Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Operativo Mundial de Béisbol Sub 15, Sinaloa, Dirección General de Epidemiología

Transcripción

1 Lineamientos para la Vigilancia Epidemiológica del Operativo Mundial de Béisbol Sub 15, Sinaloa, 2014 Dirección General de Epidemiología

2 Nombre del Operativo: Mundial de Béisbol Sub 15, Sinaloa, 2014 Fecha de inicio: Fecha de término: 30 de Julio 1 de septiembre EL OPERATIVO APLICARÁ EN TODOS LOS ESTADOS PARA LA VIGILANCIA DE EXTRANJEROS QUE VISITEN OTROS ESTADOS DENTRO DEL PAÍS.

3 Sedes del Evento y Países Participantes Participan deportistas procedentes de 18 Países incluido México. Australia, Hong Kong, Lituania, Cuba, Venezuela y Argentina Se esperan alrededor de personas, que incluye 650 deportistas, directivos, entrenadores, acompañantes y familiares. AHOME México, China, Italia, Túnez, República Checa y Brasil. Estados Unidos de Norteamérica, Nueva Zelanda, Panamá, Sudáfrica, Alemania y Japón

4 Objetivos General Evitar la introducción de padecimientos que representen riesgos a la salud de la población. Específicos Establecer criterios y procedimientos homogéneos para la vigilancia epidemiológica de los padecimientos a vigilar. Garantizar la notificación oportuna para el establecimiento de las medidas de control. Garantizar el diagnóstico oportuno de laboratorio y la infraestructura necesaria. Promover la difusión y uso de la información epidemiológica para la toma de decisiones. Establecer un sistema de información en línea. Evaluar de forma permanente la situación epidemiológica.

5 Padecimientos Sujetos a Vigilancia Fiebre Chikungunya Cólera Dengue Encefalitis Equina Venezolana Encefalitis de San Luis Sarampión y Rubéola Influenza Paludismo Rickettsiosis Poliomielitis Fiebre amarilla Difteria Virus del Oeste del Nilo Encefalitis Japonesa Filariasis Rotavirus Salmonelosis

6 Definición Operacional de Caso Sospechoso Toda persona que provenga de países participantes que, dentro de las TRES SEMANAS antes de su llegada o durante su estancia en México, presente ALGUNO de los siguientes signos o síntomas: Fiebre > 38º Exantema de cualquier tipo Diarrea Síndrome hemorrágico: petequias, equimosis o sangrado. Parálisis o paresia agudas (menos de 2 semanas). Síndromes neurológicos agudos: cefalea súbita persistente, estado confusional agudo, meningismo, convulsiones. Síndrome ictérico. Dificultad respiratoria o infección respiratoria aguda grave.

7 Vigilancia Sindrómica de Eventos de Riesgo Síndrome Febril Diarreico Neurológico Hemorrágico Dengue Rickettsiosis Fiebre Amarilla - Exantemático Chikungunya Sarampión Rubéola Dengue Rickettsiosis Respiratorio Influenza Difteria Neurológico Encefalitis de Equina Rickettsiosis VON Fiebre Amarilla Encefalitis Japonesa Ictérico Hemorrágico Fiebre amarilla Dengue Ricketsiosis Inespecífico Paludismo Dengue Chikungunya Filariasis Vibrio cholerae Salmonella Rotavirus PFA Poliomielitis

8 Algoritmo de Diagnóstico Clínico Puede o no existir fiebre Fiebre SI Salmonelosis Rotavirus No Diarrea SI Cólera Signos neurológicos SI Exantema Hemorragia o ictericia Dificultad respiratoria IRAG Inespecífico Parálisis o paresias Poliomielitis Desorientación, Convulsiones, meningismo Encefalitis de San Luis Encefalitis Equina Venezolana Encefalitis Japonesa Rickettsiosis VON Sarampión Rubéola Dengue Chikungunya Dengue F. Amarilla Rickettsiosis Influenza Difteria Paludismo Chikungunya Filariasis

9 Algoritmo de Vigilancia Epidemiológica Caso Sospechoso PRIMER NIVEL TERCER NIVEL SEGUNDO NIVEL No CAPACIDAD DE ATENCIÓN Si DIAGNÓSTICO, LLENADO DE ESTUDIO Y TOMA DE MUESTRA CAPTURA EN SISTEMA DEL OPERATIVO y NOTINMED INFORME TODOS LOS NIVELES CAPTURA EN BASE SISTEMA ESPECIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ACCIONES ESPECÍFICAS DE VIGILANCIA ACCIONES DE PREVENCIÓN Y CONTROL NO CONFIRMACIÓN DE DIAGNÓSTICO SI FIN

10 Definiciones Operacionales de Padecimientos en Vigilancia ENFERMEDAD DEFINICIÓN OPERACIONAL DE CASO PROBABLE CÓLERA DENGUE CHIKUNGUNYA INFLUENZA Toda persona con diarrea que tenga cinco años de edad o más, que presente cinco evacuaciones o más en 24 horas y cuyo cuadro clínico no sea mayor a cinco días de evolución. Toda persona que presente fiebre y dos o más de los siguientes: cefalea, mialgias, artralgias y exantema. Toda persona con fiebre con residencia o visita de áreas con transmisión, durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas, o que sea contacto de un caso confirmado o que se encuentre algún vínculo epidemiológico con áreas con transmisión. Persona de cualquier edad que presenta fiebre, tos y cefalea, acompañadas de uno o más de los siguientes signos o síntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postración, odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal, congestión nasal. En menores de cinco años de edad, la irritabilidad se considera como un signo cardinal, en sustitución de la cefalea. PALUDISMO POR P. falciparum y P. Persona procedente de países donde la enfermedad es endémica y que presente fiebre. vivax VON Paciente que presenta fiebre igual o mayor a 38 C acompañada de signos y síntomas neurológicos (encefálicos y/o meníngeos) y con resultados de LCR compatibles con infección viral. ENCEFALITIS JAPONESA ENCEFALITIS EQUINA VENEZOLANA ENCEFALITIS DE SAN LUIS Toda persona que provenga de área con transmisión que presente fiebre más signos y síntomas meningeos o encefálicos. Toda persona que provenga de área con transmisión con fiebre de 38 o más con uno o más de los siguientes signos: rigidez de nuca, cefalea severa o dolor de cuello. Toda persona que provenga de área con transmisión con fiebre de 38 o más con uno o más de los siguientes signos: rigidez de nuca, cefalea severa o dolor de cuello.

11 Definiciones Operacionales de Padecimientos en Vigilancia ENFERMEDAD ROTAVIRUS RICKETTSIOSIS DEFINICIÓN OPERACIONAL DE CASO PROBABLE Todo menor de cinco años de edad que demande atención médica hospitalaria por presentar cinco o más evacuaciones diarreicas en 24 horas durante no más de cinco días acompañadas de datos de deshidratación moderada a grave, incluyendo choque hipovolémico y que amerite manejo hospitalario. El cuadro digestivo puede ir acompañado o no de fiebre y/o vómito. Toda persona que presente fiebre acompañada de cualquiera de los siguientes signos o síntomas: hiperemia faríngea, rash cutáneo, vómito, dolor abdominal, diarrea; en las personas que puedan referirla se añadirá la presencia de cefalea y que además proceda de áreas donde se identifiquen los vectores o haya sido confirmada la ocurrencia de la enfermedad. POLIOMIELITIS (Parálisis Flácida Aguda) Parálisis o paresia flácida (con tono muscular disminuido o abolido) aguda en menor de 15 años, o bien, enfermedad paralítica en una persona de cualquier edad en la que se sospeche poliomielitis. SARAMPIÓN Y RUBÉOLA (Enfermedad Persona de cualquier edad que presente fiebre, exantema máculo-papular sin importar la duración del mismo y Febril Exantemática) acompañado de uno o más de los siguientes: tos, coriza y/o conjuntivitis. DIFTERIA SALMONELOSIS Persona de cualquier edad que presente infección de vías aéreas con la presencia de placas blanco-grisáceas que tengan dos o más de las siguientes características: borde hiperémico, consistencia dura, adherentes, fácilmente sangrantes, fétidas; y dos o más de los siguientes signos o síntomas: adenomegalias cervicales ("cuello de toro"), fiebre, malestar general y/o estado toxiinfeccioso. Toda persona, de cualquier edad, con síndrome diarreico menor a cinco días de evolución, acompañado de dos o más de los siguientes: fiebre, dolor abdominal, vómito, malestar general o evacuaciones sanguinolentas. FIEBRE AMARILLA FILARIASIS Persona procedente de países donde la enfermedad es endémica y que presente fiebre acompañada de dos o más de los siguientes: mialgias, dorsalgias, náusea, vómito, postración. Toda persona residente en área endémica que presente fiebre con hidrocele o linfoedema que haya sido descartado por otras causas.

12 Periodos de Incubación y Vías de Transmisión ENFERMEDAD TRANSMISIBILIDAD PERSONA A PERSONA VÍA DE TRANSMISIÓN PERÍODO DE INCUBACIÓN CÓLERA SÍ SÍ FECAL - ORAL (ALIMENTOS CONTAMINADOS) 6 HORAS A 5 DÍAS DENGUE SÍ NO PARENTERAL (VECTORES) 3 A 14 DÍAS CHIKUNGUNYA SÍ NO Parenteral (vectores) 3 A 7 días ENCEFALITIS EQUINA SÍ NO Parenteral (vectores) 3 A 7 días VENEZOLANA ENCEFALITIS DE SAN LUIS SÍ NO PARENTERAL (VECTORES) 5 A 15 DÍAS VON Sí NO PARENTERAL (VECTORES) 5 a 15 días INFLUENZA SÍ SÍ RESPIRATORIA, MUCOSAS 1 A 3 DÍAS PALUDISMO POR P. falciparum SÍ NO PARENTERAL (VECTORES) 7 A 14 DÍAS PALUDISMO POR P. vivax SÍ NO PARENTERAL (VECTORES) 7 A 14 DÍAS POLIOMIELITIS SÍ SÍ ORAL 7 A 14 DÍAS RUBÉOLA SÍ SÍ RESPIRATORIA, MUCOSAS 14 A 21 DÍAS SARAMPIÓN SÍ SÍ RESPIRATORIA, MUCOSAS 7 A 21 DÍAS

13 Periodos de Incubación y Vías de Transmisión Enfermedad Transmisibilidad Persona a persona Vía de transmisión Período de incubación ROTAVIRUS SÍ SÍ Fecal - oral (alimentos contaminados) 24 a 72 hrs DIFTERIA SÍ SÍ Respiratoria a través de secreciones 2 a 5 días nasofaríngeas de portadores; rara vez a través de casos y ocasionalmente con fómites. RICKETTSIOSIS SÍ NO Vectores 3 a 14 días FIEBRE AMARILLA SÍ NO PARENTERAL (VECTORES) 3 A 6 días EDA POR SALMONELLA SÍ SÍ Fecal - oral (alimentos contaminados) horas a tres días FILARIASIS SI NO Parenteral (vectores) 3 A 6 meses ENCEFALITIS VENEZOLANA EQUINA SÍ NO PARENTERAL (VECTORES) 5 a 15 días

14 Acciones Inmediatas a Desarrollar por la Entidad Federativa 1. Convocar Reunión Extraordinaria de los comités estatal y jurisdiccional para dar a conocer y establecer el presente Operativo 2. Capacitar al personal de unidades de salud y epidemiología sobre los actuales procedimientos de vigilancia. 3. Emitir comunicado a todas las unidades de vigilancia para la notificación inmediata obligatoria de pacientes que cumplan con la definición operacional de cualquiera de los eventos bajo vigilancia.

15 Acciones de Vigilancia Epidemiológica Nivel Local Identificar casos sospechosos en Aeropuertos, Unidades Médicas y Hoteles. Verificar cumplimiento de definición operacional de padecimientos sujetos a vigilancia epidemiológica. Establecer el diagnóstico (s) probable (s). Tomar las muestras en función del diagnóstico (s) establecido (s). Administrar el tratamiento de acuerdo al diagnóstico probable. Llenar y validar el estudio de caso. En caso de brote participar en el estudio correspondiente. Capturar de forma inmediata del estudio de caso (dentro de las 24 horas de su detección). De no contarse con equipo se enviará para captura en la jurisdicción.

16 Acciones de Vigilancia Epidemiológica Nivel Local Enviar de manera inmediata las muestras a la jurisdicción, debidamente rotuladas con el nombre y número de folio del caso generado en el sistema en línea. Obtener el resultado oportuno de laboratorio. Continuar, de ser requerido, el diagnóstico diferencial (resultado negativo a una prueba de diagnóstico inicial). Identificar contactos del caso (médicos, enfermeras, familiares) para brindar, de ser requerido, profilaxis o atención oportuna.

17 Acciones de Vigilancia Epidemiológica Nivel Jurisdiccional Participar en la coordinación de la capacitación en materia de vigilancia epidemiológica al personal de epidemiología y unidades médicas. Validar la calidad de la información de cada estudio de caso (definición de caso, llenado completo del estudio, toma adecuada de muestras). Captura inmediata del estudio de caso en el sistema en línea establecido, si no se ha capturado ya en la unidad de salud. Comisionar de manera inmediata personal para realizar el estudio de caso y garantizar la calidad total de la información epidemiológica. Realizar estudio de contactos y ante la identificación de más casos con síntomas realizar el estudio epidemiológico correspondiente. Realizar el estudio de brote. En caso de defunciones realizar la dictaminación inmediata en el seno del Comité y enviar el acta e información clínica epidemiológica correspondientes al CEVE.

18 Acciones de Vigilancia Epidemiológica Nivel Jurisdiccional Verificar la obtención y calidad de las muestras recibidas y envío de éstas al laboratorio. Solicitar el diagnóstico mediante los paneles correspondientes para el síndrome en cuestión. Validar el diagnóstico clínico y realizar la notificación y seguimiento de los casos que cumplan definición operacional a través de la notificación semanal o de sistemas especiales, de acuerdo a los procedimientos de vigilancia epidemiológica establecidos en la NOM-017 y los manuales específicos. Garantizar el registro de los casos en el sistema en línea del operativo y en el sistema especial correspondiente. Revisión de cada caso en reuniones extraordinarias en el seno de los comités jurisdiccionales o estatales. Envió de las minutas con los acuerdos y seguimiento de los mismos al nivel jerárquico inmediato de los comités de vigilancia.

19 Acciones de Vigilancia Epidemiológica Nivel Jurisdiccional Conjuntar la información y realizar el análisis de la situación epidemiológica en los Comités de Vigilancia Jurisdiccionales, de los cuales deberán emitirse las recomendaciones específicas para la prevención y control. Emitir informes diarios de la situación de casos, brotes o defunciones de padecimientos sujetos a vigilancia. Rendir informe final ante la conclusión del estudio de casos, brotes o defunciones. Participar en las medidas de prevención y control correspondientes.

20 Acciones de Vigilancia Epidemiológica Nivel Estatal Participar en la coordinación de la capacitación en materia de vigilancia epidemiológica al personal de epidemiología y unidades médicas Revisar y validar diariamente la calidad de la información epidemiológica captada a través del estudio de caso y registrada en el subsistema de registro de casos del Operativo y en el sistema especial correspondiente. Comisionar personal para verificar el cumplimiento puntual de los procedimientos de vigilancia establecidos en la normatividad vigente para cada uno de los padecimientos sujetos a vigilancia, así como la calidad de la información. Validar y dar seguimiento a la totalidad de brotes hasta su resolución final. En ocurrencia de defunciones validar su clasificación en los CEVE s o, en su caso, realizar la dictaminación inmediata de las mismas en el Comité Estatal y envío del acta e información clínica epidemiológica al CONAVE.

21 Acciones de Vigilancia Epidemiológica Nivel Estatal Verificar recepción de muestras y captura de resultados en el sistema en línea del Operativo y el sistema especial correspondiente. Verificar, independientemente de la captura de los casos en el sistema emergente establecido, que la notificación y seguimiento de los casos, brotes y defunciones se realice con apego a los establecido en la NOM-017 y los manuales específicos. Dar seguimiento específico a cada uno de los casos, brotes o defunciones que llegaran a ocurrir hasta su resolución y clasificación final. Realizar el análisis de la situación epidemiológica en reuniones extraordinaras del Comité Estatal de Vigilancia Epidemiológica con el establecimiento de acuerdos y recomendaciones que fortalezcan las acciones de prevención y control correspondientes.

22 Acciones de Vigilancia Epidemiológica Nivel Estatal Emitir diariamente los informes correspondientes de la situación de casos, brotes o defunciones a las instancias estatales y federales. Rendir informe final ante la conclusión del estudio de casos, brotes o defunciones. El nivel estatal garantizará el establecimiento de las medidas de prevención y control.

23 Acciones Acciones de de Vigilancia Vigilancia Epidemiológica en el Nivel Federal Nivel Federal Coordinar la capacitación en materia de vigilancia epidemiológica al personal de epidemiología. Revisar y validar diariamente la notificación de casos a través del sistema en línea. Ofrecer, en caso necesario, asesoría técnica al nivel estatal. Verificar la recepción de muestras y captura de resultados en el sistema en línea del Operativo. Dar seguimiento específico a cada uno de los casos, brotes o defunciones que llegaran a ocurrir hasta su resolución y clasificación final. Verificar que se cumplan los procedimientos de vigilancia establecidos, con apego a lo establecido en la NOM-017 y los manuales correspondientes. Realizar el análisis de la situación epidemiológica en reuniones extraordinarias del CONAVE, establecer acuerdos y recomendaciones que fortalezcan las acciones de prevención y control correspondientes.

24 Acciones Acciones de de Vigilancia Vigilancia Epidemiológica en el Nivel Federal Nivel Federal Verificar que se cuente con el informe final del estudio de casos, brotes o defunciones. Difundir la información de forma interinstitucional y a las áreas involucradas. Establecer comunicación dentro del ámbito nacional con otras instituciones del sector para darles a conocer la situación y en caso necesario, iniciar la coordinación pertinente en el seno del Comité Nacional de Seguridad en Salud para enfrentar situaciones de riesgo. Participar mediante la evaluación del impacto de las acciones de prevención y control. Realizar la supervisión en los diferentes niveles administrativos a efecto de identificar posibles omisiones a los procedimientos de vigilancia epidemiológica para la corrección inmediata de las mismas.

25 Muestras y Métodos ENFERMEDAD MUESTRA MÉTODO VOLUMEN DE MUESTRA CONDICIONES DE ENVÍO Diarrea aguda bacteriana Hisopo rectal TA Seguir algoritmo de EDA Diarrea aguda viral Materia fecal 2 a 8 C Algoritmo diferencial de virus gastrointestinales (rotaforesis, ELISA, RT-PCR y PCR) Dos hisopos rectales en medio de transporte de Cary-Blair De 3.0 a 10.0 ml Diarrea aguda parasitaria Materia fecal 2 a 8 C Coproparasitoscópico en fresco De 3.0 a 10.0 ml Temperatura ambiente Estreptococos del grupo A, neumococos y H Exudado faríngeo en medio de transporte Cultivo y aislamiento No aplica. Temperatura ambiente Influenza Exudado faríngeo, hisopo nasofaríngeo en medio de transporte viral RT-qPCR 2.0 ml 2 C a 8 C 2 C a 8 C, en frasco de plástico con tapa de rosca, formato requisitado 3 C a 8 C, en frasco de plástico con tapa de rosca, formato requisitado Tuberculosis LCR y líquido pleural PCR en tiempo real 1.0 ml 2 C a 8 C ENVIADO DE INMEDIATO Dengue Suero 2-8 Seguir algoritmo vigente 2.0 ml 2 C a 8 C Paludismo y enfermedad de Chagas aguda Sangre Total con anticoagulante Frotis y gota gruesa 3.0 a 5.0 ml de sangre con EDTA 2 C a 8 C Fiebre amarilla Sangre Total sin anticoagulante Serología IgM 1.0 ml 2 C a 8 C Encefalitis viral Suero IHA 2.0 ml 2 C a 8 C Fiebre hemorrágica (Chinkungunya) Suero (5 días de evolución) PCR en tiempo real 5.0 ml 2 C a 8 C. Hantavirus Suero ELISA IgM, MAC-ELI8A 2.0 ml 2 C a 8 C Leptospira Suero MAT, PCR punto final y tiempo real 3.0 ml 2 C a 8 C Sarampión/Rubeola Sangre total sin anticoagulante, Exudado Faringeo, Orina. Algoritmo de EFE s Tosferina Exudado faringeo en medio de transporte Cultivo No aplica. Poliomielitis Materia fecal 2 a 8 C Aislamiento viral y Algoritmo de PFA Conjuntivitis Secreción conjuntival Identificación de Enterovirus 70 por RT-PCR, Identificación de Adenovirus por Bioplex 3.0 ml de suero; Exudado faringeo en tubo con medio de transporte viral; Orina en recipiente estéril 2 C a 8 C con tapón de rosca 2 muestras de 10 a 20 g cada una con intervalo de horas entre cada muestra en envase de plástico con tapón de rosca No aplica. Medio de transoporte solución salina con cefalexina de 2 a 8 C. 2 C a 8 C Temperatura ambiente Enfermedad febril sistémica Hemocultivo Aislamiento e identificación del agente causal (hemocno aplica. Temperatura ambiente Meningitis bacteriana LCR Cultivo y coaglutinación 1.0 ml Temperatura ambiente Meningitis viral LCR Aislamento RT-PCR 1.0 ml de suero ó 5 g de heces 2 C a 8 C Herpes simple I y II Suero Anticuerpos tipo IgM 1.0 ml 2 C a 8 C VIH, Fiebre corta aguda o Síndrome Retroviral Agudo. ITS Secreción uretral o vaginal Suero/Plasma Hisopo uretral, hisopo cervicovaginal, suero o plasma ELISA (Algoritmo de VIH), carga viral Cultivo, Obs directa, IFD, ELISA ITS úlcera Hisopo úlcera, suero o plasma Observación directa, ELISA Hepatitis B Suero Antígeno de superficie del virus B por Quimioluminiscencia 3.0 ml de suero o plasma (para ELISA), sangre completa 5.0 ml (para Carga viral) Laminilla fijada con acetona, con la muestra del hisopo, 3.0 ml de suero o plasma Hisopo en medio de transporte, 3 ml de suero o plasma 2 C a 8 C (ELISA) Temperatura ambiente (Carga viral) 2 C a 8 C 2 C a 8 C 1.0 ml 2 C a 8 C Hepatitis C Suero Anticuerpos anti HCV 1.0 ml 2 C a 8 C Hepatitis A Suero Anticuerpos tipo IgM anti HAV 1.0 ml 2 C a 8 C

26 Estudio Epidemiológico de Caso Mundial de Béisbol Sub 15, Sinaloa, 2014 IV CUADRO CLÍNICO Fecha de inicio de cuadro clínico: Ingresó a Entidad sede con síntomas?: SÍ NO Día Mes Año EN LA SIGUIENTE SECCIÓN SE ANOTARÁ 1 SI EL SIGNO O SÍNTOMA ESTÁ PRESENTE; 2 SI ESTÁ AUSENTE; 9 SI SE IGNORA I Estudio Epidemiológico de Caso para "Mundial de Béisbol Sub 15, Sinaloa, 2014" IMPORTANTE: ESCRIBIR CON LETRA DE MOLDE, SIN ACENTOS Y SIN ABREVIATURAS. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Fiebre Anotar temperatura C (el entrevistador deberá tomar la temperatura del caso) Cefalea Exantema Signo de Kernig Paresia Mialgias Tos Signo de Brudzinski Hepatomegalia Artralgias Coriza Estupor Esplenomegalia Dorsalgias Adenomegalias Desorientación/Confusión Otros: Postración Diarrea Temblor Dolor torácico Vómito Convulsiones Edad: Sexo: Dolor abdominal Náuseas Debilidad muscular Años Meses Dias Masc. Fem. Conjuntivitis Deshidratación Sangrado Ocupación: (Actual o última) Escolaridad: (Ultimo año aprobado) Congestión nasal Escalofríos (Rigores) Petequias Odinofagia Dificultad respiratoria Ictericia RESIDENCIA ACTUAL (Del Hotel o Casa) V Rinorrea Rigidez de nuca Parálisis EVOLUCIÓN SI NO Calle y Número Colonia Estado País VI REQUIRIÓ EN ESTUDIO ALTA DEFUNCIÓN Fecha de defunción: HOSPITALIZACIÓN Día Mes Año ESTUDIOS DE LABORATORIO Jurisdicciòn Municipio Localidad Código Postal Teléfono Muestra: II HOSPEDAJE CASA HOTEL NOMBRE DEL HOTEL: DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE Fecha de toma: Prueba a realizar: Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Clave de Únidad Estado / Delegación Jurisdicción Sanitaria Municipio Localidad Fecha de resultado: Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Institución Nombre (Hospital, Clínica, Centro de Salud, Otros) Nombre del Médico Notificante Resultado: A: A: A: A: A: - Fecha de solicitud de atención: Fecha de notificación: Laboratorio responsable del resultado: III Día Mes Diagnóstico Probable: ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Año Diagnóstico Final: Día Mes Año VII ESTUDIOS DE CONTACTOS N O M B R E (apellido paterno, materno, nombre) M Sexo F Edad Relación con el paciente Sintomático SÏ NO Notificado SÏ NO Fecha de llegada a México: Fecha de llegada a la Sede: Países donde ha estado hasta dos semanas antes de arribar a México: Día Mes Año 1. Lugar de residencia: 2. NOTA: En el caso de que el contacto no resida PAÍS 3. CIUDAD SÍ NO SE IGNORA 1.- Tuvo contacto con alguna(s) personas con erupciones cutáneas (exantema)? Día Mes Año Se ignora 2.- Ha sido vacunado contra Poliomielitis? 3. Ha sido vacunado contra la Influenza? 4. Ha sido vacunado contra Fiebre amarilla? 5.- Ha sido vacunado contra sarampión/rubéola (SR) o triple viral (SRP)? 6.- Ha padecido malaria (paludismo) en el último año? 7.- Ha padecido diarrea en los últimos 15 días? VIII OBSERVACIONES NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ESTUDIO Página 2 de 2

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