I t n ro r d o u d c u ció i n

Transcripción

1 Lo Top en Infectología 2012 Micología Luis Thompson Unidadde de Infectología Departamento de Medicina

2 Pfaller M.A., Castanheira M., Lockhart S.R., Ahiquist A.M., Messer S.A. and Jones N. Frequency of Decreased susceptibility and resistance to echinocandins among Fluconazole-Resistent bloodstream isolates of Candida glabrata. J.Clin Microbiol April (4): Introducción: Los agentes antifúngicos de la clase equinocandinas se consideran la droga de elección en el tratamiento de las candidemias por Candida glabrata. Reportes recientes han comunicado en la literatura la aparición de cepas de Candida glabrataaisladas de hemocultivos, resistentes a Fluconazol y Equinocandinas.

3 Objetivo Los autores preocupados por estas comunicaciones revisan la experiencia de 2 Programas de vigilancia de antimicrobianos (The Sentry Antimicrobial Surveillance Program and The Centers for Disease Control and Prevention population-based Surveillance) para conocer la situación de resistencia en Candida glabrataa Fluconazol y equinocandinas

4 Material y Método Los autores revisan la experiencia de 2 grandes programas de vigilancia (The Sentry Antimicrobial Surveillance Program de los años 2006 al 2010 y The Centers for Disease Control and Prevention population-based surveillance realizado los años 2008 al 2010) Se determina la susceptibilidad in vitrode 1669 cepas de aislamientos de Candida glabratade hemocultivos frente a Fluconazol, Voriconazol, Anidulofungina, Caspofungina y Micafungina. Se utiliza el método CLSI de microdilución en caldo Se considera Resistente a Fluconazol 64 µg/ml Anidulofungina y Caspofungina 0,5 µg/ml Micafungina 0,25 µg/ml

5 Resultados Un total de 162 de 1669 (9,7%) cepas estudiadas resultaron resistentes a Fluconazol, de las cuales 98,8% fueron cepas no susceptibles a Voriconazol (CIM > 0,5 µg/ml) 9,3% resistentes a Caspofungina 9,3% resistentes a Anidulafungina 8,0% resistentes a Micafungina Hubo 18 (11%) aislamientos de Candida glabrataresistentes a fluconazol, que fueron resistentes a uno o más equinocandinas Todas las cepas con R a equinocandinas corresponden a mutaciones en fks1 o fks2 Importante: Al comparar con estudio previo , 2004, se detectaron 110 cepas resistentes a Fluconazol y 0% de resistencia a Equinocandinas

6 Conclusión Se documenta una gran emergencia de coresistencia de azoles y equinocandinas en cepas de Candida glabrataaisladas de muestras clínicas

7 The effect of therapeutic drug monitoring on safety and efficacy of Voriconazole in Invasive Fungal Infections: A randomized controlled trial. Park WB, Kin NH. CID 2012 Introducción Los niveles de voriconazol, droga de primera elección en el tratamiento de la aspergilosis, se pueden correlacionar con eventos adversos y respuesta a tratamiento. Sin embargo no se han realizado estudios controlados randomizados, que evaluen la utilidad clínica de la monitorización rutinaria de niveles terapéuticos de voriconazol

8 Objetivo del estudio Determinar como la monitorización de niveles terapéuticos de voriconazol reducen los eventos adversos o mejoran la respuesta terapéutica en infecciones fúngicas.

9 Método Estudio randomizado, controlado, ciego, de un solo centro. 110 pacientes adultos fueron randomizados en 2 grupos, uno con monitorización de niveles terapéuticos de drogas y otro grupo sin monitorización. En el grupo con monitorización, la dosis de voriconazol se ajustó a un rango de 1.0 a 5.5 mg/l, de acuerdo a niveles obtenidos el día 4 de iniciado tratamiento con voriconazol.

10 Método El grupo sin monitorización de niveles de droga, recibieron una dosis estándar, fija. Se monitorizaron en ambos grupos los eventos adversos La respuesta a tratamiento fue evaluada 3 meses después de la iniciación de la terapia.

11 Resultados Las características de los 2 grupos fueron comparables incluido el genotipo CYP2C19 La incidencia de Eventos adversos no fue diferentes al comparar ambos grupos (ambos 42%; p =.97), sin embargo la proporción de discontinuación de voriconazol en el grupo con monitorización de niveles de droga por eventos adversos fue significativamente menor 4% grupo con monitorización, versus 17% grupo sin monitorización (p:.02).

12 Resultados Una respuesta completa o parcial fue observada en 81% (30 de 37) de pacientes, en el grupo con monitorización, mientras que en el grupo no monitorizado 57% (20 de 34) con p=.04

13 Conclusión La monitorización terapéutica del nivel de voriconazol puede reducir la descontinuación debida a Eventos adversos Además puede mejorar la respuesta al tratamiento en infecciones fúngicas invasoras

14 Jaijakul S., Vazquez J.A., Swanson R.N., Ostrosky-Zeichner L. (1,3)- β-d-glucan as a Prognostic Marker of Treatment response in invasive candidiasis. Clinical Infectious Diseases 2012; 55(4):521-6 Introducción La incidencia de Candidiasis invasora (CI) está en aumento Candidaspp. la 4ta causa infección nosocomial del torrente sanguíneo en EEUU CI enfermedad grave que compromete la vida, se asocia a alta mortalidad El retraso en el inicio de la terapia se asocia a aumento de la mortalidad El hemocultivo positivo es el estándar de oro en el dg de CI, pero puede tomar varios días la detección y la tipificación

15 Introducción Se han evaluado métodos serológicos rápidos y precoces para el diagnóstico y evaluación de los resultados en CI. Uno de los biomarcadores desarrollados, corresponde a (1,3)- β-d-glucano (BD), que es un componente principal de la pared de numerosos hongos de importancia clínica (excepto Zygomycetes y Cryptococcus spp. Obayashi et al en 1995 estableció una técnica como marcador de IFI Fungitell fue aprobado por FDA para la detección de BG En 2008 EORTC/MSG incluyó como criterio microbiológico indirecto para el diagnóstico probable IFI.

16 Material y Método Pacientes 257 pacientes con candidemia/ci demostrada, seleccionados en un estudio de Pfizer que evaluó tratamiento con anidulafungina en candidemia (CI en Estados Unidos). Criterios de inclusión: Pctes de ambos sexos, 18 años, con o sin neutropenia con Dg de candidemia (al menos 1 hemocultivo positivo para levaduras) o CI (cultivo positivo levaduras desde un sitio normalmente estéril) Criterios de exclusión: neutropenia crónica refractaria, endoftalmitis, endocarditis, meningitis, osteomielitis o material protésico con sospecha de infección sin retiro del material dentro de 24 horas de incorporado al estudio

17 Material y Método Ensayo de BG Se utilizó Fungitell y se siguieron las recomendaciones de la empresa fabricante Valores de BG <60 pg/ml se consideró negativo Valores de BG >80 pg/ml se consideró positivo Valores entre 60 y 79 pg/ml se consideraron indeterminados

18 Material y Método Métodos estadísticos Se calculó el promedio y mediana inicial y final del valor de BG en pacientes que mejoraron o que fracasaron. Se compararon los niveles de BG incial y final de cada grupo Tablas de contingencia 2x2 fueron analizadas con prueba Fisher Se estableció sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo Un valor de P <.05 fue considerado significativo

19 Resultados 203 pacientes tuvieron al menos 2 niveles de BG y se determinó el resultado del tratamiento. 53% fueron infección por Candida no albicans 84% de las cepas aisladas en sangre Éxito terapéutico global 85% En los pacientes tratados en forma exitosa, el promedio±ds inicial y final de BG fue de 573±681 pg/ml y 499±635 pg/ml respectivamente (P=.03) Mientras los pacientes, cuyos tratamientos fracasaron, los niveles fueron 1224±1585 pg/ml y 1293±1283 pg/ml respectivamente (P=.29)

20 Resultados Una disminución de los niveles de BG se correlacionaron con éxito terapéutico con un valor predictivo positivo (VPP de 90%). Un aumento de los niveles de BG se correlacionaron con fracaso al tratamiento con un VPN de 90% El valor de cutoff para el nivel de BG inicial <416 pg/ml tiene el potencial de predecir éxito terapéutico con un VPP de 98%

21 Conclusiones Una disminución de los niveles de BG durante la terapia se relacionó con éxito terapéutico Un nivel inicial de BG de <416 pg/ml tiene el potencial de predecir éxito terapéutico La medición del nivel basal y de mediciones consecutivas de BG sérico pueden ser útiles como marcadores pronósticos de los resultados terapéuticos en pacientes con CI que reciben terapia con equinocandinas

22 Introducción Objetivo 1.- La disponibilidad de Fierro del huésped es fundamental en la patogenia de la mucormicosis 2.- La asociación de deferasirox-ambisome actúa sinérgicamente mejorando la sobrevida del ratón diabético con mucormicosis 1.- Evaluar seguridad de AmBisome+Deferasirox vs AmBisome + Placebo en el tratamiento de la mucormicosis

23 Material método Se realiza estudio multicéntrico, placebo controlado, doble ciego para determinar la seguridad de la combinación deferasirox + LAmB Se estudian 20 pacientes con mucormicosis probada o probable, que se randomizan a dos brazos, brazo 1: LAmB+Deferasirox (20 mg/kg/día x 14 días) vs brazo 2: LAmB+Placebo Primer análisis fue de seguridad También se evalúa eficacia

24 Resultados Brazo 1: LAmB+Deferasirox Brazo 2: LAmB+Placebo Pctes. más graves con enfermedad maligna activa, neutropenia y tratamiento corticoesteroidal N 11 pacientes 9 pacientes Mortalidad 30 días 45% 11% P= días 82% 22% P=0.01 Éxito global 30 días 18% (2/11) 67% (6/9) 90 días 18% (2/11) 56% (5/9) P=0.2

25 Conclusión Pacientes con mucormicosis tratados con deferasirox+lamb desarrollaron una mayor mortalidad a los 90 días. Importante tener presente que ambos brazos no son comparables, ya que los pacientes más graves con enfermedad maligna activa, neutropenia y tratamiento corticoesteroidal se encuentran en mayor número en el brazo deferasirox+lamb

26

27 Introducción Candidaspp. 4to agente más frecuente de Infección nosocomial del torrente sanguineo en USA Candidemia IH y la mortalidad continúa aumentando, a pesar de reconocerse los factores de riesgo y los avances en prevención Mortalidad relacionada con CI 50% Estudios epidemiológicos demuestran aumento de las infecciones por Candida no albicans, especialmente C. glabrata Esto determina preocupación, por la mayor resistencia de estas cepas emergentes

28 Métodos Se realiza un estudio de los Trabajos randomizados realizados para el tratamiento de CI y determinar el impacto sobre el huésped, microorganismo y factores relacionados al tratamiento sobre la mortalidad y la curación clínica Con este objetivo se busca en las bases de datos estudios randomizados que comparan el efecto de 2 antifúngicos para el tratamiento de CI. Se realizan análisis univariados y multivariados para determinar factores asociados con los resultados de los pacientes.

29

30

31 Resultados Se obtiene en 7 estudios los datos de 1915 pacientes de 7 estudios randomizados. Mortalidad global: 31,4% Éxito terapéutico: 67,4% El análisis de regresión logística identificó como factores predictores de mortalidad: Edad (P=.02) APACHE II (P=.0001) Terapia inmunosupresora (P=.001) Infección con Candida tropicalis (P=.01) Se asociaron con disminución de la mortalidad: Remoción de CVC (P=.0001) Uso de equinocandinas (P=.02)

32 Conclusión 2 factores relacionados al tratamiento se asociaron a una mejoría en sobrevida y mayor éxito terapéutico: El uso de equinocandinas La remoción de CVC

33 Se debe ser cuidadoso en la interpretación de los resultados de este estudio: 1.- Enrolamiento de pacientes en estudios con diseño diverso 2.- Conducidos por un período extenso de tiempo, con muchos avances en medicina 3.- Investigadores limitados a la información disponible