TÉCNICAS EN DOLOR CRÓNICO

Transcripción

1 TÉCNICAS EN DOLOR CRÓNICO Unidad de Evaluación y Tratamiento del dolor Rosa Martín Villarroel 1

2 TÉCNICAS INVASIVAS Cuarto escalón de analgesia 2

3 Técnicas Invasivas Técnicas neuroquirúrgicas Bloqueos nerviosos Toxina botulínica Ozonoterapia Vertebroplastia Sistemas implantables 3

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5 Técnicas Neuroquirúrgicas Se basan en la interrupción de manera permanente de las vías de la nocicepción (sección nerviosa)o en su neuromodulación (estimulación medular, opioides espinales etc..) La técnica de elección será aquella que presente una duración de acción acorde con el dolor y expectativa de vida del paciente 5

6 Técnica de Radiofrecuencia La RF consiste en el paso de una corriente eléctrica de alta frecuencia desde un electrodo, produciendo calor y destrucción tisular alrededor del electrodo En los procedimientos de RF se emplean corrientes eléctricas de alta frecuencia ( superiores a Hz). También se denominan lesiones por termocoagulación 6

7 RF. Ventajas Alivia el dolor Preserva la función motora 7

8 RF. Complicaciones Lesión neurológica/ vascular Infección en el punto de punción Síncope vaso-vagal Es una técnica segura, pero, en caso de complicaciones neurológicas en la mayor parte de los casos pueden ser irreversibles 8

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10 Bloqueo neurolítico Consiste en el bloqueo con agentes neurodestructivos ( alcohol o fenol ) Su indicación es en pacientes oncológicos con dolor crónico intratable y han fracasado otras técnicas terapéuticas 10

11 Bloqueos Nerviosos Axilar Ganglio estrellado Intercostal,interpleural Esplácnico Epidural Los fármacos que se usan generalmente son corticoides depot y anestésicos locales 11

12 Bloqueo epidural Se utiliza en pacientes con enfermedades de columna vertebral En dolor agudo se emplea como técnica de analgesia postoperatoria 12

13 Vía espinal. Ventajas 1. El fármaco actúa directamente a nivel de la médula espinal 2. Se requiere una dosis menor para conseguir efecto analgésico 3. Existe mucha menor tolerancia y dependencia 13

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15 Toxina botulínica La toxina botulínica es una neurotoxina elaborada por un bacilo gram-positivo llamado Clostridium botolinum. La usada en clínica es la de tipo A. Actúa en el nervio o terminación nerviosa antagonizando las acciones provocadas por el calcio 15

16 Toxina botulínica Indicaciones Está indicado en los casos en que existe espasticidad o distonía y permite relajar la musculatura y reducir el dolor. Objetivo: Reducir la tensión muscular y el dolor. 16

17 Toxina botulínica Músculos profundos: Psoas ilíaco Cuadrado lumbar Piramidal Precisa control exacto M. C. Lumbar de la zona por: TAC Fluoroscopia convencional 45 M. Psoas 17

18 Toxina botulínica. Indicaciones La indicación más importante de la toxina botulínica es el síndrome de dolor miofascial Rehabilitación especial posterior: Ejercicios aeróbicos Termoterapia cervical Ejercicios de estiramiento 18

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20 Sistemas implantables Existen básicamente tres tipos diferentes : 1. Sistemas exteriorizados. 2. Sistemas parcialmente exteriorizados. 3. Sistemas totalmente implantados. 20

21 VIA ESPINAL Catéter percutáneo Punción única Bolus Catéter tunelizado subcutáneo RESERVORIO ( Punciones repetidas o bolus) BOMBA EXTERNA BOMBAS INTERNA: flujo fijo programable EPIDURAL INTRATECAL 21

22 Sistemas exteriorizados Catéteres percutáneos: Esta técnica debido al riesgo de infección se usa principalmente en el dolor agudo postoperatorio o algún caso de dolor crónico. Catéter tunelizado subcutáneamente. 22

23 Sistemas parcialmente exteriorizados. Tienen la finalidad de no hallarse en contacto con el exterior, éste se une a un acceso o sistema porth. La administración de fármacos puede hacerse mediante un bolus, puncionando la membrana del sistema porth o conectando a este sistema una bomba de administración. 23

24 Bombas de infusión. Tipos. 24

25 Bombas de infusión internas Consiste en colocar mediante cirugía una pequeña bomba en fosa ilíaca conectada a un catéter en el canal espinal 25

26 Bombas de infusión Los fármacos más utilizados son : morfina, bupivacaína y baclofeno Ventajas: Se necesita menor dosis para conseguir el mismo efecto analgésico Inconvenientes: Su coste elevado hace que deban ser indicadas rigurosamente 26

27 Bombas de infusión internas Constan: 1. Depósito para el fármaco 2. Mecanismo de bombeo 3. Zona de punción para el relleno 27

28 Bombas de infusión internas. Complicaciones Aumento de dolor - Bomba deje de bombear - Salida o rotura del catéter Infección Granuloma en la punta del catéter Que pite la bomba PAUTAR TTO. ANALGÉSICO SIGUIENDO LA ESCALERA ANALGÉSICA HASTA SU RESOLUCIÓN 28

29 Estimulador medular (EMCP) Consiste en la implantación de un electrodo sobre los cordones posteriores medulares Consta de electrodo, cable de conexión y generador de impulsos 29

30 EMCP Las principales indicaciones de la estimulación medular son : tratamiento del dolor isquémico (miembro fantasma, dolor anginoso ) y dolor neuropático ( SDRC, dolor por lesiones medulares ). 30

31 EMCP Se implanta cerca de la columna dorsal, estimula las fibras nerviosas inhibidoras del dolor, convirtiendo la sensación de dolor en una sensación de hormigueo (parestesia) 31

32 El sistema consta de un dispositivo externo (mando a distancia ) con los parámetros para control, encendido y apagado 32

33 EMCP. Complicaciones 1. No notar la parestesia 2. No tolerar la parestesia 3. Aumento del dolor 4. Salida o rotura del electrodo 5. Infección en el sistema APAGAR EL SISTEMA PAUTAR TRATAMIENTO ANALGÉSICO 33

34 Estimulador medular. Cuidados de enfermería El implante del estimulador se hace en dos fases: 1. Fase de prueba 2. Fase definitiva En la fase de prueba el paciente tiene el catéter epidural abocado a piel, la cura debe hacerse con la máxima asepsia por riesgo de infección (meningitis) 34

35 ECMP. ADVERTENCIAS EN PRINCIPIO NO SE DEBE REALIZAR RNM EN PACIENTES PORTADORES DE ESTIMULADORES MEDULARES. SIEMPRE VALORAR BENEFICIO/RIESGO, EN CASO DE TENER QUE REALIZAR, CONTACTAR CON CUARTO ESCALÓN DE ANALGESIA (ANESTESIOLOGÍA). PRECAUCIÓN EN ECOGRAFIAS, NUNCA COLOCAR EL ECÓGRAFO ENCIMA DEL GENERADOR. 35

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37 Técnicas no invasivas 37

38 T.E.N.S. Técnica analgésica que basa sus efecto en la aplicación de impulsos eléctricos mediante electrodos que se colocan sobre la piel 38

39 T.N.S. Material Generador Conexiones Cuatro electrodos Pila de 9 v. 39

40 T.E.N.S Mecanismo de acción: Control de la puerta de entrada: Fibras C no mielinizadas Fibras A beta mielinizadas Liberación de encefalinas: Contracciones musculares rítmicas 40

41 T.E.N.S.: Contraindicaciones Marcapaso cardíaco Embarazo Colocación en cara anterior del cuello Irritación cutánea Incomprensión del método 41

42 Teoría Gate Control Sensorial Dolor FIBRAS C INHIBIDOR INTERNEURO NAL FIBRAS AaAb PROJECCIO N NEURONAL Cuando los impulsos sensoriales son mayores que los impulsos de dolor, la puerta en la Médula Espinal impide que la señal alcance el cerebro 42

43 T.N.S. Características Es un método complementario, no sustituye al tto. Es una corriente alterna. Alivio rápido y sensación agradable. Eficaz en dolor agudo. Unilateral o bilateral 43

44 T.N.S. Indicaciones Dolor neuropático Dolor músculo-esquelético N. trigémino N.postherpética Causalgia Lesiones nerviosas periféricas Fibromialgia Síndrome miofascial Dolor Osteoarticular Artritis inflamatorias Artropatías degenerativas 44

45 T.N.S. Parámetros Intensidad:Puede oscilar desde 0 a 100 ma Determina la sensación del estímulo percibido. Anchura:Corresponde al tiempo que dura el flujo en cada impulso( µseg ) Cuanta más amplitud más capacidad de penetración Frecuencia: Es el número de impulsos por unidad de tiempo y se mide en Hz 45

46 T.N.S. Procedimiento Observar la zona Colocación de electrodos, existiendo una distancia no inferior al diámetro de uno de ellos Conectar generador Subir intensidad 46

47 Tipos de estimulación Estimulación convencional. Dolor agudo y superficial, alivio rápido. Estallidos o Burst. Dolor crónico y profundo. Tipo modulación. Combina los modos de forma aleatoria para evitar acostumbramientos 47

48 Procedimiento Hormigueo confortable Observar y preguntar tolerancia Terminada la sesión, desconectar generador 48

49 T.N.S. Efectos secundarios. Dermatitis Quemaduras Hiperestimulación 49

50 T.E.N.S.: Contraindicaciones Marcapaso cardíaco Embarazo Colocación en cara anterior del cuello Irritación cutánea Incomprensión del método 50

51 T.E.N.S.: Ventajas Seguro No efectos secundarios Analgesia continua 51

52 Iontoforesis Implica la introducción de sustancias ionizadas en el interior de los tejidos mediante la aplicación de una corriente continua galvánica Dexametasona (-) Diclofenaco (-) Lidocaína (+) Ketorolaco (-) 52

53 Iontoforesis Consta de: Dos electrodos Generador de corriente continua Sistemas de conducción de la misma 53

54 Iontoforesis: indicaciones Neuralgias postherpéticas Neuralgias del trigémino Procesos inflamatorios musculoesqueléticos Síndrome miofascial 54

55 Iontoforesis: contraindicaciones Pacientes sensibles a la electricidad Alergia al fármaco Portadores de marcapasos Piel lesionada No colocar en región temporal ni orbitaria 55

56 Iontoforesis: ventajas Evita el paso del fármaco por el tracto gastrointestinal Mayor eficacia terapéutica al eliminar el efecto del primer paso hepático 56

57 Procedimiento Antecedentes alérgicos Lugar preciso donde aplicar la técnica Inspeccionar y preparar zona a tratar Fármacos a utilizar y polaridad de cada uno Dosis a aplicar en cada sesión Evaluación del dolor ( EVA ) Número total de sesiones 57

58 Seguimiento de enfermería 1. Vigilar la aparición de efectos adversos 2. Revisar cuidadosamente la zona tratada 3. Descansar si aparecen lesiones irritativas 58