Neutropenia febril postquimioterapia. Alejandra Solano Villamarin Residente Medicina interna Universidad Nacional de Colombia

Transcripción

1 Neutropenia febril postquimioterapia Alejandra Solano Villamarin Residente Medicina interna Universidad Nacional de Colombia

2 Definición

3 Definición Neutropenia febril Temperatura oral: 38.3 o C o mayor de 38.0 o C por 1 hora Neutrófilos menores de 500 células en conteo absoluto Es una emergencia médica Bow E et al. Crit Care Clin ; Freifeld AG et al. Clin Infect Dis. 2011;52:e56 93

4 Epidemiología

5 Epidemiología Neutropenia Febril La mayoría se da en malignidades hematológicas con una mortalidad del 20% Mortalidad 5% tumor sólido Principal causa de morbilidad postquimioterapia 7 de cada 10 pacientes con transplante de células progenitoras Keng M et al. Curr Hematol Malig Rep. 2013; 8: Naurois J et al. Annals of Oncology : v252 v256

6 Epidemiología Neutropenia febril en Colombia 25% tienen hemocultivos positivos 3 de cada 10 se identifica foco infeccioso La mitad de los pacientes tienen fiebre de origen desconocido Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:

7 Epidemiología Neutropenia febril en cuidados intensivos La mitad mueren en la UCI 10% choque séptico La mayoría tienen malignidad hematológica Thursky K et al. Curr Opin Infect Dis. 2015; 28: Bow E et al. Crit Care Clin ;

8 Valoración del riesgo y clasificación

9 Factores de riesgo Neutropenia febril Altas dosis de Quimio Duración de la neutropenia Neoplasia hematológica Leucemia aguda Neutropenia febril Antecedente de neutropenia febril previo Rosa RG et al. PLoS One. 2014; 9: e Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep.2013; 8:

10 Tiempo de mayor riesgo Neutropenia febril Traslocación bacteriana Efectos citostáticos máximos Nadir neutrofílico 10 a 14 días Bow E et al. Crit Care Clin ;

11 Clasificación Neutropenia febril Número de neutrófilos Leve: células Moderada a severa: células Profunda: menor de 100 células Alto riesgo Enfermedad de injerto contra hospedero Trasplante alogénico Leucemias agudas Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:

12 Valoración del riesgo Neutropenia febril Bajo riesgo Alto riesgo Colombia Menor de 7 días Más de 7 días y neutropenia profunda Red de apoyo, sin comorbilidades ECOG 1. Comorbilidades agudas, inestabilidad clínica, infecciones severas Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18: Freifeld A et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52:e56 e93

13 Valoración del riesgo Neutropenia febril Predictor de mortalidad Puntaje mayor o igual a 21 es de bajo riesgo Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18: Klastersky J et al. Support Care Cancer. 2013;21:

14 Etiología

15 Focos infecciosos usuales Neutropenia febril Orofaringe (25%) Tracto respiratorio inferior (25%) Catéteres intravasculares y piel (15%) Región perianal (10%) Tracto urinario (5%-10%) Nariz y senos paranasales (5%) Tracto gastrointestinal (5%) Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:

16 Etiología Bacteriana Neutropenia febril Bacilos gram negativos 57% Cocos gram positivos 34% E. coli BLEE 8% Klebsiella pneumoniae BLEE 34% P. aeruginosa 50% resistente SAMR 25% Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:

17 Etiología Fúngica Neutropenia febril 5% aislamientos 95% Candida C. Tropicalis: 42%; C. Albicans: 38% Aspergillus: 40% Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:

18 Diagnóstico

19 Evalución Clínica Neutropenia febril Historia clínica completa Exploración completa incluida inspección anal, genital, dispositivos Evaluar posibles focos Dale D. Curr Opin Hematol 2016, 23:1 4

20 Diagnóstico Laboratorios en neutropenia febril Hemograma Perfil hepático y renal Hemocultivos Dos y de sitios diferentes 2: 80%, 3: 96% Urocultivo Tratar bacteriuria asintomática Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep.2013; 8: Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:

21 Diagnóstico Laboratorios en neutropenia febril Rx de tórax: si sx. Normal con sx: TACAR Si tos productiva: gram y cultivo LBA: opacidades de etiología no clara Si sospecha de meningitis: Punción lumbar Si hay signos de infección: retiro de cateter Freifeld AG et al. Clin Infect Dis ;52:e56-93

22 Diagnóstico PCR LR y LR 0.4 Procalcitonina LR LR Confirma infección y predice bacteriemia Si es 2 ng/ml pronóstico-choque Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep. 2013; 8:

23 Tratamiento

24 Manejo inicial Neutropenia febril Neutropenia Febril Calcular MASCC score Alto riesgo Terapia amplio espectro EV Bajo riesgo Terapia oral Naurois J et al. Annals of Oncology. 2010: v252 v256

25 Tratamiento antibiótico empírico Neutropenia febril de alto riesgo Antiseudomónicos AI Infección de piel y tejidos blandos, dispositivo IV. Adicionar glucopeptico CIII Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:

26 Tratamiento empírico Neutropenia febril La monoterapia con cefepime, piperacilina/tazobactam, imipenem o meropenem es tan efectiva como el aminoglucósido más betalactámico anti-pseudomonas, excepto por efectos adversos, por lo que no se recomienda.

27 Tratamiento empírico Neutropenia febril Piperacilina tazobactam 4.5 gr c/g horas EV Meropenem 2 gramo cada 8 horas EV Imipenem/cilastatina 1 gr c/ 8 horas EV Cefepime 2 gr c/8 horas EV Primera hora del inicio de la fiebre Ceftazidima 2 gr c / 8 horas EV Evitar su uso Paul M et al. Cochrane Database Syst Rev. 2010;CD005197

28 Indicaciones de glucopéptidos Neutropenia febril Infección de tejidos blandos Bacteriemia asociada a cateter Neumonía grave Choque séptico Mucositis severa Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:

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30 Tratamiento Cuándo suspender? Neutrófilos mayores de 500 células Asintomático y afebril por 48 horas Hemocultivos negativos Naurois J et al. Annals of Oncology. 2010: v252 v256

31 Tratamiento empírico antifúngico Neutropenia febril Fiebre persistente o recurrente luego de 4-7 días del uso de antibióticos de amplio espectro sin causa identificada. Nódulos o imágenes pulmonares Manzano C et al. Revista Colombiana de Neumología Vol 26 Nº 2 Freifeld A et al. Clin Infect Dis Feb 15;52:e56-93

32 Tratamiento antifúngico empírico Neutropenia febril Tratamiento aspergilosis: Voriconazol, ANFl Sino hay respuesta adicionar equinocandina Levaduras: caspofungina Mucormicosis: anfotericina B Antimicótico Dosis Evidencia AnfotericinaB liposomal 3 mg/kg A Caspofungina 50 mg A Anfotericina B 5 mg/kg B Voriconazol mg/kg B Anfotericina deoxicolato 200 mg EV B Fluconazol 100 mg B Naurois J et al. Annals of Oncology. 2010; v252 v256 Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:

33 No hay diferencia en mortalidad con el uso de anfotericina B deoxicolato, liposomal y voriconazol

34 Factor estimulante de colonias granulocíticas Neutropenia febril Riesgo anticipado de más del 20% de NF >65, antecedente NF, desnutrición, comorbilidades serias, compromiso de Médula ósea por radio o quimioterapia previa NF profunda con infección severas y complicaciones o factores predictores de mal pronóstico Dale D. Curr Opin Hematol 2016, 23:1 4 Bennet CL et al. N Engl J Med 2013;368:1131-9

35 Factor estimulante de colonias granulocíticas Neutropenia febril Terapia anticipada en riesgo alto: Reduce estancia hospitalaria y recuperación de neutrófilos sin reducción de la mortalidad. Wright JD et al. JAMA Intern Med. 2013;173: Keng MK et al. Curr Hematol Malig Rep. 2013; 8:

36 Profilaxis

37 Profilaxis antibiótica Neutropenia febril Neutropenia de alto riesgo: persistente Con quinolona reduce la mortalidad RR 0.66 En Colombia no usarla por la alta resistencia Antiseudomónicos EV. Neutropénicos con leucemia aguda en quimioterapia Cuándo iniciar y por cuánto tiempo? Trasplante de células madres hematopoyéticas Con la quimioterapia hasta resolución de neutropenia o Neutropenia febril. Levofloxacina. A. Gafter-Gvili et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD Flowers CR et al. J Clin Oncol. 2013; 31:

38 Profilaxis antifúngica Neutropenia febril Primaria: Alto riesgo postquimioterapia, Quimioterapia intensiva para leucemia y Trasplante alogénico de células hematopoyéticas Fluconazol 400 mg/día hasta recuperación de NTF Secundaria: Neutropenia profunda e infección fúngica previa Cuervo Maldonado SI et al. Rev Colomb Cancerol. 2014;18:

39 Profilaxis antifúngica Neutropenia febril Posaconazol Fluconazol e itraconazol Menor mortalidad en LMA, síndrome mielodisplásico en quimioterapia. Superior en prevenir infección invasiva por Aspergillus spp. Activo contra Candida spp., Aspergillus spp., Zygomycetos y Fusarium. Dosis 200 mg c/ 8 horas vía oral Cornely OA et al. N Engl J Med. 2007;356:348-59

40 Profilaxis Pneumocystis jiroveci Administrar TMP-SMZ (3 veces/semana) Esteroides prolongados (3 semanas) Quimioterapia intensa (hematológicas) Linfopenia CD4 menor 200, LLA Trasplante alogénico de células hematopoyéticas Trasplante órgano sólido primeros 6 meses Neuman S et al. Ann Hematol.2013; 92:

41 Mensajes para la casa La neutropenia febril es una emergencia oncológica Se debe identificar el foco infeccioso y guiar la terapia. Se inicia manejo empírico con antibióticos antiseudomónicos El uso de glucopépticos tiene indicaciones específicas El manejo empírico antifúngico debe iniciarse si persiste fiebre después de 4 días sin foco claro.

42 Gracias!