina en polvo, zumo de limón, vinagre, entre otras. Cubitos de hielo con o sin sabor. Diversos alimentos fríos y calientes. Realizar presión de la cuchara contra la lengua cuando se introduce la comida en la boca. Utilizar sabores amargos, ácidos, salados y dulces. Usar bolos fríos y calientes, teniendo en cuenta el grado pertinente de tolerancia térmica. 13

14 7.2 TÉCNICAS FACILITADORAS. Son técnicas que cambian la fisiología y mejoran fuerza, velocidad, coordinación, propiocepción, sensibilidad y rango de movimientos de las estructuras orales involucradas en la etapa deglutoria afectada, con el fin de obtener el tono idóneo en los músculos afectados mejorando así la actividad motora. Para lograrlo, será necesario realizar tanto estimulación sensitiva como sensorial; debido a que los usuarios presentan parálisis cerebral y por ende tienen comprometidos procesos cognitivos que le impiden seguir instrucciones, no pueden tener una participación activa en el proceso rehabilitador. Por consiguiente, se orienta la intervención a implementar técnicas de terapia pasiva para intentar recuperar determinados automatismos musculares orofaciales. A continuación se presentan técnicas rehabilitadoras, en donde se manipulan las estructuras orofaciales; dichas técnicas son realizadas únicamente por el profesional de fonoaudiología, quien ha adquirido los conocimientos necesarios para llevarlas acabo de forma ética, pertinente e idónea, de acuerdo a las necesidades particulares de cada usuario. 14

15 7.2.1 Estimulación táctil: Masajes. Favorecer el aumento del tono muscular, mejorando los procesos en cada una de las fases de la deglución. Materiales de bioseguridad. Se toman suavemente una porción de las mejillas con las yemas de los dedos índice y pulgar en forma de pellizco. Repite la acción tomando diferentes porciones en toda la región orofacial. 15

16 Estructura: Mejillas. Favorecer el aumento o disminución del tono muscular según sea el caso, mejorando los procesos de la fase preparatoria oral y oral de la deglución. Materiales de bioseguridad. Aceite mineral o otra sustancia que facilite el deslizamiento del guante sobre la piel del usuario. Con los dedos índice y corazón estirados y unidos se realizan golpeteos suaves, no muy rápidos de forma ascendente sobre mejillas para aumentar tono. 16

17 Estructura: Mejillas. Favorecer el aumento o disminución del tono muscular según sea el caso, mejorando los procesos de la fase preparatoria oral y oral de la deglución. Materiales de bioseguridad. Aceite mineral. Masajeadores manuales. Con las yemas de los dedos o con masajeadores se realizan movimientos circulares, lentos, ejerciendo presión sobre los músculos de la mandíbula y mejillas. Inicia los masajes en forma ascendente desde la borla del mentón hasta llegar a la articulación temporomandibular para aumentar tono muscular, y de forme descendente para disminuirlo. 17

18 Estructura: Mejillas. Favorecer el aumento o disminución del tono muscular según sea el caso, mejorando los procesos de la fase preparatoria oral y oral de la deglución. Materiales de bioseguridad. Aceite mineral. Masajeadores manuales. Con las yemas de los dedos sobre las mejillas realizando presión y de forma lenta y firme haga un barrido de forma ascendente para aumentar tono muscular y descendente para disminuirlo. Puede realizarlo también con masajeadores. 18

19 Estructura: Labios. Favorecer el aumento o disminución del tono muscular según sea el caso, mejorando los procesos de la fase preparatoria oral y oral de la deglución. Materiales de bioseguridad. Aceite mineral. Masajeadores manuales. Alrededor de los labios, realice movimientos circulares en dirección de las manecillas del reloj, ejerciendo una leve presión con las yemas de los dedos o con masajeadores. 19

20 Estructura: Labios. Favorecer el aumento o disminución del tono muscular según sea el caso, mejorando los procesos de la fase preparatoria oral y oral de la deglución. Materiales de bioseguridad. Aceite mineral. Masajeadores manuales. En labio superior, con la yema del dedo pulgar y ejerciendo presión deslícelos de forma descendente partiendo desde fosas nasales hasta comisuras. En labio inferior, de igual manera pero en sentido ascendente deslice los dedos desde la borla del mentón hasta comisuras. Se puede realizar el mismo procedimiento con masajeadores. 20

21 Estructura: Labios. Favorecer el aumento del tono muscular, mejorando los procesos de la fase preparatoria oral y oral de la deglución. Materiales de bioseguridad. Aceite mineral. Con el dedo índice estirado se realizan golpeteos suaves, no muy rápidos de forma descendente sobre el labio superior y ascendente sobre el labio interior. 21

22 Estructura: Labios. Favorecer el aumento del tono muscular, mejorando los procesos de la fase preparatoria oral y oral de la deglución. Materiales de bioseguridad. Aceite mineral. Masajeadores manuales. Con un masajeador manual, deslícelo suavemente sobre labios de forma lateral de comisura a comisura. 22

23 7.2.2 Estimulación térmica. Aumentar el tono muscular mediante el frio, el cual genera efecto calor produciendo una vasodilatación que lleva a un proceso de relajación muscular. Relajar las estructuras musculares mediante el calor por efectos de la vasodilatación. Paquetes fríos o calientes. Ubique los paquetes de frio sobre una zona determinada y manténgalo por un tiempo aproximado de 30 segundos alternándolas en cada una de las estructuras (mejillas, labios, mentón), hay que tener en cuenta que la aplicación de frio debe ser seguida de estimulación táctil acorde. 23

24 7.2.3 Ejercicios de contra resistencia. Conseguir una tonicidad adecuada que permita realizar la presión de los labios y mejillas necesarias para contener el alimento. Materiales de bioseguridad. Introduzca los dedos índices en cada una de las comisuras de los labios y jale suavemente hacia afuera, sostenga aproximadamente por 30 segundos y suelte. 24

25 Estructuras: Músculos masticadores. Mejorar la tonicidad de los músculos implicados en la masticación, para realizar movimientos de apertura y cierre de la boca. Elementos de bioseguridad. Ubique el dedo pulgar en el borde de los dientes incisivos superiores y el dedo índice en el borde de los dientes incisivos inferiores. Realice presión realizando apertura mandibular, permita que el usuario realice fuerza intentando cerrar la boca. Debe tener precaución al realizar la técnica evitando ser mordido por el usuario. 25

26 Estructura: Labios. Adquirir una tonicidad adecuada para un sellado completo de los labios. Elementos de bioseguridad. Con las yemas de los dedos, se cogen los labios uno contra el otro de manera que los dedos pulgares hagan presión sobre el labio superior contra el inferior y los dedos índices presionen labio inferior contra labio superior. Se mantiene esta posición tirándolos hacia afuera consiguiendo un Pico de pato durante aproximadamente 30 segundos. 26

27 Estructura: labios. Conseguir una tonicidad correcta en los labios. Materiales dé bioseguridad. Tome suavemente el labio superior con las yemas de los dedos pulgar e índice. Llévelo hacia al frente y abajo sosteniéndolo por 30 segundos y suelte. Realice el mismo procedimiento en el labio inferior llevándolo hacia al frente y arriba. 27

28 Estructura: Labios. Adquirir una tonicidad adecuada para un sellado completo de los labios. Materiales de bioseguridad. Con las yemas de los dedos, trate de unir las comisuras apretando los labios simulando un beso, sostenga por 30 segundos aproximadamente y suelte. 28

29 Estructura: labios. Conseguir una tonicidad adecuada en los labios. Elementos de bioseguridad. Ubique las yemas de los dedos en las comisuras de los labios, estírelos hacia arriba simulando una gran sonrisa y sostenga. 29

30 7.2.4 Ejercicios Pasivos Mejorar el tono muscular de las mejillas con el fin de que ejerzan la presión necesaria para mantener el alimento en cavidad oral. Baja lenguas. Aplicadores. Estímulos gustativos. Introduzca un baja lenguas o aplicador preferiblemente con algún tipo de sabor, ubíquelos en la cara interna de las mejillas y realice movimientos circulares haciendo presión hacia afuera aproximadamente por 30 segundos. Se debe realizar esta técnica de forma bilateral durante el mismo tiempo y ejerciendo la misma presión en cada lado. 30

31 Estructura: Labios. Adquirir una tonicidad adecuada para un sellado completo de labios. Aplicadores. Estímulos gustativos. Introduzca aplicadores con estímulos gustativos entre labio y encía primero en labio superior y luego en el inferior, realizando movimientos circulares haciendo a su vez fuerza hacia el labio. 31

32 Estructura: Labios. Optimizar sellado labial para contener el alimento dentro de la boca. Elementos de bioseguridad. Empujar los labios ejerciendo presión hacia lado izquierdo y luego hacia lado derecho. 32

33 Estructura: músculos implicados en la masticación. Mejorar la coordinación de los movimientos masticatorios para un correcto desmenuzamiento y triturado de los alimentos. Materiales de bioseguridad. Baja lenguas. Estímulos gustativos. Ubique un baja lenguas con algún tipo de estimulo gustativo, en los molares para que haga cierre mandibular. El fonoaudiólogo debe apoyar la técnica ayudando a ascender y descender el maxilar inferior. En cambio del baja lenguas puede utilizar dulces muy duros como caramelos o barriletes, los cuales debe envolver en una gasa y sujetarlos desde un extremo para evitar atoramiento. Alterne al lado izquierdo, derecho y anterior. 33

34 Estructura: Lengua. Movilizar la lengua para que realice movimientos de lateralización, ascenso y descenso que ayuden a la preparación del bolo. Elementos de bioseguridad. Baja lenguas. Estímulos gustativos. Se dirigen movimientos linguales con un baja lenguas, llevándola hacia los lados, arriba, abajo, adentro y afuera. Es preferible que el baja lenguas tenga estímulos gustativos, para tener mayor aceptación por parte del usuario. 34

35 Estructura: Lengua. Mejorar tonicidad fuerza y alcance de los músculos de la lengua que ayuden a la preparación del bolo. Elementos de bioseguridad. Baja lenguas. Estímulos gustativos. Con un baja lenguas untado de estímulos gustativos, ubíquelos en la parte superior, inferior y laterales de la boca, con el fin de incitar al usuario a sacar la lengua hasta donde este el baja lenguas. 35

36 8. BIBLIOGRAFÍA. BIGENZAHN WOLFGANG, 2004, Disfunciones orofaciales en la infancia, Diagnostico, terapia miofuncional y logopedia, Ed. ARS médica, España. BOSHART A. CHARLOTTE, 1998, Análisis oral motor y técnicas de remediación, Traducción con fin de divulgación académica, Hilda Rivera Fonoaudióloga UN. BURGO GONZÁLEZ GLAUCIA, 2004, Rehabilitación de problemas de deglución en pacientes con daño cerebral sobrevenido, Ed. EOS, Madrid. LAURENTI LILIANA, Abordaje nutricional en el tratamiento de la disfagia. Arch. Neurología. Neurociencia. Neuropsiquiatría. Volumen catorce (14). Pag VELASCO MERCEDES, ARREOLA VIRIDIANA, CLAVÉ PERE, PUIGGRÓS CA- ROLINA, Abordaje clínico de la disfagia orofaringea: diagnóstico y tratamiento. Nutrición clínica en medicina. Volumen uno (1) numero tres (3), pag

37 Fundación Centro Terapéutico Infantil CORPORACIÓN UNIVERSITARIA IBEROAMERICANA FACULTAD DE COMUNICACIÓN HUMANA Y FONOAUDIOLOGÍA. DICIEMBRE