Infecciones intraabdominales en el anciano

Transcripción

1 Infecciones intraabdominales en el anciano Jose J. Noceda 11 marzo 2013

2 Importancia Un número importante de pacientes desarrolla estados de infección avanzados Mortalidad superior al 20% Fracaso de tratamiento multifactorial: Incremento de resistencias bacterianas Tratamiento empírico inadecuado Comorbilidad Mal control del foco de infección

3 Infección intraabdominal Peritonitis primaria (PBE, en diálisis peritoneal, etc.) Peritonitis secundaria Infección abdominal comunitaria Apendicitis aguda Diverticulitis aguda Perforación gastrointestinal Isquemia intestinal Peritonitis postoperatoria Peritonitis terciaria Wittmann DH et al. Management of secondary peritonitis. Ann Surg 1996;224:10

4 Microbiología +)(<%&0$"&$ :)')/)(&$; "#$%&'()' *+)",-.$/0,"&$' 1"$( %,# 2%$,")3&)' +)/)' 1"$( 4)' "#$%&'&''() 8%0,")3$/0,"&$' *)$(+&,&"-).&"/&)

5 Bacilos G- Cantón R et al. SMART Esp Rev Esp Quimioter 2011;24:223

6 Bacilos G- Cantón R et al. SMART Esp Rev Esp Quimioter 2011;24:223

7 Bacilos G- Cantón R et al. SMART Esp Rev Esp Quimioter 2011;24:223

8 Guías de tratamiento

9 Recomendaciones de manejo médico Control del foco a tiempo (factor más importante para el éxito) Selección del antibiótico Actividad contra la flora esperada No inducción de resistencias Terapia empírica inicial de amplio espectro Uso inteligente de los antibióticos Cultivos Inicio precoz en < 1h Dosificación plena (atención al paciente obeso) Duración adecuada

10 Duración tratamiento antibiótico 24 h Lesión intestinal por traumatismo penetrante de < 12 h de evolución. Perforación gastroduodenal o de yeyuno proximal, en ausencia de tratamiento antiácido o quimioterapia, de menos de 24 h de evolución. Apendicitis o colecistitis sin evidencia de gangrena, perforación o absceso con intervención precoz y efectiva. 3 días Infección leve-moderada, sin factores de riesgo de mala evolución y control de foco adecuado. 5 días Infección grave en el paciente sin shock séptico, control de foco adecuado, recuperación del funionalismo intestinal y descenso de la PCR 50% en relación a los valores del día del control de foco. Guirao X, Arias J, Badia JM et al. Rev Esp Quimioter 2009;22 (3):

11 Recomendaciones de tratamiento empírico 1. Evaluación de la gravedad de la infección 2. Origen de la infección 3. Factores de riesgo de fracaso del tratamiento 4. Cobertura para enterobacterias BLEE, enterococos, pseudomonas y hongos 5. Regímenes antibióticos recomendados

12 1. Evaluación de la gravedad

13 Criterios de sepsis F+"5%"'GHI'J'KLAKM>N'$'8+1$0"%4+&'GHI'O'KPM>N' F>'J'QR'(14' F2'J'KR'%14' :(0"%&)+-.'/"'(&')$.*)+".)+&' S+1$0".*+-.'GH:B'O'QRT'H:'O'UR'$'/"*)".*$'/"'(&'H:B'J'VRN' W"3)$)+0$*+*'GJDXARRRN'$'("3)$1".+&'GOVARRRNT'JDRY'/"',$%4&*' +.4&/3%&*'$'.+<"("*'1(&*490+)$*'&(0$*'/"'1%$0"=.&'>'%"&)0+<&' S+1"%;(3)"4+&'J'DVR'4;Z/('".'&3*".)+&'/"'/+&5"0"*' [+*,3.)+-.'$%;9.+)&'G1A"AE'S+1$\"4+&']'6&^XZF+^X' O'KRR'44S;N' S+1$1"%,3*+-.'0+*3(&%'G1A"AE'8+1"%(&)0&)+/"4+&'J'D'44$(Z(N'

14 Criterios de sepsis grave S+1$0".*+-.'&%0"%+&('1%$<$)&/&'1$%'(&'*"1*+*' S+1"%(&)0&)+/"4+&'GJ'X'44$(Z(N' ^(+;3%+&'G/+3%"*+*'O'RA_'4(Z`;Z8'/3%&.0"'&('4".$*'X'8$%&*'0%&*' %"1$*+)+-.'/"',(3+/$*N' >%"&0+.+.&'G+.)%"4".0$'J'RA_'4;Z/('$'<&($%'J'X4;Z/(N' S+1$\"4+&' )$.' 6&^XZF+^X' O' X_R' G*+.'."34$.=&N' -' O' XRR' G)$.'."34$.=&N' S+1"%5+(+%%35+."4+&'G5+(+%%35+.&'J'X'4;Z/(N' H%$45$)+0$1".+&'GO'DRRARRR'Z44 K N' H%&*0$%.$'/"'(&')$&;3(&)+-.'G?a2'J'DA_'-'HH6:'J'PR'*";3./$*N'

15 Boca y Faringe* Prevotella melaninogenica Fusobacterium fusiformis Candida albicans Peptostreptoccus Streptococcus viridans *en hospitalizados o tratados con betalactámicos frecuente colonización por enterobacterias Piel Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Staphylococcus epidermidis Zona perineal: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis Intestino Delgado y Vía Biliar colonizada Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis Enterobacter aerogenes Clostridium perfringens Pseudomonas aeruginosa Streptococcus spp Colon Bacteroides fragilis Clostridium perfringens Eubacterium spp Bifidobacterium spp Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp Enterobacter aerogenes Enterococcus spp Pseudomonas aeruginosa Streptococcus spp 2. Selección del antibiótico

16 3. Factores de riesgo de mala evolución Inadecuación de tratamiento an/bió/co Gravedad de la infección Comorbilidad Edad Tipo de infección Riesgo de enterobacterias BLEE, pseudomonas, enterococos o candidas Shock sép:co Inmunodepresión Malnutrición Diabetes Insuficiencia renal crónica EPOC Cirrosis hepá:ca > 65 años Peritoni:s fecaloidea o con control de foco dijcil Guirao X, Arias J, Badia JM et al. Rev Esp Quimioter 2009;22 (3):

17 4. Cobertura

18 Prevalencia BLEEs SMART 2004 Abdominal samples Europe USA Asia South America Middle East E. coli 6.4 % 2.8 % 19.6 % 12 % 10 % Klebsiella sp. 8.8 % 5.3 % 22.9 % 27.6 % 27.4 % Enterobacter 11.8 % 25.3 % 36.4 % 31.1 % 17.8 % SMART Study. Rossi F, Baquero F et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:205 SMART (Spain) Abdominal samples % ESBL E. coli 8.7 % Klebsiella pneumoniae 8.4 % Klebsiella oxytoca 1.4 % Proteus mirabilis 1.6 % Cantón R et al. SMART Esp Rev Esp Quimioter 2011;24:223

19 Frecuencia de BLEEs según grupo de edad BLEE: E coli, K pneumoniae, K oxytoca P mirabilis * Cantón R et al. SMART Esp Rev Esp Quimioter 2011;24:223

20 Factores de riesgo enterobacterias BLEE Ámbito asistencial Comorbilidad Procedimientos Tratamiento an/bió/co previo (durante úl/mos 3 meses) Estancia hospitalaria (>15 días) Procedencia de un centro sociosanitario Trasplante renal - IRC Enfermedad hepá:ca avanzada Diabetes mellitus Infección urinaria recurrente Obstrucción biliar Tratamiento con cor:coides Invasivos (SNG, endoscopia terapéu:ca) Cefalosporinas 3ª, aminoglucósidos, quinolonas, carbapenems, PIP- TZ Guirao X, Arias J, Badia JM et al. Rev Esp Quimioter 2009;22 (3):

21 Actividad antimicrobianos Cantón R et al. SMART Esp Rev Esp Quimioter 2011;24:223

22 Enterococos Relación con el origen anatómico de la infección: Apéndice: 0-9 % (Sitges-Serra A, 2002; Burnett RJ, 1995) Colon: 26 % (Sitges-Serra A, 2002) Biliar:12 % (Sitges-Serra A, 2002) Aislamiento en IIA comunitaria: 5 % prospectivo (Roehrborn A et al. CID 2001;33:1513) 4,7 % retrospectivo (Tellado JM et al, Scand J Infect Dis 2007;39:947) 11 % prospectivo (Sitges-Serra A et al. Br J Surg 2002;89:361) 21 % prospectivo (Sitges-Serra A et al. 2008) Aislamiento en IIA postoperatoria:

23 Indicaciones tratamiento Enterococos Inmunodeprimidos o trasplantados Tratamiento de rescate (especialmente si ha recibido cefalosporinas) Valvulopa[a o riesgo de endocardi:s Infección grave de origen colónico o posoperatoria Pseudomonas Infección nosocomial y tratamiento an:bió:co previo Neutropenia Foco de infección biliopancreá:co. Antecedente de CPRE/drenaje de vía biliar Guirao X, Arias J, Badia JM et al. Rev Esp Quimioter 2009;22 (3):

24 5. Regímenes recomendados

25 Esquema general cobertura Foco apendicular: gérmenes core, no enterococo Foco colónico: gérmenes core + enterococo Foco biliar: gérmenes core Foco biliar, mal control de foco: core + enterococo, anaerobio Foco biliar, portador de prótesis: core + enterococo + pseudomonas + anaerobios

26 Resistencias antimicrobianas Algunos antibióticos ya no son útiles en la IIA. Hay importantes diferencias geográficas. Situación en España: Clindamicina (40 % de B. fragilis resistentes, datos 2001) Cefoxitina (25 % de B. fragilis resistentes, datos 2003) Fluoroquinolonas (33 % de E. coli resistentes, datos 2008) Amoxicilina-clavulánico (12-25 % de E. coli resistentes, 2010) Garau J. et al.. Antimicrob. Agents Chemother. 1999; 43: Betriu C et al. JAC 1999;43: Daza R. Int. J. Antimicrob. Agents 2001, 18: Picazo J et al. Antimicrob. Agents Chemother. 2001; 45: García Rodríguez cols. REQ 2002;15:

27 Tratamiento IIA comunitaria Sin factores de riesgo de mala evolución Leve- moderada Cef 3ª + Metronidazol Ertapenem (Amox- clavulánico?) Grave PIP- TZ Ertapenem /12h (sin FR enterococo) Carbapenem + Aminoglucósido (vía biliar, pseudomona) Con factores de riesgo de mala evolución Gentamicina/Aztreonam + Metronidazol/Clindamicina Ertapenem ± Fluconazol Tigeciclina ± Fluconazol Imipenem/Meropenem ± Amikacina ± Fluconazol Guirao X, Arias J, Badia JM et al. Rev Esp Tigeciclina Quimioter 2009;22 (3): Tigeciclina ± Fluconazol Guirao X, Arias J, Badia JM et al. Rev Esp Quimioter 2009;22 (3):

28 Algoritmo INFECCIÓN INTRAABDOMINAL EVALUACIÓN CLÍNICA Y BIOLÓGICA (72-96 H) INCREMENTO/PERSISTENCIA DEL GRADO DE SIRS Y/O DE LA PCR EVALUACIÓN CLÍNICO-RADIOLÓGICA DEL CONTROL DEL FOCO EVALUACIÓN DE LA ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO ABSCESO INTRAABDOMINAL FÍSTULA INTESTINAL NO DRENADA CONTROL DE FOCO INSUFICIENTE CONTROL DE FOCO ADECUADO NUEVO CONTROL DE FOCO FACTORES DE RIESGO DE INADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA INFECCIÓN INTRAABDOMINAL

29 Algoritmo FACTORES DE RIESGO DE INADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LA INFECCIÓN INTRAABDOMINAL RIESGO DE BLEE RIESGO DE Candida spp. RIESGO DE CGP multi-r Infección nosocomial Tratamiento antibiótico previo: cefalosporinas, quinolonas Candida score 3 Tinción de Gram con CGP Paciente trasplantado Brote nosocomial de CGP multi-r ANTIBIÓTICO β-lactámicos Carbapenémicos Sin antifúngico ni Fluconazol o criterios Carbapenémicos u PREVIO (no carbapenémico) criterios de gravedad de gravedad otros β-lactámicos RESCATE Carbapenemes o Tigeciclina ± APA Fluconazol Candina Tigeciclina ± APA Tigeciclina ± APA

30 Gracias