Sepsis de Origen Abdominal: Dificultades en el Diagnóstico y Cuándo iniciar y cuándo retirar el TAF

Transcripción

1 Sepsis de Origen Abdominal: Dificultades en el Diagnóstico y Cuándo iniciar y cuándo retirar el TAF Márcio Borges Sá Unidad Multidisciplinar de Sepsis Servicio de Medicina Intensiva Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca, España. Segovia, 11 de marzo del 2016.

2 La inteligencia consiste no sólo en el conocimiento, sino también en la destreza de aplicar los conocimientos en la práctica. Aristóteles.filósofo griego. Manejo Integral Sepsis

3 UPDATE-SUMMIT Multidisciplinary DE ENFERMEDADES Sepsis INFECCIOSAS, Unit Valencia, (2012) 23/03/2007.

4 AGENDA - Problemas Diagnósticos - Tratamiento AF Empírico (TAFE) Desescalada AF (DAF) CÓDIGO SEPSIS

5 PERITONITIS CANDIDIÁSICA

6 AISLAMIENTOS INFECCCION INTRA-ABDOMINAL EPIC II ( 8-Mayo UCI ) n: 1289 aisl ESPECIE HOSPITAL SON LLATZER INFECCION (n) GRAM NEGATIVOS 48% E.Coli 16,3% Enterococcus ,2 Pseudomonas 6,6% E.coli 78 16,4 Klebsiella 6,5% Candida 50 11,5 Enterobacter 6% Streptococcus 52 10,8 Proteus 3,6% Bacteroides GRAM POSITIVOS 23 28,4% 6,7 Enterococcus 13,3% Klebsiella 31 6,5 Streptococcus 3,9% Pseudomonas 28 5,9 S.aureus oxa-r 2,6% Enterobacter 19 3,9 ANEROBIOS 11,3% Lactobacillus 16 3,4 Clostridium 7,3% Clostridium 10 2,1 Bacteroides 2,2% Citrobacter 8 1,6 Candidas 12,1% Proteus 7 1,5 INCIDENCIA (%)

7 Elevada incidencia Candidemia. 0,92/1000 ingresos Mortalidad cruda elevada. Asociada 40% 35-50% UCI. Reducción en los últimos años (Aumento MI con aumento mortalidad) Aumento de especies No Albicans, especialmente C Parapsilosis y Glabrata Epidemiología variable Reducción global de la sensibilidad a Azoles Mortalidad asociada al tipo de Candida Determinar mortalidad atribuible Conocer epidemiología local Establecer factores de riesgo para Candida no Albicans: azoles, cirugía, edad Establecer factores para el tipo de infección fúngica: neoplasias, antibióticos, neutropenia Mortalidad dependiente de factores asociados del paciente? Mortalidad asociada al tipo de Candida. Aparición de nuevos géneros? Incidencia de otras infecciones: Aspergilosis, Mucorales

8 Guery. Intensive Care Med, 2008

9 ICE Study

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11 271 pacientes: 83 (30.6%) Candida spp. Mortalidad: 41% vs 51%

12 Diagnóstico TRATAMIENTO Sepsis Fiebre ATB previo Cultivos negativos Factores riesgo Marcadores? Factores riesgo Radio-Quimioterapia Corticoides TCRR NPT Inmunosupresores Malnutrición Antiobióticos Estancia prolongada UCI CVC Cirugía Comorbilidades APACHE Ventilación Mecánica Sepsis COLONIZACIÓN vs INFECCIÓN COLONIZACIÓN?

13 Justificación Falta de signos y síntomas clínicos de EFI Presentación insidiosa y alta mortalidad Diferenciación entre infección vs colonización Diagnóstico temprano mejor pronóstico Tratamiento adecuado mejor pronóstico Retraso en inicio del tratamiento peor pronóstico BIOMARCADORES Marcadores inflamatorios PCT, PCReactiva Componentes pared celular 1,3-β-D-Glucano Manano, Ac antimanano Ac antimicelio (CAGTA) Detección DNA PCR

14 Update Biomarcadores. Opinión de expertos Combinación de biomarcadores será util Utilización junto a marcadores clínicos Ayuda a la utilización racional de antifúngicos: Suspensión tratamiento establecido Modificación tratamiento empírico Establecer tratamiento anticipado Ostrosky-Zeichner L. Am J Med 2012;125:s14 Pontón J. Rev Iberoam Micol 2009; 26:8 Quindós G. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; Pemán J, Zaragoza R. Mycoses 2009;53:424 Sólo utilización en investigación de momento. Eggimann P. Ann Int Care 2011;1:37 ECIL: use of biological markers for diagnosis of invasive fungal disease in Leukemic patients and HSCT recipients. Bone Marrow Transpl 2012;47:846. Evidencia escasa para su uso, no utilidad clínica demostrada European expert opinion on the management of invasive candidiasi in adults. Clin Microbiol Inf 2011;17:1. Incidencia de candidemia baja para utilización sistemas tan caros.

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16 Intensive Care Med 2014;40:1429

17 Evaluar la influencia de los SNPs en la susceptibilidad para Colonización (CC) e Infección Intra-abdominal Candidiásica (IAC) en pts quirúrgicos (Qx). Estudio prospectivo en 2 UCIs Qx con 89 pts de alto riesgo para CC / IAC. 18 SNP en 16 genes fueron analizados Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

18 Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

19 Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

20 Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

21 Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

22 -La influencia SNPs en genes claves inmunes en la susceptibilidad de CC o IAC en pts Qx de alto-riesgo. -Y los SNPs asociados con CC diferían de los IAC! -Puede ser secundario al N de pts, pero también a posibles diferencias entre la interacción huésped - patógeno con presentaciones clínicas distintas. -Aunque la CC es un FR para IAC, solamente pocos la desarrollan, por lo que sugiere que entre ambas pueden tener vías patogenicas distintas. Wojtowicz, Crit Care Med, 2014

23 DIAGNÓSTICO PC

24 1. IAB postoperatoria de foco gastroduodenal 2. Tinción de Gram positiva para hongos NO SI 3. Candida score 3 puntos Cirugía 1 Nutrición parenteral 1 Colonización multifocal 1 Sepsis grave 2 SI SHOCK SEPTICO ó PACIENTE EN LA UCI NO NO SI SIN TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO FLUCONAZOL CANDINAS Guirao X et al. Rev Esp Quimioter 2009;22 (3):

25 Borges M, Med Intensiva Zaragoza R, Revista Iberoamericana Micología 2008 Implica el aislamiento de una levadura en una muestra intraabdominal la necesidad de tratamiento antifúngico? Aislamiento de Candida spp. intraabdominal Clínica sepsis grave Peritonitis Nosocomial Muestra quirúrgica o por punción (líquido peritoneal, vesícula biliar, vía biliar, tejido pancreático) Drenaje quirúrgico Tratamiento antifúngico Si CAGTA + y/o Candida score 3 y/o PCR + NO tratamiento antifúngico No

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28 TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO

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30 Tratamiento adecuado rápido mejor pronóstico Tratamiento precoz mejor pronóstico Tipo de tratamiento influye en pronóstico. Equinocandinas. Utilización de antifúngico según sensibilidad Desescalada terapéutica buena opción Equinocandinas siempre? Necesidad de conocer sensibilidad para desescalar? Cambio de antifúngicos no bien definido (Candida sensible a fluconazol, cultivos - ) Niveles antifúngicos (voriconazol), Duración tratamiento Infecciones específicas: endocarditis, endoftalmitis, peritonitis tracto digestivo alto Retirada CVC, biofilm (neutropénicos, antifungal-lock ) Infecciones en situaciones especiales: hepatopatía, obesidad, insuficiencia renal, Tx?

31 IC and EAF 1. Initiate EAT (< 1 hour) 2. Initiate broad spectrum 3. Local epidemiology 4. Optimizate antifungal therapy - PK/PD knowledge 5. Monotherapy vs Combinate 6. De-escalation 7. Duration 8. Interactions and Side-Efects SEPSIS MANAGEMENT Haemodinamic Respiratory Renal Haematologic Abdominal-Hepatic Neurological Focus control

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33 90 pacientes 80 (89%) tratamiento inapropiado Retraso tratamiento antifúngico (> 24h): 95% Dosis inadecuada: 26% Tratamiento inapropiado Tratamiento apropiado Valor de P Mortalidad hospitalaria (%) 28, Estancia hospitalaria postcandidemia (días) 18,4 ± 17,0 10,7 ± 9,4 0,062 Costes totales ($) ± ± ,006 Modelo lineal generalizado, ajustado para factores de confusión Exceso de estancia atribuible = 7,7 días (IC 95% 0,6-1,35) Costes totales atribuibles = $ (IC 95% $ $)

34 PK/PD ANTIFUNGALS IN ICU M Borges, Mycosis, 2010.

35 Farmacocinética Cmax (mg/l) anidulafungina caspofungina micafungina 7,2 (200 mg inicial seguido de 100 mg) 9,9 (70mg inicial seguido de 50 mg) 10,1 (100 mg/día) 16,4 (150 mg/día) AUC (mg.h/l) 110,3 57,8 115 (100 mg/día) 167 (150 mg/día) Depuración (L/h) 1 0,72 1 T1/2 (h) 26, T ss (días) Vd ee (L) ND 24 UPP (%) >99 Metabolismo Depuración química no enzimática lenta a péptido de anillo abierto (no activo) Hepático, hidrólisis y n- acetilación. Degradación química a péptido de anillo abierto Hepático, vía anisulfatasa y C-Ometiltransferasa e hidroxilación vía CYP3A Excreción Fecal 30% (<10% inalterada) Urinaria < 1% Fecal 35%, urinaria 45% (1,4% inalterada) Fecal 71%

36 Crit Care Med 2014;42:1423 Tratamiento antifúngico precoz+retirada cvc

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38 Puig-Asencio, CANDIPOP, Crit Care Med, 2014

39 Puig-Asencio, CANDIPOP, Crit Care Med, 2014

40 Guery. ICM.2008

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43 NEW

44 DESESCALADA

45 NEW

46 NEW 2/3 Candidemias UCI

47 NEW 2/3 Candidemias UCI

48 NEW Equinocandina

49 Consenso Español 2009 Sección de Infección Quirúrgica. AEC Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ) Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) Grupo de Trabajo de Infecciones Perioperatorias Sociedad Española de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor (GTIPO- SEDAR) Asesores independientes: enfermedades infecciosas

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53 Efecto fungicida rápido Efecto en biofilm Efectividad R azoles Efecto anticitokinas No variabilidad Pocas interacciones Equinocandinas Dosis fijas son efectivas? Eficaces en infecciones profundas? Son igualmente eficaces en todas las infecciones? Parapsilosis, Glabrata Hay que ajustarlas al peso? Otros factores que afecten su administración: hipoproteinemia, hepatopatía, insuf renal Desarrollo de resistencias?

54 AGENDA - Problemas Diagnósticos: SI - Tratamiento AF Empírico (TAFE): CRUCIAL Desescalada AF (DAF): SI, pero. CÓDIGO SEPSIS

55 Moses said: " The Law is everything." Jesus said: "Love is everything." Marx said: "Money is everything." Freud said: "Sex is everything." Einstein said: "Everything is relative."

56 MUCHAS GRACIAS