Influenza severa: Puesta al dia. Dra. Jeannette Dabanch P. Hospital Militar de Santiago Universidad de Los Andes

Transcripción

1 Influenza severa: Puesta al dia Dra. Jeannette Dabanch P. Hospital Militar de Santiago Universidad de Los Andes Sociedad Médica de Santiago, 23 de Octubre 2010

2 Contenidos Virus influenza Epidemiología Influenza Influenza A (H1N1) 2009 Recomendaciones de manejo clínico

3 Virus Influenza Familia:Orthomyxoviridae RNA segmentado Envuelto Hemaglutinina 16 subtipos Adherencia y penetración 3 tipos: A, B, C Neuraminidasa 9 subtipos Liberación

4 Virus Influenza Tipos de Influenza Hospedero Tipo A Tipo B Tipo C Aves, cerdos, caballos humanos Sólo humanos Sólo humanos

5 Virus Influenza A H1N1 H2N2 H3N2 H5N9 H1N H5N3 H5N2 H7N3 (Chile, 2002) H5N1

6 Influenza Infección respiratoria aguda Se transmite por gotitas persona a persona PI variable: 1-4 días Replica en epitelio nasofaríngeo Excreción viral 48 hrs previo a síntomas Peak de excreción viral en primeros días Niños e ID tienen excreción viral prolongada Circula en otoño invierno

7 Cuadro clínico de influenza Inicio brusco Tos, odinofagia, a veces polipnea Fiebre, cefalea, mialgias, CEG Habitualmente autolimitada síntomas duran 5 a 7 días

8 Grupos de riesgo para influenza Mayor riesgo en: Edades extremas de la vida Portadores de enfermedades crónicas Inmunodeprimidos Embarazadas

9 Complicaciones en influenza Neumonía Insuficiencia respiratoria grave, SDRA Rabdomiolisis Miocarditis Encefalitis Encefalitis necrotizante Sindrome Guillain Barre

10 Diagnóstico de laboratorio Detección viral en muestras respiratorias Inmunofluorescencia Técnicas de diagnóstico rápido PCR Cultivo líneas celulares

11 Rev Chil Infect 2006; 23:111-7

12 Motivos de hospitalización Influenza Rev Chil Infect, 2004

13 Mucosa normal 3 días post infección 7 días post infección Lycke and Norrby Textbook of Medical Virology 1983

14 Pandemia de Influenza Abril 2009 Emergencia de un virus influenza con carácter pandémico: Adaptado a receptores celulares de humanos Patogénico para el hombre Transmisión efectiva entre las personas Todos con riesgo de enfermar Incertidumbre en cuanto a severidad.

15 Características del virus Virus influenza A (H1N1) de origen porcino con triple reordenamiento No antes descrito en cerdos ni en humanos pandémico A (H1N1) Genoma de HA y N con segmentos de origen humano, aviar y porcino

16 Caracterización clínica Influenza pandémica, Chile 2009 CID, 2010:50

17 Caracterización clínica Influenza pandémica, Chile 2009 CID, 2010:50

18 Infección respiratoria aguda grave 23 de Mayo 15:56

19 Requerimiento de ECMO

20 porcentage Hospitalización Influenza primera ola pandémica, Chile 2009 Tasa de hospitalización por influenza pandémica (H1N1) 2009 por grupo etáreo , ,56 0,16 0,49 0,56 < > 59 Global años 60 años OR 7,29 (6,4-8,4) < 5 años OR 3,66 (3,27-4,11) años NS 5-14 años OR 0,22 (0,18-0,25) p<0,0001

21 IRA grave por Influenza pandémica Chile, 2009 Mediana de edad, 33 años (11 días a 94 años). Enfermedad de base: 560/989 (56,6%) Ingreso a UCI 85/210 (39%) Uso de VMC 57/185 (31%) Uso de VAFO 32/168 (19%)

22 Factores de riesgo para fallecer primera ola pandémica Edad: > 60 años OR 15,06 (9,94-22,72) p<0,00001 Tiempo promedio inicio síntomas y hospitalización 0.7 días p = 0,03 Presencia enfermedad de base años OR 6,69 (2,4-20) p<0,0001

23 porcentage Letalidad por influenza pandémica Chile 2009 Letalidad de influenza pandémica por grupo etáreo 0,44 0,02 0,008 0,045 0,039 < > 59 total años 60 años OR 15,06 (9,94-22,72) p<0,00001 < 15 años OR 0,17 (0,1-0,3) p<0, años OR 1,44 (0,99-2,09) p NS

24 Morbilidades asociadas a riesgo de mortalidad por influenza pandémica Enf de base OR IC 95% Alcohol-drogas 11,63 3,4 40 Daño hepático cr 5,73 1,07 27,9 Obesidad 4,49 2,0 9,95 Genopatías 4,31 1,56 11,51 Epilepsia 4,03 1,21 12,69 Sec. neurológicas 2,81 1,5 5,27 EPOC 2,3 1,0 4,9 Diabetes mellitus 2,1 1,08 4,05

25 IRA grave Adultos Virus Influenza pandémica, Canadá 215 pacientes UCI Abril Agosto 2009 Edad promedio 32,3 años Mediana entre inicio de síntomas y hospitalización 4 días Mediana de duración de la VM 12 días 11,9% VAFO 4,2% ECMO Mortalidad global 14,3% a los 28 días 17,3% a los 90 días JAMA, 2009;302:

26 Influenza pandémica embarazadas 10% de 1088 hospitalizados 7,2 veces mayor riesgo de hospitalización 4,3 veces mayor de riesgo de requerir UCI 95% en 2º o 3 er trimestre 75% sin factores de riesgo 84 embarazadas 77,4 % en 2º y 3 er trimestre 10,7% (9) requirieron hospitalización 2/9 en UCI Terapia antiviral: 65 con oseltamivir, 11 zanamivir 2,4% (2) complicaciones perinatales (aborto y muerte fetal) NEJM 2010;362:27 35 MMWR, 2010; 59:11 XXVI Congreso Chileno Infectologia 2009

27 Hospitalización niños Influenza pandémica, niños hospitalizados PUC Edad promedio: 2,8 años 62% co-morbilidad Causa de hospitalización 48% requerimiento de O2 48% requirió UCI 28,5% VMI+VAFO Sin mortalidad XXVI Congreso Chileno Infectologia niños hospitalizados, 6 hospitales Buenos Aires 75% menores de 2 años 35% co-morbilidad 66% consultó después de 48 horas 11% coinfección (VRS) 19% requirió UCI 17% requirió VM 5% fallecidos Tasa mortalidad 1.1/ influenza ,1/ influenza 2007 NEJM,2010;362:45-55

28 Diagnóstico de laboratorio Influenza A (H1N1) 2009 Estudios en 2 centros universitarios demostraron: IFD S 75-57% Test rápidos S 59-47% Comparados con RT- PCR IF o test rápido negativo no permite descartar Influenza A(H1N1) 2009

29 Tratamiento antiviral Susceptibilidad a inhibidores de neuraminidasa Disponibilidad de antivirales EV Peramivir Zanamivir Resistencia natural a adamantanos Estudios de biodisponiblilidad en paciente crítico

30 Absorción entérica y biodisponibilidad de oseltamivir 41 pacientes en UCI mayores de 18 años administración oral o por SNG: 75 o 150 mg disuelto en 5-20ml de agua estéril 5 pacientes con diálisis Medición de niveles plasmáticos de oseltamivir Muestra de sangre a 2, 4, 6, 9 y 12 horas después de la 4º dosis No se observó diferencias en volumen de distribución y peso corporal 75 mg 2 veces al día alcanzaron concentraciones por sobre la requerida para la inhibición viral en pacientes sin diálisis CMJA, 2010, 182 (4)

31 Influenza 2010 en Chile

32 Comportamiento circulación viral

33 Casos IRA grave, 2010 H1N1 289 casos H3N2 610 casos 51 fallecidos 55% mayores de 60 años

34 Criterios de hospitalización adultos influenza, 2010 Taquipnea: FR > 26 x minuto Hipotensión: PAS < 90 mmhg Disnea Cianosis Hipoxemia: saturación de O 2 < 90, respirando aire ambiental Consulta repetida por deterioro clínico - Hospitalizar, habitación individual o cohorte, precauciones de gotitas y contacto. - Muestra respiratoria para RT-PCR - IF o Test pack en muestra respiratoria, si está disponible. - Inicio de tratamiento con Oseltamivir. Guía clínica para el diagnóstico y manejo de casos de influenza pandémica 2009 versión 4.0

35 Manejo clínico adultos DEFINICIÓN DE CASO: Tº > 38,5º y tos Más alguno de los siguientes síntomas: odinofagia, mialgias, cefalea. Sin criterios de gravedad y sin condición de riesgo Sin criterios de gravedad pero con condición asociada a riesgo*: Embarazo, Inmunodepresión, Diabetes, EPOC, Asma, insuficiencia cardíaca congestiva, Obesidad mórbida (IMC>40), daño hepático crónico, insuficiencia renal crónica, daño neuromuscular, Epilepsia, Pacientes que requieran hospitalización por influenza CON CRITERIO DE GRAVEDAD Disnea Taquipnea: FR > 26 Hipotensión: PAS < 90 mmhg Cianosis Hipoxemia: saturación de O2 < 90 por oxímetro de pulso, respirando aire ambiental MANEJO AMBULATORIO MANEJO AMBULATORIO HOSPITALIZACIÓN -Medidas generales -Tratamiento sintomático - Reconsulta en caso de agravamiento de síntomas - Medidas generales - Tratamiento con oseltamivir - Reconsulta en caso de agravamiento de síntomas - Notificar en formulario de registro de uso de oseltamivir -Tomar RT- PCR - Según indicación médica, tomar IF o test pack si se dispone - Iniciar inmediatamente tratamiento con oseltamivir - Precauciones de gotitas y contacto - Notificar en formulario IRA grave Guía clínica para el diagnóstico y manejo de casos de influenza pandémica 2009 versión 4.0

36 Notificación de influenza pandémica 2010 Casos hospitalizados de IRA con sospecha de influenza Pacientes fallecidos por IRA grave Brotes de IRA en instituciones cerradas Registro de uso de antivirales Circular Nº B 51/20 14 de mayo 2010 MINSAL

37 Disponibilidad de Vacunas contra influenza Vacuna virus inactivado sin adyuvante Vacuna virus inactivado con adyuvante MF59 ASO3 Vacuna a virus vivo atenuado

38 Ventajas: Vacuna con virus inactivado con adyuvante Requieren menor concentración antigénica Amplifican respuesta inmune: Niños Adultos mayores Respuesta anticuerpos a cepas relacionadas Desventajas: Mayor frecuencia de efectos adversos locales

39 Vacunas con virus inactivado sin adyuvante Monovalente (A/California/7/2009 (H1N1)like virus) Biosano (Bio-flu) Sanofi Pasteur Grunenthal (Influvac) Volta Alpes (Afluria) Trivalente (A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus, B/Brisbane /60/2008-like virus y A/California/7/2009 (H1N1)-like virus) Novartis (Begrivac) Sanofi (Vaxigrip)

40 Influenza aviar A(H5N1)

41 En resumen Influenza es una infección respiratoria con riesgo alto para grupos definidos Potencial epidémico y pandémico Importante agente de neumonía durante su periodo de circulación Diagnóstico etiológico disponible Tratamiento reduce riesgo de mortalidad La prevención es posible con vacuna

42