Enteroplastia transversa. Sindrome de intestino corto.

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1 Artículo 25 Enteroplastia transversa. Sindrome de intestino corto. Dres. J. Molina, V. Mauri, M. Pasarello, P. Parodi y C. Baffetti. Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría Sor María Ludovica. La Plata. Buenos Aires. Argentina. Resumen El síndrome de intestino corto (SIC) se define como una reducción de la masa intestinal, que genera inadecuada digestión y absorción de nutrientes y fluidos para mantener un status nutricional de crecimiento. Se presenta la experiencia en un solo centro quirúrgico pediátrico público en Procedimiento de Enteroplastia Transversa Seriada (STEP), en el período comprendido entre julio de 2009 y marzo de Se realizaron un total de 10 procedimientos en 8 pacientes. Se tomó en cuenta diagnóstico inicial, peso al momento de la cirugía, procedimientos adicionales, longitud de intestino, previo y posterior a la cirugía. El diagnóstico primario en éstos pacientes incluye atresia intestinal (n= 3), atresia + gastrosquisis (n=2), gastrosquisis cerrada (n=1), atresia intestinal + onfalocele (n=1) y gastrosquisis + necrosis por vólvulo de intestino medio (n= 1). El rango del largo intestinal pre-step fue de 17 cm a 90 cm (media de 40,75 cm) y pos-step de 32 a 132 cm (media de 67 cm). El porcentaje de elongación fue de 107%. No hubo complicaciones posoperatorias inmediatas (<30 días). En el seguimiento a más de 30 días, dos pacientes requirieron un segundo STEP por redilatación y un tercero requirió nueva intervención por prolapso de la ostomía. La enteroplastia transversa seriada es una técnica que admite repeticiones del procedimiento en caso de necesidad y tiene baja incidencia de complicaciones. Palabras claves: Enteroplastia transversa seriada STEP Intestino corto

2 26 Rev. de Cir. Infantil 2013 Enteroplastía transversa. Summary Short bowel syndrome (SBS) is defined as a reduction in the intestinal length that generates improper digestion and absorption of nutrients and fluids to maintain adequate growth and nutritional status. We present our experience with the serial transverse enteroplasty (STEP) procedure for the management of patients with SBS at a single institution. Between July 2009 and March 2012 we performed a total of 10 procedures in 8 patients. The primary diagnosis were intestinal atresia (n= 3), gastroschisis with intestinal atresia (n= 2), closed gastroschisis (n= 1), intestinal atresia + omphalocele (n= 1), and gastroschisis with necrotic midgut volvulus (n= 1). Mean intestinal length prior to the STEP procedure was 40 cm, with a range between 17 cm and 90 cm. Mean length after the STEP procedure was 67 cm (range: 32 to 132 cm). On average, the intestinal length was increased by 107%. There were no sort-term complications. Two patients underwent a second STEP procedure. One patient required revision of an ostomy. The STEP procedure can be repeated if needed and has a low complication rate. Index words: Serial transverse enteroplasty - "STEP" - Short Bowel Resumo Síndrome do intestino curto (SIC) é definida como uma redução na massa intestinal, o que gera má digestão e absorção de nutrientes e fluidos para manter a condição de crescimento nutritivo. Apresentamos a experiência de um único centro cirúrgico pediátrico com procedimento enteroplastia transversal (STEP) no período entre julho de 2009 e março de Um total de 10 procedimentos em 8 pacientes. Levou-se em conta o peso inicial no diagnóstico cirurgia comprimento procedimentos adicionais de intestino, antes e após a cirurgia. O diagnóstico principal nestes pacientes incluídos atresia intestinal (n = 3), gastrosquise atresia + (n = 2), fechada gastrosquise (n = 1), atresia intestinal + onfalocele (n = 1), e gastrosquise + necrose do intestino médio volvulus (n = 1). O longo alcance do intestinal pré-passo era de 17 cm a 90 cm (média 40,75 centímetros) e pós-step cm (média de 67 cm). A percentagem de alongamento foi de 107%. Não houve complicações pós-operatórias imediatas (<30 dias). No acompanhamento de mais de 30 dias, dois pacientes necessitaram de uma segunda etapa redilatação e uma terceira cirurgia necessária ainda para prolapso do estoma. O enteroplasty série transversal é uma técnica que suporta o processo se repete quando necessário e tem um baixo índice de complicações. Palavras-chave: Enteroplastia transversal de série - "STEP" - Intestino Curto

3 Dr. J. Molina y Col. Rev. De Cir. Infantil Introducción El síndrome de intestino corto es un estado de malabsorción secundario a la resección masiva de intestino delgado que genera inadecuada digestión y absorción de nutrientes y fluidos para mantener un status nutricional de crecimiento 1. La enteroplastia seriada transversa (STEP) se introdujo en 2003 como una novedosa técnica quirúrgica para el tratamiento de pacientes con insuficiencia intestinal secundaria a síndrome de intestino corto (SIC) 2. La misma se reserva para pacientes seleccionados con intestino corto dilatado, con incapacidad de prescindir completamente de la nutrición parenteral o que presentan sobrecrecimiento y/o traslocación bacteriana y acidosis D- láctica 3,4. En nuestro Hospital el primer STEP se realizó en julio de 2009 en un paciente con diagnóstico de onfalocele y atresia de yeyuno. El objetivo de esta presentación es reportar la evaluación de resultados a corto y mediano plazo en la realización de STEP en nuestro servicio. Figura 1: Causas de intestino corto. El 45% de los pacientes estuvieron en el rango de 3-6 kilos con un peso promedio de gramos (rango: gramos). (Figura 2). La edad promedio fue 615 días (1,6 años) (rango: días). Material y Método Estudio prospectivo observacional desde julio de 2009 a marzo de Se presentan un total de 10 procedimientos en 8 pacientes. La indicación fue intestino corto dilatado, distensión abdominal y sobrecrecimiento bacteriano intestinal con traslocación. Para el registro y seguimiento se utilizó la metodología de International STEP Data Registry y Operative Data Collection (Children s Boston Hospital, Boston, EE.UU). Se tomó en cuenta: diagnóstico inicial, peso al momento de la cirugía, procedimientos adicionales, longitud de intestino, previo y posterior a la cirugía. Figura 2: Peso de los pacientes. El rango del largo intestinal pre-step fue de 17 cm a 90 cm (media de 40,75 cm) y pos-step de 32 a 132 cm (media de 67 cm) (Figura 3). Resultados El diagnóstico primario en éstos pacientes incluye atresia intestinal (n= 3), atresia + gastrosquisis (n=2), gastrosquisis cerrada (n=1), atresia intestinal + onfalocele (n=1) y gastrosquisis + necrosis por vólvulo de intestino medio (n= 1). (Figura 1). Figura 3: Longitud intestinal antes y después del procedimiento.

4 28 Rev. de Cir. Infantil 2013 Enteroplastía transversa. El rango de intestino pasible de STEP fue de 8 cm a 50 cm de longitud (media de 27,5 cm), y luego del procedimiento de 18 a 92 cm (media de 54,78 cm). El porcentaje de elongación fue de 107%, que representa un total de 235 cm (promedio 29,3 cm). El ancho intestinal pre STEP varió de 3 a 8 cm y pos STEP 1,5 a 5 cm. Se realizaron entre 5 y 14 disparos de sutura mecánica (Endo GIA II, Autosure, Tyco). De los procedimientos adicionales, 3 fueron gastrostomía, 3 reanastomosis, 2 biopsia hepática, 1 apendicectomía, y 1 orquidopexia. No se presentaron complicaciones intraoperatorias. No hubo complicaciones postoperatorias inmediatas (<30 días). En el seguimiento a más de 30 días, dos pacientes requirieron un segundo STEP por redilatación y un tercero requirió nueva intervención por prolapso de la ostomía. Los pacientes que requirieron restep, se realizaron a los 5 meses y 2 meses del primer procedimiento. El intestino pre-step fue de 30 cm para el primer paciente y 25 para el segundo, y pos-step 59 y 46,5 cm respectivamente, con un porcentaje de elongación de 96 y 86. En la figura 4 se muestran las complicaciones asociadas a sobrecrecimiento y traslocación bacteriana. Discusión El STEP es un procedimiento que se desarrolla exitosamente en numerosos centros en todo el mundo. En nuestra serie, hubo falencias en la realización de estudios prequirúrgicos, en parte, por falta de disponibilidad. Con respecto al porcentaje de calorías que recibe por vía enteral, no hubo registros objetivos en los valores prequirúrgicos por lo que se decidió omitir los datos de los mismos. Uno de los procedimientos fue realizado en la etapa neonatal, en un paciente con gastrosquisis cerrada, atresia y amioplasia, con buena evolución hasta el momento. En los 10 procedimientos realizados no hubo complicaciones intraoperatorias, ni en los primeros 30 días postoperatorios. La enteroplastia transversa seriada es una técnica reproducible, que admite repetición del procedimiento en caso de necesidad 5. Debe ser indicada en forma precisa, teniendo en cuenta las condiciones anatómicas, funcionales y metabólicas de cada paciente. Es un procedimiento de bajo costo en relación a la nutrición parenteral total prolongada, y al transplante intestinal. Debido a que es un procedimiento seguro, bien tolerado, con baja tasa de complicaciones postoperatorias inmediatas y mortalidad, debería ser considerado siempre previo a la evaluación para incluir a los pacientes en lista de espera para transplante de intestino. Bibliografía Figura 4: Complicaciones asociadas a sobrecrecimeinto bacteriano. ac MTB: acidosis metabólica. SOI: síndrome obstructivo infeccioso El seguimiento promedio es de 320 días (rango días). No hubo mortalidad en esta serie, ni pacientes en lista de transplante. 1. Donohoe C, Reynolds J: Short bowel syndrome. The Surgeon, J Royal Coll Surg Edinb Irel 8: , Modi B, Javid P, Jaksic T, et al: First Report of the International Serial Transverse Enteroplasty Data Registry: Indications, Efficacy, and Complications by the American College of Surgeon / j.jamcollsurg Kim HB, Fauza D, Garza J, et al: Serial transverse enteroplasty (STEP): a novel bowel lengthening procedure. J Pediatric Surg 38: , 2003.

5 Dr. J. Molina y Col. Rev. De Cir. Infantil Modi BP, Langer M, Duggan C, et al: Serial transverse enteroplasty for management of refractory D -lactic acidosis in shortbowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 43: , Sudan D, Thompson J, Botha J, et al: Comparison of Intestinal Lengthening Procedures for Patients With Short Bowel Syndrome. Ann Surg 246: , Trabajo enviado para evaluación en septiembre Aceptado para publicación en noviembre Dr. J. Molina Calle 14 entre 65 y 66 La Plata Argentina Correo: jmzetterlund76@gmail.com.