Tema 5. Máster en E. Infecciosas en el Paciente Crítico Módulo 4 Terapia antimicrobiana en el paciente crítico

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1 Tema 5 Máster en E. Infecciosas en el Paciente Crítico Módulo 4 Terapia antimicrobiana en el paciente crítico Opciones terapéuticas para las infecciones por hongos Dr. Javier Pemán García Hospital Universitario La Fe (Valencia)

2 Esquema e Ideas Clave Debido a sus tasas altas de morbimortalidad y a los elevados costes sanitarios asociados, las infecciones fúngicas invasoras en el paciente crítico son un adecuado objetivo para el desarrollo de estrategias terapéuticas, tanto profilácticas, como empíricas o anticipadas. La mayoría de las guías y las recomendaciones publicadas respaldan la estrategia de desescalada terapéutica, especialmente en el paciente con inestabilidad hemodinámica, aconsejando el uso de equinocandinas como primera opción en la candidiasis invasora y de voriconazol para el tratamiento de la aspergilosis invasora. Ante un paciente crítico con EFI no olvidar nunca que: Cada centro hospitalario debe establecer protocolos de manejo de la EFI, en función de la epidemiología local, experiencia de sus profesionales y las evidencias científicas Cada paciente tiene su particular manera de expresar la enfermedad Cada hospital y Unidad asistencial tiene sus peculiaridades epidemiológicas Hay múltiples factores del paciente que influyen en la respuesta al tratamiento antifúngico Página 2 de 15

3 1. Antifúngicos disponibles para un paciente crítico En los últimos años se han incrementado notablemente los recursos terapéuticos de fármacos antifúngicos. Son numerosos los estudios basados en la evidencia a partir de los nuevos antifúngicos y estos fármacos han adquirido un importante protagonismo en el tratamiento de las infecciones fúngicas invasoras (IFI) en los pacientes críticos. Sin embargo, los datos de eficacia en este tipo de pacientes son más limitados y muchas veces se extrapolan del resto de la población hospitalaria. En la Tabla 1 se resumen las principales ventajas e inconvenientes de los antifúngicos sistémicos cuando se utilizan en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Tabla 1. Antifúngicos sistémicos disponibles y su uso en pacientes críticos Clase Fármaco Ventajas Inconvenientes Polienos Anfotericna B desoxicolato (ABD) Eficacia clínica y amplio espectro. Uso seguro en insuficiencia hepática. Actividad sobre biopelículas Nefrotoxicidad y otros efectos adversos, especialmente los relacionados con la infusión. Actualmente se desaconseja su uso en el enfermo crítico Anfotericina B Eficacia clínica y amplio espectro. complejo lipídico Uso seguro en insuficiencia hepática. (ABLC) Actividad sobre biopelículas. Posibilidad de combinación con otros antifúngicos. Menor nefrotoxicidad que ABD. Mejor coste-efectividad que ABL Anfotericina B liposomal (ABL) Eficacia clínica y amplio espectro. Uso seguro en insuficiencia hepática. Actividad sobre biopelículas Posibilidad de combinación con otros antifúngicos. Menor nefrotoxicidad que ABD y ABCL. Actividad frente a hongos emergentes Un único estudio retrospectivo publicado en candidiasis, uso en insuficiencia renal y otros efectos adversos, especialmente aquellos relacionados con la infusión. Uso en insuficiencia renal y otros efectos adversos. No superada en ensayos clínicos Candinas Anidulafungina Caspofungina Superioridad demostrada en ensayo clínico publicado, amplio espectro, muy buen perfil de seguridad, uso en insuficiencia renal. No metabolismo hepático ni problemas con ciclosporina. Actividad sobre biopelículas. Posibilidad de combinación con otros antifúngicos. Uso documentado en hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) Eficacia clínica demostrada en ensayo clínico. Actividad sobre biopelículas. Amplio espectro, muy buen perfil de seguridad, uso en insuficiencia renal y neutropenia Menor actividad frente a C. parapsilosis. Candidemia de brecha por C. parapsilosis. Página 3 de 15

4 Posibilidad de combinación con otros antifúngicos. Micafungina Eficacia clínica demostrada en dos ensayos clínicos. Actividad sobre biopelículas. Amplio espectro, muy buen perfil de seguridad, uso en insuficiencia renal. Posibilidad de combinación con otros antifúngicos Mayor número de pacientes críticos incluidos en sus ensayos Uso documentado en HFVVC Candidemia de brecha por C. parapsilosis. Azoles Fluconazol Eficacia clínica, perfil de seguridad, bajo coste. Posibilidad de combinación con otros antifúngicos Pobre actividad frente a C. glabrata y nula actividad sobre C. krusei. Interacciones Infradosificación en HFVVC Itraconazol Perfil de seguridad, bajo coste. No ensayo clínico en infecciones por Candida, interacciones medicamentosas, la formulación intravenosa no debe ser utilizada en insuficiencia renal grave, Pobre actividad frente a C. glabrata y nula actividad C. krusei. Posaconazol Voriconazol Eficacia clínica amplio espectro, buen perfil de seguridad. Posibilidad de combinación con otros antifúngicos. Actividad frente a Mucor spp. Eficacia clínica demostrada en ensayo clínico, amplio espectro, muy buen perfil de seguridad, posibilidad de combinación con otros antifúngicos. Primera opción frente a Aspergillus spp. Actividad frente a hongos emergentes. Sólo disponible vía oral. Interacciones medicamentosas, la formulación intravenosa no debe ser utilizada en insuficiencia renal grave. Necesidad de determinación de niveles en determinadas situaciones AZOLES Fluconazol Debido a su eficacia y seguridad, fluconazol puede ser seleccionado como tratamiento de primera línea en pacientes con sospecha y/o documentación de CI; sin embargo, el aumento de CI causada por especies potencialmente resistentes al fluconazol, su mayor tasa de mortalidad, la dificultad para reconocer factores predictores de infecciones por aislados potencialmente resistentes, así como la posible inferioridad de fluconazol frente a las equinocandinas, resaltan la necesidad de iniciar el tratamiento con un antifúngico de amplio Página 4 de 15

5 espectro (hasta que la especie de Candida sea identificada) con el objeto de evitar un tratamiento antifúngico empírico inadecuado y, por tanto, el aumento de mortalidad asociada al mismo. Por ello la desescalada terapéutica debe ser considerada en este tipo de pacientes, siempre y cuando la situación clínica y evolutiva lo permita, especialmente en ausencia de fracasos orgánicos. La desescalada antifúngica es una estrategia que intenta balancear la necesidad de conseguir una terapia empírica adecuada en pacientes de alto riesgo evitando la excesiva utilización de antifúngicos. Tras iniciar el tratamiento con un antifúngico de amplio espectro, este debe ser sustituido por fluconazol cuando la identificación y/o la sensibilidad del aislado lo permitan. Pero es necesario alcanzar un cociente entre la dosis y la CMI mayor o igual a 100 para asegurar una alta tasa de curación en candidemia cuando el paciente sea tratado con fluconazol. Por esta razón, cuando se aplique el concepto de desescalada la dosis de fluconazol debe ser correctamente ajustada; sin embargo, su importante aclaramiento en enfermos que precisen técnicas de depuración renal continua hace inviable esta aproximación en los pacientes que requieran dichas técnicas. Itraconazol Itraconazol dispone de una formulación intravenosa de amplio espectro. Sin embargo la ausencia de ensayos clínicos en enfermos con candidemia, sus importantes interacciones farmacológicas y la escasa información sobre el uso de su excipiente (ciclodextrina), en especial en pacientes con insuficiencia renal son factores importantes que limitan su uso en el paciente crítico. Asimismo, se ha documentado un 46 53% de aislamientos de C. glabrata y un 31% de C. krusei resistente al mismo. Voriconazol Es el primer triazol de segunda generación disponible aprobado en España y otros países europeos para el tratamiento de la aspergilosis invasora, infecciones por Candida resistente al fluconazol, como C. krusei y C. glabrata, así como para el tratamiento de infecciones graves por Fusarium spp. y Scedosporium spp., si bien posteriormente ha sido aceptada su indicación para candidemia en paciente no neutropénico. Voriconazol ha probado su eficacia frente a anfotericina B en el tratamiento de la aspergilosis invasora en un ensayo clínico por lo que se ha convertido en el fármaco de elección para este tipo de enfermos. También ha demostrado que es eficaz y bien tolerado para infecciones fúngicas refractarias y/o emergentes tales como fusariosis, scedoporiosis, peniciliosis o criptococosis. Uno de los problemas más importantes del tratamiento de la aspergilosis cerebral es la escasa penetración de los antifúngicos en el sistema nervioso central (SNC). Sin embargo, la administración de voriconazol produce niveles farmacológicos medibles en LCR, que pueden superar la concentración mínima inhibitoria (CMI) para Aspergillus spp. Página 5 de 15

6 Un estudio sobre uso compasivo de voriconazol en el tratamiento de candidemia y candidiasis invasora en pacientes con intolerancia a otros antifúngicos o con infección refractaria a los mismos demostró que este nuevo fármaco era eficaz como tratamiento de rescate incluso en presencia de uso previo de azoles e infecciones por C. krusei. En un estudio observacional realizado en diversas UCIs españolas (Estudio PACIFV) voriconazol fue usado como tratamiento de rescate para infecciones fúngicas, incluidas las que previamente habían recibido azoles, y fue eficaz en el 50% de los casos, siendo C. albicans y A. fumigatus los patógenos más frecuentes. El primer estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y abierto, en 422 pacientes no neutropénicos con candidemia tratados con voriconazol vs. anfotericina B deoxicolato seguida de fluconazol, demostró resultados equivalentes en eficacia y mortalidad. En más de la mitad de los episodios se aislaron especies no-c. albicans (55%) con una distribución similar en ambos grupos. No hubo diferencias en la respuesta clínica entre voriconazol y el brazo de anfotericina B, aunque para C. tropicalis, la respuesta fue mayor en el grupo de voriconazol a pesar de que todas los aislados fueron sensibles in vitro a anfotericina B. La aparición de disfunción renal fue estadísticamente menor también en el grupo de voriconazol. Los resultados de este estudio son fácilmente aplicables a los enfermos críticos debido a que casi la mitad de los pacientes incluidos estaban ingresados en UCI. La única limitación para el uso de voriconazol en pacientes con insuficiencia renal grave es la acumulación, y la posible toxicidad secundaria, del excipiente usado en su formulación intravenosa (ciclodextrina), no recomendándose su uso en pacientes con niveles de creatinina sérica superiores a 2,5 mg/dl, si bien no existen datos sobre su uso en aquellos pacientes en los que se realice algún tipo de depuración extrarrenal. Sin embargo, no es necesario ningún tipo de ajuste en insuficiencia renal si se usa la formulación oral. Las potenciales interacciones con otros fármacos no contraindican su uso en la mayoría de los casos, aunque si que obligan a hacer un seguimiento farmacocinético de los mismos y del propio voriconazol, especialmente en pacientes trasplantados.. Posaconazol Posaconazol, un triazol de amplio espectro de uso exclusivo por vía oral, tiene una importante actividad in vitro frente una gran variedad de hongos, incluyendo Aspergillus, Candida, Cryptococcus e Histoplasma. Ha sido estudiado ampliamente en modelos animales y en los ensayos clínicos ha demostrado ser eficaz en IFI, incluyendo aquellas refractarias a otros antifúngicos. En pacientes con leucemia aguda o síndrome mielodisplásico que reciben quimioterapia, posaconazol es más eficaz en prevenir la aparición de IFI que fluconazol e itraconazol, y su uso en esta indicación se asocia a mayor supervivencia. Sin embargo, dado que la única vía de administración de este fármaco hasta el momento es la vía oral, es difícil considerar este fármaco de primera línea para el tratamiento de la IFI en UCI. Página 6 de 15

7 POLIENOS Anfotericina B La primera formulación comercializada hace más de 40 años fue la anfotericina B desoxicolato convirtiéndose en el tratamiento de elección de las IFI y en el comparador por excelencia en casi todos los ensayos clínicos en candidemia realizados; sin embargo, su elevada tasa de nefrotoxicidad (53%) limita su uso e impide alcanzar las concentraciones plasmáticas necesarias para tratar la mayoría de las IFI. Además, el uso de formulaciones lipídicas en lugar de anfotericina B desoxicolato en el tratamiento de IFIs confirmadas o sospechadas se asocia a una disminución de la mortalidad del 28%. Las formulaciones lipídicas de anfotericina B disponibles en el mercado español son anfotericina B complejo lipídico y anfotericina B liposomal. En el único ensayo clínico en CI en el que anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día) fue usado como comparador frente a micafungina, no se observaron diferencias en eficacia clínica ni en mortalidad, pero los efectos adversos fueron más frecuentes en el grupo de anfotericina B liposomal. Por su parte, la eficacia de anfotericina B complejo lipídico está menos documentada. Actualmente solo se dispone de la información derivada de un registro norteamericano (CLEAR) que incluyó 923 episodios de candidiasis/candidemia demostradas durante 5 años en más de 160 centros. La respuesta clínica favorable (curación o mejoría) en este estudio fue del 61%, similar a la obtenida por otros antifúngicos en recientes ensayos clínicos. Actualmente, la mayoría de los expertos respaldan el uso de anfotericina B liposomal en pacientes críticos como tratamiento alternativo en CI y de primera línea en aspergilosis invasora, como lo demuestra las vigentes recomendaciones que avalan este fármaco como primera opción, especialmente en enfermos neutropénicos. EQUINOCANDINAS Las equinocandinas pertenecen a una clase de antifúngicos con un novedoso mecanismo de acción que consiste en interferir la formación de la pared celular mediante la inhibición de la 1-3 β-glucano sintetasa. Desde su introducción hace más de una década, han representado un notable avance en el tratamiento de enfermos con IFI, su uso se asocia a una mejoría en el pronóstico de los pacientes. Actualmente existen tres equinocandinas comercializadas en España: caspofungina, anidulafungina y micafungina. Debido a su eficacia, excelente perfil de seguridad y actividad sobre biopelículas, las equinocandinas deberían considerarse como tratamiento antifúngico de primera elección en pacientes con insuficiencia renal, dispositivos intravasculares, en tratamiento con inmunosupresores o ingresados en UCIs tal y como ha sido recomendado en las ultimas guías publicadas con un idéntico nivel de evidencia (A-I) para las tres equinocandinas disponibles. Página 7 de 15

8 Anidulafungina Anidulafungina comparte las principales características de las equinocandinas pero aporta ventajas frente al resto de las mismas ya que se metaboliza de forma diferente (es degradada por proteasas en el torrente sanguíneo), por lo que elude las interacciones con fármacos de metabolización hepática (citocromo P450) y la posible toxicidad hepática de las mismas en combinación con la ciclosporina. Además, es el único fármaco antifúngico hasta el momento que ha demostrado superioridad tanto en eficacia clínica, supervivencia y seguridad frente a otro (fluconazol) en un ensayo clínico en candidiasis invasiva/candidemia en pacientes no neutropénicos, si bien este ensayo se realizó bajo un diseño de no inferioridad. Por tanto debería ser considerado un fármaco de primeria línea para el tratamiento de las candidemias en pacientes críticos no neutropénicos. Un análisis post hoc de este ensayo clínico incluyendo pacientes graves (APACHE II > 15, evidencia de sepsis grave o estar ingresados en UCI), ha revalidado dicha superioridad en este tipo de pacientes. En otro análisis post hoc realizado en episodios de CI causados por C. albicans se ha corroborado la superioridad de anidulafungina frente a fluconazol a expensas de una más rápida negativización de los hemocultivos y una menor persistencia de la infección. Caspofungina Un ensayo clínico publicado en el año 2002 confirmó a caspofungina como fármaco al menos equivalente a la anfotericina B desoxicolato para el tratamiento de CI tanto en pacientes no neutropénicos como neutropénicos. La respuesta clínica fue favorable con caspofungina en el 73,4% de los casos y con anfotericina B desoxicolato en el 61,7%. Aunque no hubo diferencias en la mortalidad a las 6-8 semanas, la toxicidad fue mayor en el grupo de anfotericina B. Otros estudios han corroborado su eficacia, tanto en pacientes críticos como en enfermos inmuodeprimidos. Asimismo, caspofungina es tan eficaz como anfotericina B liposomal en pacientes con neutropenia febril y en el tratamiento de rescate de la aspergilosis invasora por lo que no se debe olvidar estas indicaciones en el tratamiento de este tipo de enfermos. Micafungina Micafungina, la segunda equinocandina comercializada en EE.UU. y la tercera en España ha demostrado recientemente en dos ensayos clínicos publicados al menos la misma eficacia que anfotericina B liposomal (3 mg/kg), presentando menores efectos secundarios que sus comparadores (anfotericina B liposomal y caspofungina) y siendo igual de eficaz las dosis de 100 y 150 mg en el tratamiento de la CI. En la actualidad es la equinocandina que más pacientes críticos ha incluido en sus dos ensayos clínicos pivotales. Además, un análisis post hoc en pacientes críticos realizado con los pacientes del ensayo frente a anfotericina B liposómica corroboró su eficacia en enfermos críticos con una respuesta clínica favorable en los 263 pacientes incluidos del 62,5%. Página 8 de 15

9 En la Tabla 2 se agrupan y resumen las recomendaciones actuales para el tratamiento de la candidemia que proponen tres sociedades científicas de reconocido prestigio: Infectious Diaseases Society of America (IDSA), Sociedad Española de Enfermedades infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Tabla 2. Recomendaciones actuales de las diferentes sociedades científicas para el tratamiento farmacológico de la candidiasis invasora en paciente adulto no neutropénico. 2. Estrategia uniforme Por todo lo anteriormente expuesto, las equinocandinas, la anfotericina B (especialmente la formulación liposomal) y el fluconazol deben considerarse de primera elección para el tratamiento de la CI en enfermos críticos no neutropénicos. La elección dependerá del escenario (profilaxis, tratamiento empírico, anticipado o dirigido), de la situación clínica del paciente y de su comorbilidad y siempre debe ir asociada a la retirada del catéter. Además, el tratamiento debe instaurarse lo más precozmente posible y mantenerse hasta un máximo de 15 días tras el último cultivo negativo y/o la resolución de los signos/síntomas clínicos, valorando antes de finalizar el mismo la presencia de candidiasis hepatoesplénica y endoftalmitis. La aplicación de la desescalada precoz en nuestro medio debe ser mandataria, al menos inicialmente, debido al aumento de especies no-c. albicans. En las Figuras 1 y 2 se propone un algoritmo de desescalada terapéutica en infecciones fúngicas y un protocolo de tratamiento basado en los diferentes escenarios clínicos. Página 9 de 15

10 Figura 2. Propuesta de tratamiento antifúngico de la IFI en los diferentes escenarios clínicos. Factores de riesgo Test diagnósticos precoces Cultivos positivos Profilaxis Tratamiento empirico Tratamient oanticipad Tratamient o dirigido Utilizar fluconazol en pacientes quirúrgicos que presenten factores Iniciar tratamiento precoz con equinocandinas, anfotericina B liposomal o fluconazol Mantener tratamiento hasta la resolución clínica (al menos 14 días) Aplicar desescalada siguiendo los resultados Página 10 de 15

11 Profilaxis con azoles, y/o infección previa documentada por C. krusei o C. glabrata, y/o inestabilidad hemodinámica, y/o colonización múltiple por especies de SI NO Considerar cobertura Fluconazol IV: mg/día antifúngica de amplio Considerar terapia secuencial por vía oral (400 mg día) Caspofungina: 70 mg en día mg/día Anidulafungina: 200 mg en día mg/día Micafungina: 100 mg iv día sin dosis de carga Anfotericina B liposómica: 3 mg/kg/día Anfotericina B complejo lipídico: 3 mg/kg/día A los 7-10 días considerar la posibilidad de desescalada a fluconazol, si no hay fracaso orgánico añadido y tras la confirmación de especie y sensibilidad in vitro Figura 2. Algoritmo terapéutico, basado en una estrategia de desescalada, para el uso de fármacos antifúngicos en candidiasis invasoras probadas o sospechadas Tratamiento combinado Página 11 de 15

12 La disponibilidad de nuevos antifúngicos, con nuevos y distintos mecanismos de acción y buena tolerancia clínica, ha ampliado las posibilidades para el uso de terapia antifúngica combinada en las micosis oportunistas más graves. Más aún, la sinergia descrita in vitro entre voriconazol y equinocandinas augura un enorme potencial para el uso de esta combinación. Marr et al. han evaluado la respuesta de 454 pacientes con aspergilosis pulmonar que recibieron voriconazol o una combinación de voriconazol y anidulafungina, el tratamiento combinado se asoció a una mejor tasa de supervivencia a las 6 semanas que la monoterapia con voriconazol. En otro estudio en pacientes trasplantados se observó un efecto beneficioso, en la mortalidad a los noventa días del inicio, de dicha terapia (voriconazol más caspofungina) como tratamiento de primera línea frente a anfotericina B en un subgrupo de pacientes con infección por A. fumigatus. Aunque no existen ensayos de combinación en infecciones por Candida spp. en enfermos críticos, la alta mortalidad de estos episodios podría justificar su uso, si bien siguiendo las últimas guía españolas estas se deberían reservar en casos de mala evolución, con candidemia persistente después de la retirada del CVC, especialmente si el paciente está neutropénico. Elección del tratamiento antifúngico en sepsis grave y shock séptico La presencia de inestabilidad hemodinámica es un factor muy importante para la elección del tratamiento antifúngico empírico y dirigido (Figura 2). Este hecho ha sido considerado ampliamente en las guías y recomendaciones publicadas, respaldando la estrategia de desescalada, en especial, en el paciente inestable. Todas ellas recomiendan el uso de equinocandinas como primera opción en CI cuando el paciente presenta inestabilidad hemodinámica. Su alta eficacia clínica, su escasa toxicidad, su excelente perfil de seguridad y su amplio espectro hacen más que razonable dicha proposición. 3. Recomendaciones consensuadas por expertos españoles para el diagnóstico y tratamiento de la candidiasis invasora (proyecto EPICO) Aunque en la última década ha mejorado el manejo de la CI, todavía persisten aspectos controvertidos en su estrategia diagnóstica y terapéutica. Ante esta realidad, hace tres años un grupo de expertos españoles de diferentes especialidades se plantearon identificar los conocimientos clínicos esenciales y formular unas recomendaciones (consensuadas mediante técnica DELPHI) para la asistencia de pacientes críticos adultos no neutropénicos con CI (proyecto EPICO). Para ello, se preparó una encuesta de 47 preguntas que se envió de forma anónima a 25 especialistas nacionales de diferentes disciplinas médicas, expertos en IFI, incluidos intensivistas, anestesistas, microbiólogos, farmacólogos e infectólogos. Los objetivos educativos contemplaron 5 categorías: epidemiología, instrumentos diagnósticos, scores, estrategias terapéuticas y de desescalada. Para ser seleccionado, el grado de acuerdo alcanzado entre los expertos en cada uno de los ítems debía superar el 75%. En segundo Página 12 de 15

13 término, después de extraer las recomendaciones de los ítems seleccionados, se celebró una reunión presencial donde participaron a más de 80 especialistas y se les solicitó la validación de las recomendaciones preseleccionadas. Finalmente, se validaron 12 recomendaciones: 1) Epidemiología (2 recomendaciones): Puesto que la incidencia de Ci en pacientes críticos ha aumentado en las últimas décadas considere de forma precoz esta posibilidad en los pacientes críticos con un proceso infeccioso y no olvide la existencia de especies de Candida diferentes de Candida albicans. 2) Técnicas diagnósticas (4 recomendaciones): ante la más mínima sospecha, es preciso practicar hemocultivos cada 2 3 días y, en caso de obtener un cultivo positivo, cada 3 días, hasta obtener el primer resultado negativo. Si es posible, se obtendrán muestras de fluidos y tejidos estériles (es importante el examen microscópico directo de las muestras). Siempre que sea posible, como instrumentos microbiológicos, deben emplearse métodos diferentes del cultivo. La determinación de la sensibilidad antifúngica es obligatoria. 3) Scores (una recomendación): como instrumento de cribado, se recomienda utilizar el Candida score y determinar la multicolonización en pacientes en alto riesgo. 4) Tratamiento (4 recomendaciones): debe instaurarse el tratamiento de forma precoz. Las equinocandinas son el tratamiento de elección. Es recomendable retirar cualquier vía venosa central insertada. Debe realizarse un estudio del fondo de ojo. 5) Desescalada (una recomendación): solo aplicable cuando se confirme la sensibilidad a fluconazol y después del transcurso de 3 días de estabilidad clínica. Un año más tarde se realizó una segunda edición del proyecto con la misma metodología DELPHI, esta vez centrada en aspectos más concretos de la CI en el paciente crítico: candidiasis peritoneal, pacientes inmunodeprimidos, situaciones especiales y fracasos orgánicos (Proyecto EPICO 2.0). Después de la reunión presencial con 60 especialistas, las siguientes 13 recomendaciones fueron validadas: Candidiasis peritoneal: se recomienda un adecuado control del foco infeccioso junto a un tratamiento antifúngico precoz y apropiado. Se recomienda iniciar un tratamiento antifúngico empírico en pacientes con peritonitis secundaria nosocomial y con factores de riesgo de colonización por Candida spp. o en aquellos pacientes con peritonitis terciaria. En la peritonitis candidiásica, se recomienda utilizar una equinocandina en los pacientes inestables o en aquellos que han recibido previamente azoles o en los que se aísla Candida spp. resistente a fluconazol. Pacientes inmunodeprimidos: en el tratamiento de la CI con azoles en un paciente con trasplante de órgano sólido, deben considerarse sus interacciones y hepatotoxicidad. En el paciente neutropénico: la duración del tratamiento de la candidemia debe ser de 14 días desde el primer cultivo negativo y hasta la normalización de la cifra de neutrófilos. En un paciente neutropénico con candidemia, caspofungina es la equinocandina con más respaldo científico. Caspofungina es la equinocandina de elección en la neutropenia febril con sospecha de candidemia. En un paciente neutropénico inestable con candidemia y catéter venoso central de fácil recambio, es aconsejable la retirada del mismo. Situaciones especiales: en el tratamiento de la CI en pacientes con disfunción hepática moderada (Child B) se recomienda utilizar equinocandinas (preferentemente anidulafungina o caspofungina con ajuste de dosis) y se debe evitar el uso de azoles. Aunque las interacciones farmacológicas de las equinocandinas son pocas, se Página 13 de 15

14 recomienda revisar la medicación concomitante y en caso de posible interacción, utilizar preferentemente anidulafungina. Fracasos orgánicos: en lo que a seguridad se refiere las equinocandinas son la familia de antifúngicos de primera elección. Todas las equinocandinas son iguales para el tratamiento de los pacientes que necesitan técnicas continuas de depuración extrarrenal y no precisan ajuste de dosis. El uso de azoles precisa importantes ajustes de dosis en el paciente en tratamiento con técnica continua o intermitente de depuración extrarrenal. Recomendado por el experto: No dejes de leer Reboli AC, Shorr AF, Rotstein C, Pappas PG, Kett DH, Schlamm HT, Reisman AL, Biswas P, Walsh TJ. Anidulafungin compared with fluconazole for treatment of candidemia and other forms of invasive candidiasis caused by Candida albicans: a multivariate analysis of factors associated with improved outcome. BMC Infect Dis :261. Zaragoza R, Pemán J. Diagnostic and therapeutic approach to fungal infections in critical care settings: different options but the same strategy. J Invasive Fungal Infect : Kullberg BJ, Verweij PE, Akova M, Arendrup MC, Bille J, Calandra T, Cuenca-Estrella M, Herbrecht R, Jacobs F, Kalin M, Kibbler CC, Lortholary O, Martino P, Meis JF, Muñoz P, Odds FC, De Pauw BE, Rex JH, Roilides E, Rogers TR, Ruhnke M, Ullmann AJ, Uzun O, Vandewoude K, Vincent JL, Donnelly JP. European expert opinion on the management of invasive candidiasis in adults. Clin Microbiol Infect Suppl 5:1-12. Bruyère, R., Quenot, J.-P., Prin, S., Dalle, F., Vigneron, C., Aho, S., et al. Empirical antifungal therapy with an echinocandin in critically-ill patients: prospective evaluation of a pragmatic Candida score-based strategy in one medical ICU. BMC Infect Dis (1), 385. doi: / Pappas, P. G., Kauffman, C. A., Andes, D., Benjamin, D. K. J., Calandra, T. F., Edwards, J. E. J., et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 48(5), Aguado, J. M., Ruiz-Camps, I., Muñoz, P., Mensa, J., Almirante, B., Vázquez, L., et al. Recomendaciones sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras de la Sociedad Espanola de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización Enf Infec Microbiol Clín, 2011; 29(5), Cornely, O. A., Bassetti, M., Calandra, T., Garbino, J., Kullberg, B. J., Lortholary, O., et al. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: nonneutropenic adult patients. Clin Microbiol Infect , Página 14 de 15

15 Puig-Asensio, M., Pemán, J., Zaragoza, R., Garnacho-Montero, J., Martín-Mazuelos, E., Cuenca-Estrella, M., & Almirante, B. Impact of Therapeutic Strategies on the Prognosis of Candidemia in the ICU. Crit Care Med, 2014; 42(6), Zaragoza R, Llinares P, Maseda E, Ferrer R, Rodríguez A, the Épico Project Group. Épico project. Development of educational recommendations using the DELPHI technique on invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill adult patients. Rev Iberoam Micol 2013; 30(3): Zaragoza R, Ferrer R, Maseda E, Llinares P, Rodríguez A., EPICO PROJECT GROUP. (2014). EPICO 2.0 PROJECT. Development of educational therapeutic recommendations using the DELPHI technique on invasive candidiasis in critically ill adult patients in special situations. Rev Esp Quimioter 2014; 27(3): Página 15 de 15