TERAPEUTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

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1 TERAPEUTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

2 MENOPAUSIA. TRATAMIENTO HORMONAL SUSTITUTIVO LOPEZ AZPIAZU, I. (FIR III) Coordinación: MARCOTEGUI, F. Hospital Virgen del Camino (Pamplona) INTRODUCCION La menopausia es el cese fisiológico de la menstruación debido a la disminución de la función ovárica. Este término suele emplearse para indicar el período de climaterio femenino (su etapa reproductora), que comprende la época de transición entre los años fértiles hasta y más allá del último episodio de sangrado menstrual. Durante este período se produce una pérdida gradual y progresiva de la función ovárica, así como diversos cambios endocrinológicos, somáticos y psicológicos. Actualmente, los problemas que genera se pueden prevenir y tratar con Tratamiento Hormonal Sustituto, como terapéutica de 1. a elección. La tarea del farmacéutico a este menester deberá ser colaborar con el ginecólogo en la instauración del tratamiento hormonal más adecuado, dadas las características más concretas de la paciente. Es importante destacar la amplia gama de formas farmacéuticas que existen hoy en día en el mercado para la administración de estrógenos, por lo que será misión del farmacéutico asesorar y aconsejar sobre las ventajas e inconvenientes de cada uno de ellos. OBJETIVO Determinar si se debe tratar la menopausia. En caso afirmativo establecer a quién hay que tratar y cuál es el tratamiento más adecuado. METODOLOGIA Estudio inicial: anamnesis, examen físico general, ginecológico y mamario, citología cervical, analítica (glucemia, triglicérido, colesterol total). Establecer la necesidad del tratamiento. Evaluación de las consecuencias de la menopausia. 827

3 Manual de Farmacia Hospitalaria Determinar el beneficio-riesgo del tratamiento. Establecer el THS que se debe prescribir. Seguimiento y control del tratamiento hormonal (al 3. er mes con una periodicidad de 6 meses). BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA BLANC, B., y BOUBLI, L. «Menopausia». En BLANC, B.; BOUBLI, L. Ginecología, 2. a ed., Mosby/Doyma Libros, Madrid, GOODMAN y GILMAN. Las bases farmacológicas de la terapéutica, 8. a ed., Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, S.A., HARRISON. Principios de medicina interna, 12. a ed., Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana de España, MASSANA, L. Efecto sobre el metabolismo lipídico de la TSH en la menopausia. Criterios de la administración de la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia. Conferencia de consenso. Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, ROZENBERG, S.; GEVERS, R.; PERETZ, A., et al. «Decrease of bone mineral density during estrogen substitution therapy». Maturitas, 1993; 17: CASO PRACTICO PLANTEAMIENTO Mujer de 55 años de edad a la cual se le ha diagnosticado una pérdida importante de masa ósea durante los últimos 2 años, que presenta además desde hace meses frecuentes episodios de sofocos, junto con alteración del sueño e irritabilidad. El ginecólogo decide acudir la Servicio de Farmacia para discutir el tratamiento más adecuado para la paciente. CUESTIONES Se debe tratar siempre la menopausia? A quién hay que tratar? Se considera que los beneficios superan a los riesgos? Cuáles son las contraindicaciones del THS? Qué THS se debe prescribir? DISCUSION La menopausia debe considerarse como una etapa fisiológica de la vida femenina y no como un estado patológico. Afecta a todas las mujeres a partir del sexto decenio. Puede convertirse en una entidad patológica, ya que la carencia estrogénica puede dar lugar a graves alteraciones (aterosclerosis, osteoporosis). Los problemas se pueden prevenir y tratar con TSH (1). La edad de la menopausia parece fija más o menos fija (50 años como promedio), mientras que la edad de la menarquia ha descendido debido a la mejora en la alimentación y en las condiciones socioeconómicas. El diagnóstico de menopausia confirmada exige la convergencia de una amenorrea de 12 meses de evolución junto con una respuesta negativa a una prueba de progestágenos. En el plano hormonal aparecen modificaciones endocrinas marcadas entre las que cabe destacar, de acuerdo con la bibliografía (2, 3), las siguientes: 828

4 Terapéutica en Obstetricia y Ginecología a) Elevación de las gonadotropinas por pérdida de la receptividad ovárica (elevado aumento de FSH y en menor grado de LH). b) Disminución de los niveles de andrógenos y estrógenos en plasma. c) Aumento de la síntesis extraovárica de estrógenos en forma de estrona (estrógeno predominante en la menopausia). La expresión clínica de esta alteración puede sintetizarse en los signos y síntomas que a continuación se refieren: Sofocos: en más del 80% de los casos. Generalmente persisten durante meses y se refieren a déficit de estrógenos. Responde muy bien a THS. Alteraciones psicológicas: nerviosismo, irritabilidad, síndrome depresivo, insomnio. Alteraciones funcionales: dolores musculares, hormigueo y picor en extremidades. Alteraciones de la piel: atrofia cutánea por modificaciones del colágeno y atrofia de las glándulas sebáceas. Alteraciones urogenitales: atrofia vaginal, vaginitis sintomática y cambios atróficos en vías inferiores con polaquiuria, disuria e incontinencia urinaria, todos ellos reversibles mediante el tratamiento con estrógenos. Alteraciones metabólicas y cardiovasculares: durante la menopausia se produce un déficit global estroprogestagénico que puede ser corregido mediante el TSH. Acontecen también modificaciones en el metabolismo lipídico que implican un mayor riesgo de aterogenicidad (4) y suele existir además modificaciones de los factores de la coagulación que evolucionan hacia un estado de hipocoagulabilidad. Aparece hipertensión arterial, frecuentemente agravada por el tabaquismo. La administración de estrógenos naturales por vía transdérmica y oral parece tener un efecto beneficioso en cuanto al riesgo cardiovascular, ya que permite detener o retrasar el proceso de formación de la placa ateromatosa, resultando también efectivo para normalizar los factores de coagulación. Osteoporosis: la rarefacción del hueso es un proceso fisiológico del envejecimiento que se ve acelerado en la menopausia. Consiste en un aumento del proceso de remodelado, con un recambio acelerado, resultando un balance final negativo. Se detecta un aumento de actividad de los osteoclastos, tal y como queda patente por las elevaciones plasmáticas o urinarias de calcio, fosfatasa alcalina, hidroxiprolina, etc. La pérdida ósea se va produciendo a razón de un 1-2% anual pudiendo llegar al 40%. Se describen a continuación tal y como se refiere en la literatura los principales factores de riesgo que se asocian con la alteración que nos ocupa: se considera el factor genético esencial, aunque existen una serie de factores externos, como son ejercicio físico y la ingesta de calcio, que conviene destacar porque sobre ellos puede influirse de manera preventiva en la edad juvenil. Los estrógenos juegan un papel protector frente a la pérdida de masa ósea frenando la disminución de la resorción ósea pero sin actuar sobre la osteogénesis. A estos fines, se puede administrar tanto por vía oral como en 829

5 Manual de Farmacia Hospitalaria forma de parche o bien como gel transdérmico. La adición concomitante de calcio parece permitir la reducción de la dosis de estrógenos. Los progestágenos, derivados de 19-nortestosterona, también son eficaces para prevenir la pérdida ósea. Por otra parte, hay que destacar la controversia existente sobre la producción o no de efectos secundarios de los estrógenos sobre el hueso ya que se ha observado con su uso pérdida de masa ósea a nivel vertebral (5). Cánceres: *de endometrio: el tratamiento estrogénico aislado sin asociación de progestágenos aumenta el riesgo de 5 a 15 veces. Otras neoplasias, como son las de cérvix, ovario y mama. Ante la cuestión planteada de si se debe tratar la menopausia en este caso, la respuesta debe ser afirmativa. Actualmente, parece ser que el único tratamiento lógico, curativo y preventivo es el hormonal. En todo caso se exige una rigurosa valoración de los beneficios/riesgos de la hormonoterapia en los pacientes candidatos a tratamiento. Por lo que se refiere en la literatura tales podrían ser: pacientes sintomáticas durante un periodo de menos de 5 años, pacientes con menopausia precoz, pacientes histerectomizadas o mujeres con enfermedad cardiaca o alto riesgo de padecerla). Tras el estudio inicial se debe establecer el THS al seguir teniendo en cuenta que la bibliografía aconseja individualizarlo según la historia clínica del paciente, el costo, la sencillez y la aceptación de la propia paciente. En nuestro caso se decidió y aconsejó asociar estrógenos y progestágenos de forma secuencial durante 25 días, de modo que la paciente inicie el tratamiento con estrógenos naturales los 12 primeros días y los asocie a progesterona natural los 13 días siguientes. En cuanto a la vía de administración estrogénica, se recomienda el uso de la vía percutánea (parches transdérmicos) ya que los puede considerarse de mayor comodidad y de mejor aceptación por parte de la paciente con el mismo nivel de eficacia. También se le aconseja el seguimiento de normas higiénicodietéticas tales como ejercicio físico, alimentación equilibrada y una dieta ligeramente hipocalórica. 830