TEMA 07: REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN ÁCIDA Y PEPSINAS

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1 6 días GUÍA DE ESTUDIO [ curso RESIDENTADO de PERU ] GASTROENTEROLOGÍA Representa la asignatura teórica más extensa para la preparación del examen de Residentado Perú. En estos 6 días vamos a rentabilizar el estudio lo máximo posible, centrándonos en los temas más importantes de la asignatura. día 1 Temas 7, 1, 2 y 3 Tema 07: Regulación Secreción Ácida y Pepsinas Tema 01: Estructura del Esófago Tema 02: Disfagia Tema 03: Trastornos Motores TEMA 07: REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN ÁCIDA Y PEPSINAS Es importante tener clara la fisiología para poder entender posteriormente la fisiopatología de la úlcera péptica (Uno de los temas más preguntados de la patología gástrica). Sobre todo, céntrate en entender la regulación de la secreción ácida, recordando la acción de la gastrina, la estimulación vagal y el ph luminal sobre la secreción. TEMA 01: PATOLOGÍA ESOFÁGICA Al igual que ocurría con la patología gástrica, la patología esofágica se reparte en varios temas, debiendo reconocer entre ellos los que nos permitirán resolver el mayor número de preguntas, para dedicarles más tiempo y ganas. Tema 02: Disfagia En el estudio de la disfagia, hay que considerar a los trastornos motores parte del diagnóstico diferencial. Por ello, debemos leerlo y comprenderlo antes. Es muy útil la figura 4. A partir de datos del caso clínico debemos saber interpretar si nos presentan una disfagia orofaríngea o esofágica y si se trata de un trastorno funcional (Disfagia tanto para sólidos como para líquidos en la manometría) o mecánico (En un principio disfagia sólo para sólidos, aunque si es de larga evolución una estenosis puede también llegar a impedir el paso de líquidos). Se debe hacer endoscopía. TEMA 03: TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO Dentro de los trastornos funcionales te recomendamos realizar un cuadro donde se comparen las tres patologías más importantes según el comportamiento manométrico (tabla 1) del esfínter esofágico inferior (EEI) y del cuerpo esofágico: 1

2 GASTROENTEROLOGÍA Acalasia (apartado 3.2): No relajación del EEI, aumento de su tono basal y ondas de gran amplitud, propulsivas, disfagia de aparición SÓLO con alimentos. Fíjate también en su tratamiento: dilatación con balón, Miotomía de Heller o antagonistas del calcio + nitritos. Utiliza las figuras 5 y6. Espasmo esofágico difuso (apartado 3.3): Ondas de gran amplitud aberrantes, NO propulsivas, de aparición incluso sin alimentos. Parece el dolor de una angina o de un infarto de miocardio. (Imagen de la figura 8) Esclerodermia (apartado 3.4): Tono basal del EEI disminuido + disminución de amplitud de ondas del tercio inferior del esófago. día 2 Temas 4, 5, 11, 13 y 14 Tema 04: Trastornos Inflamatorias del Esófago Tema 05: Otras Enfermedades del Esófago Tema 11. Síndrome Zollinger Ellison Tema 13: Fisiología Intestinal - Absorción Tema 14: Diarrea Aguda y Crónica TEMA 04: ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESÓFAGO Es el tema más importante de este grupo. El apartado más preguntado y que sin duda debes dominar es la Enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE): Recuerda que el diagnóstico lo da la clínica (Pirosis). Si no existen síntomas de alarma, se hace ensayo terapéutico con IBP (Los anti vitamínicos H2 sólo se usan en la patología gástrica ulcerosa). Si provoca disfagia o tiene repercusiones generales (Patología no digestiva, pérdida de peso, anemia, entonces se considera como enfermedad: ERGE), se realizan endoscopía +/- phmetría (Si no se visualizan signos de esofagitis). Es importante repasar las complicaciones y sobre todo, en el esófago de Barret (figuras 10 y 11). Recuerda que con la cirugía antirreflujo se consigue un descenso del segmento metaplásico y una menor displasia de novo, pero no consigue evitar la progresión histológica ni disminuir el riesgo de adenocarcinoma. Debes manejar perfectamente las diferentes actitudes terapéuticas dependiendo de las características anatomopatológicas de la metaplasia (Figura 12). Sólo existe indicación de esofaguectomía cuando la displasia que se encuentra es severa y se confirma por dos patólogos. Del resto de apartados recuerda que en la esofagitis por cáusticos (igual que las gastritis) sólo pueden diluirse los ácidos, que siempre debe realizarse una laringoscopía y Rx de tórax, pero que de hacerse endoscopía, ésta debe hacerse dentro de las primeras 24 hrs porque más tarde el riesgo de perforación es excesivo. TEMA 05: OTROS TRASTORNOS ESOFÁGICOS Es un tema ya secundario, con gran variedad de patologías. El apartado más importante es el 5.1: Membranas y anillos, fíjate en el síndrome de Plummer-Vinson y su asociación con el cáncer de esófago. De los divertículos esofágicos (apartado 5.2) el más importante es el de Zenker (figura 20) y de las hernias de hiato (apartado 5.3 y figura 21) tienes que manejar sobre todo las manifestaciones clínicas y las complicaciones. La rotura esofágica (apartado 5.4) causa de mediastinitis, que es un cuadro de urgencia vital. TEMA 11: SÍNDROME DE ZOLLINGER ELLISON Se debe a la presencia de un Gastrinoma productor de gastrina. La sospecha clínica es fundamental: Úlceras recurrentes, múltiples, en localizaciones atípicas, resistentes a la terapéutica convencional, acompañadas 2

3 GUÍA DE ESTUDIO [ curso RESIDENTADO de PERU ] muchas veces de cuadros diarreicos (Recuerda: DOLOR + DIARREAS). Para diferenciarlo del antro retenido: Tras la inyección de secretina, la gastrina en lugar de disminuir como en el antro retenido, aumenta. TEMA13: FISIOLOGÍA INTESTINAL Es suficiente con que hagas una lectura del tema y que fijes bien las partes del intestino delgado y cual se encarga de la absorción de cada componente de la dieta (Figura 47, es importante) TEMA 14: DIARREA Diferencia entre diarrea aguda y crónica, así como los principales tipo semiológicos de diarrea. La causa más frecuente de las diarreas agudas son las infecciones. La diarrea crónica es aquella que persiste por semanas o meses. Importante realizar el examen de heces. día 3 Temas 15, 16, TBC Gastrointestinal, 8 y 9 Tema 15: Malabsorción Tema 16: Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Crohn CUCI) Tema: TBC Gastrointestinal Tema 08: Infección H. Pylori Tema 09: Gastritis Aguda y Crónica TEMA 15: MALABSORCIÓN Debes dominar todos los pasos a seguir ante un paciente con un posible cuadro malabsortivo, así como las pruebas específicas según la topografía sospechada (la figura 50 es realmente útil). Una vez que sabes llegar al diagnóstico de qué cuadro está causando la malabsorción debes conocer las características más importantes. Los cuadros más preguntados son: Sobrecrecimiento bacteriano (Factores predisponentes, patologías asociadas, manifestaciones clínicas características como la anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 y la enfermedad celíaca (Debes dominar: anatomía patológica, algoritmo diagnóstico, importancia de la serología en el diagnóstico seguimiento, causa principal del fracaso del tratamiento, y trastornos asociados: Las 3 D: Dermatitis Herpetiforme, Diabetes, Déficit de IgA)). TEMA 16: ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII) Lo principal es el diagnóstico diferencial entre Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Te recomendamos que hagas una tabla (Guíate de la tabla 20, considérala imprescindible), centrándote en la anatomía patológica, ciertos aspectos epidemiológicos, las complicaciones, y la evolución. Las manifestaciones extra intestinales puedes organizarlas según su curso, dependiente o independiente de la patología intestinal, y según su asociación con más frecuencia a la Colitis ulcerosa o a la enfermedad de Crohn. Sobre el tratamiento es importante diferenciar el tratamiento de la fase aguda y el de mantenimiento (Tabla 23); por la importancia que ha adquirido conviene saber la indicación de la ciclosporina y de las terapias biológicas como paso previo a la cirugía en los cuadros cortico resistentes En cuanto al síndrome de intestino irritable, debes conocer los criterios diagnósticos y aquellos aspectos clínicos que deben orientarnos a patologías alternativas. Palabras clave de síndrome de intestino irritable: Moco en heces, diarrea que respeta las noches y, por supuesto, normalidad de las pruebas exploratorias. TEMA: TBC GASTROINTESTINAL Debes tener en cuenta a la TBC gastrointestinal dentro de los cuadros crónicos de diarrea y para hacerte más fácil el estudio de este tema puedes leerlo del texto que está en la zona de descargas del campus virtual. 3

4 GASTROENTEROLOGÍA Dentro de esta lectura debes ponerle interés a las lesiones macro y microscópicas que se presentan y a la manifestación peritoneal de la Tuberculosis. Debes ponerle ahínco también a la clínica y los métodos de diagnóstico. TEMA 08: INFECCIÓN H. PYLORI Este tema es uno de los fundamentales en la patología gástrica. Debes revisarlo en todos sus aspectos; desde microbiología hasta epidemiología. Sin embargo, debes enfocar su estudio al papel que desempeña desde el punto de vista etiopatogénico en la enfermedad ulcerosa, sin olvidar la gastritis, dispepsia, carcinoma y linfoma (Apartado 8.3 y tabla 6). La prevalencia es más alta en países menos desarrollados y que determinados estudios sugieren una posible diseminación persona-persona (fecal-oral u oral-oral). Memoriza que algunas cepas expresan factores de virulencia (Cag A y Vac A fácil de recordar con la frase CagA vaca ) que aumentan la respuesta tisular inflamatoria y, por tanto, el riesgo de manifestaciones sintomáticas (enfermedad ulcerosa y adenocarcinoma). Debes manejar las técnicas diagnósticas (Apartado 8.4 y tabla 7), importante el apartado 8.5 del manual. Actualmente no se acepta la erradicación universal, por lo que es básico que aprendas las indicaciones de erradicación. Y con respecto a las pautas de tratamiento erradicador (Apartado 8.5), el control de la erradicación, y el seguimiento post-erradicación según se trate de una úlcera gástrica o duodenal, recordar que tras un primer tratamiento con triple terapia OCA (Omeprazol, Claritromicina, Amoxicilina) se aceptan dos tratamientos alternativos: Terapia OLA, considerada más eficaz (Omeprazol, Levofloxacino, Amoxicilina) durante 10 días o una cuádruple terapia (IBP, tetraciclina, metronidazol y subsalicilato de bismuto). TEMA 09: GASTRITIS AGUDA Y CRÓNICA Hay que conocer las diferencias entre las gastritis tipo A (Autoinmune, afecta más al fundus y asocia anemia perniciosa e hipergastrinemia reactiva por hipoclorhidria) y B (Asociada a H.Pylori, afecta más al antro y por igual a todas las células de la mucosa gástrica, con gastrinemia normal o baja a pesar de hipoclorhidria), así como las principales formas de presentación clínico-radiológicas de la enfermedad de Ménètrier (apartado 9.3). Del resto, recuerda del apartado 9.1 de gastritis agudas la de Cushing (Por hipersecreción de ácido, asociada a hipertensión intracraneal (HTIC). En neurología te encontrarás la tríada de Cushing, también asociada a HTIC = Bradicardia + Bradipnea + HTA día 4 Temas 10, 10.1, 10.7 y 16.7, 30 y 31 Tema 10: Enfermedad Úlcero Péptica Tema: 10.1: Hemorragia Digestiva Alta y Baja Tema 10.7 y Tema 16.7: Trastornos Digestivos funcionales Tema 30: Estudio del paciente con enfermedad Hepato Biliar: Pruebas de función hepática Tema 31: Alteración del Metabolismo de la Bilirrubina TEMA 10: ENFERMEDAD ÚLCERO PÉPTICA Este es el tema más importante dentro de la patología gástrica, por lo que deberás utilizar la mayor parte de tiempo y esfuerzo de este bloque. El tratamiento de las complicaciones, las inducidas por AINEs y, recientemente, la dispepsia, son los temas más importantes. Hay que conocer los diferentes enfoques según se trate de una: Úlcera duodenal (10.2): Céntrate en el manejo diagnóstico-terapéutico. Úlcera gástrica (10.3): imprescindible de recordar: Biopsia SIEMPRE, las úlceras gástricas, incluso si tienen aspecto benigno en la endoscopía. (Figura 39). 4

5 GUÍA DE ESTUDIO [ curso RESIDENTADO de PERU ] El tratamiento presenta dos vertientes: Médico (Expuesta sobre todo dentro del apartado 10.2, con los distintos anti ulcerosos y sus efectos adversos). Quirúrgico. Recuerda que las úlceras duodenales se perforan más que las gástricas, mientras que las gástricas sangran más que las duodenales, aunque la úlcera duodenal es mucho más frecuente que la gástrica. Revisa el apartado 10.6 (úlceras por AINEs: repasa sobre todos aquellos factores de riesgo que hacen imperativa la indicación de gastroprotección (Tabla 16). Para estudiar las complicaciones de la cirugía (Apartado 10.5) puedes hacerte un cuadro como el de la tabla 12, donde se simplifique la clínica más característica de cada una y a cual técnica está asociada. TEMA 10.1: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Y BAJA: Para contestar las preguntas del examen debes saber indicar la mejor opción terapéutica según la clínica presentada y el carácter urgente o no de la intervención. Para ello, cada vez más importante conocer la clasificación endoscópica de Forrest (Tabla 8) e imágenes representativas en las figuras 33, 34 y 35. TEMA 10.7 Y TEMA 16.7: TRASTORNO DIGESTIVOS FUNCIONALES. Es importante que le des una leída rápida ya que es un tema poco rentable para el examen. Acerca de dispepsia debes saber que la dispepsia puede clasificarse de dos maneras y en tres tipos principales, sería bueno que fijes las diferencias entre cada uno de estos tipos. Utiliza el algoritmo de la Figura 43. para que fijes como actuamos frente a una dispepsia no investigada. Además de la dispepsia debes leer lo relacionado al síndrome del intestino irritable, no puedes olvidarte de esta patología pues es la enfermedad gastrointestinal más frecuente, siendo su diagnóstico de exclusión. Es importante que fijes que este síndrome alterna estreñimiento con diarrea pudiendo acompañarse de grandes cantidades de moco. Dale una leída rápida a la fisiopatología y al diagnóstico usando las Tablas 24, 25 y 26 las cuales brindan el enfoque según Roma III. El tratamiento es simple y por ello debes de tenerlo en cuenta. TEMA 30: ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATO BILIAR: PRUEBAS DE FUN- CIÓN HEPÁTICA Basándote en una lectura en profundidad, estudia las pruebas de función hepática (Sobre todo la interpretación de las transaminasas), y recuerda que no tienen una correlación absoluta con el grado de lesión hepática, así como el estudio del paciente con colestasis (Figura 93). TEMA 31: ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA El tema más característico es el Síndrome de Gilbert, trastorno que afecta a pacientes jóvenes sometidos a estrés físico ó psíquico y cursa con aumento exclusivo de bilirrubina. día 5 Temas 36, 37 y 39 Tema 36: Cirrosis Tema 37: Complicaciones de la Cirrosis Tema 39: Enfermedades Hepáticas de causa Metabólica y Cardiaca TEMA 36: CIRROSIS Importante recordar la clínica, la definición anatomopatológica de cirrosis y sus 2 principales causas; recuerda que el diagnóstico de cirrosis SÓLO es anatomopatológico y cuando el paciente está compensado no tiene porqué presentar sintomatología alguna. Debes conocer la clasificación de Child-Pugh, al menos conocer qué parámetros mide (Regla mnemotécnica de BATEA: Bilirrubina, Ascitis, tiempo de Protrombina, Encefalopatía, Albuminemia). 5

6 GASTROENTEROLOGÍA TEMA 37: COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS El manejo de las complicaciones es crucial para la preparación del examen. Es muy recomendable que trates de entender la patogenia de cada complicación ya que te ayudará mucho a la hora de estudiar las manifestaciones clínicas y el tratamiento de las mismas. Vamos a puntualizar sobre cada una: Varices esofágicas (37.3): Causa de HDA más frecuente en cirróticos. Debes tener claro el manejo desde el punto de vista de la profilaxis primaria, durante el sangrado agudo y profilaxis secundaria. Para ello, utiliza las figuras 116, 117 y 118. Gastropatía Hipertensiva (37.4): Ectasia vascular difusa que hace que la mucosa gástrica tenga aspecto de sandía (Lesiones watermelon) (Figura 119) Ascitis (37.5): Recuerda la importancia del valor del gradiente de albúmina sérica albúmina de líquido ascítico, y hazte un esquema terapéutico en el que incluyas que actuación es la adecuada ante ascitis a tensión. Peritonitis Bacteriana Espontánea (37.6): Recuerda los factores de alto riesgo que indican profilaxis antibiótica, diagnóstico diferencial con peritonitis bacteriana secundaria, pauta de tratamiento empírico y su indicación. TEMA 39: ENFERMEDADES HEPÁTICAS DE CAUSA METABÓLICA Y CARDÍACA Lo más importante del tema es la Hemocromatosis (39.1): No puedes dejar de conocer sus particularidades genéticas (Tipo de herencia, cromosoma [ hemocromatoseis : cromosoma 6]), el cuadro clínico típico, (Pensar en ella ante la asociación de diabetes, hepatopatía, miocardiopatía y pigmentación cutánea) y su tratamiento (Sangrías como primera opción). Te serán útiles la tabla 74 y la figura 123. La enfermedad de Wilson (39.2), conoce su patogenia (Bajos niveles de ceruloplasmina, tabla 75), clínica típica (Neurológica + Psiquiátrica + Hepática), y su tratamiento. La imagen de la figura 125 es útil. día 6 Temas 35, 33, 40, 38 Tema 35: Trastorno Hepáticos asociados al Consumo OH. Tema 33: Fármacos e Hígado Tema 40: Abscesos Hepáticos Tema 38: Colestasis crónica TEMA 35: TRASTORNOS HEPÁTICOS ASOCIADOS AL CONSUMO DE ALCOHOL Debes conocer el espectro de manifestaciones y entender que no se trata de cuadros sucesivos, pudiendo aparecer hepatitis alcohólica sin esteatosis previa, y cirrosis a partir de hígado graso (tabla 66). La anatomía patológica tiene cierta relevancia. TEMA 33: FÁRMACOS E HÍGADO Lo más importante es conocer la toxicidad por paracetamol (Necrosis en zona 3: Centrolobulillar, antídoto: N acetilcisteína, Clínica: fase oligosintomática seguida de fase asintomática y tras 3 4 días: necrosis hepática masiva). Para el resto, basta con que hagas una lista donde agrupes fármacos según la manifestación hepática que produzca: esteatosis microvesicular (Ácido valproico), esteatosis no alcohólica (Amiodarona, esteroides), hepatitis aguda (Isoniacida, Ketoconazol), granulomatosis (Carbamacepina), colestasis (Eritromicina) y alergia (Fenitoína). TEMA 40: ABSCESOS HEPÁTICOS Recuerda que se trata de forma conservadora (Antibióticos) antes de drenar cuando no responda. La tabla 77 te ayudará a simplificar el estudio de este tema. 6

7 GUÍA DE ESTUDIO [ curso RESIDENTADO de PERU ] TEMA 38: COLESTASIS CRÓNICA Basta con que construyas una pequeña tabla comparativa que recoja las características principales tanto de CBP (Cirrosis biliar primaria) como de CEP (Colangitis esclerosante primaria), destacando la serología (Antimitoconcriales (AMA) en la CBP y p-ancas en la CEP) y sus asociaciones a otras enfermedades (Muy importante la asociación de CEP a colitis ulcerosa). 7