Iniciarse en la Ortodoncia Lingual

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1 innova nº8 enero 2009 pag. 6 Iniciarse en la Ortodoncia Lingual Dr. Javier Castaños* Dra. Yolanda Sanz de Paz** * Medico Estomatólogo. Ortodoncia en exclusiva en Bilbao. Clínicas Ortodoncis ** Odontólogo [email protected] INTRODUCCIÓN La ortodoncia lingual solamente ha conseguido interesar a odontólogos y estomatólogos en dos ocasiones: en un primer momento en los años 80/90 donde se comenzó con el cementado indirecto y el posicionamiento de los brackets en modelos de set-up ideal y actualmente cuando reaparece con fuerza debido a las mejoras en la fabricación, con unos brackets más cómodos para el paciente y unos arcos individualizados más precisos. Los primeros tratamientos se efectuaron en los años 70 en USA y en Japón, en los años 80 se divulgó la técnica que, debido a una curva de aprendizaje laboriosa, no logró el despegue imaginado. Actualmente gracias a los nuevos enfoques y a las nuevas tecnologías consigue ilusionar a las nuevas generaciones. PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA LINGUAL Todo el tratamiento, desde el momento en el que se toman los modelos o hasta que se cementan los brackets y se finaliza, requiere una serie de pasos que se han ido perfeccionando (1) : Construcción del Set-Up ideal en los modelos. Brackets individualizados y no standar. Evolución en el posicionamiento de los brackets en el modelo desde los sistemas: TARG (Torque-Angulación- Referencia-Guiada), DALI, hasta llegar al computerizado TOP SERVICE. Cubetas individualizadas para el posicionamiento de los brackets en la arcada como los sistemas CLASS o la Técnica HIRO. Arcos de Alambre personalizado a la arcada de cada paciente. TÉCNICAS DEL SIGLO XX El sistema que más se popularizó en los años ochenta-noventa fue la 7ª generación de ORMCO que presentaba diferentes grados de torque, angulación y grosor (2). Se caracterizaban sobre todo por tener en el frente anterior un plano oclusal (Fig. 1) de mordida sobre el que se apoyan los incisivos inferiores, su ranura-slot es con entrada horizontal para el arco, tipo edgewise, y un gancho redondeado hacia gingival. El proceso de laboratorio: uno de los problemas para el correcto cementado de los brackets es la variación morfológica de las caras Figura 1. 7ª generación ORMCO. linguales de los dientes, haciendo que las prescripciones de los brackets sean sólo orientativas. Esta variación anatómica precisa una individualización de la base del bracket, en cada diente, mediante un cojín de resina que se adapte a la superficie lingual. En el Sistema CLASS se parte de un duplicado de los modelos en los que se realiza un Set-Up ideal de finalización. Los brackets se posicionarán sobre el modelo ideal, con el cojín de resina de un grosor que no sobrepase, si es posible, los 80u. Mediante el Sistema TARG se van colocando los brackets con la altura y el torque deseado en el modelo del Set-Up ideal. Con estos sistemas conocemos la forma de arcada ideal y el laboratorio nos proporciona una plantilla donde se realizan las dobleces de primer orden, casi siempre entre canino y primer premolar y sobre la cual preparamos el arco. Diferentes clínicos tanto en Asia como en Europa, Takemoto o Scuzzo (3), comenzaron a evolucionar el sistema inicial de la técnica lingual. En los brackets aparecen diferentes modificaciones (4) : la ranura x es la que más se usa, los brackets son más estrechos con una mayor distancia inter-bracket, con bases más amplias y desaparece en muchos casos el plano de mordida anterior. Se imponen los brackets de perfil bajo para aumentar el confort del paciente (5) y disminuir la distancia del arco a la

2 innova nº8 enero 2009 pag. 7 cara lingual del diente, pero persiste el cojín de resina. Los cementados indirectos con composite en boca del paciente dejan paso al sistema de cementado indirecto con Sondhi o Maximum Cure. Los arcos se pueden realizar en el laboratorio y aparecen los arcos de Nitinol y de TMA con las dobleces preestablecidas. CAMBIO TECNOLÓGICO SIGLO XXI Figura 2. Fabricación de brackets individualizados. Figura 3. Férula de cementado indirecto. Figura 4. Bracket Incognito de bajo perfil. El unir diferentes aplicaciones como son el escaneado óptico de los modelos y la tecnología CAD- CAM (6) produce un planteamiento más exacto en el cementado y posicionamiento de los brackets que repercutirá en un mejor y más sencillo acabado del caso. El equipo del Dr. Wiechmann ha desarrollado para el posicionamiento de los brackets linguales el método llamado Transfer Optimised Positioning (TOP). A partir del escaneado óptico 3-D de alta resolución y del set-up del modelo ideal, los brackets son diseñados, posicionándolos con exactitud en el modelo escaneado, para posteriormente ser fabricados (Fig. 2), y cementados en los modelos de la maloclusión inicial donde se construye la férula de transferencia (Fig. 3). Los brackets Incognito (Fig. 4), son el primer sistema de brackets totalmente individualizado ya que la base metálica, colada en oro, esta diseñada anatómicamente sobre la morfología del diente y consigue: Incorporar en la construcción del bracket las correcciones de 2º y 3º orden. Un perfil bajo y la eliminación del cojín de resina facilita, al disminuir el grosor, la adaptación del paciente. Desaparece la necesidad de usar cubetas de transferencia en los recementados ya que tenemos la alternativa de realizarlos de forma directa (Fig. 5), al ajustar la morfología de la base del bracket en la cara lingual del diente. La ranura vertical simplifica la inserción del arco en la mismo. Los arcos individualizados; la información del ordenador se transmite para la construcción de los arcos (Fig. 6), aplicando las dobleces y los torques prescritos cuando son necesarios, siendo fabricados desde la plantilla virtual, buscando una excelencia en el acabado. COMO INICIARNOS EN LA ORTODONCIA LINGUAL Pese a todas esta ventajas descritas necesitamos seguir un plan para desarrollar con éxito estos tratamientos y el primero es: ELECCIÓN DE LA TÉCNICA a seguir con unos procedimientos claros que debemos aprender. Para tener éxito precisaremos también de TIEMPO, es decir, dedicarle tiempo con cuatro puntos que debemos dominar: 1º. Cementado y recementado de diversas superficies; practicar la técnica de cementado indirecto inicialmente con los brackets vestibulares hasta dominar sus procedimientos y poder aplicarlos a la lingual con sus características especiales de aislamiento, transferencia con las cubetas de cementado, mejoras para la adhesión como el sand-blaster, etc. 2º. Selección de casos; los pacientes que demandan estos tratamientos suelen ser exigentes por lo cual al inicio podemos proponerles un tratamiento combinado de aparatología lingual en arcada maxilar y aparatología vestibular en arcada mandibular. Para la selección de las maloclusiones debemos iniciarnos, como se supone, con casos de apiñamiento moderado o diastemas preferentemente de Clase I y dejar los casos de extracciones y multidisciplinarios hasta que tengamos finalizados los primeros pacientes. 3º. Confort; aplicar las medidas necesarias para evitar las molestias a los pacientes, doblando a Figura 5. Cementado directo. Figura 6. Arco individualizado.

3 innova nº8 enero 2009 pag. 8 interproximal los arco a nivel del primer o segundo molar según los casos, esconder las ligaduras, pulir los contactos en la base de los brackets en sectores laterales y posteriores para evitar los descementados. 4º. Tiempo de tratamiento y acabado; los tiempos de tratamiento se alargan en los pacientes iniciados el primer año debido a los diversos incidentes que suelen aparecer hasta que se consigue dominar la técnica y los protocolos, posteriormente disminuimos el tiempo que están los pacientes en tratamiento, así mismo vamos mejorando el acabado de los casos. Superados estos cuatro puntos la clínica se adentra en el tratamiento de pacientes adultos con técnica lingual con el objetivo de conseguir mantener unos cuarenta pacientes linguales en activo para que la técnica se vuelva rutinaria. CASO I: APIÑAMIENTO Y DESVIACION LÍNEA MEDIA Paciente de veinte años que acude para mejorar su maloclusión por motivo estético: apiñamiento del frente antero superior y desviación de línea media. Se escogió este paciente por presentar un problema esquelético y dental moderado, durante el tratamiento su colaboración fue escasa, su exigencia estética alta. (Fotos CI.1 a CI.9) Exploración Presenta apiñamiento, falta de espacio en arcada superior y desviación de línea media. La Clase de Angle es II derecha con sobremordida. La exploración funcional es asintomática. Perfil armónico. Línea de sonrisa con exposición de coronas completa. Estudio Radiológico Se aprecian molares del juicio. La Clase esquelética es II. El tipo constitucional braquicefálico. Plan de tratamiento Objetivo: alinear arcadas, obtener la Clase I de Angle y una oclusión funcional. Se propone brackets linguales, Incognito en arcada superior: Ribbon VH 3BP en caninos, en frente inferior brackets estéticos Clarity. Secuencia de arcos: CuNiti, x CuNiti, x SS., x TMA. Evolución La duración del tratamiento fue de dieciocho meses, la colaboración del paciente con los elásticos resulto ser escasa, por lo que hubo que recurrir a colocar un sistema intraoral asimétrico con Forsus de 3M y una banda en primer molar superior derecho, en nuestro caso la banda fue estandar. Si se programa Incognito te proporciona las bandas con los aditamentos precisos. CASO I

4 innova nº8 enero 2009 pag. 9 CASO II: DIASTEMA Y MORDIDA CRUZADA POSTERIOR Paciente de veintiocho años que acude para corregir su diastema inter-incisivo y resalte, demanda aparatología lingual. Nuevamente proponemos tratamiento mixto con brackets vestibulares estéticos en la arcada inferior. (Fotos CII.1 a CII.18). Exploración La paciente presenta una Clase II división 1ª de Angle con resalte y mordida cruzada posterior derecha. Periodontalmente: sano. La exploración funcional es asintomática. Perfil Cóncavo. Línea de sonrisa con exposición de coronas completa. Estudio Radiológico: La Clase esquelética es II 1ª. El tipo constitucional braquicefálico. Sin terceros molares. Plan de tratamiento: El objetivo es disminuir el resalte cerrando el diastema, con brackets linguales en arcada maxilar, para mejorar la Clase II y se pensó en el uso de elásticos. La mordida cruzada posterior se solucionó con el set-up. En arcada maxilar proponemos brackets Incognito : Ribbon VH 3BP, en frente inferior brackets estéticos Clarity. Secuencia de arcos: CuNiti, x CuNiti, x SS, x TMA. Evolución: Paciente que colaboró y llevó el tratamiento catorce meses, los elásticos de 6 onzas corrigieron la Clase II de Angle, la mordida cruzada posterior derecha se corrige con elásticos cruzados posteriores de 1/8 de 4 onzas entre primeros y segundos molares. Se cerraron los diastemas del frente superior de canino a canino con cadenetas desde el primer arco CASO II. 1-6

5 innova nº8 enero 2009 pag. 10 CASO II de CuNiti y las rotaciones se corrigieron con la técnica de lazo, luego se procedió a ligar de canino a canino para cerrar los espacios entre caninos y premolares con la técnica de doble cable y el arco x SS. En este caso no se uso el x SS de cierre de espacios. La retención que se colocó fue intraoral fija en ambos maxilares y férula transparente en arcada maxilar. Podemos comparar durante y al final del tratamiento los resultados obtenidos en boca con los set-up del laboratorio, la predicción de la forma de arcada, así como la posición de los brackets.

6 innova nº8 enero 2009 pag. 11 CASO III: CANINOS EN PALATINO Y DIASTEMA Paciente de dieciocho años que acude con una maloclusión: antecedentes de caninos impactados tratados pero en la actualidad los caninos están en palatino y lleva aparatología removible manteniendo el espacio y disimulando su ausencia de la arcada con prótesis, demanda aparatología lingual. Aunque es un caso que entraña mayor dificultad aceptamos y proponemos un tratamiento mixto con brackets vestibulares estéticos en la arcada inferior. (Fotos CIII.1 a CIII.15). Exploración Maloclusión dental Clase I de Angle, los caninos en palatino y diastema interincisivo. Periodontalmente sano. La exploración funcional es asintomática. Perfil armónico. Línea de sonrisa con exposición de coronas completa. Estudio Radiológico Maloclusión esquelética Clase I. El tipo constitucional Mesocefálico. Plan de tratamiento El objetivo es alinear los caninos en las arcadas. En maxilar superior colocamos brackets Incognito : Ribbon VH, en maxilar inferior brackets estéticos Clarity. Arcos completos de CuNiti, x CuNiti, x SS torque -15º en caninos y x TMA. Evolución Para mover los caninos hacia vestibular diseñamos un sistema de CASO III

7 innova nº8 enero 2009 pag. 12 seccionales con muelles activados de 150 gr. Secuencia de arcos maxilar: Seccionales de.014 SeNiti y de x SeNiti y x SS. Tras la colocación del arco completo de x solicitamos un nuevo arco de x con torque -25º en 1.3. y -20º en 2.3. de TMA y escalones en caninos hacia oclusal para conseguir una extrusión y torque adecuado para ajustar una guía canina, ayudándonos en la finalizando con elásticos interarcada. Así mismo se realizo una gingivectomía en canino superior derecho para conseguir simetría gingival. La retención que se planeó fue intraoral fija de canino a canino en ambos maxilares y férula transparente en arcada maxilar. CONCLUSIONES Para iniciarnos en la técnica lingual precisaremos seguir una técnica validada, comenzar con casos sencillos, dedicar un tiempo de estudio a superar los puntos conflictivos: cementado indirecto, confort del paciente, duración del tratamiento inicialmente mayor. Dedicarle tiempo al acabado, hasta conseguir dominar los procedimientos para tratar maloclusiones más complejas e ir aumentando el numero de casos linguales hasta poder ofrecer a los pacientes adultos y adolescentes un tratamiento de ortodoncia invisible de calidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Takemoto K., Lingual Orthodontic Extrac Clinical Impressions Ormco Corp.1995; Vol 4 Nº 3, Smith J.R., Gorman J.C., Kurz C.R.,: Keys to success in lingual therapy (Part 1 and 2). J Clin Orthod 1986; 20: , Scuzzo G., Takemoto K.: Invisible Orthodontics: Current Concepts and Solutions in Lingual Orthodontics 2003; Fillion D., Leclerc J.F.: L orthodontie invisible: l orthodontie linguale. Rev. Odontostomatol (Paris) 1989; 18: Echarri P., Ortodoncia Lingual. Parte VIII-b. Materiales e instrumental utilizados y confort del paciente: Ortodoncia Clínica 2001; Wiechmann D., Nesbit, L.,: ibraces/incognito Clinical Guide. Edited by Ruedger Rubber 2006; 3:14-15.