Adaptación funcional posterior. Sistema Damon

Transcripción

1 Caso clínico Dr. Luis Fernando Morales Jiménez Médico-Estomatólogo. Ortodoncista exclusivo en Córdoba. Director de Medical Corps Orthodontics Adaptación funcional posterior. Sistema Damon Introducción La prevalencia de la estética facial sobre los demás parámetros de la oclusión es de sobra conocida y anhelada por los que nos dedicamos a esta noble profesión. Conseguir una correcta oclusión con líneas medias centradas, resalte y sobremordida correctos, caninos y molares en clase I, es una meta a alcanzar sólo superada por la armonía facial. Pero en aquellas situaciones con compromiso importante de espacio en que la protrusión de los incisivos no es factible y los desgastes interproximales (stripping) no logran el espacio necesario para eliminar totalmente el apiñamiento dentario, se hace necesario recurrir a las extracciones, con el consiguiente deterioro en mayor o menor medida del aspecto facial. El Sistema Damon (1,2) brinda una segunda oportunidad a los pacientes con las características descritas anteriormente. La utilización de brackets de autoligado pasivo en que la fricción es muy reducida (3,4) y arcos que desarrollan fuerzas livianas y constantes muy parecidas a las biológicas y que no sobrepasan las producidas por la musculatura perioral, lo que el Dr. Damon denomina «fuerzas dentro de la biozona», permiten compaginar los objetivos funcionales de una correcta oclusión, salud periodontal, ATM y estabilidad en los resultados con una más que apreciable armonía facial, debido, en gran medida, a la disminución de la necesidad de realizar extracciones por motivos de discrepancia óseo dentaria (DOD). Esta conjunción de brackets-arcos del sistema, en que la mayor parte de la fuerza liberada se transmite directamente a los dientes, produce lo que el autor del diseño denomina «adaptación funcional posterior», o mecanismo biológico adaptativo en el que el hueso alveolar y tejidos periodontales se desplazan junto con los dientes, favoreciendo, en gran medida, la ganancia de espacio de una manera más fisiológica. En este artículo se describe el cálculo de la ganancia de espacio adquirida en un paciente con gran apiñamiento mediante la adaptación funcional posterior por el empleo de la técnica del Sistema Damon. Caso clínico Paciente de 20 años de edad que acude a consulta por presentar «dientes mal colocados», según manifiesta. No posee antecedentes familiares de maloclusiones dentarias y se constata que es respirador bucal por padecer sinusitis crónica. No ha tenido hábitos durante la infancia y refiere cepillarse dos veces diarias. La exploración extraoral (figuras 1 a 3) revela un aspecto dolicofacial con el 1/3 inferior aumentado, simetría facial y labios competentes. Al sonreír también se aprecia elevación simétrica de las comisuras, compresión maxilar evidenciado por los corredores bucales, línea 1/2 dentaria superior desviada 1 mm hacia la derecha e inferior centrada con la facial (figura 4). El perfil es convexo, el ángulo nasolabial (114º) se encuentra aumentado y el mentolabial (134º) y mentocervical (98º) dentro de la norma. El labio inferior queda contenido en el plano estético de Ricketts. En la exploración intraoral (figuras 5 a 9) se aprecia buena coloración de mucosa, recesiones gingivales en caninos, manchas y abrasiones generalizadas del esmalte. La arcada superior tiene forma triangular con compresión del sector anterior y discrepancia óseo-dentaria (DOD) de -10,4 mm. Su línea ½ dentaria se encuentra 1 mm. hacia la derecha del rafe medio palatino y se aprecian los premolares y molares rotados. La arcada inferior es de forma cuadrada y presenta una DOD -7,2 mm. También se objetiva discrepancia dento-dentaria (Bolton) total de 0,7 mm. a favor de la arcada superior y anterior de 0,2 mm. a favor de los dientes mandibulares. Las relaciones oclusales muestran una clase I molar y III canina por retención de dichos dientes, incisivos superiores e inferiores lingualizados, resalte y sobremordida dismi- 108 Gaceta Dental 254, enero 2014

2 Figura 1. Figura 2. Figura 3. nuidos, con ligera inoclusión de incisivos laterales y curva de Spee de 3 mm. La cefalometría revela una Clase II mixta con patrón meso-dolicofacial. Incisivos superiores e inferiores lingualizados, vías aéreas superiores aumentadas e inferiores de tamaño normal y labio inferior en correcta posición, como se aprecia en la figura 10. Cálculo de la ganancia de espacio por la «adaptación funcional posterior» Se hace referencia a un estudio de Lawrence Andrews (5) en el que observó que existían unas distancias ideales entre el centro de la corona clínica (CC) y la línea mucogingival inferior que él denominó Wala Ridge (WR. Unión mucogingival o «bisagra» Gaceta Dental 254, enero

3 C aso clínico Figura 4. Figura 7. Figura 5. Figura 6. Figura 8. Figura Gaceta Dental 254, enero 2014

4 C aso clínico Figura 10. Figura 13. Figura 11. Figura 12. entre el hueso basal y el alveolar). Estas distancias se mantenían constantes para cada una de las piezas dentarias, de tal manera que la distancia ideal entre el CC del canino y el WR a ese nivel era de 0,6 mm. por cada lado. A nivel de los primeros premolares 0,8 mm./lado, 1,3 mm./lado en segundos premolares y 2 mm/lado en primeros molares inferiores (figura 11). Dependiendo de la mayor o menor inclinación de las piezas inferiores debido al disbalance muscular, así será la ganancia de espacio por la «adaptación funcional posterior», teniendo en cuenta que por cada 1 mm. de expansión, se gana 1 mm. en longitud de arcada a nivel de los caninos, 0,75 mm. en primeros premolares, 0,5 mm. en segundos premolares y 0,25 mm. a nivel de los primeros molares como se representa en la figura 12. La suma del incremento en longitud de arcada de cada uno de estos dientes es la ganancia de espacio generada por dicha adaptación funcional. En nuestro caso, tal y como aparece reflejado en la tabla de la figura 13, la ganancia de espacio obtenida mediante la adaptación funcional posterior fue de 6,7 mm. en la arcada inferior. Este resultado que se conocía de antemano fue el que motivó la planificación de la mecánica de tratamiento sin extracciones. Planificación y secuencia del tratamiento El montaje de la aparatología se realizó mediante la técnica del cementado indirecto. Los brackets utilizados fueron los «Damon Q» de prescripción «torque estándar» en todos los dien- 112 Gaceta Dental 254, enero 2014

5 C aso clínico Figura 14. Figura 17. Figura 15. Figura 18. Figura 16. tes, excepto en los incisivos 12, 22, 31 y 42. Para producir la desoclusión se colocaron topes de vidrio-ionómero en los primeros y segundos molares inferiores. Fase Inicial: la secuencia de alambres se inició con un Cu- NiTi.014 en ambas arcadas que se mantuvieron durante 10 semanas, tras las cuales se cambiaron por un CuNiTi.018 en maxilar y.016 en mandíbula, manteniéndose el mismo período de tiempo. En esta etapa se colocó un coil para procurar el espacio del incisivo lateral 12 situado por palatino (figuras 14-18). Fase Intermedia: se colocaron alambres rectangulares de CuNiTi.014 x.025 en ambas arcadas que fueron sustituidos por.018 x.025 en la superior y.016x.025 en la arcada inferior transcurridas las 10 semanas pertinentes. Se comenzó a utilizar elásticos en caja de 5/16 y 4 oz. de fuerza para contribuir al cierre de mordida anterior (figuras 19 a 23). Fase Mecánica Principal: tras la ortopantomografía de con- 114 Gaceta Dental 254, enero 2014

6 Figura 19. Figura 22. Figura 20. Figura 21. Figura 23. trol del paralelismo de las raíces se tomó una cera para individualizar la forma y perímetro de las arcadas con los arcos de acero. Los arcos de trabajo utilizados fueron de acero.019 x.025 en la superior y.016 x.025 en la inferior. Para el control de la vestibuloversión incisiva de ambas arcadas y ayudar al cierre de mordida se colocaron cadenetas de canino a canino en ambas arcadas. Los topes oclusales se eliminaron justo antes de comenzar la siguiente etapa de tratamiento. Fase Finalización y detalles: la colocación de alambres de TMA de.019 x.025 en la arcada superior y.017 x.025 en la inferior permitió mantener hasta el final el torque conseguido en etapas anteriores y realizar pequeños dobleces y compensaciones en el arco para el detallado final. La retención estuvo garantizada por un seccional de canino a canino de acero trenzado de 6 hilos de.0195 en la arcada inferior y.0175 en la superior. Como complemento se indicó la utilización del «guarda de Damon» de uso nocturno al menos durante el primer año. También se aconsejó Gaceta Dental 254, enero

7 C aso clínico Figura 24. Figura 27. Figura 28. Figura 25. Figura 26. de manera insistente la necesidad de acudir a su odontólogo generalista a fin de reparar las lesiones cariosas y de descalcificación fruto de unas incorrectas medidas de higiene. El caso terminado se muestra en las figuras de la 24 a la 31. Discusión El cementado indirecto de los brackets permitió gran precisión en el montaje de la aparatología (6-9) y, por consiguiente, menos recementaciones al final de la fase intermedia y compensaciones del alambre en la última etapa del tratamiento. La decisión de cementar los brackets con torque bajo en los incisivos 12, 22, 31 y 42 viene determinada por la linguoversión inicial que presentaron, mitigando el efecto de una inclinación hacia lingual de la raíz y vestibular de la corona (10). A los arcos iniciales se les crimpó los «stops» a nivel de los sectores laterales izquierdos para no limitar la expresión del sector anterior, aunque se aconseja hacerlo preferiblemente en la línea media (11), en nuestro caso estos dientes eran los menos desfavorecidos en su posición. 116 Gaceta Dental 254, enero 2014

8 Figura 29. Figura 30. Figura 31. En los pacientes dólicos o mesodolicofaciales se aconseja situar los topes oclusales a nivel de los sectores posteriores. En nuestro paciente se colocaron en las caras oclusales de los primeros y segundos molares inferiores para ayudar al control vertical. Los elásticos intermaxilares en caja, aún estando indicados desde la primera etapa con fuerzas ligeras de 2 oz. como recomienda Tom Pits (12) con intención de acortar tiempos, en nuestro caso se colocaron en la segunda fase del tratamiento con una fuerza de 4 oz. una vez que la alineación y nivelación de las arcadas estuvieron más avanzadas. Referente a la ganancia de espacio por la adaptación funcional posterior, como se muestra en la tabla de la figura 13, los 6,7 mm. conseguidos han sido suficientes para una correcta ordenación de la arcada inferior. A ello han contribuido la ligera vestibuloversión de los incisivos inferiores (2 mm.). La suma total de la ganancia de espacio (8,7 mm.) se equilibró con los -7,2 mm. de DOD más la pérdida de 1,5 mm. que se produjo al aplanar la curva de Spee. Conclusiones 1º. La técnica del cementado indirecto de los brackets ha contribuido a un ahorro de tiempo considerable al disminuir el recementado de los brackets y el número de compensaciones finales en el arco para la resolución del caso. 2º. La utilización de brackets de autoligado pasivo con prescripción variable en sus torques ha permitido disminuir el número de dobleces de 3er orden en el alambre a nivel de los incisivos superiores e inferiores. 3º. El cálculo de la ganancia de espacio por la adaptación funcional posterior ha sido de gran ayuda a la hora de tomar la decisión de realizar o no extracciones dentarias, repercutiendo de esta manera en el resultado final de la estética facial. Correspondencia: Bibliografía 1. Yamaguchi M, Takizawa T, Nakajima R, Imamura R, Kasai K. The Damon System and release of substance P in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement in adults. World J Orthod Summer; 10 (2): Damon W, Bagden A. Damon System-Manual de trabajo. Ed. Amolca. Caracas, Damon W. The Damon low-friction bracket: a biologically compatible straight-wire system. Journal of clinical orthodontics: JCO Damon W. The rationale, evolution and clinical application of the self-ligating bracket. Clin Orthod Res Andrews L. The Six Elements of Orofacial Harmony. The Andrews Journal. Volume 1, Number 1, Winter 2000: Sondhi A. Efficient and effective indirect bonding. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999; 115: Morales LF., y col. Colagem indirecta de bráquetes em ortodontia: descriçao de um método simples e eficaz. Maxillaris. 2009: Kalange J. Indirect bonding: a comprenhensive review of the advantages. World J Orthod 2004; 5: Spaccesi E. Adhesión indirecta en ortodoncia. Gaceta Dental. 2009; 201: Ventureira C. Prescripción variable en Ortodoncia: lo que todo ortodoncista debería conocer. Rev Esp Ortod. 2010; 40: Bagden A. A conversation. The Damon System: Cuestions and answers.clinical Impressions, 2005: vol 14, 1: Pitts T. Begin with the end in mind: Bracket placement and early elastics protocols for smile arc protection. Clinical Impressions. 2009:4-13. Gaceta Dental 254, enero