ANEXO 1. Gripe ETIOLOGÍA

Transcripción

1 ANEXO 1. Gripe ETIOLOGÍA Pertenece a la familia Orthomyxoviridae, con tres géneros (o tipos) de Influenzavirus: A, B y C. Estructura esférica, con una cápside central y una envoltura externa (Figura 1): En la cápside se encuentran el ARN monocatenario y la nucleoproteína interna. El ARN está fragmentado en ocho segmentos de simetría helicoidal. La nucleoproteína interna es muy estable y tipoespecífica, por lo que condiciona antigénicamente los tres tipos de virus: A, B y C. La cubierta proteica de la cápside presenta la proteína M1, también muy estable. Figura 1. Estructura del virus de la gripe Envoltura externa lipídica Neuraminidasa Hemaglutinina Cubierta proteica de la cápside ARN segmentado Proteína M2 Fuente: CDC. 1

2 La envoltura externa es lipídica, que está atravesada, solo en el tipo A, por la proteína M2, con función de conducto iónico. Proyectadas como espículas en su superficie presentan dos glucoproteínas, la hemaglutinina (H), presente en los tres tipos de virus, y la neuraminidasa (N), presente en los tipos A y B, pero no en el C. Los antígenos de superficie H y N son subtipos específicos y muy variables. PATOGENIA E INMUNIDAD La diversidad biológica y antigénica del virus de la gripe se debe a su genoma segmentado ARN. Los intercambios de segmentos del genoma entre diversos virus de gripe hacen que la variabilidad de las cepas del virus sea alta, y que los reagrupamientos de genoma (genetic reassortment), en el que se han producido mutaciones puntuales, en ocasiones acumulativas, condicionen los cambios de los virus responsables de las epidemias anuales. Cuando se intercambia material genético entre un virus humano y uno animal, con la consiguiente posibilidad de cambio de subtipo, los virus, siempre del tipo A, resultantes de estos cambios mayores son los responsables de las pandemias. La H es responsable del anclaje del virus a los residuos de ácido siálico presentes en las células del huésped. Los anticuerpos inhibidores antihemaglutinina neutralizan la infectividad viral y son los responsables de la inmunidad frente a la gripe humana, siendo los de clase IgA secretora producidos en la mucosa la respuesta más eficaz e inmediata. La N es responsable de liberar partículas virales de la célula infectada y de la difusión de los viriones a través del moco del epitelio respiratorio. Los anticuerpos antineuraminidasa reducen los efectos patogénicos de la gripe, con correlación inversa a la gravedad de la infección. La gripe causa una infección lítica del epitelio respiratorio, con pérdida de función ciliar, disminución de la producción mucosa y descamación de la capa epitelial, que pueden permitir la invasión bacteriana secundaria. No se conoce el mecanismo por el que termina la primoinfeccion, pero puede corresponder a la inducción de citocinas (interferón, factor de necrosis tumoral) capaces de inhibir la replicación vírica. Los mecanismos de inmunidad celular tienen importancia en la recuperación tras la infección. CLÍNICA La gripe afecta a niños, adolescentes y adultos de una comunidad con una sintomatología similar, salvo pequeñas diferencias (Tabla 2); por el contrario, otras epidemias virales respiratorias (virus respiratorio sincitial [VRS], parainfluenza, rinovirus), producen sintomatología diferente en los distintos grupos etarios, en general con fiebre y afectación del estado general en los niños y con sintomatología de resfriado común, en la mayoría de las ocasiones sin fiebre, en el adulto. Es principalmente una enfermedad respiratoria, con comienzo brusco, en la que los síntomas respiratorios, localizados en cualquier lugar del tracto respiratorio, suelen quedar eclipsados por los signos sistémicos. Su espectro clínico es variable, desde formas subclínicas a otras con extremada gravedad. 2

3 Tabla 2. Síntomas de la gripe más frecuentes en la infancia Síntoma Frecuencia Fiebre Tos ++++ Rinorrea ++++ Cefalea ++ Vómitos ++ Dolor abdominal ++ Mialgias ++ Diarrea + Convulsiones + Afectación ocular + Exantema = %; ++++ = %; ++ = %; + = 10 %. Adaptada de: Peltola V, et al. Influenza A and B virus infections in children. Clin Infect Dis. 2003;36: Adolescentes y niños mayores Inicio brusco con fiebre generalmente alta (>39 C), escalofríos, cefalea, mialgias, astenia y malestar intenso, tos seca y coriza precoces, dolor de garganta frecuente y sintomatología ocular variada (dolor o quemazón ocular, fotofobia y lagrimeo). En la exploración se aprecian sensación de quebrantamiento y faringitis sin exudados. Si la evolución es favorable, la fiebre cede a los 2-4 días, entonces la sintomatología respiratoria es más evidente y los síntomas sistémicos comienzan a declinar; la tos suele prolongarse una semana, y la sensación de malestar y mialgias, 2-3 semanas. Niños menores de cinco años Clínica similar e indistinguible de la que producen otras infecciones respiratorias virales (rinovirus, adenovirus, parainfluenza o VRS), manifestada en cualquier lugar del tracto respiratorio superior o inferior, como catarro común, laringitis (particularmente intensa), traqueítis, bronquitis, bronquiolitis o neumonía. La fiebre es alta (>39 C), de duración más prolongada (media de cinco días, rango 2-8), con tos, mucosidad nasal, anorexia e irritabilidad o decaimiento y somnolencia; la sintomatología digestiva, como vómitos, diarrea y dolor abdominal, es mucho más frecuente que en el adulto, en ocasiones incluso sin sintomatología respiratoria, sobre todo en lactantes; es una de las causas frecuentes de convulsiones febriles. La exploración evidencia una faringitis sin exudados, en ocasiones con adenitis cervical, frecuentemente una otitis y ocasionalmente un exantema maculopapuloso. 3

4 Lactantes menores de tres meses Pueden tener fiebre alta y aspecto tóxico, por lo que es frecuente su ingreso como fiebre sin foco para descartar sepsis bacteriana. COMPLICACIONES Crisis asmáticas: los estudios sobre el papel de la gripe en pacientes asmáticos no son concluyentes, pero existen pocas dudas de que en estos pacientes la gripe es más grave, además de una de las causas desencadenantes más frecuentes de crisis y de descontrol de la situación basal del asma. Sobreinfecciones bacterianas (10-30 %): otitis media (especialmente a menor edad), sinusitis y neumonía. Típicamente, se producen en la fase de convalecencia, tras un periodo de mejoría inicial. La mayoría de las neumonías son neumocócicas, pero las más graves son la neumonía vírica progresiva y la estafilocócica, más habitual en el adulto. Miositis: en el periodo de convalecencia aparece dolor intenso y aumento de la sensibilidad en los miembros inferiores que imposibilita la deambulación; característicamente, presenta aumento de enzimas musculares (GOT y CK); más relacionada con el virus Influenza B, es autolimitada y regresa en pocas semanas. Síndrome de Reye: asociación marcada con la ingesta de salicilatos en niños con gripe (también con varicela), se cree que es un factor desencadenante, aunque su patogenia no es bien conocida. Consiste en una degeneración grasa hepática con edema cerebral. Cuadro de vómitos y estupor-coma, hiperamoniemia, hipertransaminasemia e hipoglucemia analíticamente, con mortalidad elevada (25-30 %). Encefalitis: no asocia degeneración grasa hepática, también de patogenia desconocida. Alta frecuencia en Japón, de intensidad grave (mortalidad elevada o secuelas importantes). Otras: neurológicas, como mielitis transversa o síndrome de Guillain-Barré, o cardiacas, como pericarditis o miocarditis, todas ellas raras. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio. Sospecha clínica por la sintomatología, especialmente ante una infección respiratoria febril, en periodo epidémico (invierno), cuando se produce una avalancha de consultas por motivos similares. Sin embargo, el índice de acierto clínico no es bueno, especialmente a menor edad, pues la precisión se ve limitada por la circulación simultánea de otros virus respiratorios, con cuadros clínicos similares e indistinguibles de los de la gripe. En un estudio prospectivo realizado en Finlandia, solo en la tercera parte de los niños diagnosticados de gripe se confirmó por aislamiento del virus y, a la inversa, tan solo una proporción similar de casos de gripe confirmada fueron identificados clínicamente; incluso en época epidémica, la sensibilidad y el valor predictivo positivo del diagnóstico clínico fueron inferiores al 50 %. La analítica es inespecífica. 4

5 En pocas ocasiones puede aparecer una alteración poco significativa en la radiografía de tórax, aunque sí es de ayuda en caso de complicaciones pulmonares. Diagnóstico etiológico, en el que la presencia del virus es suficiente para atribuirle la causa de la enfermedad, pues a diferencia de otros patógenos respiratorios, no existen portadores sanos: Demostración antigénica en secreciones respiratorias obtenidas tras aspirado nasofaríngeo. Las más utilizadas son: Pruebas rápidas, mediante técnicas de inmunoensayo, aplicables extrahospitalariamente, con resultado en <30 minutos: presentan sensibilidad y especificidad aceptables, con un aumento del valor predictivo positivo en época epidémica y del valor predictivo negativo fuera de época epidémica; su utilización generalizada está en discusión, pues su empleo en los Servicios de Urgencias hospitalarias y consultas de Atención Primaria conlleva la disminución en la solicitud de otras pruebas complementarias, en el uso de antibióticos y en los ingresos. Pruebas semirrápidas mediante técnicas de inmunofluorescencia, aplicadas solo en ámbito hospitalario, con resultados en 2-4 horas. Pruebas semirrápidas mediante técnica de reacción en cadena de la polimerasa, que detectan el genoma viral, cada vez de mayor uso hospitalario conforme se abarata el coste, por su fiabilidad y rapidez, que permiten valorar también otras etiologías. Cultivo en medios adecuados de muestras obtenidas de nasofaringe, con demostración de hemadsorción (capacidad de la H para unirse a hematíes). Confirmación serológica, con muestras en fase aguda y en fase convaleciente, de aumento de anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación. TRATAMIENTO Sintomático Reposo e hidratación oral adecuados, analgésico-antitérmico con paracetamol o ibuprofeno (nunca salicilatos), manejo de las secreciones respiratorias y, en los casos necesarios e ingresados, oxigenoterapia. El uso de medicamentos antitusígenos o anticatarrales no está documentado con suficiente evidencia a favor de su uso, especialmente en niños pequeños, pero pueden ser relativamente útiles en niños mayores y adolescentes. Antibiótico Solo en los casos complicados con sobreinfección bacteriana, por vía oral o intravenosa, en función de la gravedad. Etiológico Solo válido si se administra en las primeras 48 horas (idealmente en las primeras 12 horas) tras el comienzo de los síntomas, para disminuir la gravedad y la duración (reducción sintomática en ~1,5 días). 5

6 En el momento actual, los antivirales solo están indicados en pacientes de riesgo con cuadro gripal en ambiente epidémico, y siempre que el tratamiento pueda iniciarse en las primeras 48 horas. Bloqueadores de la proteína M2, activos solo frente al virus influenza A, impiden en fase precoz la entrada del virus en la célula, de administración oral, con efectos secundarios digestivos y del sistema nervioso central, la aparición de resistencias es frecuente y no se utilizan en niños en la actualidad: Amantadina: aprobada en niños a partir de un año de edad: 1-9 años: 5 mg/kg/día, repartidos en dos tomas (máximo 150 mg/día). 10 años: 100 mg/12 horas. Rimantadina: no tiene indicación pediátrica. Inhibidores de la neuraminidasa, actúan bloqueando la replicación del virus e inhibiendo la liberación de los viriones de la célula infectada, activos tanto frente al virus A como frente al virus B, con efectos secundarios menos frecuentes y graves (vómitos ocasionales), es posible, aunque menos frecuente, la aparición de resistencia parcial. La duración del tratamiento es de cinco días: Oseltamivir (Tamiflu ): disponible en solución oral, autorizado en 1 año: <15 kg: 30 mg/12 horas kg: 45 mg/12 horas kg: 60 mg/12 horas. >40 kg: 75 mg/12 horas. Zanamivir (Relenza ): disponible en polvo seco inhalado, autorizado en 5 años, en dosis de 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg)/12 horas. PREVENCIÓN Preexposición: la vacunación es la medida preventiva más eficaz. Posexposición: Quimioprofilaxis con antivirales: Oseltamivir, en 1 año, en las mismas dosis que las terapéuticas, pero solo una vez al día. Zanamivir, en 5 años, en las mismas dosis y frecuencia que la terapéutica. Indicaciones: niños de riesgo >1 año, expuestos a pacientes con gripe en época epidémica, sin protección vacunal: Por no estar vacunados. Porque la vacuna todavía no es eficaz (menos de dos semanas desde su administración o falta de la segunda dosis en niños <9 años vacunados por primera vez). Porque las cepas incluidas en la vacuna no coincidan con las cepas circulantes. 6