CLAVO FEMORAL DE COMPRESIÓN TÉCNICA QUIRÚRGICA

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1 TM CLAVO FEMORAL DE COMPRESIÓN TÉCNICA QUIRÚRGICA

2 TM CLAVO FEMORAL DE COMPRESIÓN Cirujanos que contribuyeron Dr. George Anastopoulos, Depto. de Ortopedia y Traumatología Hospital General G. Gennimatas Atenas, Grecia Prof. Dr. Kwok Sui Leung Depto. de Ortopedia y Traumatología Universidad China de Hong Kong Hospital Príncipe de Gales, Hong Kong Dr. David Seligson Profesor y Vicepresidente del Departamento de Cirugía Ortopédica Universidad de Louisville Louisville, Kentucky EUA Dr. Adam Starr Profesor asistente Departamento de Cirugía Ortopédica Univ. de Texas - Southwestern Medical Center Dallas, Texas EUA Dr. Gilbert Taglang, Cirujano en Jefe - Departamento de Urgencias Centro de Traumatología y Ortopedia, CTO - Strasbourg, Francia Esta publicación presenta los procedimientos recomendados detallados para usar los dispositivos de instrumentos Stryker Trauma. Ofrece una guía que deberá observar, pero, al igual que con cualquier guía técnica, cada cirujano debe considerar las necesidades particulares de cada paciente y hacer los ajustes correspondientes cuando y como se requiera. Antes de la primera cirugía se requiere un taller de capacitación 2

3 ÍNDICE 1. Introducción 1.1. Características del implante 1.2. Instrument Features 1.3. Referencias 2. Indicaciones 3. Planeación preoperatoria 4. Técnica quirúrgica 5.1. Colocación del paciente y reducción de la fractura 5.2. Incisión 5.3. Punto de entrada 5.4. Técnica sin fresar 5.5. Técnica con fresado 5.6. Selección del clavo 5.7. Calibración de la guía distal 5.8. Inserción del clavo 5.9. Modo de fijación distal guiada (mediante guía distal) Modo de fijación proximal guiada (mediante guía) Modo de fijación estática Fijación distal libre Inserción de la tapa del extremo Modo de fijación dinámica Modo de fijación aposición/compresión Remoción del clavo Información para hacer pedidos - Implantes Información para hacer pedidos - Instrumentos

4 INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCTION Durante las últimas décadas la colocación anterógrada de clavos femorales se ha convertido en el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas diafisarias de fémur. La opción de las modalidades de fijación dinámica y aposición/compresión ha hecho más frecuente el uso de clavos intramedulares. Stryker Trauma ha creado una nueva generación de sistema de clavos de fijación, que conjunta los beneficios y las capacidades de los sistemas anteriores de colocación de clavos para crear un recurso quirúrgico único integrado para la fijación de las fracturas femorales. El Clavo femoral de compresión S2 combina las opciones de la modalidad de fijación estática, dinámica y la aposición/ compresión. Además, el Clavo femoral de compresión S2 ofrece las siguientes ventajas competitivas: Se usa el mismo clavo para el lado derecho e izquierdo Se adapta a técnicas con fresado o sin fresado Proporciona una opción de fijación distal guiada (con el la Guía distal S2 ) A través del desarrollo de un enfoque quirúrgico común, aerodinámico simple e intuitivo, tanto en principio como en detalle, el Sistema de colocación de clavos femorales de Compresión S2 ofrece mucho mayor velocidad y funcionalidad para el tratamiento de fracturas y al mismo tiempo simplifica los requerimientos de capacitación para todo el personal involucrado CARACTERÍSTICAS DEL IMPLANTE Con el Clavo de compresion S2 se obtiene una estabilización biomecánica intramedular superior usando implantes canulados fuertes y de pequeño calibre para la fijación del fémur. Se puede elegir diversas formas de fijación de acuerdo con el tipo de fractura. Además de la fijación estática, se puede usar una dinamización controlada con estabilidad de rotación. Para algunas indicaciones, se puede aplicar una aposición/compresión controlada de fragmentos de hueso introduciendo un tornillo de compresión a través del extremo proximal de clavo. El tornillo de compresión se empuja contra el tornillo de fijación parcialmente roscado el cual se colocó en el orificio alargado, atrayendo el segmento distal o proximal hacia el lugar de la fractura. En fracturas estables, esto tiene la ventaja biomecánica de crear compresión circunferencial activa en el lugar de la fractura, transfiriendo la carga axial al hueso y reduciendo la función del clavo como dispositivo que soporta la carga (1). Esta capacidad de transferir la carga de nuevo al hueso puede reducir la incidencia de que el implante falle por la fatiga. Los clavos típicos fijados estáticamente funcionan como dispositivos que soportan la carga y se ha reportado que la falla se considera superior al 20% (2). Está bien documentado (3, 4) el efecto benéfico de la aposición/ compresión en el tratamiento de fracturas de huesos largos en los casos en los que participan fracturas transversa y oblicua corta que son axialmente estables.. Los Tornillos corticales comunes de 5 están diseñados para simplificar la cirugía y favorecen el acceso mínimamente invasivo. Los Tornillos de fijación totalmente roscados se ofrecen para las técnicas de fijación regular. Los Tornillos de fijación parcialmente roscados (Eje de tornillo) están diseñados para aplicar aposición/compresión. Un tornillo de compresión está diseñado para cerrar el sitio de la fractura. Las tapas de los extremos se ofrecen en varios tamaños para proporcionar un mejor ajuste para cada indicación y previenen el crecimiento hacia adentro de tejido óseo o suave en las roscas proximales del clavo. Todos los implantes del sistema de colocación de clavos A/R Femorales S2 están hechos de Acero Inoxidable (316LVM). Los clavos femorales, A/R Femoral S2 están canulados, no están ranurados y tienen un perfil acanalado para una rigidez de flexión óptima. Además, están diseñadas dos muescas longitudinales (una en cada lado del clavo) entre los 2 orificios de Fijación distal M/L para la técnica de la modalidad de Fijación distal guiada (mediante el uso de la guía distal S2 ). El principio fundamental de esta técnica se basa en la fácil detección del clavo con una sonda insertada en esta muesca. La muesca se usa para guiar más adentro la sonda en el orificio de fijación. Para mayor información acerca de la técnica y el modo de Fijación distal guiada, consulte la guía distal S2 Técnica quirúrgica, REF. NO. B Consulte la tabla detallada en la siguiente página para obtener 4

5 IMPLANT FEATURES Clavo de compresión S2 Diámetro Tamaños Rango de compresión Longitud total de la ranuara: 15 Menor diámetro de tornillo (-): 5 Movimiento máximo del tornillo: Tornillo de fijación S2 Tornillos de fijación totalmente roscados de Tornillos de fijación L = Tornillos de fijación parcialmente roscados de Tornillos (Eje de tornillos) L = Nota: la longitud del tornillo se mide desde la parte superior de la cabeza hasta la punta. R = 3000 de radio de antecurva Tornillo de compresións2 Tapas de los extremos S2 Estándar

6 CARACTERÍSTICAS DEL 1.2.CARCTERÍSTICAS DEL INSTRUMENTO La ventaja más importante del sistema de instrumentos es un avance en la integración de la plataforma del instrumento que puede usarse no sólo para el Sistema de colocación de clavos S2, sino que será la plataforma para todos los sistemas futuros de colocación de clavos Stryker Trauma, reduciendo la complejidad y el inventario. La plataforma del instrumento ofrece una precisión y utilidad avanzadas y características de guías con estilos ergonómicos. Además de la precisión y utilidad avanzadas, los instrumentos tienen números y códigos de color para indicar el paso durante la técnica quirúrgica en la cual se usa el instrumento REFERENCIAS 1. T.E. R I CHAR D S O N, M. VO O R, D. S ELIGSON, Fracture Site Compression and Motion with Three Types of Intramedullary Fixation of the Femur, Osteosynthese International (1998), 6: HUTSON et al., Mechanical Failures of Intramedullary Tibial Nails Applied without Reaming, Clin. Orthop. (1995), 315 : M.E. M U L L ER, et al.,manual of Internal Fixation, Springer-Verlag, Berlin, O. GONSCHOREK, G.O. HOFMANN, V. BÜHREN, Interlocking Compression Nailing: a Report on 402 Applications. Arch. Orthop. Trauma Surg (1998), 117: Paso Color Número Abertura Rojo 1 Reducción Café 2 Introducción del clavo Verde 3 Fijación guiada Azul claro 4 Fijación libre Azul oscuro 5 Brocas Las brocas tienen anillos con códigos de color: 4.2 = Verde Para los tornillos de fijación totalmente roscados de y para la segunda corteza cuando se usan Tornillos de fijación parcialmente roscados de. = Black Para la primera corteza cuando se usan Ejes de tornillo de. El único dispositivo para el Sistema de Colocación de Clavos S2 es una guía distal especial diseñado para la técnica de Fijación distal guiada. La guía distal S2 ofrece las siguientes ventajas: - Elimina la necesidad de guía fluoroscópica para la técnica de fijación - Reduce el tiempo quirúrgico - Facilita la calibración de cada clavo S2. Para mayor información acerca de la Guía Distal consulte la guía distal S2 Técnica quirúrgica, REF. NO. B

7 INDICATCIONES 2. INDICACIONES El Clavo femoral de compresión S2 está indicado para: Fracturas diafisiarias abiertas y cerradas. Fracturas segmentarias. Fracturas conminuta con o sin pérdida de hueso. Fracturas cercanas a una artroplastia de rodilla total. Fracturas patológicas e inminentes. Resecciones de tumor. Sin uniones. Pseudoatrosis. Malas uniones. Osteotomías correctivas Anterógrado 3. PLANEACIÓN PREOPERATORIA Se ofrece una plantilla de rayos X, fémur, de compresión ( ) para la planeación preoperatoria (Fig. 1). Es muy importante una evaluación exhaustiva de las radiografías preoperatorias de la extremidad afectada. El examen cuidadoso de las radiografías de la región trocantérica y de las regiones intercondilares puede evitar complicaciones intraoperatorias. La longitud adecuada del clavo, después de la fijación, debe ampliarse desde la punta del trocánter mayor hasta la cicatriz epifisiaria. Esto le permitirá al cirujano considerar la característica de aposición/compresión del Clavo femoral de compresión S2 sabiendo que es posible hasta 10 de aposición/compresión, antes de determinar la longitud final del implante. Si se planea la aposición/compresión o la dinamización, el clavo deberá ser por lo menos 10 más corto. Nota: Consulte con el representante local en cuanto los tamaños de clavos disponibles. Fig. 1 7

8 OPCIONES DE 4. OPCIONES DE FIJACIÓN CLAVO FEMORAL DE COMPRESIÓN S2 El Clavo femoral de compresión S2 puede usarse para inserción anterógrada en modalidades de fijación estática, dinámica y aposición/compresión. Orientación anterógrada Modalidad de fijación Orientación anterógrada Modalidad de fijación Orientación anterógrada Modalidad de fijación aposición/compresión 8

9 5. TÉCNICA QUIRÚRGICA 5.1. COLOCACIÓN DEL PACIENTE Y REDUCCIÓN DE LA FRACTURA La posición del paciente para la inserción anterógrada de clavo femoral depende del cirujano. Se recomienda ampliamente colocar al paciente en posición supina en una mesa de fracturas. El tronco deberá flexionarse al lado opuesto para facilitar el acceso al punto de entrada. Para facilitar la reducción de las fracturas de fémur distales o diafisiarias medias, la extremidad inferior deberá aducirse. Para fracturas más proximales, la posición deberá ser neutral. 9

10 5.2. INCISIÓN A El diseño del implante le permite la inserción ya sea a través de la punta del trocánter mayor (A) o de la fosa piriforme (B). Fig. 2 A Punta del trocánter mayor (A) Con experiencia, la punta del trocánter mayor puede ubicarse por palpación (Fig. 2) y se hace una incisión en la piel empezando al nivel del trocánter mayor extendiéndose hacia el lado proximal y ligeramente posterior a la cresta iliaca (Fig. 3). Fig. 3 Fosa piriforme (B) Se hace una incisión en la piel iniciando al nivel del trocánter mayor extendiéndose al lado proximal y ligeramente posterior, alineado con el músculo glúteo, exponiendo la fosa piriforme para la inserción anterógrada del clavo femoral (Fig. 4). B Fig. 4 10

11 5.3. PUNTO DE ENTRADA La punta (extremo medial) del trocánter mayor (A) El canal medular se abre con el Punzón curvo ( ) en la unión del tercio anterior y de los dos tercios posteriores del trocánter mayor, en el extremo medial de la punta en sí. La intensificación de la imagen (A/P y M/L) se usa para confirmar) (Fig. 5). Fosa piriforme (B) Alternativamente, el implante puede introducirse en la fosa piriforme, con un punto de inicio justo medial al trocánter mayor y ligeramente posterior al eje central del cuello femoral (Fig. 6). Una vez que se penetra la punta del trocánter mayor o de la fosa piriforme, el alambre guía con punta esférica de 3x1000 ( S) puede pasar a través de la canulación del Punzón curvo con el Mango del alambre guía ( y ) (Fig. 7). Fig. 5 Fig TÉCNICA SIN FRESADO Si se preifere una técnica sin fresado, el clavo se puede insertar con o sin el Alambre guía de punta esférica. Fig. 7 11

12 5.5. TÉCNICA CON FRESADO Fig. 8 Fig. 9 Si la técnica se realizará usando una técnica con fresado, se inserta el Alambre guía con punta esférica de 3x1000 con el Mango del alambre guía a través del sitio de la fractura al nivel de la cicatriz epifisiaria o del poste medio de la rótula. La Varilla universal de Ø9 ( ) con Cuchara de reducción ( ) puede usarse como una herramienta para reducir la fractura para facilitar la inserción del Alambre guía a través del sitio de la fractura (Figs. 8 y 9). La punta del Alambre guía puede colocarse en el centro de la metáfisis en las vistas A/P y M/L para evitar la compensación del fresado. Nota: La punta esférica en el extremo del Alambre guía detendrá la cabeza del fresador Bixcut (Fig. 10.a). El fresado se comienza en incrementos de 0.5 hasta que se perciba el contacto cortical (Fig. 10.b). El fresado final debe ser mayor que el diámetro del clavo que se va a utilizar Nota: el diámetro proximal (extremo de compresión) de los clavos de 9 11 de diámetro es de Los tamaños de clavo de tienen un diámetro constante. Fig. 10.a Fresador Bixcut Fig. 10.b La gama completa de fresadores Bixcut se ofrece con cabezas fijas o modulares. La geometría del canal de corte optimizado está diseñada para reducir en gran medida la presión intramedular y la temperatura. Esto se logra mediante la combinación de la cara de corte lateral y hacia delante de las cuchillas del fresador. La gran velocidad de eliminación, resultado del número reducido de cuchillas del fresador, junto con la longitud reducida de la cabeza del fresador, libera la presión intramedular y proporciona una remoción eficiente del material fresado. Consulte las páginas para información adicional sobre los sistemas de fresado Bixcut. 12

13 5.6. SELECCIÓN DEL CLAVO Diámetro El diámetro del clavo seleccionado debe ser menor que el que se usó en el último fresado. Alternativamente, el diámetro puede determinarse usando una Regla de rayos X para fémur, Compresión ( ) (Fig. 11). Posiciones de los orificios (extremo no guía) * 1. Fijación estática - ambos orificios M/L Posiciones de los orificios (extremo guía) * 1. Fijación estática - ambos orificios M/L 2. Dinámica o aposición/compresión - sólo el orificio alargado M/L diámetros del clavo longitud del clavo Fig. 11 Longitud La longitud del clavo puede determinarse midiendo la longitud restante del Alambre guía ( S). La Regla del alambre guía ( ) puede utilizarse colocándola en el Alambre guía leyendo la longitud correcta del clavo en el extremo del Alambre guía en la Regla del alambre guía (Fig. 12 & 13). Alternativamente, la Regla de rayos X para fémur, Compresión, puede usarse para determinar la longitud del clavo (Fig. 11). Adicionalmente, la Regla para rayos X puede usarse como guía para las posiciones del tornillo de fijación. Fig. 12 Nota: Si la fractura es apropiada para aposición/compresión, el implante seleccionado debe ser de 10 a 15 más corto de lo que se midió, para evitar la migración del clavo más allá del sitio de inserción. *Vea la página 8 para las instrucciones detalladas de las opciones de fijación anterógrada. Fig

14 5.7. CALIBRATION DE LA GUÍA DISTAL 1Tornillo que sostiene el clavo 2Tornillo de fijación Importante: La calibración de la guia distal S2 debe realizarse antes de la inserción del clavo; si se decide usar para la técnica de Fijación guiada distal. Para información detallada sobre la técnica de calibración, consulte la Técnica quirúrgica para la guia distal S2 (REF. NO: B ). 3 Adaptador del clavo 5.8. INSERCIÓN DEL CLAVO El clavo seleccionado se une al adaptador del clavo ( ) con el Tornillo que sostiene el clavo ( ) (Fig. 14). Apriete el tornillo que sostiene el clavo con la Llave de tubo de unión universal ( ) firmemente de tal forma que no se afloje durante la inserción del clavo. Nota: Si se realizó la calibración de la guia distal S2 antes de la Inserción del clavo, el clavo ya está unido al Adaptador del clavo. 5 Plantilla de dirección 4 Adaptador de dirección Fig. 14 Al terminar el fresado y la calibración de la guia distal, el clavo de tamaño apropiado está listo para insertarse. La característica única de los clavos femorales de compresión S2, es que el alambre guía con punta esférica 3x1000 no necesita intercambiarse. La placa de impacto ( ) está roscada en el orificio al lado del Tornillo que sostiene al clavo y el clavo se pasa a través del punto de entrada por el sitio de la fractura al nivel apropiado Fig. 15 Nota: La curvatura del Clavo debe coincidir con la curvatura del fémur (Fig. 15). Adicionalmente, puede insertarse el alambre K de 3x285 a través de la guía para identificar la unión del clavo y del poste de inserción (Fig. 16). Fig

15 El Martillo ranurado ( ) puede usarse en la Placa de impacto (Fig. 17) si se encuentra hueso denso. Nota: Antes de insertar verifique el ensamble correcto usando una Broca a través de los orificios requeridos. No golpee la guía. Sólo golpee la Placa de impacto. La recolocación deberá llevarse a cabo manualmente o usando la Placa de impacto colocada en la parte superior de la guía. La Varilla universal entonces debe unirse a la Placa de impacto (Fig. 18) y usarse junto con el Martillo ranurado para extraer cuidadosa y suavemente la unidad. Consejo técnico: un bisel está ubicado en el extremo conductor del clavo con el objeto de indicar el extremo en los rayos X. Tres muescas circunferenciales están ubicadas en el poste de inserción a 2, 10 y 15 del extremo conductor del clavo. La profundidad de inserción puede visualizarse con ayuda de fluoroscopia (Fig. 19). Fig. 17 Cuando fije el Clavo femoral de compresión S2 en el modo estático, el clavo está encastado a un mínimo de 5 (Fig. 20). Cuando el implante se observa en modo dinámico o con aposición/compresión activa, la profundidad de inserción recomendada es de 15 (Fig. 21). Importante : Si la guía distal S2 se usara para la Fijación guiada distal, el clavo debe insertarse a 10 de profundidad adicional de lo que se describe arriba. Para mayor información consulte la Guía distal S2 - Técnica quirúrgica (REF. NO: B ). Fig. 18 Nota: remueva el alambre guía antes de perforar e insertar los tornillos de fijación Estática Dinámica o aposición/compresión Fig. 19 Fig. 20 Fig

16 5.9. MODO DE FIJACIÓN DISTAL GUIADA (MEDIANTE GUÍA DISTAL) Importante: Si se va a usar la Guía distal S2, la Fijación distal guiada siempre deberá realizarse antes de la fijación proximal! Para información detallada acerca de la técnica de Fijación distal guiada, consulte la Guia Distal S2 - Técnica quirúrgica (REF. NO: B ) MODO DE FIJACIÓN PROXIMAL GUIADA (MEDIANTE GUIA PROXIMAL) Fig. 22 Antes de la fijación guiada mediante la Guia Proximal, el Tornillo que sostiene el clavo debe apretarse firmemente usando la Llave de tubo de unión universal. Esto ayudará a asegurar que el clavo está en la alineación correcta con la guía. Deslice el Adaptador de dirección sobre el Adaptador del clavo y fíjelo en su lugar con el Tornillo de fijación ( ) (Fig.23). La guía con la Plantilla de dirección de compresión ( ) colocada dentro del Adaptador de dirección está diseñado para proporcionar 3 opciones de Fijación proxi- mal para el clavo femoral de compresión S2 (Fig 23). En el Modo de fijación estática, ambos orificios indicados deben usarse (Fig. 23): 1. Estático 2. Estático En el Modo de fijación dinámica controlada y/o Modo de fijación aposición/compresión controlada sólo se usa el orificio dinámico (Fig.23): 3. Dinámico Fig

17 Nota: La plantilla de dirección de compresión, puede colocarse en el Adaptador de dirección en dos direcciones. Para las técnicas de colocación del clavo femoral de compresión S2, la flecha en la plantilla de dirección tiene que alinearse con la flecha en el Adaptador de dirección (Fig.24). Nota: la plantilla de dirección bloqueará todos los orificios en el adaptador de dirección que no pueden usarse con el clavo seleccionado. locked Atención: No use la guía sin la Plantilla de dirección! Fig. 24 La Funda de protección de tejido, larga ( ) junto con la Funda de la broca, larga ( ) y el Trocar, largo ( ) se insertan en la guía oprimiendo el Gancho de seguridad. El Mecanismo de fijación de fricción mantendrá el mango en su lugar y evitará que se salga (Figs. 24 y 25). También evitará que la funda se deslice durante la medición del tornillo. Para liberar la funda de protección del tejido, el gancho de seguridad debe volverse a oprimir. free Fig

18 5.11. MODO DE FIJACIÓN ESTÁTICA Para la fijación estática del Clavo femoral de compresión S2, cuando sea posible se deben usar ambos Tornillos de fijación proximal M/L. La Funda de protección de tejido largo junto con la Funda de la broca larga y el Trocar largo se colocan a través del orificio de fijación estática más distal en la guía. Se hace una pequeña incisión en la piel y la unidad se empuja a través de éste hasta que la Funda de protección del tejido entre en contacto con la corteza lateral del fémur (Fig. 26). Fig. 26 El trocar se remueve, en tanto la Funda de protección de tejido y la Funda de la broca permanecen en su lugar. Para asegurar un taladrado preciso y la fácil determinación de la longitud del tornillo, use la broca de centro con punta, calibrada Ø4.2x340 ( S). La broca centrada se mueve hacia adelante a través de la Funda de la broca y se empuja en la corteza Después de taladrar ambas cortezas, la longitud del tornillo puede leerse directamente de la Broca calibrada en el extremo de la Funda de la broca, larga (Fig. 27). Si se prefiere la medición con el Medidor de tornillos largo ( ), primero remueva la Funda de la broca larga y lea la longitud del tornillo directamente en el extremo de la Funda de protección del tejido largo (Fig. 28). Fig. 27 Nota: La posición del final de la broca en cuanto se relaciona con la corteza en el otro extremo es igual al lugar donde el extremo del tornillo estará. Por consiguiente, si el extremo de la broca es 3 mayor de la corteza en el otro extremo, el extremo del tornillo también será de 3 más. Importante: El Medidor del tornillo, largo, se calibra de tal forma que con la flexión en el extremo retirado se alinee con la corteza en el otro extremo, la punta del tornillo se colocará 3 más allá de la corteza en el otro extremo (Fig. 28). Fig

19 Cuando la Funda de la broca se remueve, el Tornillo de fijación correcto se inserta a través de la Funda de protección del tejido usando el eje del destornillador, largo ( ) con el mango en forma de lágrima (702429). El tornillo se avanza a través de ambas cortezas. El tornillo está cerca de su posición apropiada cuando la muesca alrededor del Eje del destornillador se acerque al extremo de la Funda de protección del tejido (Fig. 29). Fig. 29 Repita la técnica de fijación para el otro Tornillo de fijación M/L colocado estáticamente (Fig. 30). Nota: En los patrones de fractura inestable, la fijación estática siempre se realizará con por lo menos dos Tornillos de fijación proximalmente y dos Tornillos de fijación distalmente. Fig. 30 Consejo técnico: Si se planea una dinamización secundaria, el Tornillo de fijación M/L proximal puede insertarse en la posición dinámica del orificio alargado (Fig. 31). Esto permite la dinamización controlada de la fractura en casos de unión retardada después de la remoción del tornillo de fijación proximal más distal. Fig

20 5.12. FIJACIÓN DISTAL MANUAL La técnica manual se usa para insertar Clavos de fijación completamente roscados en ambos orificios distales M/L del clavo. La alineación rotativa debe verificarse antes de sujetar el clavo estáticamente. Fig. 32 Las técnicas de fijación múltiples y los dispositivos de taladrado radiotransparentes se ofrecen para la fijación manual. El paso crítico con cualquier técnica de fijación manual, proximal o distal, es visualizar un orificio de fijación perfectamente redondo con el brazo en C. La Broca de Ø4.2x180 con punta en el centro ( S) se mantiene en un ángulo oblicuo al centro del orificio de fijación (Figs. 32 y 33). Cuando se verifican con rayos X, la broca se coloca perpendicular al clavo y se taladra a través de la corteza lateral y medial. Confirme en ambos planos A/P y M/L mediante rayos X que la broca pase a través del orificio en el clavo (Fig. 34). Fig. 33 Después de taladrar ambas cortezas, la longitud del tornillo puede leerse directamente en la Regla del tornillo, largo ( ) en el anillo verde en la Broca con punta en el centro (Fig. 35). Al igual que con la fijación proximal, la posición del extremo de la broca es igual al extremo del tornillo ya que se relaciona con la corteza en el otro extremo. Alternativamente, el Medidor del tornillo (1806-1) para la técnica manual puede usarse en lugar de la Regla de tornillo, largo, para determinar la longitud del tornillo. 50 Fig. 34 Fig. 35 La inserción de un Tornillo de fijación de rutina se emplea con el conjunto de Eje del destornillador largo y el Mango en forma de lágrima. Repita el procedimiento para el otro Tornillo de fijación distal (Fig. 36). Fig. 36 Nota: el eje del destornillador, largo, puede usarse junto con la Funda para capturar tornillo, larga ( ). 20

21 13. INSERCIÓN DE LA TAPA DEL EXTREMO Después de remover la guia, puede usarse una Tapa de extremo. Se ofrecen cuatro diferentes tamaños de Tapas de extremo para ajustar la longitud del clavo y reducir el potencial para el crecimiento interno óseo en la rosca proximal del clavo (Fig. 37). Estándar La Tapa del extremo se inserta con el Eje del destornillador largo y el Mango en forma de lágrima después de que las radiografías intraoperatorias muestran una reducción satisfactoria y la implantación de los clavos (Figs. 38 y 39). Acomode totalmente la tapa del extremo para minimizar el potencial de aflojamiento (Fig. 40). Fig. 37 La herida se cierra en la forma usual. Fig. 38 Fig. 39 Fig

22 5.14. MODO DE FIJACIÓN DINÁMICA Cuando el perfil de la fractura lo permite, se puede utilizar fijación dinámica para fracturas estables axiales transversas. Para la Fijación dinámica de rutina, debe usarse el orificio dinámico en la plantilla de dirección. 10 El Tornillo de fijación parcialmente roscado se coloca en posición dinámica del orificio alargado M/L mediante la guía. Esto le permite al clavo moverse y a la fractura reducirse mientras proporciona estabilidad de torsión (Fig. 41). Fig. 41 La dinamización anterógrada se realiza mediante la fijación estática del clavo distalmente con dos Tornillos de fijación totalmente roscados M/L en una técnica guiada o manual (Fig. 42). Nota: Si se usa la guía distal para la fijación distal, esto siempre deberá realizarse antes de la fijación proximal! Fig

23 La Funda de protección de tejido larga junto con la Funda de broca larga y el Trocar largo se colocan a través del orificio de fijación dinámica de la plantilla de dirección colocada en el adaptador de dirección. Se hace una pequeña incisión en la piel y el conjunto se empuja a través de ese hasta que la funda de protección de tejido entre en contacto con la corteza lateral del fémur (Fig. 43). Fig. 43 Se remueve el trocar, en tanto la Funda de protección de tejido y la Funda de la broca permanecen en posición. Con el objeto de insertar el tornillo parcialmente roscado, taladre ambas cortezas con la broca Ø4.2x340 ( S). Después, taladre la corteza cercana, SÓLO con la broca de Ø5x230 ( S) (Fig. 44). Nota: después de que se taladra la corteza opuesta con la broca de Ø4,2x320, la longitud del tornillo correcta puede leerse directamente en la Broca calibrada en el extremo de la Funda de la broca larga. Fig. 44 La inserción de rutina del Tornillo de fijación se emplea con el conjunto del Eje del destornillador largo y el Mango en forma de lágrima (Fig. 45). Fig

24 MODO DE FIJACIÓN DE APOSICIÓN/COMPRESIÓN En los patrones de fractura estable transversa axialmente, la aposición/compresión activa incrementa la estabilidad de la fractura, puede mejorar la cicatrización de la fractura y puede permitir llevar peso antes. El Clavo femoral de compresión S2 proporciona la opción de tratar una fractura de fémur con aposición/compresión mecánica antes de salir de la sala de operaciones. Nota: La Fijación distal con por lo menos dos Tornillos de fijación totalmente roscados debe realizarse antes de aplicar la aposición/compresión activa al sitio de la fractura (vea la página 22 22, Fig. 42). Fig. 46 Si se requiere aposición/compresión activa, un Tornillo de fijación parcialmente roscado (eje de tornillo) se inserta mediante la guía en la posición dinámica del orificio alargado. Esto permitirá un máximo de 10 de aposición/ compresión controlada activa. Con el objeto de insertar el tornillo roscado parcialmente (eje de tornillo), taladre ambas cortezas con una Broca de Ø42x340 ( S). Después, taladre la corteza cercana SÓLO con la broca de Ø5x230 ( S). Nota: Después de que taladre la corteza opuesta con la Broca de Ø4.2x340, la longitud del tornillo correcta puede leerse directamente en la Broca calibrada en el extremo de la Funda de la broca (Fig. 46) Fig. 47 Después de insertar el tornillo parcialmente roscado se remueve el Tornillo que sostiene el clavo a la guía, dejando el poste de inserción intacto con el clavo (Fig. 47). Esto actuará como una guía para el Tornillo de compresión. El Tornillo de compresión se inserta con el destornillador largo y el Mango en forma de lágrima a través del poste de inserción (Fig. 48). Conforme el Tornillo de compresión avanza contra el Tornillo parcialmente roscado de 5, éste empuja el fragmento de fractura distal hacia el sitio de la fractura, empleando aposición/compresión activa. Nota: La aposición/compresión debe realizarse bajo control de rayos X. La sobrecompresión puede provocar que el clavo o el tornillo parcialmente roscado no funcionen. Importante: Después de la inserción del Tornillo de compresión, ya no se puede usar la Tapa del extremo. Fig