MANUAL DE USO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE SALUD

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1 MANUAL DE USO DE LA HISTORIA CLÍNICA DE SALUD HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTO REAL Junio 2011

2 Autores por orden alfabético: Arenas González, Irene María Fernández Vadillo, María Antonia García Pérez, Elisa González-Outón Velázquez, Julio Gutiérrez Lorenzo, Gabriel Montero Domínguez, José Manuel Yang Lay, Rosa María Coordinación y maquetación Romero Navarrete, Angel Francisco Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 2 de 52

3 ÍNDICE Presentación 5 Introducción 9 1. Normas generales en el uso de la historia clínica de salud Identificación de la documentación clínica Contenido, estructura, orden y confección de la historia clínica de salud Documentos básicos de la historia clínica de salud Acceso a la información de la historia clínica de salud Confidencialidad y seguridad para los ficheros y tratamientos no automatizados Conservación y custodia de la historia clínica de salud Solicitud, localización y gestión de la historia clínica de salud Protocolo de evaluación de la calidad de la historia clínica de salud Circuito en el diseño de documentos clínicos Base de datos central para la información clínica Bibliografía 51 Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 3 de 52

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5 PRESENTACION La Historia Clínica de salud (HCS) es el documento donde se contiene toda la información de utilidad clínica relativa al estado de salud o enfermedad de la población asistida en el Sistema Sanitario. Constituye así un elemento de primer orden para la medicina hospitalaria, siendo el único medio de comunicación válido para transmitir esta información entre los distintos miembros del Hospital que intervienen en el plan de asistencia al enfermo. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento para su adecuada asistencia. Por tal motivo, procede regular de manera oficial, los contenidos y procedimientos relacionados con la misma (Ley 41/2002) (1). Presenta otras valiosas aportaciones en las áreas de investigación, gestión de recursos, docencia, evaluación de la calidad, evaluación de la seguridad del paciente y como herramienta legal, entre otras. A su vez, se hace necesaria la digitalización de la historia clínica de salud, para el trabajo multidisciplinar e interniveles, elementos básicos en la gestión por Procesos Asistenciales Integrados, y con objeto de agilizar el análisis de la calidad de la historia clínica de salud, y presentar resultados de una forma más rápida que en la actualidad. Actualmente en el Servicio Andaluz de Salud, el sistema Diraya está a nivel de atención primaria, y está siendo incorporado progresivamente en los centros hospitalarios como soporte de la historia clínica de salud electrónica. Integra toda la información de salud de cada ciudadano, de forma homogénea y uniforme, para que esté disponible en el lugar y momento en que sea necesario para atenderle, dentro de la Comunidad Autónoma de Andalucía, y sirve también para la gestión del sistema sanitario. Hasta su total incorporación, y en el período de transición, se hace necesaria la evaluación de nuestras historias clínicas de salud en papel. El presente Manual tiene como objetivo regular aquellos aspectos concernientes al uso de la Historia que puedan incidir en las distintas misiones que ésta debe cumplir, debiendo por tanto ser considerado como un manual de obligado cumplimiento por todas aquellas personas que de una u otra manera han de manejar cualquier tipo de documentación médica. La Historia Clínica de Salud es hoy considerada como el conjunto de documentos ordenados y detallados que recopilan cronológicamente todos los aspectos de la salud del paciente y su familia, durante su vida y que sirve de base para conocer las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene a lo largo del proceso asistencial (1). La obligatoriedad de llevar o registrar los acontecimientos de salud por parte de los profesionales y las instituciones que para ello intervienen está dada en forma explícita por algunas legislaciones, como la española. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 5 de 52

6 Otras características fundamentales que la HC debe poseer, es la accesibilidad a su contenido en todo tiempo para ser consultado por el paciente o por los integrantes del equipo sanitario. Para que esta característica sea práctica se requiere además la claridad (terminología, caligrafía orden etc.), Para el equipo de salud y para el paciente es importante que su expediente sea único, que la totalidad de las novedades queden consignadas en él y esté permanentemente accesible, así como la posibilidad que dicho expediente siga sus desplazamientos geográficos o pueda ser consultado a distancia, manteniendo su intimidad. La participación de múltiples integrantes de los equipos sanitarios plantea en la actualidad dos grandes problemas de registro y de responsabilidad del contenido en la HC tradicional. El primero de ellos corresponde a la caligrafía, o mejor dicho, a la falta de caligrafía, convirtiendo el registro médico en un jeroglífico o pictograma muchas veces incomprensible para su mismo autor; el segundo corresponde a la nomenclatura o denominación de signos, diagnósticos o procedimientos por la diversidad de escuelas y formaciones que tienen los miembros del equipo. Estas dos situaciones pueden generar desde ineficiencia, demoras y costos, hasta errores graves. Para el área administrativa de las instituciones sanitarias el manejo de la HC es un verdadero reto logístico. A mayor tamaño de la institución, mayor número de HC, y a mayor complejidad de las atenciones ofrecida, mayor volumen de cada expediente. El espacio requerido para su almacenamiento, el número de muebles para su archivo y la complejidad de los mismos, el sistema empleado para su identificación y el personal requerido para el manejo del archivo es proporcional al tamaño y complejidad de la institución. El costo del papel, que no es poco, es despreciable frente a los costos del espacio, infraestructura y el personal que se requieren para hacer eficiente un archivo tradicional de HCS. Las ciencias informáticas y bibliográficas representan un aporte significativo para el diseño y operación de los sistemas de información del sector sanitario, en especial de la Historia Clínica Informatizada. El usuario puede acceder a su HCS siempre en base a la resolución 111/2003, de 17 de febrero, por la que se modifica la resolución 23/2001, de 4 de junio, de instrucciones sobre procedimiento de acceso de usuarios a la documentación clínica y sobre procedimiento para garantizar la continuidad asistencial. Nunca se hará entrega de documentación o iconografía original. Excepto en los casos que se requiera jurídicamente, y siempre a través de documento oficial y en base a la legislación vigente. Si se da esta circunstancia, habría que hacer copias de todo lo solicitado, quedando estas en la HCS. La sustitución de la HCS tradicional (en soporte papel) por una historia clínica informatizada (HCSI) responde a varias necesidades: Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 6 de 52

7 1. Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de HCS, el almacenamiento de grandes volúmenes documentales y la seguridad frente a los riesgos de pérdida y de deterioro. 2. Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un paciente a puntos lejanos, garantizando que cada paciente solo tenga un único expediente y este pueda ser consultado simultáneamente en distintos lugares. 3. Soportar las decisiones médico-asistenciales, mediante la interacción con bases de datos, que permitan una rápida consulta de las mejores prácticas, los protocolos de manejo y las evidencias reconocidas. 4. Poner a disposición de los educadores, investigadores y de los planificadores sanitarios esta información, en forma eficiente. El desarrollo de la HCI es paralelo al desarrollo de las ciencias de la computación La Unión Europea ha propuesto desde 1999 un preestándar de la información que debe contener la HCSI en el documento EVN como resultado del trabajo del comité técnico 251 del Comité Europeo de Normalización, aplicado hoy por Inglaterra, Suecia, Dinamarca, Noruega, Escocia, Países Bajos y Australia. España la utiliza a escala de modelo en la Comunidad Valenciana La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 7 de 52

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9 INTRODUCCION La historia clínica ha estado regulada hasta la actualidad por diferentes disposiciones legislativas con base en la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril 3. Con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se actualizan los derechos y obligaciones de los pacientes o usuarios y profesionales, entre ellos los relativos a la historia clínica 1. La HCS conforma un registro ordenado, integrado, secuencial e inmediato de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente. Es el único medio válido para trasmitir información entre los distintos miembros del hospital que intervienen en el plan asistencial del paciente. Las resoluciones del Servicio Andaluz de Salud que la desarrollan (3) nos obligan a ser más rigurosos a todos los que utilizamos habitualmente historias de salud. Es el fruto de la relación entre los profesionales de los servicios sanitarios y los usuarios, y es, sin duda, desde el punto de vista deontológico, el elemento princeps de la relación médico-paciente/persona. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define la historia clínica en su artículo 3 como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial» 1. La Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, reconoce el derecho del paciente a que quede constancia por escrito de todo su proceso, en una historia clínica, así como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria 2. La historia clínica se identifica por un número único que permite su recuperación rápida en caso de un siguiente proceso asistencial, cause ingreso o no. Debe estar a estos efectos, en un Archivo Central y no debe ser sacado del Centro Hospitalario. El Real Decreto 63/1995 (BOE ) recoge el derecho del paciente, a petición del mismo, a un ejemplar de su historia clínica o determinados datos contenidos en la misma. Así mismo, el Sistema Público debe garantizar la custodia de la historia clínica, asegurando la confidencialidad como derecho del paciente. El acceso a la historia clínica sin autorización, con divulgación o adulteración de datos de la misma, viene tipificado como delito en el Código penal (Artículo 292). La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, define, en su artículo 3: «datos de carácter personal: cualquier información concerniente a personas físicas identificadas o identificables»; en su artículo 7.3, como datos especialmente protegidos recoge: «los datos de carácter personal que hagan Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 9 de 52

10 referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual sólo podrán ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de interés general, así lo disponga una Ley o el afectado consienta expresamente»; en el artículo 8, de datos relativos a la salud, se expone: «sin perjuicio de lo que se dispone en el artículo 11 sobre cesión y comunicación de datos y el correspondiente consentimiento del paciente, las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en la legislación estatal o autonómica sobre sanidad». Por último, la referida Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de información y documentación clínica, recoge las principales condiciones de la historia clínica en su uso y reglamentación. La citada Ley 41/2002, en su artículo 14 indica la «identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en los procesos asistenciales de cada paciente» 1,4. En el artículo 15 indica que «incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente». Al igual que recogía la Ley General de Sanidad, «todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada». Los aspectos relacionados con la asistencia directa del paciente serán cumplimentados por los profesionales que la realicen. El transcurso de cada proceso asistencial va permitiendo la elaboración de la historia clínica. La anamnesis permite obtener la información para centrar la enfermedad; la exploración física aporta datos objetivos sobre el estado de salud de la persona; las exploraciones complementarias aclaran, ayudan y complementan la exploración física; la interpretación de la evolución y los juicios de valor del médico permiten emitir un diagnóstico diferencial, juicio clínico y actitud terapéutica. Ese trabajo que se va sumando con la participación de diferentes profesionales sanitarios va constituyendo la historia clínica, Así lo recoge la Comisión Central de Deontología en su declaración, que no norma, de 31 de mayo de 2002, sobre la «Ética de la Historia Clínica», en el capítulo II, apartado 5, refiriendo así mismo que al tiempo que permite el diagnóstico y tratamiento finales, «permite conocer la justificación del proceder asistencial». Otras actividades que se llevan a cabo en base a la historia clínica son: Docente: la formación práctica de los profesionales sanitarios pasa por el manejo de la historia clínica; Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 10 de 52

11 Investigación clínica: los diferentes estudios clínicos están basados en la información recogida en la historia clínica, tanto retrospectiva como prospectiva; con la autorización del paciente en su caso y con constancia documental en la propia historia; Judicial: a veces tanto el mismo proceso patológico como la actividad asistencial por él generada requieren la intervención judicial, siendo la historia clínica el elemento básico de investigación; Epidemiológica: los estudios epidemiológicos, además de la información que directamente se transmite a los respectivos centros, basan sus fuentes de datos en la historia clínica; Control de calidad: el análisis de la actividad asistencial y la propuesta de mejoras en la misma nace del estudio del grado de cumplimiento de objetivos reflejado en la historia clínica; Gestión y administración: el control de la actividad sanitaria requiere tener una base de estudio y análisis de donde sacar conclusiones para la adecuada administración de recursos y planteamiento de planes y objetivos, ésta base de trabajo la proporciona la historia clínica. El uso de la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, viene regulado por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad. Debe quedar asegurado el anonimato del paciente en el uso de la historia clínica para estos fines, salvo en los clínico-asistenciales y judiciales. El uso de la historia clínica por el personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo será de los datos relacionados con sus propias funciones. Del mismo modo, funcionarios de inspección, evaluación, acreditación y planificación, pueden hacer uso de la historia clínica «en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria» (Ley 41/2002, artículo 16). En la utilización de la historia clínica debe quedar constancia del acceso a la misma, así como quedan sujetos al deber de secreto los profesionales que lo hacen. No hay que olvidar que la Historia Clínica ha sido considerada como un instrumento básico para la garantía de la calidad de la asistencia al paciente, lo cual adquiere en la actualidad una mayor importancia debido al Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía 6. La Comisión de Documentación Clínica e Historias Clínicas del hospital tiene como objetivos valorar y controlar las Historias Clínicas, así como el uso y manejo de Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 11 de 52

12 su contenido, revisar y asesorar sobre cualquiera de los documentos que la integran, sobre todo los referidos por la Ley 41/202 de 14 de Noviembre, tales como los relacionados con el consentimiento informado, protección de datos médicos y restricción de los mismos, respetando el derecho a la intimidad, confidencialidad e información de los pacientes, así como las Normas de Regulación de la Documentación Clínica. En cada centro debe existir un Reglamento de Uso de la Historia Clínica, que sirva de manual de obligado cumplimiento para todas aquellas personas que, de una u otra manera, han de manejar cualquier tipo de documentación médica. La investigación basada en la HCS sólo estará autorizada si su finalidad es la mejora de la salud del paciente y se garanticen principios de intimidad, confidencialidad, ética y los legalmente establecidos, regulado por Ley. Todos los miembros y participantes en la investigación estarán obligados al secreto profesional. El médico responsable de la asistencia es el responsable de su cumplimentación, y cada nota de evolución deberá estar correctamente firmada por el médico que la realiza, el cual debe identificarse con letra legible y especificar la fecha y hora de la anotación. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 12 de 52

13 CAPITULO 1: NORMAS GENERALES EN EL USO DE LA HISTORIA CLINICA Autores: D. ª María Antonia Fernández Vadillo D. ª Irene María Arenas González Como norma general, existirá un único número de historia por paciente, y un único NUHSA, que describa la continuidad de los distintos procesos y niveles asistenciales. El centro pondrá los mecanismos necesarios que eviten la duplicidad, para que sea íntegra. El formato documental será en el tipo de soporte que estime el centro. En ella se recogerá con exactitud, veracidad y de forma metódica, un conjunto de datos e información de carácter asistencial básico que explica y justifica la actuación del personal sanitario. El centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten. El facultativo responsable del episodio del paciente durante el proceso asistencial, lo es también del conjunto del contenido de la historia. Los documentos que se generen y que no aporten nueva información en cada episodio, salvo documentos esenciales, podrán ser depurados por el responsable del episodio. El personal de administración y gestión del centro sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. De cualquier dato o información contenida en la HCS será responsable el personal sanitario autorizado que haga uso de la misma. Ninguna persona no autorizada podrá tener acceso a su posesión o contenido, ni a hacer anotaciones, aclaraciones, incluir documentos, extraer o copiar parte o la totalidad de los datos e información en ella contenida. Como norma general, los documentos serán normalizados y aprobado por la Comisión de Documentación, salvo aquellos documentos que se consideren indispensables para la explicación y resolución del proceso asistencial y que no hayan tenido ocasión para su presentación ante dicha comisión. En todo momento se garantizará la confidencialidad del contenido de la HCS, tanto dentro del ámbito del hospital, como en su facilitación autorizada a otros centros para la continuidad asistencial. El paciente al alta hospitalaria después de un episodio asistencial al abandonar el hospital inexcusablemente debe llevar un informe de alta médica. Este informe será emitido por el médico responsable del episodio, que especifica los datos de éste, un Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 13 de 52

14 resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnostico y las recomendaciones terapéuticas, como documento básico de garantía en la continuidad asistencial. Toda la documentación clínica que se produce en el hospital es propiedad del mismo. La gestión de la HCS está encomendada a la Subdirección de Atención Ciudadana y Sistemas de Información y su custodia legal es responsabilidad de la Dirección Gerencia del hospital. Por su parte, los profesionales, de manera individual, son responsables de la documentación que generen, de su mantenimiento y de la correcta cumplimentación. DIRECCIÓN GERENCIA SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN CIUDADANA Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN PERSONAL SANITARIO PERSONAL NO SANITARIO Con el fin de lograr una mejora continua de la HCS, la Comisión de Documentación Clínica, deberá evaluar periódicamente la calidad de las HHCC del Hospital, informando a los distintos Servicios, a la Junta Facultativa, Junta de Enfermería, Jefes de Bloque y Supervisores de los resultados obtenidos, los posibles fallos y las propuestas de mejora. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 14 de 52

15 CAPITULO 2: IDENTIFICACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Autores La documentación clínica tanto en lo que respecta a documentos como a cualquier otro soporte, deberá ir correctamente identificada en todos y cada uno de sus componentes a través de los datos personales del paciente: Nombre y apellidos, fecha de nacimiento, así como el número de HCS, NUHSA, número de identificación de usuario en la BDU (base de datos de usuarios) del sistema sanitario público de Andalucía y número de Seguridad Social, además de la fecha y los datos del profesional y Servicio que lo realice. La asignación del número de HCS la debe realizar la Unidad de Admisión, Admisión de Urgencias, en la primera visita del paciente al hospital, y si accede a través de Consultas Externas, el número será asignado en la Unidad de Archivo de HH.CC. Ningún paciente tendrá más de un número, aunque existe la posibilidad de tener episodios en los distintos archivos del hospital, cuando la configuración hospitalaria así lo requiera, por ejemplo que el centro esté distribuido en varios edificios lejanos entre sí como; el Centro Periférico de Especialidades (CPE) de Chiclana, CPE de El Puerto Santa María, etc. Una vez asignado el número de HCS, nadie podrá cambiarlo a excepción de la Unidad de Archivo de HH.CC. El cumplimiento de los datos de identificación, corresponde al responsable de iniciar el documento. Todos los documentos iconográficos (TAC, Resonancias, etc.) que se realicen a un paciente deben ser identificadas con nombre y apellidos, fecha de nacimiento del paciente, número de HCS, NUHSA y fecha de exploración. El sobre que los contiene debe llevar además el número de cama (caso de hospitalización) y el nombre de la Unidad peticionaria. El cumplimiento de estos datos corresponde al Servicio que realice la exploración. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 15 de 52

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17 CAPITULO 3: CONTENIDO, ESTRUCTURA, ORDEN Y CONFECCIÓN DE LA HISTORIA DE SALUD Autores: D. ª Elisa García Pérez D. Julio González-Outón Veláquez 3.1 Introducción: Según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, la Historia Clínica de Salud (HCS) comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. 3.2 Contenido: La Historia de Salud está compuesta por los documentos relacionados con la atención al usuario por parte de los profesionales sanitarios quedando constancia de todos aquellos datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Su contenido se divide en bloques: Datos de identificación del paciente (Imprescindible el numero único de historia de salud de Andalucía: NUHSA) Datos básicos: antecedentes personales y familiares, alergias, problemas de salud y datos socio familiares. Datos referidos a la asistencia sanitaria. Información complementaria: datos relativos a las medidas diagnostico terapéuticas : ínter consultas, analíticas, pruebas diagnósticas y exploratorias, tratamientos, cuestionarios de apoyo a la exploración/valoración, documentos que sirven de sustento legal, técnico, científico o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso asistencial Estructura: La Historia de Salud se estructura en episodios asistenciales. Cada episodio de hospitalización comienza con el ingreso o primera consulta del paciente y termina con el alta, y estará constituido por el conjunto de documentos generados durante este intervalo de tiempo, culminado por el correspondiente informe de alta. Cada episodio (hospitalización, CCEE, Hospital de Día,..) debe figurar por orden cronológico inverso, debidamente identificados y, en la historia formato papel, convenientemente separados entre sí. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 17 de 52

18 En cualquier caso, el contenido de la HCS deberá estructurarse de manera uniforme y homogénea en todo el Hospital. 3.4 Orden: El orden interno de los documentos del episodio asistencial debe ser cronológicamente secuencial y ordenarse según la normativa descrita en el reglamento de uso de la HCS, que regulará toda la documentación clínica que se produce en el hospital, independientemente de su soporte. El orden de los documentos dentro de cada episodio será el siguiente: Nº Documentos: 1 Documentos de admisión. Hoja Estadístico Clínica. 2 Informes médicos 3 Hoja de Historia clínica. Anamnesis y exploración Hipótesis o diagnóstico. 4 Plan de trabajo y evolución clínica 5 Pruebas complementarias 6 Informes de Servicios 7 Ordenes de tratamiento. 8 Valoraciones de enfermería (*) 9 Plan de cuidados de enfermería (*) 10 Registro de constantes (*) 11 Evolución e incidencias de enfermería (*) 12 Informe de continuidad de cuidados (*) 13 Protocolos. (*) La mayoría de los documentos generados por las enfermeras de las principales plantas de hospitalización en nuestro hospital están actualmente en soporte digital, exceptuando el registro de constantes. No se admitiran Historias de Salud en el Archivo sin los documentos dispuestos en el orden establecido. Los profesionales sanitarios responsables de la asistencia del paciente que generen documentos en la historia de papel, serán responsables del mantenimiento de la documentación clínica. Velarán para que permanezca ordenada y secuencial. 3.5 Confección de la HCS La HCS debe confeccionarse por episodios asistenciales, sobre los soportes reconocidos por la Comisión de Documentación Clínica. En el caso de las Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 18 de 52

19 aplicaciones informáticas corporativas del hospital se realizará según el grado de implantación en cada Servicio o Unidad Clínica de Gestión. Debe contener toda la información del paciente recogida desde el comienzo del episodio y a lo largo de las visitas que realice al hospital hasta el momento del alta definitiva por el motivo que justificó la demanda tanto en hospitalización, consultas externas, hospital de día..etc. Los soportes en papel deben tener como norma el tamaño de una hoja DIN A. Se admita el tamaño de hoja DIN A-3 con pliegue central en los registros de constantes de determinados servicios especiales como UCI Los documentos estarán debidamente cumplimentados y la escritura ha de ser legible. Se deben evitar las tachaduras y anotaciones entre líneas. Las correcciones necesarias se anotarán al final de cada hoja colocando llamadas correspondientes. La terminología debe ser universalmente normalizada por la práctica profesional. Las abreviaturas serán de uso común, si no fuese el caso, se indicará su significado completo cuando aparezcan por primera vez en el texto. Todos los documentos estarán encabezados por los datos de identificación del usuario. En el lado izquierdo de la parte superior de los documentos debe aparecer impreso el logotipo del Servicio Andaluz de Salud junto al nombre del hospital. Así mismo, la denominación oficial del documento que se trate. La hoja de informe de alta debe llevar además impresos la dirección y los teléfonos del Hospital. En el lado derecho de la parte superior aparecerán apartados destinados a recoger los datos de identificación: número de HCS, HUHSA, nombre y apellidos del paciente, Servicio Clínico y Unidad de Enfermería responsables de su atención y una casilla destinada a la numeración manual de las hojas que se encuentren repetidas en un mismo episodio. Los registros deben acompañarse de firma nombre y apellidos legibles del profesional que lo realiza y la constatación de la fecha y hora en que se realiza una determinada actividad de forma fácilmente legible, haciendo constar además, en el caso de los médicos, su número de colegiado o Código Numérico Personal (CNP). Todos los documentos cuyo soporte sea el papel deben incluirse en el sistema de sujeción de carpeta, no debiendo quedar ninguno fuera de él. En caso de que el grosor de la HCS dificulte su manejo, esta podrá desdoblarse en dos partes, identificándose en ambos sobres el número de HCS, nombre y dos apellidos, así como el número secuencial del volumen a que corresponda. Se podrá valorar la elaboración de un protocolo para hacer más manejables las historias voluminosas, que contemplará la ordenación y clasificación de documentos en función de su relevancia, con el fin de dejar un solo sobre circulante y el resto archivados para ser proporcionados solo si se piden expresamente. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 19 de 52

20 Corresponde a cada uno de los componentes del equipo asistencial que atienda al paciente en cada momento la responsabilidad de la correcta ejecución de las normas de confección de las Historias de Salud establecidas en el reglamento de uso de la HCS. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 20 de 52

21 CAPITULO 4: DOCUMENTOS DE LA HISTORIA DE SALUD Autores: D. ª Elisa García Pérez D. Julio González-Outón Velázquez Contenido de la historia clínica de cada paciente. (1) 1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. 2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente a) Hoja clínico-estadística b) Autorización de ingreso c) Informe de urgencias d) Anamnesis y exploración física. Diagnóstico médico o hipótesis. e) Plan de trabajo: PIC, pruebas, procedimientos quirúrgicos y exploraciones complementarias solicitadas y/o realizadas así como recepción de los mismos. f) Hoja de evolución o curso clínico. g) Órdenes médicas h) Hoja de ínterconsulta i) Informes de exploraciones complementarias j) Consentimiento informado k) Informe de anestesia. Registros de post anestesia. l) Informe de quirófano o registro de parto (partograma) m) Informe de anatomía patológica n) Valoraciones de enfermería y cuestionarios de apoyo a la valoración. o) Problemas de enfermería y de colaboración multidisciplinar ( N.A.N.D.A) p) Planificación de cuidados de enfermería (Resultados N.O.C. esperados e intervenciones N.I.C. realizadas ) q) Evolución e incidencias de enfermería r) Registro de agenda de enfermería ( actividades propias y de tratamiento médico) s) Registro de constantes, glucemias capilares y balances. t) Informe de continuidad de cuidados u) Informe clínico de alta u hoja de alta voluntaria. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 21 de 52

22 4.1 Hoja clínico estadística La hoja clínico-estadística es el documento clínico administrativo, interno del hospital que recoge los datos de filiación del paciente, contacto y episodios anteriores, en el momento que se inicia el proceso asistencial. Según la Ley 41/2002 debe existir tanto en los episodios de hospitalización como de consulta externa, por lo que será recomendable que exista un diseño para cada uno de ellos. En nuestro centro se genera en la aplicación corporativa siendo responsable el servicio de Admisión de su cumplimentación. 4.2 Autorización de ingreso Es el documento por el cual el facultativo que ordena el ingreso, comunica al paciente y a la institución la propuesta de internamiento y donde se especifican las características del mismo, el motivo y diagnóstico de sospecha, así como el Servicio donde se propone el ingreso. Es el médico que ordena el ingreso el que cumplimenta los datos clínicos de este documento. 4.3 Informe de Urgencias Es el documento mediante el cual se registra con fecha y hora y la atención urgente que se realiza al paciente, incluyendo anamnesis, motivo de consulta y exploración, diagnóstico de presunción, pruebas solicitadas, destino del paciente tras la asistencia y tratamiento recibido. Si el paciente queda ingresado, se debe incluir una copia del documento en la HCS del paciente. En nuestro hospital este documento se genera en el módulo Diraya Urgencias. 4.4 Anamnesis y exploración física. Diagnóstico médico o hipótesis. En caso de pacientes ingresados, el plazo de cumplimentación de estos apartados de la HCS debe ser el más corto posible desde el ingreso. 4.5 Plan de trabajo: Hoja de control de todas las peticiones y su resolución realizadas en el ingreso. PIC, pruebas, procedimientos quirúrgicos y exploraciones complementarias solicitadas y/o realizadas así como recepción de los mismos. 4.6 Hoja de evolución o curso clínico. Es el documento que recoge las actuaciones, observaciones, modificaciones o cualquier otro dato de interés dentro del curso clínico del enfermo durante su ingreso o su atención en consulta, los motivos que hacen modificar o suprimir cualquier aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente establecido y las transferencias de responsabilidad a otro médico, Servicio o Unidad de Enfermería. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 22 de 52

23 En caso de existir varias hojas, estas deberán ir numeradas por orden cronológico. 4.7 Órdenes médicas Es el documento que recoge todos los datos referentes a fármacos, dietas y cuidados terapéuticos prescritos al paciente. Su cumplimentación corresponde al médico, el cual firmará, fechará y pondrá nombre legible en cada anotación que realice. En las órdenes médicas referentes a medicación deberá expresarse siempre la dosis, frecuencia y vía de administración de cada principio activo o fármaco. Deben ser ratificadas diariamente haciendo mención expresa e inequívoca tanto de las nuevas órdenes como de las suspendidas. Se recomienda sean transcritas en su totalidad cuando a juicio del médico su interpretación pueda dar lugar a errores, y que se actualicen en su totalidad cuando se inicie una nueva hoja de prescripciones. 4.8 Hoja de ínterconsulta Es el documento que tiene como finalidad dar soporte a la solicitud de valoración y/o diagnóstico a otro Servicio o facultativo sobre un paciente determinado. El médico solicitante, responsable de su cumplimentación, deberá exponer el diagnóstico y el motivo de la interconsulta, especificando la prioridad: urgente, preferente o normal. El documento deberá contener un espacio para la respuesta, aunque en ocasiones puede ser recomendable realizarlo en otro documento si por su extensión se considera más adecuado. 4.9 Informe de exploraciones complementarias Es el documento que recoge información específica de estudios, pruebas técnicas, radiológicas, exploraciones especiales, etc., realizadas por diferentes servicios o unidades clínicas (TAC, Resonancias magnéticas, Ecocardiogramas etc.). Pueden existir tantos documentos específicos como tipos de exploraciones Consentimiento informado. Este documento de obligado cumplimiento, está regulado por la resolución 223/2002 de 17 de diciembre Procedimiento para recabar el consentimiento informado por escrito en los Centros asistenciales del Servicio Andaluz de Salud, modificado por la resolución 189/2004 de 15 de Marzo. El documento se cumplimenta por el facultativo que presta la asistencia, debiendo estar firmado por el paciente o persona que lo represente. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 23 de 52

24 El consentimiento debe realizarse ante cualquier tipo de intervención quirúrgica o procedimiento invasivo que pueda suponer un riesgo importante, notorio y considerable a juicio del médico, susceptible de repercutir en la salud del paciente. Deben figurar la identificación del procedimiento, la del servicio y/o unidad donde se va a llevar a cabo y la del paciente que se va a someter al mismo. Debe constar también la finalidad del mismo, que es la de dejar constancia de que el paciente o persona que le representa ha otorgado su consentimiento a la aplicación del procedimiento y, por tanto, autoriza a intervenir en los términos acordados. En el documento y la normativa se hace mención a la obligatoriedad de entregar conjuntamente un documento de información clínica específica, que, aun no siendo obligatorio su inclusión en la HCS, si está sujeto a una normativa de contenido y de diseño. Debe existir un apartado para expresar los riesgos más importantes por las circunstancias particulares de cada paciente, así como el número de registro de la hoja de información clínica específica que se le entrega al paciente. Por último el documento se culmina con un apartado para la firma del facultativo y el paciente, así como un espacio para la revocación del mismo Hoja de anestesia y Registros de post anestesia. Incluye el informe de preanestesia, que aporta los datos necesarios para determinar la adecuación del enfermo a la anestesia, los riesgos que se puedan derivar, así como las instrucciones previas a la anestesia (medicación, preparación, etc.). Recoge asimismo las incidencias que se den durante el transcurso de la intervención cumplimentada por el médico anestesista. Todo enfermo antes de entrar en quirófano deberá tener este informe cumplimentado, salvo aquellos casos en que la extrema urgencia lo impida, correspondiendo en este caso su elaboración al anestesiólogo que esté en la intervención Informe de quirófano o registro de parto (partograma) Es el documento donde se recogen los datos referentes a una intervención quirúrgica, tanto de quienes intervienen en la operación (cirujanos, anestesista, enfermeras, etc.), como la descripción del acto quirúrgico, técnica empleada, suturas, prótesis, drenajes, etc. Deben expresarse también los hallazgos quirúrgicos, las incidencias acaecidas durante la intervención que puedan ser de interés para el curso postoperatorio inmediato, y el diagnóstico postoperatorio. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 24 de 52

25 Su cumplimentación corresponde al primer cirujano y se recomienda que se cumplimente inmediatamente después de la intervención quirúrgica Informe de anatomía patológica Recoge los informes de los estudios realizados por el Servicio de Anatomía Patológica. Se incluye la técnica, la descripción macroscópica y microscópica del material que fue remitido y el diagnóstico anatomopatológico. Puede incluir la información derivada de un examen postmortem. El documento debe contener la identificación y ubicación del paciente, del médico y servicio solicitante y debe ir fechado y firmado por el anatomopatólogo que realiza el informe Valoración de enfermería y cuestionarios de apoyo a la valoración. La valoración de enfermería desde un punto de vista holístico recoge mediante estructura estándar la información objetiva y subjetiva sobre los patrones funcionales de salud o satisfacción de las necesidades básicas de la persona en respuesta a su problema de salud y/o su adaptación a la enfermedad. Implican consideraciones psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. También debe incluir aspectos importantes para la seguridad del paciente como: alergias a medicamentos y alimentos, riesgo de caídas, situación sociofamiliar en el caso de ancianos o pacientes frágiles en cuyo caso es indispensable identificar al cuidador/es familiares. Su finalidad es identificar las capacidades y limitaciones de la persona en su situación actual y con vistas a su retorno al domicilio Problemas de enfermería y de colaboración multidisciplinar (NANDA) y Plan de Cuidados (NOC y NIC) Documentos donde quedan registrados los diagnósticos enfermeros (juicio sobre la respuesta de la persona y familia a su situación de salud) y/o problemas de colaboración de las enfermeras con otros profesionales. El Plan de Cuidados está constituido por las intervenciones y actividades que selecciona la enfermera para la mejora de los resultados e indicadores de salud que previamente se ha marcado en el plan. Se encuentran recogidos en el módulo Azahar de enfermería. También se recogen en el plan de cuidados todas y cada una de las actividades de vigilancia y control derivadas de problemas potenciales Evolución e incidencias de enfermería En este documento se recogen datos sobre la evolución e incidencias del paciente respecto a signos, síntomas y cuidados realizados durante el turno de trabajo de la Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 25 de 52

26 enfermera. En este registro queda reflejado el nombre de la enfermera, la fecha y la hora de anotación Registro de agenda de enfermería Documento que recoge identificadas las actividades realizadas por la enfermera especificando turno y/o fecha y hora Registro de constantes, glucemias capilares y balances. En este documento se reflejan los signos vitales (indicadores cuantificables que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales) parámetros como la temperatura, respiración, tensión arterial, presión venosa central, controles de glucemia o glucosuria, peso, talla, balance de entradas y salidas en el organismo... Las anotaciones pueden realizarse en cifras o en gráfico utilizando diferentes colores. Existen gráficas de constantes específicas para determinadas unidades de enfermaría, UCI, reanimación Informe de continuidad de cuidados. Este documento constituye el resumen de problemas y plan de cuidados del paciente. Va destinada principalmente a los profesionales de salud de AP, otros hospitales o instituciones a la que se derive el paciente. Solo una de las partes que lo constituye está dirigida especialmente al paciente y cuidadores familiares y en el cual queda registrada la medicación (tipo y hora) que se le ha administrado al paciente el día del alta, las recomendaciones preventivas en relación a su proceso asistencial y los cuidados que debe seguir en su domicilio. En este informe deberá aparecer el nombre de la enfermera referente. En el caso que el informe no sea cumplimentado por ésta por circunstancias de turno de trabajo, lo firmará la enfermera colaboradora que tenga asignado al paciente ese día Informe clínico de alta El médico que da el alta al paciente en episodios de hospitalización o consulta cumplimentará el correspondiente informe de alta. De igual forma se debe realizar en caso de éxitus, fuga o alta voluntaria. Otras situaciones que pueden motivar la realización de un informe clínico son cuando la situación clínica del paciente así lo requiera a juicio de su médico encargado, o cuando el paciente por otros motivos solicite información escrita de su proceso asistencial. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 26 de 52

27 El informe clínico original se incluirá en la HCS, una copia será para el paciente y opcionalmente otra copia referida al médico de familia o especialista encargado del seguimiento de su proceso asistencial en el ámbito extrahospitalario. El informe de alta de hospitalización está regulado por la orden ministerial de 6/9/1984 en la que figura el contenido de este documento, que debe ser el siguiente: Identificación del centro. Identificación del Servicio y/o Unidad asistencial responsable. Nombre, nº de colegiado y firma del nombre del médico responsable. Identificación del paciente y nº de HCS. Actualmente y, aunque no está en la orden ministerial, en hospitales del Sistema Sanitario Público de Andalucía, debe incluir también el NUHSA. Fecha de admisión. Motivo de ingreso: resumen del cuadro clínico inmediato que provocó el ingreso. Resumen de la HCS y exploración física del paciente al ingreso: Antecedentes familiares y personales de interés en relación con el episodio. Evolución anterior al ingreso de la enfermedad atendida en este ingreso. Exploración referida al momento del ingreso. Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento del paciente, muestras remitidas para estudio anatomopatológico y diagnósticos postoperatorios. Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, incluyendo la fecha de intervención, técnica practicada, hallazgos quirúrgicos, circunstancias para el seguimiento del paciente, muestras remitidas para estudio anatomopatológico y diagnóstico postoperatorio. Evolución clínica: resumen de la evolución del paciente durante su ingreso. Expresamente debe incluir los procedimientos terapéuticos no quirúrgicos empleados, resultados de ínter consultas realizadas a otros servicios, intervenciones realizadas por otros servicios durante el ingreso. Motivo del alta. Diagnóstico principal (aquel que en el momento del alta se considera que motivó el ingreso) y otros diagnósticos. Procedimiento quirúrgico principal y secundarios. Causa externa. Recomendaciones terapéuticas. En caso de fallecimiento si se hubiera realizado necropsia se expondrán los hallazgos significativos en la hoja informe de necropsia. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 27 de 52

28 Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 28 de 52

29 CAPITULO 5: ACCESO A LA INFORMACIÓN DE LA HISTORIA DE SALUD Autores: D.ª Irene María Arenas González D.ª María Antonia Fernández Vadillo El hospital garantizará como un derecho exigible, independiente de las consecuencias penales, civiles y administrativas que se deriven, la confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso y con su estancia en el Hospital. Para cualquier acceso a algún dato y/o información de la HCS o documento clínico informatizado deberá requerirse una clave personal de acceso, quedando constancia en el Sistema de dicho acceso. En el ámbito del hospital, ningún personal no sanitario está autorizado al acceso directo a la HCS, salvo con la tutela del personal sanitario para su ordenamiento y la redacción de informes clínicos, y con excepción de lo especificado en la Ley 41/2002 (1) y la resolución 111/2003 que modifica a la resolución 23/2001 (3). En todo el proceso de transporte, depósito y manipulación de la HCS se garantizará la confidencialidad. La responsabilidad derivada de la cesión a terceros o custodia indebida de la HCS, por acción o por omisión, no es delegable. En cualquier caso, salvo situación de urgencia justificada, las cesiones a terceros a otros centros ajenos, deberán comunicarse de forma inmediata y fehaciente al Archivo de HHCC. El Archivo a través del Servicio de Documentación Clínica es el responsable de la guardia y custodia de las HHSS, así como de la formación e información adecuada del personal del hospital en los aspectos relacionados con las HHSS, llevando además un registro fiable sobre las personas que han solicitado acceso a la HCS, el motivo de la petición, su localización y plazo de devolución. En caso de uso docente, investigación, evaluación y mejora en la gestión asistencial, se hará con las garantías éticas y legales obligadas (Art. 16, 17 de Ley 41/2002) (1) y siempre que la persona usuaria de la misma tenga autorización expresa de la Dirección Gerencia (o persona en quien delegue), formación adecuada y su utilización sea considerada de interés para la mejora asistencial. El acceso a la HCS en el proceso asistencial tiene siempre prevalencia sobre otros usos de la misma. De forma expresa, la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística así como las demás comisiones clínicas de calidad, tienen acceso a las HHSS para el desarrollo de su actividad encomendada, ateniéndose a lo dispuesto en la legislación vigente. Las peticiones judiciales, salvo indicación expresa por la autoridad judicial competente, se resolverán con copia compulsada y relacionada de los documentos solicitados, con excepción expresa de las anotaciones subjetivas realizadas en la HCS por parte el personal sanitario o terceros, que son propiedad de quien las realiza y sin cuya autorización no pueden ser reveladas o reproducidas. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 29 de 52

30 Fuera del ámbito asistencial el interés y derecho al acceso a la HCS se le reconoce también al paciente, el cual puede hacer valer tal derecho o delegarlo en otras personas. Se entenderá persona autorizada, aquella ajena al proceso asistencial de la que conste autorización expresa del paciente, por escrito y en caso de menores o incapacitados, sus tutores. El acceso a la HCS por parte del usuario debe canalizarse a través del Servicio de Atención al Usuario, aunque la gestión de la documentación la realiza el Servicio de Documentación Clínica, y en cualquier caso mediante copia de los documentos contenidos en la misma y con las garantías legales establecidas (art. 18 de Ley 41/2002). En caso de fallecimiento del paciente, el acceso al contenido de la HCS por parte de familiares y allegados, podrá realizarse en virtud de la declaración anticipada realizada por el enfermo y recogida en el registro de voluntades anticipadas de Andalucía (8). Las declaraciones previas de autorización a entidades no impedirán la obligación de la garantía de la intimidad del paciente y la no revelación del secreto profesional. La divulgación indebida de datos e información del contenido de la HCS, el descubrimiento de secreto o la vulneración de la intimidad, así como el acceso no autorizado a su contenido, será considerado con arreglo a la gravedad del hecho, independiente de otros aspectos legales exigibles. En ningún caso se facilitará a las compañías de seguro dato o información contenida en la HCS sin el consentimiento expreso del paciente, quedando expresamente prohibido la cesión de datos y/o información de la HCS a terceros sin el previo consentimiento del interesado. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 30 de 52

31 CAPITULO 6: CONFIDENCIALIDAD Y SEGURIDAD PARA LOS FICHEROS Y TRATAMIENTOS NO AUTOMATIZADOS Autores: D. Julio González-Outón Velázquez D. ª Rosa María Yang Lai 6.1.-Introducción Tras la publicación del REAL DECRETO 1720/2007, del 21 de diciembre por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal (LOPD), que prevé en su artículo 1 que el reglamento tiene por objeto garantizar y proteger, en lo concerniente al tratamiento de los datos personales, las libertades públicas y derechos fundamentales de las personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal. Así mismo, el reglamento viene a abarcar el ámbito anteriormente tutelado por los reales decretos 1332/1994, de 20 de junio y 994/1999, teniendo en cuenta la necesidad de fijar los criterios aplicables a los ficheros y tratamientos de datos no automatizados. En su titulo VIII regula un aspecto esencial para la tutela del derecho fundamental a la protección de datos, la seguridad que repercute sobre múltiples aspectos organizativos, de gestión y aún de inversión en todas las organizaciones que traten datos personales. En este sentido, el reglamento trata de ser particularmente riguroso en la atribución de los niveles de seguridad, en la fijación de las medidas que corresponda adoptar en cada caso y en la revisión de las mismas cuando ello resulte necesario. Por otra parte ordena con mayor precisión el contenido y las obligaciones vinculadas al mantenimiento del documento de seguridad. Por último, en este reglamento se regula un conjunto de medidas destinadas a los ficheros y tratamientos estructurados y no automatizados que ofrezca a los responsables un marco claro de actuación. Por todo lo expuesto, la Comisión de Documentación, estadística e información del Hospital, dependiente a su vez de la Comisión Central de Calidad, ha considerado importante añadir este capítulo al nuevo reglamento de uso de la historia clínica pretende elaborar el Documento de Seguridad que establezca y respete todas las premisas marcadas por la ley Ámbito de aplicación: El área de actuación del presente reglamento y por tanto de la aplicación de lo contenido en este documento es todo el Hospital y Centros periféricos dependientes de este, aquellos centros que aún no aplique este reglamento deberán adaptarse en los próximos dos años. Por lo tanto, el manejo de documentos y ficheros será similar en todos los Servicios y Centros. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 31 de 52

32 Puesto que se trata del documento de seguridad para ficheros no automatizados, se incluyen en este ámbito de aplicación toda aquella documentación en soporte no magnético que guardamos en la Historia clínica y/o relacionada con ella al contener datos confidenciales de salud a proteger que además manejamos en el día a día de la labor de nuestros centros y que son el núcleo central de la actividad de nuestra organización de servicios. En el caso del Hospital los recursos a proteger son muchos y variados. Se debe elaborar un inventario de ficheros y archivos, así como poner a la luz toda la documentación en soporte papel que se maneja día a día, incluido los libros en papel que recogen mucha de la actividad. La finalidad está en estandarizar normas de conducta y procedimientos que garanticen la protección de datos de nuestros usuarios. A continuación pasamos a enumerar los ficheros más sensibles del Hospital: - Archivo Central de Historias Cínicas en papel. Prácticamente centralizados en el archivo central, en algunas consultas externas se mantienen archivos temporales con los pacientes crónicos. - Archivo de Historia clínica de Infecciosos. Son singulares por encontrarse dentro de la consulta de Infecciosos. - Archivo de Historia clínica de Diálisis. Igual que el anterior,.se encuentran dentro del Servicio de Hemodiálisis. - Archivo de pasivos y exitus, Actualmente externalizado. - Archivo de salud laboral: Depositado en el servicio de medicina preventiva Procedimientos de actuación: De cara a establecer los procedimientos de manejo de todos los archivos-ficheros previamente enumerados, desde la Comisión de Documentación, Estadística e Información se ha establecido de manera general que todos los documentos e información verbal que manejamos, por ser datos relativos a la salud, requieren medidas de seguridad de nivel alto Medidas de seguridad aplicables a los ficheros y tratamientos automatizados. Todas ellas descritas en el documento de seguridad de ficheros automatizados que se realizó en el momento de declaración de ficheros para la Agencia de protección de datos Medidas de seguridad aplicables a los ficheros y tratamientos no automatizados. A) Criterios de archivo y almacenamiento de la información: Todos los documentos y archivos estarán custodiados de manera que se detalla a continuación: Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 32 de 52

33 - Archivo Central de Historias Clínicas: Se encuentran en habitáculos independientes y separados del acceso al público. Las Historias clínicas están dentro de archivos estanterías móviles metálicas y cierres con cerradura independiente. La construcción y diseño arquitectónico del Archivo dispone de dos puertas con cierre hermético, el acceso está restringido exclusivamente a personal del propio centro, fundamentalmente del Archivo Central de HHCC, quien será el responsable de manipulación y del proceso de archivo. Para ello se establece un protocolo de archivo, así como un sistema de registro de accesos al mismo. A partir de este momento se tenderá a unificar y normalizar todos los documentos de la historia clínica única electrónica. - Archivos de Historias Clínicas de Infecciosos y Hemodiálisis: Deberán estar a su vez en estanterías o archivadores con cerradura independiente ubicados en las propias consultas y/o despachos mientras dure la atención del proceso asistencial que justifique la no vuelta al archivo central. A ellos tiene acceso fundamentalmente el Facultativo y el personal propio de enfermería. Puesto que el acceso es más limitado y en prácticamente ningún caso las historias saldrán de la consulta, no se hace necesario el registro de salida. - Archivo de Historias Clínicas de Salud Laboral: Deberá estar a su vez en estanterías o archivadores con cerradura independiente ubicados en la propia consulta y/o despacho, durante toda la vida laboral del trabajador. Los episodios de pasivos se podrán custodiar dentro de las mismas dependencias (recomendado) o pasar al Pasivo general del Hospital. A ellos solo tiene acceso el Facultativo el residente y el personal propio de enfermería. Puesto que el acceso es muy limitado y en prácticamente ningún caso las historias saldrán de la consulta, no se hace necesario el registro de salida. B) Traslado de documentación y distribución: El transporte de las historias clínicas a las distintas dependencias, requerirá el uso de carros cerrados, trasladados y custodiados en todo momento por personal del archivo debidamente entrenado en normas de custodia, entrega y protección de datos, La entrega se realizará a la persona encargada de su recepción y en lugar seguro, siendo responsabilidad del receptor la correcta custodia de dichas historias. Existirá en todas las consultas y plantas que requieran tener las historias más de 24 horas, un lugar seguro y bajo llave En lo referente a toda la documentación complementaria que se maneja en nuestras consultas, el reparto de la misma a sus destinatarios, deberá hacerse siempre en carpetas opacas y cuando, por sus dimensiones no sea posible (caso de los lotes de recetas de largo tratamiento impresas), deberá ir siempre en posición que oculte los datos identificativos del paciente y una vez recibidas, serán inmediatamente guardadas bajo llave. Los resultados de analíticas, pruebas complementarias e informes serán entregados a los médicos en mano ó en su defecto en sus casilleros (dentro de carpetas opacas) ubicados en las consultas para tal efecto, y que quedan fuera del alcance del público. (En el caso de las CCEE en la parte más alejada del paciente). Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 33 de 52

34 D) Destrucción de documentos: Se destruirán los documentos obsoletos (análisis duplicados, pruebas nulas o sin valor clínico, documentos de la historia clínica sin ningún valor asistencial, partes de quirófanos antiguos), ó serán archivados previamente en Historia clínica (informes y pruebas). Esto mismo se hará con los dietarios y agendas de trabajo impreso, avisos a domicilio, y documentación interna del centro (Ej. Informes de prescripción). El responsable de su destrucción será aquel al que va destinado el documento ó quien lo haya utilizado. Todos los servicios o áreas asistenciales deberán tener cerca y definidos destructoras de papel con capacidad suficiente o en su defecto un lugar para la destrucción y reciclaje de documentos confidenciales. E) Responsable de seguridad: En nuestro caso la Dirección Gerencia o en quien delegue esta función (responsable de seguridad). Sus funciones son: - Velar por el cumplimiento las normas y recomendaciones que se establecen en este documento. - Aclarar y resolver las incidencias declaradas y relacionadas con la violación de la confidencialidad. - Elaborar un informe trimestral con el registro de incidencias así como sus respuestas. Por otro lado, en cada uno de los centros y UGC o Servicios se establecerá la figura de responsable de la seguridad de la documentación que si no es nombrado otro, recaerá en el Director de la Unidad o Servicio. El Centro tendrá un responsable de seguridad de todos los centros dependientes del área hospitalaria Normas básicas de funcionamiento Entrega de documentación. Se solicitará documentación (TIS) o similar a la hora de entregar información del usuario como partes de ingresos, contestaciones de reclamaciones copias de documentos y citas, información de pacientes ingresados o en transito por el hospital. Etc Información clínica a terceros : Si se nos pide información del paciente por parte de terceros sin ningún consentimiento explicito ó implícito del paciente, no se dará información y se explicará nuestro deber de confidencialidad. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 34 de 52

35 Destrucción de Documentos: Para ello deben existir contenedores para reciclaje de documentos confidenciales (cubos verdes con cierres), distintos del papel normal para reciclar (envases de cartón) Manejo de claves: - Siempre que accedamos a un ordenador deberemos entrar con nombre de usuario y contraseña aunque nos encontremos el ordenador abierto. - Siempre deberemos cerrar la sesión cuando acabemos nuestra tarea Custodia de recetas, sellos y chapas: Cada profesional debe ser responsable de la custodia de sus recetas, sellos y chapas. Los centros estarán dotados de los recursos necesarios para la utilización individual de mobiliario adecuado para la guarda y custodia de los mismos. En cada consulta existirán cajones y armarios con llave Registro de incidencias Cualquier incidencia en materia de confidencialidad y seguridad deberá ser notificada, por un lado al jefe inmediato y/o al responsable de seguridad de la UGC o Servicio, quien valorará su capacidad resolutiva y a su vez notificará al responsable de seguridad del Centro el hecho y la resolución. Siempre que detecte una violación de confidencialidad por parte de los profesionales de cualquier ámbito, se pondrá en conocimiento del responsable quien remitirá la incidencia al responsable de seguridad del área. Éste la estudiará, reuniendo en caso necesario para su análisis a la comisión de seguridad o la de documentación, información y estadística y si es factible se subsanará con las medidas oportunas. El responsable de seguridad emitirá un informe trimestral recogiendo todas las incidencias así como las medidas adoptadas y que pasará a comisión central de calidad. Si la incidencia se considerara grave o excediera el ámbito del área hospitalaria, se elevará al Director gerente para su valoración Recomendaciones en el ámbito de enfermería En cuanto al manejo de la historia: Puesto que el proceso de informatización está extendido a todas las unidades la utilización de historia de papel debe ser un proceso a extinguir. La Historia Clínica en soporte papel se debe utilizar para archivo de los documentos obligatorios de la historia clínica (informe de alta, pruebas completarías, informes de especialistas, etc., previo registro en historia informatizada. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 35 de 52

36 El acceso del personal sanitario al archivo debe ser puntual. Para preservar el mantenimiento correcto del proceso de archivo Información a terceros: A quién se da y en qué condiciones? Si se nos pide información sin ningún consentimiento explicito ó implícito del paciente, no se dará información y se explicará nuestro deber de confidencialidad. Si hay un consentimiento implícito del paciente (para recoger recetas, informes, etc.), debemos recomendar al paciente que nos informe previamente si vendrá otra persona a recoger esa información. Es aconsejable pedir la TIS del paciente. Deberemos entregar la información solicitada, siempre que sea posible, en sobre cerrado con el nombre del paciente Comunicación con otros profesionales. La información a otros compañeros del equipo debe proporcionarse siempre que sea necesaria para su atención (Ej.: sala de curas, plantas de hospitalización etc.). Son nuestros confidentes necesarios. Cuando el profesional es externo a nuestra unidad (Ej. Paliativos, enfermera de referencia), al aceptar nuestra derivación al mismo, el paciente nos autoriza implícitamente a dar información clínica a esos profesionales. Hasta ahora la información se trasmite, en el caso de enfermería, a través de la vía telefónica y el informe de alta de enfermería, que debe de ir en sobre cerrado. Deberemos asegurarnos de que la información que aportamos es la estrictamente necesaria para el cumplimiento de la tarea que trasladamos Recomendaciones en el ámbito medico Manejo de Historias Clínicas La Historia clínica en soporte papel se debe utilizar para archivo de informes de alta hospitalaria, pruebas completarías, informes de especialistas, etc., previo registro en historia informatizada. De todas formas, no debemos olvidar que el que mejor custodia ese tipo de documentos es una historia ordenada y devuelta en las primeras 24 horas al archivo central por el circuito oficial. El acceso del personal sanitario al archivo debe ser puntual. Para preservar el mantenimiento correcto del proceso de archivo Resultados análisis y otras pruebas complementarias. Custodia y reparto. Destrucción de los mismos. La mejor garantía de la custodia adecuada de las pruebas completarías es en la propia consulta el archivador ademado mientras no se recopila toda la documentación, Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 36 de 52

37 una vez citado y visto el paciente, toda la documentación oficial y necesaria pasará a la historia clínica y esta al archivo central. Hay que utilizar el proceso de archivo del episodio actual de forma adecuada. Es importante destruir análisis obsoletos, Pruebas complementarias no hábiles, y otros documentos que contengan datos sensibles del paciente Codificación de episodios: estimación de que tipo de episodios se deben codificar como confidenciales. Un episodio confidencial delimita la extensión de la información que nos da el paciente y como quiere que sea tratada ésta. Este episodio será siempre visible por el médico de familia del paciente, independientemente de quien lo haya codificado. Es importante explicar bien al paciente qué es un episodio confidencial y que diferencia hay entre un episodio confidencial y un dato confidencial, que serían todos los datos de la historia. Es importante dar a conocer entre los profesionales sanitarios que tipo de episodios se deben ofertar al paciente como confidenciales: A- Datos genéticos: características hereditarias, patrón hereditario dentro de un grupo de individuos emparentados. B - Técnicas de reproducción asistida y adopción. C- Extracción y trasplante de órganos. D- Interrupción voluntario del embarazo. E- Malos tratos: siempre a petición del paciente. F- Todo aquel episodio que el paciente sea codificado como tal explicando previamente al paciente la trascendencia de su decisión en cuanto visibilidad del episodio y todo lo que cuelga de el Revelado de diagnósticos que impliquen a terceras personas (Ej. VIH, Hepatitis B, u otras ETS como ejemplo) Se intentará siempre persuadir al propio paciente quien revele su propia situación. En caso de no ser así, deberemos sopesar el riesgo y si decidimos revelarlo siempre advertiremos al paciente de que lo vamos a hacer. Siempre nos arriesgamos a una reclamación: o bien por violación de secreto, ó bien por poner en peligro a terceros Derecho de los usuarios al acceso, rectificación y cancelación de datos de carácter personal Acceso a datos: El acceso a datos de la Historia clínica del paciente viene recogido de forma exhaustiva en el protocolo de Gestoría de Usuarios y con el visto bueno de la comisión de documentación, información y estadística y el de la comisión Central de Calidad. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 37 de 52

38 Derecho de rectificación y cancelación: Esta comisión diseñará los causes apropiados para dar a conocer entre todos los profesionales la existencia de este derecho así como los mecanismos de respuesta y facilitación del ejercicio del mismo y concretamente al personal encargado de facilitar dicho derecho.. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 38 de 52

39 CAPITULO 7: CONSERVACIÓN Y RESPONSABILIDAD DE LA HCS. Es obligación de cuantas personas se vean implicadas en la confección o el uso de los soportes de la información de las historias de salud del hospital, pertenezcan a la institución o no, velar por la conservación de los mismos en las condiciones óptimas para el cumplimiento de sus misiones de acumulación y transmisión de la información obtenidos de los pacientes. El responsable último es el Director Gerente. La responsabilidad de la adecuada conservación y disponibilidad de la HCS recae sobre el Servicio de Documentación a través del archivo de historias de salud durante su permanencia en éste, para lo cual propondrá a los órganos de gestión del Hospital la adquisición de medios o implantación de nuevos sistemas organizativos tendentes a la mejora de sus funciones y a la optimización de medidas de seguridad. Una vez que la HCS sale del Archivo, corresponde su custodia y conservación a la persona peticionaria de la salida y, de forma subsidiaria, al responsable del Servicio asistencial o administrativo al que pertenezca. Para facilitar la utilización de las HHCCSS y la gestión del Archivo se elaborará: Criterios de expurgo: La Comisión de Documentación clínica, Información y Estadística elaborará los criterios de expurgo. Criterios de archivos activos y pasivos: Se considerará HS pasiva a los éxitus, las que no hayan tenido movimiento en los cinco últimos años, las de extranjeros no residentes en el país. Archivo de hojas de urgencias: La información generada en Urgencias: Hojas de urgencias, gráficas, documentos iconográficos... se configurarán en soporte informático. Durante el tiempo necesario estará también en soporte papel. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 39 de 52

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41 CAPITULO 8: GESTIÓN DE LA HISTORIA DE SALUD Autores: D.ª María Antonia Fernández Vadillo D.ª Irene María Arenas González Préstamo de historias Son motivos de solicitud de historias clínicas de salud (HCS) al archivo: - Consultas externas. - Hospital de día. - Programación quirúrgica. - Hospitalización. - Introducción de documentos. - Sesiones clínicas. - Docencia e investigación. - Auditorias. - Codificación de diagnósticos y procedimientos clínicos. - Jurídico-legales. - Urgencias. - Acceso por parte del paciente. Reclamación de historias, plazos máximos Los plazos máximos de devolución para cada tipo de préstamo son los siguientes: - Consultas y otra actividad ambulatoria: 48 horas tras la asistencia. - Programación quirúrgica: periodo no superior a 7 días. - Hospitalización: 7 días tras el alta médica. - Docencia e investigación: el tiempo máximo de permanencia de la HCS en la sala de lectura es de 5 días. - Codificación: 24 horas. - Urgencias: 24 horas tras la asistencia. Custodia especial de historias Motivos por los que una HCS puede entrar en custodia especial: - Adopción. - Reclamación judicial. - Distocia social. - Trabajador del hospital. - Parto con renuncia del recién nacido (donación para adopción). - Expediente disciplinario. - Fertilidad. - Otros que considere la dirección gerencia. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 41 de 52

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43 CAPITULO 9. PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE CALIDAD EN LAS HISTORIAS DE SALUD Autores: D. ª Rosa María Yang Lay D. Julio González-Outón Velázquez 9.1 Introducción En la evaluación de la calidad de las historias clínicas de salud, podemos separar dos tipos de evaluación: - Cuantitativa: Revisión de los diferentes documentos de la historia, existencia de los datos mínimos necesarios, ordenación, inteligibilidad. Esta evaluación es realizada por el Servicio de Documentación e Información Sanitaria. - Cualitativa: Revisión de la información existente en dichos documentos. Esta evaluación corresponde a los facultativos de los distintos Servicios y Unidades de Gestión Clínica. Corresponde a la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística elaborar un protocolo para la evaluación cuantitativa de la calidad de la historia clínica de salud, basada principalmente en el cumplimiento de los criterios de elaboración y contenido de los documentos clínicos, así como su correcta ordenación. 9.2 Objetivo El objetivo de este protocolo es detallar de forma específica, un procedimiento rutinario, que permita reconocer áreas de mejora en la calidad de las historias clínicas de salud 9.3 Metodología Población Nuestra población viene definida por todas las historias clínicas de salud realizadas desde el segundo semestre del anterior año en estudio, hasta el primer trimestre del año en estudio. A efectos de la evaluación, dividimos los Servicios y Unidades de Gestión Clínica en cuatro grandes áreas - Área Materno-Infantil - Área Quirúrgica - Área Médica - Área de Cuidados Críticos Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 43 de 52

44 Elección de la muestra Con el objeto de homogeneizar el proceso de elección de la muestra, utilizamos la misma metodología que en la Evaluación de Normas de Calidad de los Procesos Asistenciales en Atención Especializada, de la Junta de Andalucía (2), tal como se explica a continuación. La selección de la muestra se realiza a través de un muestreo aleatorio, mediante tablas de números aleatorios, o mediante un muestreo sistemático con arranque aleatorio, tomando al azar el primer registro para iniciar la evaluación en la población de referencia. La selección del siguiente registro a evaluar se realizará mediante saltos, dejando entre los registros seleccionados los equivalentes al tamaño de la fracción muestral. La fracción muestral se calcula dividiendo la población de referencia por el tamaño de la muestra. El tamaño muestral, como norma general, se estimará para un nivel de confianza del 90%, una prevalencia del 50% y una precisión del 10%. Con el fin de unificar y simplificar criterios se establecen los siguientes valores orientativos: POBLACIÓN REFERENCIA TAMAÑO MUESTRA <=30 Todos < > En el caso de nuestro hospital, al haber dividido los Servicios y Unidades de Gestión Clínica en 3 grandes áreas, nos encontramos con el último supuesto, con lo que el tamaño de la muestra será de 55. Recogida de la información Para la recogida de información, se utilizará un registro simple y consensuado a partir de la revisión del valor de cada una de las variables, necesarias para la medición de la norma. Como norma general, la ausencia de información registrada, que impida evaluar el cumplimiento de una determinada norma, debe considerarse como un incumplimiento. Este sistema debe ser, a su vez, auditable. Es decir, deben estar recogidos para cada evaluación realizada, los números de historia, fechas de los episodios evaluados y cumplimiento o no de los criterios. Tipo de evaluación En nuestro hospital se propone la Auditoria Interna, realizada por la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 44 de 52

45 La evaluación de las historias clínicas de salud se realizará con una periodicidad mínima anual, con una evaluación cuantitativa. En cada evaluación, se analizará un Área. Será la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística la encargada de realizar la Auditoria Interna y presentar el informe de resultados, teniendo en cuenta que los servicios y profesionales implicados en las actividades que evalúan no deben participar en la realización de la misma. Análisis de resultados Los indicadores utilizados para la presentación de resultados serán los que se describen en el anexo I. Para el análisis consideramos las variables como dicotómicas sí/no. El resto de las respuestas: ininteligible, incompleto, desordenado, se considera como respuesta no, y como tal se analiza. Para poder generalizar los resultados proveniente de las muestras al conjunto de la población de referencia, es necesaria la presentación de los resultados con sus correspondientes intervalos de confianza, con el fin de estimar con precisión el verdadero valor de los resultados en dicha población. El cálculo del intervalo de confianza (IC) al 95% para proporciones, la situación más frecuente, utilizamos la siguiente fórmula: IC (95%)= P ± 1,96 (P * Q/n) P= proporción de cumplimientos encontrada Q= proporción de incumplimientos encontrada N = tamaño de la muestra La proporción de cumplimientos se obtiene de la siguiente fórmula: Observaciones positivas (Item = 1) Observaciones totales en el documento *100 Es interesante calcular un índice sintético de calidad. Para ello será necesario asignar un valor porcentual máximo a cada documento clínico; éste debe ser proporcional a la importancia del documento clínico componente de la historia clínicas de salud. El índice de calidad total de la historia clínica de salud será la sumatoria de los índices de calidad para cada documento. Comunicación de resultados Con los resultados obtenidos en la Auditoría Interna y su análisis, se elaborará dos tipos de informes, uno destinado a la Gerencia, y otro a cada una de las diferentes áreas. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 45 de 52

46 Asimismo, se realizará una sesión como mínimo de forma anual con cada área, explicando de forma detallada los resultados, detectando las áreas de mejora, y realizando formación para encontrar las soluciones pertinentes. Estas sesiones han de realizarse en un plazo no mayor de 4 meses desde la emisión del informe con los resultados de la auditoria. Seguimiento Una vez al año, la subcomisión responsable de la auditoria se reunirá para analizar la metodología y la evolución de las diferentes evaluaciones a lo largo del tiempo. La intención de este seguimiento es incorporar modificaciones, emitir nuevas propuestas o aplicar medidas correctoras, si fuera pertinente. Se emitirá un informe final para la gerencia, y se expondrá en la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 46 de 52

47 CAPITULO 10: CIRCUITO EN EL DISEÑO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS La HCS sólo podrá estar constituida por documentos clínicos normalizados y aprobados por la Comisión de Documentación Clínica, Información y Estadística. Los pasos recomendados en el circuito de creación de un documento serán los siguientes: El jefe del Servicio clínico donde se quiere implantar el documento, debe realizar una petición por escrito al Servicio de Documentación Clínica indicando el contenido, necesidad, cantidad, si el documento es de nueva creación o sustituye a otro y sobre todo si ha sido consensuado y probada su eficacia. El Servicio de Documentación tras consultar el catálogo de documentos del hospital y comprobar la normativa existente, lo remitirá a la Comisión de Documentación, Información y Estadística para su estudio y aprobación. Una vez admitido por la Comisión, volverá al SDC, donde se dará el formato definitivo, catalogará y se enviará a la unidad de reprografía para su impresión. El catálogo de documentos clínicos estará constituido por todos aquellos documentos normalizados y aprobados por la Comisión de Documentación Informática y Estadística. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 47 de 52

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49 CAPITULO 11. BASE DE DATOS CENTRAL PARA LA INFORMACIÓN CLÍNICA El Hospital debe disponer de una base de datos, que con carácter único y central contenga la información generada en la asistencia a los pacientes en los diferentes episodios asistenciales de hospitalización. Esta base de datos está constituida por los datos recogidos en el CMBDA (Conjunto Mínimo Básico de Datos Andaluz) (13). Todos estos datos pueden ser consultados, y su existencia permite la realización de estadísticas asistenciales, clasificación de pacientes (GDRs), indicadores temporales, indicadores comparativos con normas, así como búsquedas relacionales sobre uno o varios campos. La captura, administración, recuperación y difusión de los datos se realiza en el Servicio de Documentación Clínica. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 49 de 52

50 Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 50 de 52

51 12. BIBLIOGRAFÍA (1) Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (BOE Nº 274, 15 de noviembre, 2002). (2) Resolución 184/2003 de 3 de marzo, instrucciones sobre el procedimiento de ordenación y gestión de la documentación clínica en centros asistenciales del Servicio Andaluz de Salud. Dirección gerencia del Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. (3) Resolución 111/2003 de 17 de febrero por la que se modifica la resolución 23/2001 de 4 de junio de instrucciones sobre procedimiento de acceso de usuarios a la documentación clínica y sobre procedimiento para garantizar la continuidad asistencial en el Servicio Andaluz de Salud. Dirección general de asistencia sanitaria del Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. (4) Plan de calidad. Nuevas estrategias para la sanidad andaluza. Consejería de salud. Junta de Andalucía, (5) Resolución 223/2002 de 17 de diciembre sobre procedimiento para recabar el consentimiento informado por escrito en los centros asistenciales del Servicio Andaluz de Salud. Dirección gerencia del Servicio Andaluz de Salud, modificada por la resolución 189/2004 de 15 de marzo. (6) Orden ministerial 6 de septiembre de 1984 del Ministerio de Sanidad y Consumo sobre obligatoriedad de elaboración del informe de alta para pacientes atendidos en establecimientos sanitarios (BOE nº de septiembre de 1984). (7) Ley orgánica 15/1999 de 13 de diciembre sobre protección de datos de carácter personal y disposiciones e instrucciones complementarias (BOE nº 298 de 14 de diciembre de 1999). (8) Ley 5/2003 de 9 de Octubre de Declaración de Voluntad Vital Anticipada (B.O.J.A. núm. 210/2003, de 31 de octubre). (9) Curiel Herrero, J., Estévez Lucas, J. Manual para la Gestión Sanitaria y de la Historia Clínica Hospitalaria. Editores Médicos, S.A., Madrid, (10) Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Técnicas de Reproducción Asistida (BOE Nº 282 de 24/11/1988). (11) Martínez C, García M. Evaluación de historias clínicas. Control de Calidad asistencial 1990; 5(2): (12) Resolución 14/1993 de 14 de Junio sobre regulación del informe clínico de alta hospitalaria y de CMBDA. Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 51 de 52

52 (13) Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria. Subdirección de Asistencia especializada. Gestión Sanitaria. Servicio de Información y Estadística. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla, (14) Ley 14/1986, de 25 de abril, B.O.E. nº 102 de 29 de abril de Madrid (15) Yuguero del Moral, L. «Definición, contenido y archivo de la historia clínica: visión deontológica-legal.» En: La implantación de los derechos del paciente. León Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra (16) Altisent Trota, R. «Cuestiones éticas en el uso de la historia clínica». En: La implantación de los derechos del paciente. León Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra (17) Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Servicio Andaluz de Salud. Diraya. Sistema Integrado de Gestión e Información para la Atención Sanitaria. (18) Plan de Calidad. Nuevas estrategias para la Sanidad andaluza. Consejería de Salud. Junta de Andalucía (19) Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Evaluación de Normas de Calidad de los Procesos Asistenciales Integrados en Atención Especializada. Sevilla, Reglamento de uso y circulación de las HH. CC. Del H. U. Puerto Real Página 52 de 52