FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

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1 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PROCESO GENDARME ALUM 2017 FECHA DE INSCRIPCIÓN: / /2016 OFICINA DE ADMIÓN: FOTOGRAFÍA TAMAÑO CARNÉ Instrucciones MBRE COMPLETO RUN Llene este Formulario personalmente de su puño y letra, utilizando únicamente lápiz pasta de color azul, en letra imprenta, de manera clara y legible. El formulario no debe venir con enmendaduras. Considere que toda la información proporcionada en este Formulario debe ser verídica, por lo tanto, la omisión o falsedad de los datos proporcionados en este documento puede ser causal suficiente para la eliminación del proceso y/o formación. Todos los datos requeridos en este documento deben ser completados en su totalidad. En caso de haber cursado o estar cursando alguna carrera universitaria y/o técnica, es necesario que el postulante presente además, un certificado de alumno regular emitido por su casa de estudios o una copia simple del certificado de título profesional o técnico. Cada uno de los antecedentes proporcionados en este Formulario de Inscripción serán manejados de manera reservada, siendo procesados y almacenados para fines netamente institucionales relacionados a la naturaleza y misión de Gendarmería de Chile, quien a su vez, da conformidad a lo especificado en el Artículo 11 de la Ley N , sobre Protección de la Vida Privada. El postulante tiene la obligación de proporcionar al momento de su inscripción, la mayor cantidad de antecedentes para ser contactado cuando sea necesario. Ante cualquier modificación o cambio de estos datos, será responsabilidad exclusiva del postulante dar aviso de inmediato a la Sección Admisión, a través del correo electrónico admision.escuela@gendarmeria.cl, a fin de actualizarlos en el registro. En caso contrario, Gendarmería de Chile queda exenta de toda responsabilidad si por esta situación no puede notificar al postulante de alguna situación que diga relación con el Proceso. Por consiguiente, yo, RUN doy fe de haber leído y comprendido cada uno de los puntos señalados en esta documentación, por lo que soy totalmente responsable de los datos entregados en este formulario de inscripción para el Proceso de Admisión 2017 al Curso de Gendarme Alumno de la Escuela de Gendarmería de Chile. Firma del Postulante Página 1 de 9

2 I. INFORMACIÓN GENERAL DEL POSTULANTE i. Datos personales PRIMER MBRE SEGUNDO MBRE APELLIDO PATER APELLIDO MATER EDAD RUN: SEXO FECHA NACIMIENTO M F / / ESTADO CIVIL SOLTERO/A CONVIVIENTE CIVIL VIUDO/A ii. Dirección Personal DOMICILIO CALLE: NÚMERO: DEPTO: VILLA/POBLACIÓN: COMUNA : CUIDAD: REGIÓN: iii. Medios de Contacto CORREO TELÉFO (Red Fija) : TELÉFO ( Celular) II. ANTECEDENTES EDUCACIONALES i. Enseñanza Media CURSO APROBADO CURSO CURSANDO AÑO MEDIO 1 MEDIO 2 MEDIO 2 MEDIO 3 MEDIO 3 MEDIO 4 MEDIO 4 MEDIO Página 2 de 9

3 TIPO DE EDUCACIÓN CIENTÍFICO HUMANISTA TÉCNICO/INDUSTRIAL EDUCACIÓN PARA ADULTOS EXÁMENES LIBRES PSU RENDIDA AÑO RENDICIÓN ii. Enseñanza Superior Marque el tipo de enseñanza superior cursada o que esté cursando (si corresponde). TIPO DE EDUCACIÓN SUPERIOR CENTRO DE FORMACIÓN TÉCNICA (CFT) INSTITUTO PROFEONAL (IP) UNIVERDAD NINGU Según la opción seleccionada, complete la siguiente información: MBRE INSTITUCIÓN: CARRERA: AÑO DE INGRESO: DURACIÓN CARRERA: ÚLTIMO AÑO ACADÉMICO CURSADO: Página 3 de 9

4 III. ANTECEDENTES FAMILIARES i. Padre PRIMER MBRE SEGUNDO MBRE APELLIDO PATER APELLIDO MATER RUN: NIVEL DE CONTACTO PERMANENTE ESPORÁDICO NINGU MEDIOS DE CONTACTO DEL PADRE CORREO TELÉFO (Red Fija) : TELÉFO ( Celular) ii. Madre PRIMER MBRE SEGUNDO MBRE APELLIDO PATER APELLIDO MATER RUN: NIVEL DE CONTACTO PERMANENTE ESPORÁDICO NINGU MEDIOS DE CONTACTO DE LA MADRE CORREO TELÉFO (Red Fija) : TELÉFO ( Celular) Página 4 de 9

5 iii. Hermanos Considerar sólo los mayores de 14 años de edad y que estén vivos, de mayor a menor. MBRE COMPLETO RUT MBRE COMPLETO RUT MBRE COMPLETO RUT MBRE COMPLETO RUT iv. Familiares POSEE FAMILIARES EN GENDARMERÍA DE CHILE? En caso de marcar, complete la siguiente información (marque con una X). Padre Madre Hermano/a Otro Página 5 de 9

6 IV. ANTECEDENTES GENERALES i. Situación Militar (Sólo Varones) SERVICIO MILITAR 1. REALIZADO 2. EFECTUÁNDOLO 3. LLAMADO AL SERVICIO MILITAR 4. AÚN HA DO LLAMADO En caso de marcar 1, 2 o 3, complete la siguiente información: INSTITUCIÓN EJÉRCITO ARMADA FUERZA AÉREA REGIMIENTO: UNIDAD: CANTÓN: ii. Otras Instituciones PERTENECE O HA PERTENECIDO A ALGUNA INSTITUCIÓN DE LAS FUERZAS ARMADAS, CARABINEROS O PDI? Si su respuesta es, complete la siguiente información: AÑO DE INGRESO INSTITUCIÓN TUACIÓN ACTUAL Si su respuesta es, complete la siguiente información: Ha postulado con anterioridad a alguna institución de las Fuerzas Armadas, Carabineros o PDI? Ha postulado con anterioridad a Gendarmería de Chile? Ha sido parte de un curso de Aspirantes a Oficiales o Gendarmes Alumnos? Al día de hoy, forma parte o ha formado parte de alguna planta de Gendarmería de Chile? Página 6 de 9

7 iii. Detenciones HA DO DETENIDO/A? En caso de marcar, complete la siguiente información 1. Cuántas veces ha sido detenido (a)? N 2. Fecha de la última detención (en caso que sea más de una): / / 3. Procedimiento efectuado por (marque con una X) Carabineros PDI. 4. Explique brevemente el motivo de la detención:..... iv. Formalización, Procesos y/o Condenas HA DO FORMALIZADO, IMPUTADO, PROCESADO O CONDENADO ALGUNA VEZ? En caso de marcar, complete la siguiente información: 1. Cuántas veces ha sido formalizado, imputado, procesado o condenado? N 2. Fecha formalización (última, en caso que sea más de una): / / 3. Explique brevemente el motivo del proceso:.. 4. En qué tribunal se llevó a cabo el Proceso Judicial? :. 5. Cuál fue la salida alternativa o sentencia?:... v. Consumo de sustancias lícitas o Ilícitas Consume o ha consumido drogas ilícitas? Consume tabaco o alcohol? TIPO DE DROGA FRECUENCIA Sólo una vez Esporádicamente Habitualmente FECHA ÚLTIMO CONSUMO Página 7 de 9

8 vi. Hijos TIENE HIJOS? En caso de marcar, indique la cantidad N vii. Salud Mental HA DO DIAGSTICADO DE ALGÚN PROBLEMA RELACIONADO CON SALUD MENTAL? En caso de marcar, complete la siguiente información (marque con una X) 1. Su situación fue manejada con atención: Psicológica Psiquiátrica Ambos tipos de atención 2. Fue tratado/a con algún medicamento? Indique el (los) nombre(s) 3. Cuál fue la duración del tratamiento?... viii. Difusión 1. Cómo se enteró del Proceso de Admisión 2017? Marque con una X la(s) alternativa(s) que corresponda(n). DIFUÓN 1. TIO WEB INSTITUCIONAL 2. TIO WEB ESCUELA 3. FACEBOOK INSTITUCIONAL 4. CONSULTA EN OFICINA DE ADMIÓN 5. OTROS (Feria vocacional, plaza ciudadana, charla colegio, etc). Opciones siguientes válidas sólo para inscritos en regiones Segunda y Tercera. 6. CHARLA EN RECINTO EDUCACIONAL 7. PUBLICIDAD EN INTERNET 8. COMERCIAL EN LA RADIO 9. PUBLICIDAD EN LOCOMOCIÓN COLECTIVA Página 8 de 9

9 V. FOTOGRAFÍA CUERPO COMPLETO i. Fotografía Formato 10X15 (Cuerpo Completo) *Recuerde la obligatoriedad de llenar TODOS los campos y revisar antes de entregar el presente documento. Página 9 de 9