EN DEFENSA DE LAS VÍCTIMAS DE DELITOS SEXUALES.

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2 EN DEFENSA DE LAS VÍCTIMAS DE DELITOS SEXUALES. La mayoría de las víctimas tienen problemas para denunciar y declarar sobre el hecho traumático que les ha tocado vivir, sobre todo si se ha tratado de un delito violento. Pero más aún lo tienen las víctimas de delitos sexuales. Con un mínimo de atención y comprensión, no es difícil entender la razón: en primer lugar, estos sucesos agreden la intimidad de las personas y su privacidad haciendo más dificultosa su verbalización; en segundo lugar, las medidas de intervención dispuestas para el proceso penal que debieran proteger a las víctimas, no hacen sino revictimizarlas por su reiteración y superposición; y, en tercer lugar, la sociedad muchas veces suele culpar a las víctimas de estos delitos, derivando hacia ellas la responsabilidad de que el hecho haya ocurrido. Así, las sucesivas revisaciones médicas (hospitalaria, policial y forense) y la repetición del relato del hecho ante éstos y luego ante fiscales y jueces, profundizan el trauma sufrido por la víctima, sin acertar con el modo de ayudarlas a superar ese trance. La experiencia ha mostrado que uno de los problemas se centra en las diversas revisaciones médicas que, por la utilización de lenguajes diferentes, provocan pedidos de aclaraciones de las instancias judiciales, sometiendo a las personas a nuevas violaciones de su intimidad y privacidad. Como una primera medida para paliar esta situación, se ha consensuado el Protocolo Único de Examen, ya anunciado el año pasado, pero que hoy se presenta completo y editado. Su elaboración estuvo a cargo del Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional, el Programa de Atención a las Víctimas de Violencia Sexual de la Ciudad de Buenos Aires (Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez ) y la División de Medicina Legal de la Policía Federal. El Programa Las Víctimas contra las Violencias del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación avaló el encuentro de los tres primeros. El Protocolo es un cuadernillo que consta de cuatro partes; 1) Registro Hospitalario; 2) Protocolo Único de Examen; 3) Tratamiento y Seguimiento; y 4) Glosario Anexo. Está basado en criterios científicos, debatidos y acordados entre los organismos asistenciales, policiales y periciales, de manera tal que reúne las finalidades terapéuticas, criminalísticas y médico-legales. La utilización de este Protocolo tiende a eliminar, en lo posible, la revictimización de las personas afectadas por el delito sexual. Corresponderá, ahora, hacerlo conocer a todos los actores del proceso penal, desde sus comienzos hasta su culminación, para que esa finalidad se cumpla. Es, al menos, un primer paso a favor de las víctimas de delitos sexuales, una propuesta razonable que asume el deber del Estado de proteger a las personas afectadas, respetando su privacidad e intimidad. Bienvenido sea. Carmen M. Argibay. Ministra de la Corte Suprema de Justicia de la Nación 3

3 Palabras del Decano del CMF El Protocolo Único de Examen de Víctimas de violencia sexual es una herramienta que, más allá de su corrección metodológica científica, tiene por finalidad integrarse a los recursos disponibles con los que se inicia el proceso reparador de la experiencia traumática. Este objetivo es reclamado por el derecho que le asiste a la víctima a recibir del servicio de administración de justicia que acciona, una intervención planificada, oportuna, eficiente y eficaz. frente a la agresión sufrida, el horizonte de la víctima es un disyuntivo camino de silencio o exposición pública de su intimidad, el daño se acrecienta porque ambos acentúan la vivencia de dominio y temor que es propia del hecho. Uno y otro solo pueden ser sobrellevados con menoscabo y sufrimiento porque las cosas admiten dominio, nunca las personas; y el temor, se origina en la rigidez de la intolerancia y la falta de comprensión. La buena práctica médica implica el más sólido respeto por la integridad psicofísica de las personas, la que incluye sus derechos, porque le son inherentes a su condición. La buena práctica médico-legal impone un asesoramiento al órgano jurisdiccional que no excluye el deber de señalarle los procedimientos más adecuados para el abordaje de la situaciones bio-psico-social de la persona a peritar. En el marco de este ethos, el Cuerpo Médico Forense participó en la elaboración y propone un modelo sistemático, fundado y garantizador que satisface las necesidades del proceso judicial desde el resguardo de la víctima; optimiza los recursos estatales mediante la interacción institucional; y contribuye a mejorar el servicio debido a la comunidad. La amplia mayoría de víctimas de abuso sexual que recurren a la Justicia son niñas, adolescentes y mujeres; en relación, este Protocolo -que en la inmediatez práctica limita la duración y amplitud de una situación de vulnerabilidad-, es un medio que concreta la protección integral que el legislador les ha asegurado en razón de su género y erradica el plus de violencia que se agrega por la multiplicidad de intervenciones de profesionales de la salud. La propuesta está sólidamente fundada en criterios científicos debatidos y acordados entre los efectores asistencial, policial y pericial; en consecuencia, reúne las finalidades terapéutica, criminalística y médico-legal. obstante su completitud, le resta una cualidad que solo es posible adquirir, como ocurre con toda herramienta técnica, mediante su aplicación consuetudinaria y evaluación crítica de resultados. Para ello es necesario el compromiso con el esencial propósito de permanente superación que caracteriza a las ciencias y la vocación de servicio de la función pública. En su estrecha y reflexiva conjunción, está animado el presente Protocolo. Dr. Roberto Luis María Godoy 4 5

4 PRESENTACIÓN Para que resulten efectivos los derechos, reconocidos y garantizados por las convenciones y leyes vigentes contra la violencia en cualquiera en sus formas, es necesaria la participación activa, coordinada y comprometida de todos los efectores que toman contacto con las víctimas. La agresión sexual genera en la víctima una experiencia traumática genuina que está determinada por la violencia sufrida. Pero además, los procedimientos médicos asistenciales y periciales que debe atravesar con posterioridad al hecho traumático así como declaraciones policiales, judiciales y ante otros estamentos gubernamentales o no, agregan un plus dañoso no deseado que puede y deber ser neutralizado y/o evitado. En efecto, cada una de dichas instancias son imprescindibles para la integral atención y contención de la víctima; pero estas intervenciones suelen superponerse de modo aislado y disfuncional, dando lugar a multiplicidad de intervenciones que determinan una reiterada invasión a la privacidad e intimidad de la víctima. El aforismo Más no siempre es mejor pierde virtualidad y se hace concreto y efectivo en el daño que provoca; la intervención institucional muestra su capacidad de generar violencia y esta infeliz circunstancia es particularmente cierta en el caso de las víctimas de abuso sexual. En las ultimas dos décadas hemos asistido a un aumento notorio de las denuncias por delitos contra la integridad sexual, tanto en niñas/os y adolescentes como en personas adultas. Esta realidad trajo aparejado un gran desafío a las/os operadoras/es de los diferentes sectores y motivó que se abocaran a la capacitación específica en el tema. En ese contexto se advirtió luego, la necesidad de contar con adecuados Protocolos de Examen; así, cada sector fue elaborando los propios, pero esta misma condición, trajo como consecuencia la comprobación de superposición de competencias. En la búsqueda de mecanismos superadores de las dificultades señaladas, que permitan implementar procedimientos técnicos efectivamente garantizadores de los derechos de las personas víctimas de delitos sexuales, con el objeto de evitar su re-victimización, hemos consensuado un PROTOCOLO ÚNICO DE EXAMEN entre los sectores involucrados en la atención y contención inmediata de la víctima. bien la problemática afecta mayoritariamente a niñas, adolescentes y mujeres adultas, el protocolo permite su aplicación en aquellos casos que la persona damnificada no pertenece al grupo indicado (es decir, varones en cualquier etapa de la vida). Para ello se ha diseñado un protocolo específico para niñas, niños y adolescentes y otro para victimas adultas. La elaboración técnica de este protocolo estuvo a cargo del Cuerpo Médico Forense de la Justicia Nacional, el Programa de Atención a las Víctimas de Violencia Sexual de la Ciudad de Buenos Aires (Hospital General de Agudos Dr. Teodoro Álvarez ) y la División Medicina Legal de la Policía Federal Argentina. El Programa Las Víctimas contra las Violencias del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación auspició el encuentro de los tres sectores mencionados y es el recurso operativo facilitador de la acción de aquellos a través de la contención y orientación de la víctima. 6 7

5 Este protocolo no es solamente un instrumento o herramienta - manual de registro o protocolo impreso -, es una modalidad de acción que requiere la participación armónica y coordinada de los efectores implicados. El mismo brinda toda la información técnica que permita una adecuada investigación de los hechos y eventual identificación del autor. La finalidad inmediata es evitar la re-victimización de la persona sujeto pasivo del delito; y su razón primera es el integral respeto por sus derechos humanos. Conjuga la participación de profesionales especializados (Brigada Móvil de Intervención en Urgencias con Víctimas de Delitos Sexuales), médicos especialistas de los hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires (pediatras, ginecólogos, cirujanos, etc.) y médicos legistas de Policía Federal. Aspiramos a conseguir que este esfuerzo común resulte valioso para los Magistrados y Funcionarios del Poder Judicial y del Ministerio Público, que contribuya a evitar superposición de intervenciones, y que este modo de abordaje se constituya en el único examen que deba soportar la víctima de uno de los hechos más traumáticos y lesivos de la integridad psicofísica de la persona. El Protocolo para Víctimas de Delitos contra la Integridad Sexual fue elaborado a partir de un proyecto originario de la Dra. lvia Palomero, médica forense de la Justicia Nacional, quién además ha coordinado la presente versión. En la adaptación para su uso en niñas, niños y adolescentes, ha colaborado la Dra. Estela Zappulla, médica forense de la Justicia Nacional; y en los aspectos asistenciales del protocolo para víctimas adultas, el servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Teodoro Álvarez a cargo del Dr. Marcelo Guz. La Dra. Diana Galimberti, a cargo del Programa Atención a las Víctimas de Violencia Sexual ha participado activamente en la elaboración del protocolo y en la integración con el Programa Las Víctimas contra las Violencias cuya dirección ejerce la Dra. Eva Giberti. La División de Medicina Legal de la Policía Federal ha participado con el aporte criminalístico del contenido a través de la intervención de su Jefe, el Dr. Jorge Brodsky. Adhieren a este proyecto: lvia Estela Palomero Médica Forense de la Justicia Nacional PAUTAS PARA EL CORRECTO EMPLEO DEL PROTOCOLO El PROTOCOLO ÚNICO DE EXAMEN está contenido en un cuadernillo que consta de tres partes, a saber: A. Registro Hospitalario. Es la primera hoja y está destinada a ser completada por la institución hospitalaria a la cual es trasladada la víctima, para su asistencia y contención. Contiene todos los datos personales que se componen la historia clínica de la admisión de un/a paciente. Esta hoja es la que inicia la historia clínica que quedará archivada en el hospital. Debe ser completada por las/os profesionales asistenciales del establecimiento hospitalario. B. Protocolo Único de Examen. Comprende el registro de datos obtenidos durante la entrevista y el examen orientado de la víctima. Incluye la recepción del relato de los hechos en el contexto semiológico y los hallazgos del examen físico. Es completado en forma conjunta por el médico legista de Policía Federal y el médico del hospital que asiste a la víctima. La toma de muestras para la investigación de semen y eventual ADN, así como las prendas manchadas, quedan bajo custodia de Policía Federal hasta su entrega en el laboratorio donde se procesarán las muestras. bien está diagramado para ser rápidamente completado mediante el marcado de la opción pertinente en casilleros pre-impresos, también posee espacios en blanco para que las/os profesionales expresen sus impresiones y opiniones técnicas. Los dibujos corporales tienen la finalidad de facilitar el registro de las lesiones y hacer más comprensible su descripción. C. Tratamiento y seguimiento. Es el registro de los tratamientos médicos prescriptos, interconsultas realizadas o indicadas y seguimiento asistencial de la víctima, con posterioridad al examen inmediato al hecho. Es completado por las/os profesionales asistenciales del establecimiento hospitalario. El PROTOCOLO ÚNICO DE EXAMEN se complementa con un Glosario Anexo cuya finalidad es acordar el uso y significante de términos técnicos médicos con valor médicolegal. La sucinta descripción de la anatomía regional tiende a facilitar la evaluación metódica y la de las lesiones traumáticas corporales y genito-anales más frecuentes, procura la sistematización orientada específica del examen. Diseño de protocolo e ilustraciones: D.G. Pablo Molina Almirón De modo particular, se mencionan las características de los desgarros himeneales a los fines de unificar criterios diagnósticos. 8 9

6 Protocolo para victimas adultas de delitos contra la integridad sexual Nº de registro 10 11

7 A. REGISTRO HOSPITALARIO (Hospital ) B. EXAMEN DE LA VÍCTIMA Fecha y hora: / / - : I. RELATO DE LOS HECHOS Apellido/s y mbre/s: Edad: D NI: Fecha de Nacimiento: / / Domicilio: Teléfono: Nacionalidad: Ocupación: Lugar en que ocurrió: Fecha y hora: / / - : tuación en la ocurrió el hecho: Número de agresores: Número de agresores que tuvieron contacto sexual con la víctima: Obra Social: Agresor desconocido Conocido Vínculo: Escolaridad: TIPO DE AGRESIÓN Grupo familiar conviviente: Hubo agresión física? En caso afirmativo, que tipo de agresión: mbre/s y apellido/s del acompañante: Hubo otro delito agregado? Cual? Edad: DNI: Hubo amenaza con armas? Vínculo: Arma blanca Arma de fuego Arma contusa Domicilio: Teléfono: La consulta se genera por: Demanda espontánea Familiar Otro profesional Policial Justicia: Tribunal: Otra: Causa N : Hubo amenaza psíquica? Hubo tocamientos? Hubo penetración? Vía de penetración: Se usaron cuerpos extraños? El agresor utilizó condón? Hubo eyaculación? Eyaculación intracorporal Eyaculación extracorporal Vaginal Oral Anal sabe Vaginal Oral Anal Dónde: 1/1 1/

8 TIEMPO TRANSCURRIDO < de 72 hs del hecho > de 72 hs del hecho II. ANTECEDENTES PERSONALES CLÍNICO QUIRÚRGICOS LUEGO DE OCURRIDO EL HECHO: Se higienizó? En caso afirmativo, de que manera? Quedaron ropas u otras prendas con manchas de sangre o semen? En caso afirmativo, detallarlas: GINECOLÓGICOS Mantuvo relaciones sexuales dentro de las 72 hs posteriores al hecho? Menarca: Ritmo menstrual: FUM: SITUACIÓN DE LA VÍCTIMA PREVIA AL HECHO Mantuvo relaciones sexuales dentro de las 48 hs previas al hecho? las tuvo, se higienizó posteriormente? Comentarios: MEDICACIÓN HABITUAL Cuál? STATUS HIV Desconocido Negativo Positivo Tratamiento antiretroviral: sabe SI Medicación Otros factores de riesgo: (adicto homo/bisexual ETS cárcel varios agresores ) 2/15 3/

9 III. EXAMEN FÍSICO Edad: Peso: Talla: TA: FC: FR: REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) n lesiones corporales Con lesiones corporales ESTADO GENERAL Cabeza y Cuello: Tórax: Ap. Cardiovascular: Ap. Respiratorio: Abdomen: stema Nervioso: Extremidades: Comentarios: REACCIÓN EMOCIONAL GENERAL Sudor Mutismo Oposicionismo Irritabilidad Taquicardia / palpitaciones Dolor precordial Llanto / Crisis de angustia Rubor facial Excitación psicomotríz Indiferencia / Pasividad ntomas tóxicos Temor Nauseas Tenesmo rectal / vesical Cualquier otro dato de interés: 4/15 5/

10 REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) 6/15 7/

11 REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) n lesiones corporales Con lesiones corporales 8/15 9/

12 REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) EXAMEN GENITALES FEMENINOS Visualización directa Lupa de mano Colposcopio Posición para el examen: Supina Genupectoral Labios Mayores: n lesión Labios Menores: n lesión Tejido periuretral: n lesión Meato uretral: n lesión Maniobra: Separación lateral Tracción Himen: Anular Circular Otro: Diámetro orificio himeneal: Borde himeneal: Fino y translúcido Agrandado para la edad Regular o continuo Redundante o engrosado Adecuado para la edad Irregular o discontinuo Atenuación del borde: Localización: Hs. Hs. Hs. Desgarro o disrupción: Completo Incompleto Localización: Hs. Hs. Hs. Reciente Antiguo Horquilla: Vagina: n lesión n lesión Comentarios: Utilizar horas del reloj 10/15 11/

13 EXAMEN GENITALES MASCULINOS SUMARIO DE LESIONES Pene: n lesión Extragenitales: Meato uretral: rmal Anormal Paragenitales: Escroto: n lesión Lesión genital: aguda o reciente antigua Testículo: rmal Anormal Lesión himeneal: aguda o reciente antigua Comentarios: Lesión: Lesión anal: aguda o reciente aguda o reciente antigua antigua Otras: EXAMEN ANAL Piel perianal: n lesión Pliegues anales: n lesión Tono del esfínter: rmal Aumentado Disminuido Espasmo anal: Dilatación anal: ( cm.) Materia fecal en la ampolla: Fisuras: Desgarros: Localización: Hemorroides, plicas o apéndices: Localización: Equimosis: Localización: Excoriaciones: Localización: Método de examen del tono anal: Observación Examen digital Posición del examen: Supina Genupectoral Lateral Comentarios: 12/15 13/

14 IV. LABORATORIO IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DEL PROFESIONAL ASISTENCIAL 1- Toma de hisopados para búsqueda de semen: tio de la toma: Vestíbulo Vagina Ano Boca Otro: 2- Investigación de ETS en sede asistencial: Toma de hisopados para ETS: Vaginal Anal Otros: Neisseria Gonorrhoeae: Chlamydia Trachomatis: Tricomonas vaginalis: 3- Test de embarazo en sede asistencial: 4- Prendas con manchas: Cuáles: CONCLUSIONES MEDICOLEGALES DEL MÉDICO LEGISTA (PFA) 5- Extracción de sangre para: HepatitisA HepatitisB HBs Ag Anti core Anti HBs Hepatitis C anti HVC (ELISA) HIV ELISA filis VDRL cuantificada Hemograma Grupo sanguíneo Hepatograma Uremia Creatininemia Test de Embarazo (Subunidad b HCG) Otros: Serología del Agresor: Fotografías: Examinado por: HA HB HC HIV Se realizó toma de muestras: Detalle de las muestras biológicas remitidas al Laboratorio Hisopados vaginales Otros: Hisopados anales Hisopados orales (profesional asistencial) (médico legista de PFA) Detalle de las prendas con manchas remitidas al Laboratorio Fecha y hora del examen: / / - : 14/15 15/

15 C. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO TRATAMIENTO INTERCONSULTAS Procedimientos Médicos y Tratamiento: INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Atención de las lesiones: Anticoncepción de emergencia antes de las 72 hs: Suero y Vacuna antitetánica: no tiene vacunación actualizada, según normas) Vacuna anti-hb: no tiene vacunación actualizada, según normas) Tratamiento ETS Ceftriaxone 250 mg IM o Ciprofloxacina 500mg VO +Azitromicina 1 gr VO + Metronidazol 2 gr VO Tratamiento Antirretroviral AZT TC 300/día. Presentación comp. 300/150 mg. Indicar 1 comp. cada 12 hs o Tenofovir 300 mg/día + Emtricitabina 200mg/día. Presentación comp 300/200. Indicar 1 comp/día + Lopinavir 800/ Ritonavir 200/día. Presentación 200/100 mg. Indicar 2 tabletas cada 12 hs. INTERVENCIÓN TRABAJADORA SOCIAL Alternativas:» Nelfinavir 2500 mg/día. Indicar 5 comp de 250 mg cada 12 hs» Atazanavir 400 mg. Indicar 2 caps de 200 cada 24 hs» Efavirenz 600mg/día. Frente a intolerancia a IP, NO embarazadas Iniciar tratamiento dentro de las 2 horas de la exposición o hasta 72 hs. Duración de la profilaxis: 4 semanas 1/5 2/

16 INTERCONSULTAS SEGUIMIENTO OTRAS INTERCONSULTAS Vacunación HBV Fecha: 1º dosis / / 2º dosis / / 3º dosis / / Comentarios: Tratamiento antirretroviral Inició tratamiento antiretroviral: Motivo por el que no lo inicia: Negativa a recibirla Fuente negativa Falta de oportunidad n riesgo Completó 4ª semana de tratamiento: Motivo de la suspensión: Fuente Negativa Efecto Adverso Abandono Registrar efectos adversos: Controles Serológicos Fecha de realización: 6 semanas 3 meses 6 meses / / / / / / VDRL HBs Ag Anti core Anti HBs (Sólo en vacunados) HCV HIV (ELISA) Fecha que trae resultados: / / / / / / 3/5 4/

17 CONSENTIMIENTO INFORMADO En la presente consulta médica se me han propuesto los siguientes tratamientos y análisis: 1. Tratamiento adecuado de las lesiones que presento 2. Anticoncepción de emergencia 3. Extracción de muestra de sangre para diagnóstico de hepatitis B, hepatitis C, HIV, sífilis, hemograma, hepatograma. 4. Toma de muestra para cultivos de flujo 5. Triple esquema antibiótico 6. Tratamiento antiretroviral. 7. Aplicación en caso de ser necesario de suero y vacuna antitetánica y vacuna antihepatitis B Se me ha explicado y he comprendido los efectos adversos más frecuentes de los fármacos por recibir y los riesgos y beneficios de los tratamientos a implementar. Acepto y doy mi consentimiento para la aplicación del citado protocolo: a) En todos sus ítem b) Solamente para lo señalado en los ítem c) acepto Protocolo para niñas, niños y adolescentes víctimas de delitos contra la integridad sexual Nº de registro Firma: mbre/s y Apellido/s: DNI Nº: Fecha y hora: / / - : 5/

18 A. REGISTRO HOSPITALARIO (Hospital ) B. EXAMEN DE LA VÍCTIMA Fecha y hora: / / - : I. RELATO DE LOS HECHOS DENUNCIADOS Apellido/s y mbre/s: a) A cargo del menor: (destacar sus palabras y dichos) Edad: D NI: Fecha de Nacimiento: / / Domicilio: Teléfono: Nacionalidad: Ocupación: Obra Social: Escolaridad: Grupo familiar conviviente: mbre/s y apellido/s del acompañante: Edad: DNI: Cuando comenzó el abuso? contesta recuerda Recuerda Vínculo: Domicilio: Cuánto tiempo duró el abuso? Teléfono: Cuándo fue la última vez? La consulta se genera por: Dónde sucedía? Demanda espontánea Había alguien más (otra/s personas)? recuerda Familiar Hubo amenazas? - Cuáles: Otro profesional Policial De referir tocamientos registrar la zona corporal Justicia: Tribunal: Causa N : Otra: De referir tocamientos registrar con qué lo tocaba 1/1 1/

19 b) A cargo del familiar o acompañante: (Relato espontáneo) TIEMPO TRANSCURRIDO < de 72 hs del hecho > de 72 hs del hecho LUEGO DE OCURRIDO EL HECHO: Se higienizó? En caso afirmativo, de que manera? Quedaron ropas u otras prendas con manchas de sangre o semen? En caso afirmativo, detallarlas: Mantuvo relaciones sexuales dentro de las 72 hs posteriores al hecho? Comentarios: Ha notado cambios en? a) El hábito alimentario: b) El del dormir (pesadillas, temores nocturnos, llanto nocturno, etc.) c) La conducta habitual (temores, irritabilidad, furia, tristeza, aislamiento, conducta sexualizada, etc.) d) La conducta y rendimiento escolar: 2º) Ha observado la presencia de sangrado genital/anal, flujo, dolor abdominopelviano,irritación, prurito o molestia vulvar, enuresis, disuria, incontinencia de materia fecal, constipación o dolor rectal? 2/16 3/

20 II. ANTECEDENTES PERSONALES CLÍNICO QUIRÚRGICOS III. EXAMEN FÍSICO Edad: Peso: Talla: TA: FC: FR: ESTADO GENERAL GINECOLÓGICOS Menarca: Ritmo menstrual: FUM: Cabeza y Cuello: Tórax: Ap. Cardiovascular: Ap. Respiratorio: Comentarios: Abdomen: stema Nervioso: Extremidades: MEDICACIÓN HABITUAL Cuál? STATUS HIV Desconocido sabe Negativo Positivo Tratamiento antiretroviral sabe SI Medicación REACCIÓN EMOCIONAL GENERAL Sudor Dolor precordial Mutismo Llanto / Crisis de angustia Oposicionismo Rubor facial Irritabilidad Excitación psicomotríz Taquicardia / palpitaciones Indiferencia / Pasividad Cualquier otro dato de interés: ntomas tóxicos Temor Nauseas Tenesmo rectal / vesical Otros factores de riesgo: (adicto homo/bisexual ETS cárcel varios agresores ) 4/16 5/

21 REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) n lesiones corporales Con lesiones corporales 6/16 7/

22 REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) n lesiones corporales Con lesiones corporales 8/16 9/

23 REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) REGISTRO DE LESIONES (dibujar y describir) 10/16 11/

24 EXAMEN GENITALES FEMENINOS EXAMEN GENITALES MASCULINOS Visualización directa Lupa de mano Colposcopio Pene: n lesión Posición para el examen: Supina Genupectoral Meato uretral: rmal Anormal Labios Mayores: n lesión Escroto: n lesión Labios Menores: n lesión Testículo: rmal Anormal Tejido periuretral: n lesión Meato uretral: n lesión Comentarios: Maniobra: Separación lateral Tracción Himen: Anular Circular Otro: Diámetro orificio himeneal: Borde himeneal: Fino y translúcido Agrandado para la edad Regular o continuo Redundante o engrosado Adecuado para la edad Irregular o discontinuo Atenuación del borde: Localización: Hs. Hs. Hs. Desgarro o disrupción: Completo Incompleto Localización: Hs. Hs. Hs. Reciente Antiguo Horquilla: n lesión Vagina: n lesión EXAMEN ANAL Comentarios: Piel perianal: n lesión Pliegues anales: n lesión Tono del esfínter: rmal Aumentado Disminuido Espasmo anal: Dilatación anal: ( cm.) Materia fecal en la ampolla: Fisuras: Desgarros: Localización: Hemorroides, plicas o apéndices: Localización: Equimosis: Localización: Excoriaciones: Localización: Método de examen del tono anal: Observación Examen digital Posición del examen: Supina Genupectoral Lateral Comentarios: Utilizar horas del reloj 12/16 13/

25 SUMARIO DE LESIONES IV. LABORATORIO Extragenitales: 1- Toma de hisopados para búsqueda de semen: Paragenitales: tio de la toma: Vestíbulo Vagina Ano Boca Otro: Lesión genital: aguda o reciente antigua 2- Investigación de ETS en sede asistencial: Lesión himeneal: aguda o reciente antigua Toma de hisopados para ETS: Vaginal Anal Otros: Lesión: aguda o reciente antigua Neisseria Gonorrhoeae: Lesión anal: aguda o reciente antigua Chlamydia Trachomatis: Tricomonas vaginalis: Otras: 3- Test de embarazo en sede asistencial: 4- Prendas con manchas: Cuáles: 5- Extracción de sangre para: HepatitisA HepatitisB HBs Ag Anti core Anti HBs Hepatitis C anti HVC (ELISA) HIV ELISA filis VDRL cuantificada Hemograma Grupo sanguíneo Hepatograma Uremia Creatininemia Test de Embarazo (Subunidad b HCG) Vacuna HepatitisB Otros: Serología del Agresor: HA HB HC HIV Fotografías: Examinado por: (profesional asistencial) (médico legista de PFA) Fecha y hora del examen: / / - : 14/16 15/

26 C. TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DEL PROFESIONAL ASISTENCIAL TRATAMIENTO Procedimientos Médicos y Tratamiento: Atención de las lesiones: Anticoncepción de emergencia antes de las 72 hs: Suero y Vacuna antitetánica: no tiene vacunación actualizada, según normas) Vacuna anti-hb: no tiene vacunación actualizada, según normas) CONCLUSIONES MEDICOLEGALES DEL MÉDICO LEGISTA (PFA) Tratamiento ETS Ceftriaxone 250 mg IM o Ciprofloxacina 500mg VO +Azitromicina 1 gr VO + Metronidazol 2 gr VO Tratamiento Antirretroviral AZT TC 300/día. Presentación comp. 300/150 mg. Indicar 1 comp. cada 12 hs o Tenofovir 300 mg/día + Emtricitabina 200mg/día. Presentación comp 300/200. Indicar 1 comp/día + Lopinavir 800/ Ritonavir 200/día. Presentación 200/100 mg. Indicar 2 tabletas cada 12 hs. Alternativas:» Nelfinavir 2500 mg/día. Indicar 5 comp de 250 mg cada 12 hs Se realizó toma de muestras:» Atazanavir 400 mg. Indicar 2 caps de 200 cada 24 hs Hisopados vaginales Hisopados anales Hisopados orales» Efavirenz 600mg/día. Frente a intolerancia a IP, NO embarazadas Otros: Detalle de las muestras biológicas remitidas al Laboratorio Iniciar tratamiento dentro de las 2 horas de la exposición o hasta 72 hs. Duración de la profilaxis: 4 semanas Detalle de las prendas con manchas remitidas al Laboratorio 16/16 1/

27 INTERCONSULTAS SEGUIMIENTO INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA Vacunación HBV Fecha: 1º dosis / / 2º dosis / / 3º dosis / / Comentarios: Tratamiento antirretroviral Inició tratamiento antiretroviral: Motivo por el que no lo inicia: Negativa a recibirla Falta de oportunidad INTERVENCIÓN TRABAJADORA SOCIAL Completó 4ª semana de tratamiento: Fuente negativa n riesgo Motivo de la suspensión: Fuente Negativa Efecto Adverso Abandono Registrar efectos adversos: Controles Serológicos Fecha de realización: 6 semanas / / 3 meses / / 6 meses / / OTRAS INTERCONSULTAS VDRL HBs Ag Anti core Anti HBs (Sólo en vacunados) HCV HIV (ELISA) Fecha que trae resultados: / / / / / / 2/4 3/

28 GLOSARIO Protocolo único de examen CONSENTIMIENTO INFORMADO En la presente consulta médica se me han propuesto los siguientes tratamientos y análisis: 1. Tratamiento adecuado de las lesiones que presento 2. Anticoncepción de emergencia 3. Extracción de muestra de sangre para diagnóstico de hepatitis B, hepatitis C, HIV, sífilis, hemograma, hepatograma. 4. Toma de muestra para cultivos de flujo 5. Triple esquema antibiótico 6. Tratamiento antiretroviral. I).- POSICIONES DE EXAMEN: Supina y genupectoral 7. Aplicación en caso de ser necesario de suero y vacuna antitetánica y vacuna antihepatitis B Se me ha explicado y he comprendido los efectos adversos más frecuentes de los fármacos por recibir y los riesgos y beneficios de los tratamientos a implementar. Acepto y doy mi consentimiento para la aplicación del citado protocolo: a) En todos sus ítem b) Solamente para lo señalado en los ítem c) acepto Recomendación: En las niñas, la posición genupectoral facilita la visualización del borde posterior del himen que, de este modo, cae y se despliega. Se recomienda comenzar el examen con la posición supina y continuar con la genupectoral. Esta última posición permite el examen de himen y ano. II).- TÉCNICA DE EXAMEN: Examen genital 1).- Maniobra de separación supina: Separar los labios mayores con la punta de los dedos en sentido lateral y hacia abajo hasta que el introito quede expuesto; Firma: 2).- Maniobra de tracción supina: Traccionar con suavidad y firmeza el extremo inferior de los labios mayores hacia fuera y ligeramente hacia abajo (maniobra de las riendas); mbre/s y Apellido/s: DNI Nº: 3).- Indicar a la persona examinada que realice la acción de pujar para que el orificio se dilate y la membrana himeneal se despliegue. Fecha y hora: / / - : 4).- está indicado el examen digital (tacto vaginal) salvo circunstancias excepcionales valoradas por el examinador. Examen anal 1).- Puede realizarse en posición supina, lateral (ambas rodillas flexionadas en contacto con el tórax) y genupectoral. 2).- Realizar separación suave en sentido lateral con las palmas de ambas manos sobre los glúteos. 3).- Realizar presión y separación suave del margen anal con ambos pulgares. 4).- está indicado el examen digital (tacto anal) salvo circunstancias excepcionales valoradas por el examinador. 4/

29 GLOSARIO Protocolo único de examen GLOSARIO Protocolo único de examen III).- BREVE DESCRIPCIÓN ANATÓMICA: 1).-Labios mayores: Pliegues cutáneos externos que cubren el tejido adiposo subyacente y proporcionan la arquitectura de la vulva. Se unen con los muslos lateralmente y con los labios menores en su cara medial. En su parte anterior se fusionan formando el Monte de Venus y en su cara posterior se aplanan y fusionan con el perineo. 2).- Labios menores: Pliegues cutáneos delgados internos que en su parte anterior se dividen y forman el prepucio y el frenillo del clítoris, y en su parte posterior se aplanan y fusionan con los labios mayores y el perineo. 3).- Vestíbulo: Zona que descansa entre los labios menores y se extiende, en sentido anterior hasta el clítoris, y en sentido posterior hasta el perineo. Es el receptáculo de los orificios vaginal y uretral en la línea media y de los conductos de varias glándulas que están muy cerca de la uretra y la vagina. 4).- Horquilla o comisura posterior: Parte posterior del vestíbulo, que lo limita y constituye la fusión de los labios menores desvanecidos. IV).- LESIONES QUE PUEDEN OBSERVARSE EN CUALQUIER ZONA CORPORAL 1).- Equimosis (hematoma): Contusión superficial, con piel indemne. Es importante describir su coloración (morada, negruzco, azul, verdosa, amarilla, etc.), forma, tamaño y localización. 2).- Excoriaciones (raspaduras): Contusión superficial, por roce o frotación, con levantamiento de la piel. Es importante describir la ausencia o presencia de costra, forma, tamaño y localización. 3).- Herida contusa: Solución de continuidad de la piel y tejidos subyacentes producida por la violencia ejercida. 4).- Otras: Punzantes, punzo cortantes, mordeduras, etc. Es importante describir la forma, tamaño y localización. V).- LESIONES TRAUMÁTICAS QUE PUEDEN OBSERVARSE EN LA ZONA GENITAL Monte de Venus Prepucio Clítoris Labios menores Meato uretral: Himen Vagina Labios mayores Ano Se pueden observar todas las lesiones mencionadas (equimosis, excoriaciones, mordeduras, etc.). Además: 1).- Desgarros del himen (disrupción o laceración): Se clasifican en:» Completos: Interesan todo el himen, desde el borde libre hasta la base.» Incompletos: Interesan parcialmente el borde, sin llegar a la base.» Únicos o múltiples.» Borde irregular.» Ángulo agudo.» Localización: Según el cuadrante horario.» Recientes: alcanzan la etapa de cicatrización completa. Muestran presencia de sangrado activo, coágulos en el borde, tumefacción de los bordes, etc.» Antiguos: Cicatrizados. 2).- Otros signos físicos (abuso sexual crónico):» Atenuación del himen (hora 6).» Aumento de los diámetros del orificio himeneal (transversal o antero-posterior).» Laxitud anal y borramiento de sus pliegues.» Dilatación anal de diámetro mayor a 1,5 cm., sin materia fecal en la ampolla rectal

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