CONCEPTO LEGAL DE HISTORIA CLÍNICA

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Julio Piñeiro Morales
hace 6 años
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1 CONCEPTO LEGAL DE HISTORIA CLÍNICA Dr Juan Luís s Jiménez Molina Servicio de Documentación n y Archivo H.U. Virgen de la Arrixaca.. Murcia (España) a) DEFINICIONES Ley 41/2002 PACIENTE: La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación n de su salud. USUARIO: La persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria. 1

2 CONCEPTO LEGAL DE Hª H CLÍNICA Arts.. 3 y 14 de la Ley básica. b sica.- La Hª. H. Clínica es el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación n del paciente a lo largo del proceso asistencial. INFORMACIÓN N CLÍNICA Definición legal: Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico f y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. Artículo 3 de la Ley 41/2002 2

3 INFORME DE ALTA Es el documento emitido por el médico m responsable en un centro sanitario al finalizar el proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapeúticas ticas. INFORME DE ALTA (II) Orden Ministerial de 6 de Septiembre de Identificación del Servicio y/o Unidad Asistencial responsable. Nombre, apellidos y firma del médico responsable. Identificación del paciente y número de Historia Clínica nica, fecha de nacimiento y domicilio. También es obligatorio un teléfono de contacto. Fecha de ingreso y fecha de alta. Motivo inmediato del ingreso. Resumen de la Historia Clínica y exploración física del paciente ingresado. Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente incluyendo,, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la evolución del paciente. 3

4 Orden Ministerial de 6 de Septiembre de Procedimientos quirúrgicos rgicos y obstétricos tricos, incluyendo la fecha de intervención, técnica practicada, hallazgos quirúrgicos rgicos, circunstancias intraoperatorias que puedan ser de interés para el seguimiento del paciente, muestras remitidas para estudio anatomopatológico y diagnóstico stico postoperatorio. Motivo del alta. Diagnóstico principal y otros diagnósticos en su caso.. Se define diagnóstico principal como el proceso que tras el estudio pertinente se considera el responsable del ingreso. Tratamiento y recomendaciones terapéuticas uticas. En caso de fallecimiento si se hubiera realizado necropsia se expondrán los hallazgos significativos. PRINCIPIOS BÁSICOS B RECOGIDOS Dignidad de la persona humana. Respeto a la autonomía a de su voluntad. Intimidad. 4

5 DEBERES DE LOS PACIENTES Los pacientes tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico f o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, n, especialmente cuando son necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. Art de la Ley básica. b OBLIGACIONES DE LOS PROFESIONALES Los profesionales tienen la obligación n de cumplir no sólo s con la correcta prestación n de sus técnicas, sino con los deberes de información n y documentación n clínica, sin perjuicio de respetar las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. Art. 2 de la Ley básicab 5

6 Ley 41/2002; Art La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos m y los demás s profesionales que han intervenido en los mismos, y todo ello con el objeto de obtener la máxima m integración posible de la documentación n clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro. La Ley 14/1986 (L.G.S.) exigía a la integración n a nivel de Área de Salud (Art. 61) Finalidad de la Historia Clínica Art. 15.2: La HC tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, m permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. 6

7 FINALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA Recoger datos sobre el estado de salud de la persona. Servir como fuente de información n al equipo de profesionales que atiende al paciente (asistencial, elaboración n de informes, etc.) Servir como medio de prueba ante jueces y tribunales (E.V.I.s, etc). Otras aplicaciones científicas, de planificación n y similares. HISTORIA CLÍNICA: FUNCIONES 1.- ASISTENCIAL 2.- DOCENTE 3.- INVESTIGACIÓN N CLÍNICA 4.- INVESTIG. EPIDEMIOLÓGICA 5.- GESTIÓN N CLÍNICA Y PLANIFICACIÓN N DE RECURSOS ASISTENCIALES 6.- JURÍDICO DICO-LEGAL 7.- CONTROLES DE CALIDAD ASISTENCIAL 7

8 CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA Art de la Ley básica. b sica.- Todo paciente tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico t más m adecuado, de la información n contenida en todos sus procesos asistenciales, tanto en Atención n Primaria como en At. Especializada, y siempre que se trate de información n trascendental para el conocimiento veraz y actualizado de su estado de salud, debiéndose incorporar esta información n a la historia clínica nica. CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA Art de la Ley básica. b sica.- Hoja clínico-estadística. Autorización de ingreso (*). Informe de Urgencias (*). Anamnesis y exploración física. Hoja de evolución. Órdenes médicas. Hoja de interconsulta. Informes de exploraciones complementarias. 8

9 CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA Art de la Ley básica. b sica.- El consentimiento informado (*). El informe de Anestesia (*). Informe de quirófano o registro del parto (*). Informe de Anatomía a Patológica (*). Hoja de evolución n de Enfermería a. Aplicación terapeútica tica de Enfermería. Gráfico de constantes (*). Informe clínico de Alta REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Completa. Ordenada y actualizada. Inteligible ( abreviaturas ). Respetuosa ( sin( afirmaciones hirientes para el propio enfermo, para otros colegas, o para la institución n o sus directores ). Con las aclaraciones y rectificaciones precisas. Veraz. En el soporte más m s adecuado. Única para cada paciente. M. T. Criado del Rio 9

10 REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Disposición n adicional tercera de la Ley básica. b El Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración n con las C.C.A.A. deberá promover la la implantación n de un sistema de compatibilidad que, atendida la diversidad y tipos de historias clínicas, posibilite el uso por los distintos centros de España que atiendan un mismo paciente. 10

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