HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE

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3 ISSN REVISTA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE REV. OBSTET. GINECOL. - H OSP. S ANTIAGO O RIENTE D R. L UIS T ISNÉ B ROUSSE F UNDADA EN EL AÑO 2006 Profesor Dr. Luis Tisné Brousse ( ) Director Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse Sub Director Médico Jefe de Servicio Obstetricia y Ginecología Director de Revista Editor Jefe Comité Editorial Dr. Carlos Gómez Ewert Dr. Patricio Gayán Barba Dr. Manuel Sedano Lorca Dr. Patricio Gayán Barba Dr. Jorge Varas Cortés Dr. Jorge Tisné Torreblanca Dr. Manuel Sedano Lorca Dr. Italo Campodónico Garibaldi Dr. Ricardo Benítez Molina Revista de distribución gratuita a los profesionales médicos de obstetricia y ginecología. Toda correspondencia debe ser enviada al Editor Jefe, Dr. Jorge Varas C., a las siguientes direcciones: Revista de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. Avenida Las Torres 5150, Peñalolén, Santiago. Teléfono E mail: drjorgevaras@gmail.com Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 153

4 INDICE VOL 1, Nº 3, DICIEMBRE 2006 EDITORIAL Dr. Jorge Varas C. 157 NOTAS HISTÓRICAS Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor Emérito. 159 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Manejo laparoscópico de masa anexial compleja, Dr. Jean P. Frez B. 163 en mujeres mayores de 50 años. Dra. Karen Sepúlveda S. Dra. Alejandra Catalán B. Dra. Emilia Zamora G. Dr. Jaime Corvalán A. Dr. Andrés Roos T. Int. Pía Cid R. Int. Jovanka Pavlov N. Int. Melanie Althausen K. Experiencia clínica en histeroscopia diagnóstica Int. Julio Jiménez G. 171 ambulatoria: Análisis de 1312 casos. Int. Jorge Hiriart B. Int. Sebastián Coda E. Dr. Jaime Corvalán A. Dr. Marcos Olivares V. Dra. Emilia Zamora G. Dr. Javier Ilabaca S. Contribución de la histeroscopia diagnóstica en el Dra. Emilia Zamora G. 176 diagnóstico diferencial del sangrado uterino anormal, Dr. Jean P. Frez B. con énfasis en la metrorragia disfuncional. Dr. Jaime Corvalán A. Dr. Marcos Olivares V. Int. Julio Jiménez G. CASOS CLÍNICOS Placenta percreta y hemoperitoneo: Dr. Jorge Varas C. 183 Urgencia obstétrica extrema. Dr. Jaime Corvalán A. Dr. Eduardo Faúndez P. Dra. Alicia Espinoza P. Int. Karen García A. Int. M. Loreto Godoy V. Dra. Lorena Espinoza U. Embarazo gemelar con feto acardio y Dr. Jorge Varas C. 188 corioangioma placentario. Int. Karen García A. Int. M. Loreto Godoy V. Dra. Lorena Espinoza U. Apendicitis aguda en el embarazo. Dra. Angélica Díaz R. 193 Dr. Pedro Barrios R. Int. Fernando Bravo S. Int. Cristián Padilla C. Int. Pablo Soffia S. 155

5 Gemelos unidos toracoonfalópagos. Dra. Andrea Osorio O. 197 Presentación de un caso. Dr. Juan G. Rodríguez A. Dr. José Lattus O. Dr. Juris Liepins B. Int. José Lasen de S. Int. Jorge Hiriart B. Embarazo gemelar monocorial monoamniótico: Dr. Domingo Laiz R. 203 Presentación de un caso. Dra. Susana Aguilera P. Dr. Hernán Rojas V. Dra. Corina Barrientos B. Int. José Lasen de S. Int. Jorge Hiriart V. Dr. José Lattus O. Dra. Fancy Gaete V. Patología oftalmológica y embarazo: Dr. Jorge Varas C. 207 Discusión de conducta actual frente a resolución del parto. Int. Karen García A. Caso clínico. Dra. Emilia Zamora G. Ictericia en paciente con hiperemesis gravídica. Dr. Ramón Almuna V. 211 Int. Constanza Valdés P. Int. M. Consuelo Sanhueza L. Int. Antonia Valenzuela V. Int. M. José Cordero R. Dr. Rodrigo Carvajal Síndrome de Moebius. Dra. Beatriz Milet L. 215 Dra. Ximena Alegría P. ARTÍCULOS ESPECIALES Manejo de pacientes obstétricas, Testigos de Jehová Dr. Jorge Varas C. 217 Dr. Ramón Almuna V. Int. Constanza Valdés P. Int. Antonia Valenzuela V. Int. M. José Cordero R. Int. Consuelo Sanhueza L. ARTÍCULOS DE REVISIÓN Aspectos endocrinos de la endometriosis. Dr. Sócrates Aedo M. 224 Dr. Arnaldo Porcile J. Dr. Daniel Vera C. Telemedicina: Una herramienta poco explotada. Dr. Andrés Herrera V. 233 Revista de Revistas Dr. José Lattus O. 237 Int. José Lasen de S. CARTAS AL EDITOR 238 INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

6 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 157 EDITORIAL Editar una Revista científica no es una tarea sencilla y no está exenta de dificultades. Sin embargo, con el esfuerzo de todos hemos sido capaces de avanzar por el camino trazado para colaborar al progreso de la Obstetricia y Ginecología, de nuestro hospital, de la medicina nacional y para beneficio de nuestras pacientes y sus hijos. Dificultades de diversa magnitud han sido superadas, constituyendo una fuente de motivaciones adicionales el poder superarlas, generando a partir de ellas nuevas ideas. Artículos de investigación, casos clínicos, artículos especiales y de revisión se han ido sumando hasta lograr llegar a este tercer número con el cual cumplimos nuestro primer año de vida. Cada uno de los autores y coautores ha dedicado parte de su tiempo y de su vida, con verdadera vocación, para colaborar en este proyecto que era al mismo tiempo un desafío y que hoy ya podemos comenzar a dimensionar. Las palabras de apoyo entregadas por diversas autoridades, nos comprometen a seguir trabajando en nuestra Revista, tanto en su publicación continua como en la calidad de sus artículos científicos. Me he permitido incluir en Notas Históricas, el discurso del Profesor Dr. Luis Tisné Brousse, con motivo de su designación como Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en ceremonia realizada el 14 de diciembre de 1992, en el Salón de Honor de dicha casa de estudios. En él podemos claramente apreciar y valorar su personalidad, su trayectoria, su vocación, sus valores humanos, sus principios éticos y su visión de nuestra querida especialidad. Invito a ustedes a leer detenidamente este mensaje que refleja la figura de un Maestro y a extraer de su ejemplo de vida, ideas, pensamientos y valores para ser mejores cada día. Dr. Jor ge Varas C. Editor Jefe 157

7 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): NOTAS HISTÓRICAS Dr. Luis Tisné Brousse, Profesor Emérito DISCURSO DEL PROFESOR DR. LUIS TISNÉ BROUSSE, EN CEREMONIA REALIZADA EL 14 DE DICIEMBRE DE 1992, EN EL SALÓN DE HONOR DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE. Señor Rector de la Universidad de Chile, señor Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, señor Presidente de la Academia de Medicina, Autoridades Universitarias, Académicos, Instructores y alumnos de la Escuela de Delegación de Puericultura de nuestra Facultad, señoras y señores. Es para mí motivo de orgullo el alto honor que me confieren el señor Rector de la Universidad de Chile y la Facultad de Medicina al concederme el Título de Profesor Emérito, decisión y benevolencia que me mueven a expresar indefinibles sentimientos de gratitud hacia las autoridades de nuestra sesquicentenaria Casa de Estudios. No puedo ocultar que al tener conocimiento del Decreto que me comunicaba tan señalada distinción recordé con afecto a nuestros maestros. También a quienes me enseñaron en el diario convivir en laboriosas jornadas de hospital, consultorios y servicios de urgencia y a las sucesivas generaciones de médicos, que hasta hoy nos transmiten sus experiencias en las sesiones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología, en la Revista y en los Congresos de la especialidad. Recordé con simpatía a quienes colaboraron con mis inquietudes y responsabilidades en los distintos niveles de atención médica, con el solo estímulo de nuestros comunes sentimientos hacia las mujeres y sus familias que, en los servicios públicos, confían en nosotros sin conocernos. Estas remembranzas se extendieron a diciembre de 1925, fecha en que por primera vez ingresé a este Salón de Honor a fin de rendir las pruebas para optar al grado de Bachiller en Humanidades. La estricta disciplina impuesta por don Gabriel Amunátegui Jordán, profesor de Derecho Constitucional, que dirigía el sorteo de asignaturas en austera ceremonia, nos hizo comprender a los estudiantes que estábamos en el ámbito de la Universidad de Chile. Por decidida inclinación ingresé a la Escuela de Medicina en abril de 1926 y egresamos en enero de 1933, período de agitación política con desbordes, contiendas e inestabilidad del personal docente de la Universidad, en que el alumnado participó con rebelde entusiasmo juvenil. Nuestro curso compuesto por 130 condiscípulos era la única promoción de médicos de aquellos años, incluidos 20 estudiantes de la Universidad de Concepción que continuaban el segundo ciclo en la Escuela de Medicina de nuestra Universidad. En quinto año fuimos alumnos de Clínica Obstétrica del Profesor Carlos Mönckeberg, en un edificio moderno, inaugurado el 1º de junio de 1927, al lado del antiguo Hospital San Vicente de Paul. Su estructura muy funcional, elegante y confortable fue planificada por el Profesor y su hermano arquitecto Gustavo Mönckeberg, recordando las mejores maternidades visitadas en viajes por Europa. El auditorio, que aún se conserva, es semicircular; el cielo tiene forma de bóveda y en la parte que enfrenta a los asistentes, se encuentra un gran cuadro pintado que representa a la pareja humana y el nacimiento de su primer hijo, bajo el cual se lee la siguiente inscripción: Madre, Mujer y Enferma son tres grandes títulos superiores a todas las grandezas humanas. Aprended a respetarles. 159

8 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Esta inscripción y muchos otros conceptos que expresaba en las clases producto de su experiencia, sabiduría y cultura incluso con alcances poéticos, se grababan en la mente de los alumnos como normas de conducta y ética médica. Fuimos los últimos internos que vivimos durante un año en los hospitales de Santiago, Valparaíso y Concepción, alojando en piezas individuales lo que nos permitió una práctica intensiva y recibir de parte de los médicos residentes, nuestros voluntarios instructores, experiencia, enseñanza de actitudes con los enfermos y disciplina asistencial. Personalmente usufructué de estas ventajas como interno en Cirugía y Medicina del antiguo San Juan de Dios que se ubicaba en la Alameda Bernardo O Higgins entre San Francisco y Santa Rosa y Obstetricia en la Maternidad del Hospital del Salvador. Al obtener el título de médico ingresé a la Asistencia Pública y policlínicos del Servicio Médico del Seguro Obrero en los cuales adquirí práctica de urgencia y atención en consultorios periféricos, durante veinte años. El hospital siempre atrae al médico de vocación porque es un recinto donde concurrimos para aprender de quienes saben más y entregan sus conocimientos con generosidad, en las salas, auditorios y pabellones. A fines de 1935 decidí especializarme en Gíneco Obstetricia porque es la especialidad en que la prevención rigurosa, la medicina interna y la cirugía colaboran desde el consultorio hasta el hospital para prevenir o solucionar patologías en etapas iniciales o avanzadas a fin de liberar a mujeres y niños de riesgos, accidentes y secuelas. Ingresé a la Maternidad del Salvador en calidad de médico ad honorem cuyo jefe, el profesor Víctor Manuel Avilés, había remodelado el Servicio con su habitual y exigente dinamismo, en beneficio de la Asistencia Obstétrica, enseñanza y sobre todo con salas y pabellones muy confortables para las pacientes y el personal. El Dr. Avilés se destacaba por su habilidad técnica, autoridad académica y expresivos sentimientos hacia la congoja ajena, atributos que modelaron su escuela. En el Hospital del Salvador laboraban renombrados Jefes de Servicios Clínicos entre los que sobresalía el Dr. Hernán Alessandri y médicos de nuevas generaciones cuyos conceptos y técnicas renovadas crearon Subespecialidades de reconocidas proyecciones asistenciales. Emergieron los Institutos de Neurocirugía e Investigaciones Cerebrales, de Enfermedades Médico- Quirúrgicas del Tórax, la Fundación López Pérez de Oncología, el Servicio de Medicina Psicosomática y Psiquiatría Social. Se amplió el Servicio de Anatomía Patológica y se crearon laboratorios clínicos especializados. Iguales actividades exhibía el Hospital de Niños Luis Calvo Mackenna cuya responsabilidad técnica se extiende a la atención de recién nacidos en la Maternidad del Salvador y consultorios periféricos o atención primaria como se denomina actualmente a estas actividades. Tan prolífica diligencia de servicios e institutos constituyó un complejo asistencial-docente y de investigaciones, de la Beneficencia y la Universidad de Chile, cuyas publicaciones prestigiaron a los establecimientos del Área Oriente de Santiago. La vocación, el espíritu de progreso, talento e investigaciones de médicos de los servicios que además concurrían a cursos y becas en Europa y Estados Unidos, daban lugar al intercambio de experiencias en las sociedades científicas entre las cuales fue fundada la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología en En estas florecientes condiciones laborales del Hospital del Salvador, surgieron trabajos de interesantes resultados, en lo que se refiere a diagnósticos y terapéuticas médico-quirúrgicas, los que se encuentran en las revistas nacionales de esos años. En homenaje a todos sus esforzados autores recordaré los originales estudios de otoneurología del Dr. Santiago Riesco Mac Clure y del fisiólogo Dr. César Fernández, conocimientos que cultivaron en equipo los Drs. Jorge Otte Gabler y Arturo Tello del Hospital Ramón Barros Luco. El Dr. Riesco fue contratado por Universidades de Estados Unidos para divulgar y enseñar sus experiencias en servicios de la especialidad y en cursos de postgrado. El Instituto de Neurocirugía destacó recientemente estos valores, a la entrada del establecimiento, en una piedra sobriamente elaborada que, entre rosales, ostenta una inscripción que dice A José Santiago Riesco forjador y difusor de la Neurocirugía en Chile, América y Europa. Al ritmo de los avances en Fisiopatología y Farmacología Obstétricas, Medicina Interna y Cirugía, Prevención Social y Estadísticas, los médicos del Servicio de Obstetricia renovaron conocimientos y criterios en diversos cuadros Gíneco-Obstétricos en coordinación con los especialistas y laboratorios de todos los servicios e Institutos del Área y el Instituto Bacteriológico en cultivos de anaerobios y preparación de antitoxinas. Los cuadros más frecuentes de morbilidad y mortalidad correspondían a sepsis puerperales, hemorragias masivas, toxemia gravídica, shock, anemias crónicas, desnutrición y tuberculosis. 160

9 DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. PROFESOR EMÉRITO Desde los años cuarenta los índices biomédicos nacionales, entre los que se encuentran los Materno Perinatales, han descendido a equivalentes de países con ingresos de US$ per cápita, no obstante que el promedio de nuestro país no alcanza a US$ Estos convincentes resultados, que se han obtenido en los últimos cincuenta años, durante los cuales hemos tenido el privilegio de participar como actores en Gíneco Obstetricia y de los avances en otras especialidades como un beneficiario muy agradecido, se deben a múltiples causas de las cuales una síntesis de las principales corresponden a las siguientes: 1. Vocación médica que conduce al perfeccionamiento científico y a laborar en hospitales con espíritu de servicio público. 2. Administración eficiente de los escasos recursos disponibles con efectos multiplicadores aunque siempre sobrepasados por la demanda de los usuarios del sector público. 3. Descubrimiento de las sulfas y antibióticos. 4. Modificación de los programas de estudio de medicina, en los años cuarenta, que favorece la instrucción y práctica de alumnos e internos en salas y pabellones. 5. Creación del Servicio Nacional de Salud, en 1952, que permitió extender las acciones médicas a todo el territorio nacional. 6. Formación de los médicos generales de zona a iniciativa del Colegio Médico, entre 1953 y 1958, que desplegaron sus actividades progresivamente en todas las provincias con derecho a becas de retorno y un reglamento de concurso de méritos que rigió hasta Aumento de las promociones de matronas, enfermeras y asistentes sociales. 8. Vigencia del programa de Planificación Familiar desde 1965, que reduce multiparidad y el número de abortos. 9. Desarrollo de la Medicina Preventiva, Higiene Ambiental, Educación y Extensión de las comunicaciones. 10. Tecnología moderna de diagnóstico y tratamiento. En concordancia con estas políticas de salud, desde 1959 a 1975, creamos 11 consultorios maternales en el Área Oriente, hasta la precordillera a fin de cubrir poblaciones rurales agrícolas, ribereñas y marginales, extensión que permitió realizar el programa de Atención Integral de la Mujer con acciones preventivas, curativas y de educación. Desde esa experiencia realizada con personal médico del hospital en rotación periódica, sostenemos que la ubicación de consultorios en poblaciones expuestas, como eran las marginales de Peñalolén, la Faena, Lo Hermida y otras, demuestra que la morbilidad desciende por atención médica aun antes que lleguen la urbanización y otros servicios de utilidad pública y que el clínico experto con sus diagnósticos precoces en equipo con matronas y asistentes sociales, al prevenir la patología grave, reduce la utilización de tecnología de alto costo y la limita a las verdaderas e indispensables indicaciones. Desde 1961 a 1973 fui asesor obstetra del Departamento Médico de la Superintendencia de Seguridad Social y durante esos catorce años visité hospitales, consultorios y postas de apartadas comarcas, desde Arica a Porvenir y de cordillera a mar. El encuentro con ex alumnos y médicos generales de zona nos permitió acumular experiencia que exponíamos en nuestros informes y en las clases dándole a la enseñanza obstétrica una orientación hacia las realidades nacionales. Decisiones económicas que dañaron a los hospitales del sector público y la supresión de los concursos de méritos, entre otros factores, crearon deficiencias asistenciales que el cuerpo médico y los beneficiarios, actualmente pueden criticar. El Dr. Ignacio González Ginouvés, de la Escuela de Lucas Sierra, Profesor de Cirugía y ex rector de la Universidad de Concepción, en un discurso en 1977, reproducido por la Revista Vida Médica, afirmaba que El hospital era también nuestra escuela de comportamiento y ética profesional que recibíamos de nuestros jefes y mayores. Nos guiábamos por los ideales de la sana medicina, la justicia social, la equidad y la igualdad ante la enfermedad. Lo que construimos se deteriora y resquebraja, lo que respetamos como ética y esperanza se ha esfumado, ante valores de dudosa aleación, pero mejor mercado. En conceptos de alcances semejantes se expresa el Cardenal Fiorenzo Angelini, Presidente del Consejo Pontificio para la Pastoral de los Agentes Sanitarios, quien en una reciente entrevista dice: El templo verdaderamente universal de la humanidad no son las grandes basílicas. Son los hospitales. Un porcentaje mínimo de los creyentes de cada religión va a su templo. Al hospital van creyentes y no creyentes, cristianos y no cristianos. Sin embargo, en la actualidad, afirma, con veinte siglos de cristianismo aún discutimos sobre la humanización de la medicina, y debemos insistir continuamente en todo el mundo que el enfermo no es una cosa, ni un número, sino que una persona a quien debemos venerar. En esta sociedad moderna tan industrializada y tecnológica, no vemos en el enfermo, no digo el rostro de Cristo, ni siquiera a un miembro de la casa. Tan expresivas y autorizadas opiniones convergen con nuestra experiencia en la necesidad de 161

10 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): rectificar conductas y éticas, de organizaciones económicas y médicas, en relación al acto humanitario del médico cuando el enfermo recurre a sus conocimientos y conciencia. Es necesario recuperar y desarrollar requisitos básicos substanciales en el funcionamiento de los servicios públicos, especialmente en los que están asociados a la docencia, como se realiza en los países intelectual y económicamente desarrollados. Me asiste la seguridad que nuestra medicina conservará su prestigio y eficiencia, optimismo que encuentra apoyo en la vocación de los médicos que con su trabajo ad honorem e investigaciones sostienen a las sociedades científicas y revistas de alto contenido técnico y docente. Testimonio de iguales alcances constituye la Corporación Nacional de Certificación de Especialidades Médicas que con el trabajo ad honorem de 150 médicos representantes de las Facultades de Medicina, Colegio Médico, Sociedades Científicas y Academia de Medicina han acreditado la especialización de médicos para prestigio de los postulantes y garantía de los beneficiarios. A las Universidades les corresponde la responsabilidad de analizar los descubrimientos científicos y tecnológicos de la modernidad, e investigar los beneficios y riesgos que significan para el hombre conducción y compromiso que las Universidades de Chile y Católica han entregado, en coincidencia histórica, a los médicos humanistas de excepcional nivel cultural, los Rectores Jaime Lavados Montes y Juan de Dios Vial Correa, decisión que prestigia a la Medicina Chilena. Puedo agregar, con íntima complacencia, que ambos rectores y el señor Decano Dr. Alejandro Goic, en un período de sus estudios de pregrado o postgrado fueron alumnos del Hospital del Salvador. Muchas gracias. Dr. Luis Tisné Br ousse 162

11 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Manejo laparoscópico de masa anexial compleja en mujeres mayores de 50 años Jean P Frez B 1 ; Karen Sepúlveda S 1 ; Alejandra Catalán B 2, Emilia Zamora G 2, Jaime Corvalán A 2 ; Andrés Roos T 2, Pía Cid R a, Jovanka Pavlov N a, Melanie Althausen K a. RESUMEN Se presenta la experiencia quirúrgica de la Unidad de Endoscopia del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, en el manejo laparoscópico de masas anexiales complejas en las mayores de 50 años. Se analizaron 30 pacientes operadas entre agosto de 2002 y junio de 2006, evaluando características epidemiológicas y clínicas, la correlación anátomo-patológica en la biopsia contemporánea y diferida, la evolución y el manejo laparoscópico en el tratamiento de masas anexiales aparentemente benignas. El promedio de edad fue de 59,7 ±7,66 años, el 100% correspondió a un hallazgo ecográfico, con un volumen promedio de 45,4 ±43,2 cm 3. El CA 125 fue positivo en límite inferior en una paciente. Se realizó anexectomía unilateral en el 53,3%, y el diagnóstico anatomopatológico más frecuente fue el cistoadenoma en el 34,5%, con una correlación entre biopsia contemporánea y diferida del 89,5%. No hubo complicaciones derivadas de la cirugía. Todo esto reafirma que la laparoscopia es la técnica por excelencia para el manejo de los tumores anexiales complejos aparentemente benignos. Palabras clave: Masa anexial, manejo laparoscópico, mujeres posmenopáusicas. SUMMARY We present our surgical experience in the Gynecological Endoscopy Unit of Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, in the laparoscopic management of the complex adnexals masses in the greater ones of 50 years. 30 patients operated between August of 2002 and June of 2006 was analyzed, characteristic epidemiologists and clinics, the correlation contemporary and deferred pathological anatomy, the evolution and the laparoscopic use in the processing of 1 Becados Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente. Universidad de Chile. 2 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Endoscopia Ginecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile. a Internas de Medicina, Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Correspondencia a: Dr. Jean P Frez B. jean.frez@gmail.com 163

12 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): anexiales masses was evaluated. The average age was 59, 7± 7, 66 years; the 100% corresponded to an echographic finding, with an average of 45,4 ± 43,2 cm 3. CA 125 was positive in inferior limit in one patient. Anexectomy was made in 53,3%, and the more frequent diagnosis was Cistoadenoma in 34,5%, with a correlation between biopsy contemporary and deferred about 89,5%. There were no complications derived from surgery. All this reaffirms that laparoscopy is an excellent technique for management of benign complex adnexals tumors. Key words: Adnexal mass, laparoscopic management, postmenopausal women. INTRODUCCIÓN Con el aumento del uso de la Ecografía Transvaginal en la posmenopausia, como complemento del examen pélvico clínico, un mayor número de casos de masas pélvicas anexiales se están detectando. Tomando en cuenta que el manejo de los tumores ováricos benignos y malignos difiere diametralmente, es muy importante determinar el riesgo preoperatorio de malignidad de dichos tumores. Múltiples metodologías se han utilizado para determinar el riesgo de malignidad de las masas anexiales: morfología ecográfica 1-8,41, Doppler color y Power Doppler del flujo sanguíneo ovárico 7-11,41,42, marcadores tumorales (CA 125) en toma única o seriada 16. Tomando en cuenta estos principios y, en conjunto con la Unidad de Oncología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, un grupo de pacientes fueron seleccionadas para el manejo laparoscópico de las lesiones anexiales complejas aparentemente benignas. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia quirúrgica en este grupo de mujeres. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una revisión retrospectiva de las fichas de pacientes mayores de 50 años, con el diagnóstico de masa anexial compleja operadas laparoscópicamente por la Unidad de Laparoscopia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse entre el 20 de agosto de 2002 y el 30 de junio de Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas y del acto operatorio, relacionándolas con el resultado de la biopsia y la evolución clínica de las pacientes. En la evaluación de las pacientes, se les realizó una detallada historia clínica, y ecografía ginecológica transvaginal realizada por especialistas del Servicio, cumpliendo con los criterios ecográficos de tipificación de masa anexial compleja (presencia y grosor de la pared y tabiques, proyecciones papilares y áreas sólidas, ecogenicidad) y de presunción de benignidad/malignidad (Criterios de Jeong) 7, descritos en la literatura 8,41,42. Igualmente, se solicitó CA 125 como marcador tumoral para determinar el comportamiento biológico de la lesión anexial. Aquellas pacientes que presentaron algún grado de sospecha de malignidad, basados en los criterios de referencia del American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG) 17 y su actualización posterior por la Clínica Mayo (Tabla 1) fueron derivadas a la Unidad de Ginecología Oncológica del Hospital Dr. Luis Tisné Broussé para su evaluación de factibilidad de manejo laparoscópico. Se seleccionaron para manejo laparoscópico aquellas pacientes que presentaron diagnóstico preoperatorio de masa anexial compleja aparentemente benigna. La laparoscopia se realizó con una punción principal umbilical de 10 mm y 2 ó 3 punciones accesorias de 5 ó 10 mm en fosas ilíacas y suprapúbicas según fuese necesario. Durante el procedimiento, se realizó una revisión detallada de la cavidad abdomino-pélvica, toma de citología del líquido intratumoral en algunas ocasiones, análisis del anexo contralateral y de la lesión, estudio de la masa o sus paredes a través de biopsia diferida y en algunas ocasiones mediante biopsia rápida. Tabla 1. Criterios de referencia a Oncología Ginecológica para masas pélvicas recientemente diagnosticadas. Criterios de la ACOG 17 Modificados por Clínica Mayo. (Wesley 2006) Premenopáusica (<50 años) CA 125 >50 U/mL Ascitis Evidencia de metástasis abdominal o a distancia Posmenopáusica (!50 años) CA 125 >35 U/mL Ascitis Evidencia de metástasis abdominal o a distancia 164

13 MANEJO LAPAROSCÓPICO DE MASA ANEXIAL COMPLEJA EN MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS 10% Edad 27% >70 63% Figura 1. Distribución etárea de las pacientes con masas anexiales complejas operadas vía laparoscópica en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de Los datos fueron procesados mediante Excel versión 2003 obteniendo los promedios y porcentajes en cada una de las variables numéricas analizadas. RESULTADOS De un total de 233 masas anexiales en mujeres mayores de 50 años operadas por el equipo, 30 correspondieron a masas complejas susceptibles de manejo laparoscópico (12,9%). La edad promedio fue de 59,7 ±7,66 años (rango: años) (Figura 1). En el 100% de los casos se diagnosticó la masa anexial compleja por examen ecográfico de rutina, y no como detección ecográfica asociada a algún tipo de sintomatología derivada de la masa anexial. El tamaño de la masa anexial fue de 45,4 ±43,2 cm 3 (rango: 8,7-190 cm 3 ). Se solicitó CA-125 al total de pacientes, con un promedio de 10,4 ±10,2U/mL. Sólo un caso presentó un valor de 43 U/mL Todos los tumores operados fueron considerados como benignos a la inspección laparoscópica. Sólo en el 10% de los casos se realizó quistectomía exclusivamente, teniendo que efectuar la anexectomía unilateral en el 53,3%, y bilateral en el 20% de los casos (Tabla 2, Figura 2). En el 82,1% de los casos la masa correspondió a ovario y 17,9% extraovárico (Tabla 3, Figura 3). El informe anatomopatológico más frecuente correspondió a cistoadenoma en el 34,5% de los casos (1 Mucinoso [3,4%] y 9 Serosos [31,0%]), seguido por quistes serosos en 17,2% e hidrosalpinx en 13,8%. En un caso no se realizó estudio anatomopatológico ya que en la laparoscopia diagnóstica se comprobó que se trataba de un Síndrome Adherencial con presencia de anexos normales. Cabe destacar que la correlación entre el informe de la biopsia contemporánea y diferida alcanzó a 89,5% en cuanto a la certeza diagnóstica histológica y de 100% en cuanto a informe de benignidad. El tiempo quirúrgico promedio fue de 65 minutos (rango: minutos), y el promedio de días de hospitalización fue de 1,1 días. No hubo complicaciones quirúrgicas inmediatas ni tardías en las pacientes estudiadas. DISCUSIÓN La prevalencia de masas anexiales confirmadas ecográficamente en la población general varía entre 0,17%-5,9% de las mujeres posmenopáusicas asintomáticas y 7,1%-12% en mujeres sintomáticas 1,2,20. La estrategia de diagnóstico y manejo de tumor anexial en una mujer posmenopáusica conlleva a una decisión importante en cuanto a la vía de abordaje para resolver en forma segura y definitiva la lesión descrita. Por mucho tiempo, y aun en nuestros días, la laparotomía es la vía de abordaje más frecuente a utilizar, debido al temor a que la lesión corresponda a 165

14 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Tabla 2. Tipo de cirugía laparoscópica realizada en las pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006 Tipo Procedimiento Nº % Quistectomía 3 10,0 Anexectomía unilateral 16 53,3 Anexectomía bilateral 6 20,0 Laparoscopía diagnóstica 2 6,7 Tumerectomía 1 3,3 Anexectomía bilateral con histerectomía 2 6,7 Total ,0 Tabla 3. Diagnóstico anatomopatológico en las pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006 Diagnóstico Histológico N % Cistoadenofibroma 3 10,3 Teratomas maduros 1 3,4 Quistes foliculares 1 3,4 Ovarios involutivos 1 3,4 Leiomioma 1 3,4 Quistes Endometriósicos 3 10,3 Quistes serosos 5 17,2 Hidrosalpinx 4 13,8 Cistoadenomas 10 34,5 Total Figura 2. Tipo de cirugía laparoscópica realizada en las pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de Figura 3. Diagnóstico anatomopatológico en las pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de un cáncer y exista la necesidad de realizar protocolo de etapificación, por el riesgo de ruptura del tumor que varía entre 6% a 27% 21-23, o por el riesgo de metástasis tumorales en el sitio de punción. En esta última situación se han reportado incidencias entre 0%-2,3%, lo cual es comparable a la laparotomía La laparoscopia aparece como una técnica adecuada en muchos casos en que se seleccionan las pacientes con un estudio preoperatorio exigente, permitiendo además la evaluación intraoperatoria del tumor. Usando sólo criterios ecográficos la predicción de benignidad o malignidad (Tabla 5) en masas anexiales (Ueland, Score DePriest!5) 8 se logra, en globo, una Sensibilidad del 98,1%, Especificidad 80,8%, Valor Predictivo Positivo de 0,409; Valor predictivo negativo de 0,997, con una Razón de Verosimilitud (+) [LR +] de 5,1 y Razón de Verosimilitud (-) [LR-] de 42,5. Si a estos criterios agregamos el uso del Doppler que nos informa sobre la presencia y localización del flujo sanguíneo, la cantidad de flujo y su velocimetría (Tabla 6, Score de Alcázar!6) 41 la Sensibilidad aumenta al 100% y la Especificidad 166

15 MANEJO LAPAROSCÓPICO DE MASA ANEXIAL COMPLEJA EN MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS Tabla 5. Puntaje total del Índice Morfológico Tumoral y su correlación con la histología tumoral (Ueland 2003) 8 Puntaje N Benigno Maligno (100%) 0 (0%) (100%) 0 (0%) (99%) 1 (1%) (100%) 0 (0%) (100%) 0 (0%) (80%) 11 (20%) (60%) 9 (32%) (62%) 5 (38%) (8%) 12 (92%) (23%) 10 (77%) (17%) 5 (83%) TOTAL (88%) 53 (12%) aumenta al 96% (LR+ 24,5; LR- 50,5) en la premenopausia y al 94% (LR+ 16,4; LR- 49,5) en la posmenopausia, convirtiéndose en una muy importante herramienta en la determinación de la malignidad de una masa anexial. Aunque no existen exámenes de laboratorio aprobados para la detección temprana del cáncer ovárico, el CA 125 se ha utilizado ampliamente como herramienta de screening. Es una mucina (glicoproteína) codificada por el gen MUC16 ubicado en el brazo largo del cromosoma 19 en la posición 13.2, de elevado peso molecular y que se sintetiza en el epitelio celómico, por lo que puede ser producido por diferentes estructuras como los mesotelios (pleura, peritoneo y pericardio) y estructuras derivadas de los conductos de Müller. Sus resultados deben evaluarse en el contexto de cada paciente, dado que existen variadas patologías benignas que elevan los valores de esta proteína: patologías hepáticas (cirrosis, hepatitis crónica, hepatitis granulomatosa), procesos con afectación de serosas (derrame pleural, derrame pericárdico, tuberculosis peritoneal, síndrome de Meigs, colagenosis, etc.), patología ginecológica no maligna (endometriosis, salpingitis, miomas, quistes y tumores benignos de ovario, etc.), procesos fisiológicos del endometrio (primer trimestre del embarazo, posparto y menstruación), sarcoidosis, colitis, diverticulitis, pancreatitis y tras los tres primeros meses de cirugía abdominal Debido a que estos procesos patológicos benignos ocurren menos frecuentemente en la posmenopausia, el CA 125 es más útil en este grupo de mujeres. Un estudio reportó que valores preoperatorios de CA 125 >65 U/ ml predicen acertadamente el cáncer ovárico en el 49% de las mujeres premenopáusicas y en el 98% de las posmenopáusicas 13. Por otro lado, se encuentra elevado en aproximadamente el 90% de las pacientes con estadios avanzados del cáncer ovárico, pero sólo en el 50% de las pacientes en estadios tempranos 30. La evaluación ecográfica transvaginal en conjunto con el uso de los marcadores tumorales, y su evolución durante la fase diagnóstica, permite tener una orientación en cuanto a la posibilidad de malignidad de una masa anexial. Es especialmente útil la combinación de los niveles de CA 125 y la determinación de la Morfología Tumoral Ecográfica, reportándose incluso valores de hasta 94% en la Sensibilidad de detección de Cáncer Ovárico 15 (Figura 4, Tabla 4), con casi 100% de Especificidad cuando se utilizan valores iguales o superiores a 135 U/mL de CA Van Nagell 31 en julio de 2005 propone un algoritmo de seguimiento de pacientes portadoras de masas anexiales complejas en la mujer posmenopáusica, en el cual destaca que pacientes con tumores de hasta 5 cm de diámetro y CA 125 normal, podrían seguirse con control ecográfico y serológico (CA 125) en 1 mes. Si el tumor incrementa su complejidad o presenta valores ascendentes de CA 125, se debe realizar manejo quirúrgico de la masa. En cambio, si la masa o la complejidad disminuyen, manteniendo un CA 125 normal, se podría manejar conservadoramente con seguimiento cada 3 a 6 meses. Si Tabla 6. Score Ecográfico de Alcázar 41 Valor Proyecciones Áreas sólidas o Localización Velocimetría Papilares tumor sólido flujo sanguíneo Doppler 0 No No Ausente o periférico Otro 2 Si - - Alta velocidad/baja resistencia 4 - Si Central - 167

16 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Tabla 4. Criterios Ecográficos de Benignidad y Malignidad de las masas anexiales 7. (Jeong, 2000) Benigno Baja ecogenicidad Pared quística fina Quiste unilocular, si es septado debe tener un septo fino Ausencia de increscencias o excrescencias Maligno Ecogenicidad moderada en lesiones sólidas Paredes o septos de densidad irregular Presencia de proyecciones papilares inicialmente el CA 125 es elevado o se incrementa en los controles, debe realizarse manejo quirúrgico de la lesión. Pacientes con tumores complejos iguales o mayores a 5 cm de diámetro con proyecciones papilares o evidencia ecográfica de fluido extratumoral, deben ser derivadas a oncoginecólogo para su evaluación. La evaluación laparoscópica intraoperatoria con énfasis en la superficie tumoral, visualización de vasos sanguíneos en la cápsula tumoral, componente intratumoral, presencia de ascitis, componente adherencial, etc.; permitiría una aproximación mayor para descartar cáncer 32. La mayoría de los informes histológicos corresponden sólo a biopsias diferidas, lo que podría ser una crítica a nuestro trabajo, ya que en la literatura se sugiere la biopsia rápida como elemento crucial para la toma de decisiones 33. Por otra parte, la posibilidad de encontrar una lesión maligna por laparoscopia en pacientes previamente seleccionados fluctúa entre 0,4% a 1% según lo reportado en la literatura nacional e internacional Con los resultados de nuestra serie, que aún es pequeña y presenta el sesgo de una cuidadosa selección de las pacientes candidatas al manejo laparoscópico, y basados en la buena correlación encontrada con los datos de la literatura revisada, concluimos que la laparoscopia es una vía segura cuando se respetan todas las normas sugeridas en el manejo de las masas anexiales en la posmenopausia 39-40, con una baja tasa de complicaciones en manos de personal debidamente entrenado para abordar masas anexiales complejas, y que lo más importante en el manejo de éstas es la selección objetiva de la paciente, como el estudio y manejo completo en todos los casos. Figura 4. Índice de Morfología Tumoral. Planteamos con convencimiento, que esta vía de abordaje permite el tratamiento completo de las lesiones anexiales complejas aparentemente benignas, acortando días de hospitalización, logrando una recuperación más rápida y disminuyendo el dolor posoperatorio. Todo esto apunta a que la laparoscopia es la técnica por excelencia para el manejo de los tumores anexiales complejos aparentemente benignos. 168

17 MANEJO LAPAROSCÓPICO DE MASA ANEXIAL COMPLEJA EN MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS REFERENCIAS 1. BAILEY CL, UELAND FR, LAND GL, DEPRIEST P, GALLION H, KRYSCIO R. Malignant potential of small cystic ovarian tumors in postmenopausal women. Gynecol Oncol 1998; 69: VAN NAGELL J, DEPRIEST P, REEDY M, GALLION H, UELAND F, PAVLIK E. The efficacy of transvaginal sonographic screening in asymptomatic women at risk for ovarian cancer. Gynecol Oncol 2000; 77: GRANBERG S, WIKLAND M, JANSSON I. Macroscopic characterization of ovarian tumors and the relation to histologic diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol Oncol 1989; 35: MODESITT SC, PAVLIK EJ, UELAND FR, DEPRIEST P, VAN NAGELL J. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 cm in diameter. Obstet Gynecol 2003; 102: KURJAK A, KUPESIC S, SPARAC V, PRKA M, BEKAVAC I. The detection of Stage I ovarian cancer by three dimensional sonography and power Doppler. Gynecol Oncol 2003; 90: DEPRIEST P, SHENSON D, FRIED A, HUNTER J, ANDREWS S, GALLION H. A morphology index based on sonographic findings in ovarian cancer. Gynecol Oncol 1993; 51: JEONG YY, OUTWATER EK, KANG HK. Imaging evaluation of ovarian masses. Radiographics 2000; 20: UELAND FR, DEPRIEST PD, PAVLIK EJ, KRYSCIO R, VAN NAGELL J. Preoperative differentiation of malignant from benign ovarian tumors: the efficacy of morphology indexing and Doppler flow sonography. Gynecol Oncol 2003; 91: KURJAK A, ZANID I, ALFIREVIC Z. Evaluation of adnexal masses with transvaginal color ultrasound. J Ultrasound Med 1991; 10: TEKAY A, JOUPPILA P. Validity of pulsatility and resistance indices in classification of adnexal tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 2: TEKAY A, JOUPPILA P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 4: MARRET H, SAUGNET S, GIRAUDEAU B, BREWER M, RANGER- MOORE J, BODY G. Contrast-enhanced sonography helps indiscrimination of benign from malignant adnexal masses. J Ultrasound Med 2004; 23: JACOBS I, BAST R. The Ca-125 tumor-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod 1989; 4: MALKASIAN G, KNAPP R, LAVIN P, ZURAWSKI V, PODRATZ K, STANHOPE R. Preoperative evaluation of serum Ca-125 levels in premenopausal and postmenopausal patients with pelvic masses: discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol 1988; 159: MAGGINO T, GADDUCI A, DADDARIO V, PECORELLI S, LISSONI A, STELLA M. Prospective multicenter study on Ca-125 in postmenopausal pelvic masses. Gynecol Oncol 1994; 54: BARON A, BOARDMAN C, LAFKY J, RADEMAKER A, LIU D, FISHMAN D. Soluble epidermal growth factor receptor and cancer antigen 125 as screening and diagnostic tests for epithelial ovarian cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: ACOG Committee on Gynecologic Practice. The role of the generalist obstetrician-gynecologist in the early detection of ovarian cancer. Gynecol Oncol 2002; 87: IM SS, GORDON AN, BUTTIN BM, ET AL. Validation of referral guidelines for women with pelvic masses. Obstet Gynecol 2005; 105: HILGER W, MAGRINA J, MAGTIBAY P. Laparoscopic Management of the Adnexal Mass. Clin Obstet Gynecol 2006; 49; 3: PADILLA LA, RADOSEVICH DM, MILAD MP. Accuracy of the pelvic examination in detecting adnexal masses. Obstet Gynecol 2000; 96: YUEN PM, YU KM, YIP SK, ET AL. A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the management of benign ovarian masses. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: FANFANI F, FAGOTTI A, ERCOLI A, ET AL. A prospective randomized study of laparoscopy and minilaparotomy in the management of benign adnexal masses. Hum Reprod 2004; 19: HAVRILESKY LJ, PETERSON BL, DRYDEN DK, ET AL. Predictors of clinical outcomes in the laparoscopic management of adnexal masses. Obstet Gynecol 2003; 102: TOZZI R, KOHLER C, FERRARA A, ET AL. Laparoscopic treatment of early ovarian cancer: surgical and survival outcomes. Gynecol Oncol 2004; 93: RAMÍREZ PT, WOLF JK, LEVENBACK C. Laparoscopic portsite metastases: etiology and prevention. Gynecol Oncol 2003; 91: NAGARSHETH NP, RAHAMAN J, COHEN CJ, ET AL. The incidence of port-site metastases in gynecologic cancers. JSLS 2004; 8: BUAMAH P. Benign conditions associated with raised serum CA-125 concentration. J Surg Oncol 2000; 75: JIMÉNEZ LACAVE A, ALLENDE MONCLÚS M. Falsos negativos y positivos de los marcadores tumorales: sus limitaciones en la práctica clínica. Aplicaciones clínicas al CA-125. Rev Clin Esp 2001; 201:

18 REV. O BSTET. G INECOL. - H OSP. S ANTIAGO O RIENTE D R. L UIS T ISNÉ B ROUSSE. 2006; V OL 1 (3): MIRALLES C, O REA M, E SPAÑA P. P ROVENCIO M, S ÁNCHEZ A, CANTOS B, ET AL. Cancer antigen 125 associated with multiple benign and malignant pathologies. Ann Surg Oncol 2003; 10: JACOBS I, B AST RC J R. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod 1989; 4: VAN N AGELL J, D EPRIEST P. Management of adnexal masses in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: NEZHAT C. Operative endoscopy will replace almost all open procedures. J Laparoendoscopic Surg 2004; 8: RAMÍREZ PT, W OLF JK, L EVENBACK C. Laparoscopic portsite metastases: etiology and prevention. Gynecol Oncol 2003; 91: CATALÁN B., A, L AIZ R., D, C ORVALÁN A., J. Manejo Laparoscópico De Masas Anexiales: Experiencia Local. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; (4): ZARHI J, T OSO J, C IFUENTES J ET AL. Cirugía endoscópica ginecológica: experiencia de 8 años. Rev Chil Obstet Ginecol 2004; 69 (4): B RAVO E, B ENNETT C, F RANK C, P RADO J. Cirugía laparoscópica ginecológica. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65(5): LÓPEZ J, N EUMANN T, G ARRIDO J. Cirugía laparoscópica en lesiones anexiales. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65(1): MIRANDA C, C ARVAJAL A. Complicaciones en cirugía laparoscópica ginecológica. Rev Chil Obstet Ginecol 2000; 65(5): CHILDERS JM, N ASSERI A, S URWIT EA. Laparoscopic management of suspicious adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 1996; 175(6): DOTTINO PR, L EVINE DA, R IPLEY DL, C OHEN CJ. Laparoscopic management of adnexal masses in premenopausal and postmenopausal women. Obstet Gynecol 1999; 93(2): ALCÁZAR J, M ERCÉ L, L APARTE C, J URADO M, L ÓPEZ -G ARCÍA G. A new scoring system to differentiate benign from malignant adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: K INKEL, K, H RICAK H, I N Y, T SUDA K, F ILLY RA. US characterization of ovarian masses: a meta-analysis. Radiology 2000; 217: Agradecimientos Dr. Miguel A. Celis M., Unidad de Oncología Ginecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse; Dr. Clemente Arab E., Unidad de Oncología Ginecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse; Sra. Marjorie Berríos S. Sede Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

19 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Experiencia clínica en histeroscopia diagnóstica ambulatoria: Análisis de casos Julio Jiménez G 3, Jorge Hiriart B 3, Sebastián Coda E 3, Jaime Corvalán A 1, Marcos Olivares V 1, Emilia Zamora G 1, Javier Ilabaca S 2. RESUMEN Se presenta la experiencia de la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente-Servicio Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, realizando una revisión retrospectiva de las histeroscopias diagnósticas realizadas desde julio de 1998 hasta mayo de El total de histeroscopias fue El promedio de edad fue 52,9 años (18-91 años). El procedimiento fue exitoso en 89%, presentando patología en 83% de las histeroscopias. Los motivos de consulta más frecuentes fueron sangrado uterino anormal (33,9%), engrosamiento endometrial (17,5%) y pólipo endometrial (8,4%). Los hallazgos histeroscópicos más frecuentes fueron pólipo endometrial (25,6%), mioma uterino (20,7%) y atrofia endometrial (13,6%). Se encontró cáncer en 13 casos. Se tomaron 429 biopsias (32,6%) resultando normal 170 (39,6%). Los hallazgos histológicos más frecuentes fueron pólipo endometrial (13,9%), hiperplasia simple sin atipias (9,0%) y con atipias (0,9%), cáncer en 13 pacientes (3,0%) e hiperplasia compleja con atipias en 3 pacientes (0,6%). El 57% de las pacientes corresponde a mujeres mayores de 50 años, grupo donde se encontró el mayor porcentaje de patología. La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento seguro y bien tolerado que permite precisar el diagnóstico de alteraciones endometriales en gran parte de los casos. Palabras clave: Histeroscopia diagnóstica. SUMMARY We present our experience of Gynecological Endoscopy Unit of Centro de Referencia de Salud Cordillera Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, carrying out a retrospective review of the Diagnostic Hysteroscopy from Julio 1998 until May The total of the procedures was The average age was 52, 9 years (18-91). The procedure was successful in 89%, founding 1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente. 2 Becado de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Chile, Campus Oriente 3 Internos de Medicina Universidad de Chile, Campus Oriente. Correspondencia a: Julio Jiménez G. E mail: juliojimenez@gmail.com 171

20 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): pathology in 83% of the hysteroscopies. The most frequents reasons for consultations were abnormal uterine bleeding (33.9%), endometrial thickened (17.5%) and endometrial polyp (8.4%). The most frequent hysteroscopic founding were endometrial polyp (25.6%), uterine myoma (20.7%) and endometrial atrophy (13.6%). Carcinoma was found in 13 cases. Biopsy were taken in 429 cases (32.6%), been normal in 170 biopsies (39.6%). The most frequent histological founding were endometrial polyp (13.9%), Simple hyperplasia without atypical cells (9.0%) and with atypical cells (0.9%), Cancer in 13 patients (3.0%), complex hyperplasia with atypical cells in 3 patients (0.6%). 57% of patient were older than 50 years, group were was found the higher pathology percentage. The diagnostic hysteroscopy is a safety procedure and acceptable which is able to diagnostic endometrial alterations in most of cases. Key Words: Diagnostic hysteroscopy. La histeroscopia tiene sus inicios en 1807 cuando Phillip Bozzini inventó el primer endoscopio conocido con el fin de visualizar el interior del útero y la vejiga 1. En 1970 Edstrom 2 describe la utilización una solución de Dextrane 32% para la distensión uterina logrando una adecuada visualización de la cavidad uterina, permitiendo así el diagnóstico visual, la toma dirigida de biopsias de lesiones del endometrio y la cirugía intrauterina. Los avances en endoscopia uterina han sido vertiginosos apoyados por el desarrollo tecnológico de instrumental adecuado para el procedimiento, permitiendo disminuir las molestias, necesidades anestésicas y la permanencia intrahospitalaria de las pacientes 3. Actualmente la histeroscopia diagnóstica se realiza con endoscopios rígidos o flexibles de pequeño calibre (5-8 mm) permitiendo la realización en forma ambulatoria con mínimos requerimientos de anestesia local. Las indicaciones de histeroscopia son 3,5,6 : Sangrado uterino anormal en la pre y posmenopausia, diagnóstico de leiomiomas submucosos y pólipos endometriales, localización y retiro de dispositivos intrauterinos (DIU) y de otros cuerpos extraños, engrosamiento endometrial, evaluación de infertilidad, diagnóstico y manejo de adherencias intrauterinas, diagnóstico de malformaciones uterinas, colecciones líquidas endometriales, evaluación de cavidad uterina en usuarias de tamoxifeno y metaplasia ósea. Las contraindicaciones absolutas son 3,5,6 : Enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo, infección cervical, sangrado uterino masivo, cáncer cervicouterino conocido y perforación uterina reciente. Contraindicaciones relativas son 3 : adenocarcinoma endometrial, estenosis cervical severa, útero mayor de 12 cm y falta de entrenamiento del operador. INTRODUCCIÓN La causa más frecuente de indicación es el sangrado uterino anormal con reportes nacionales del 40% 8 y algunos internacionales de hasta el 87% 4. La histeroscopia diagnóstica es considerada como un procedimiento útil, bien tolerado y costo efectivo para un conjunto de patologías con un alto porcentaje de éxito en la realización del mismo 3-5,7-10. El objetivo de esta publicación es describir las histeroscopias diagnósticas ambulatorias realizadas entre julio de 1998 y mayo de 2006, considerando el diagnóstico de derivación, diagnóstico histeroscópico y resultado de biopsias realizadas. MATERIAL Y MÉTODO Se revisaron todas las histeroscopias diagnósticas realizadas desde julio de 1998 a mayo de 2006 en la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro de Referencia de Salud Cordillera Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. De un total de se eliminaron 23 por no contar con la información para realizar la revisión. La información se obtuvo del libro de pabellón de histeroscopias diagnósticas del Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente, registrándose la fecha, edad, diagnóstico previo, toma de biopsia y conclusión histeroscópica. El resultado de la biopsia se obtuvo de las fichas clínicas de las pacientes. En la evaluación de las pacientes se realizó historia clínica completa, además de examen ecográfico transvaginal, concluyendo un diagnóstico previo, con el que se presentaban al estudio histeroscópico. Una a dos horas antes del procedimiento se administró a las pacientes un comprimido de misoprostol de 200 mcg vía oral y/o en fondo de saco vaginal. Se utilizó un anestésico local consistente en lidocaína en aerosol aplicada directamente sobre el cuello del útero. El tamaño y posición del útero fueron evaluados por examen bimanual del operador. 172

21 EXPERIENCIA CLÍNICA EN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA AMBULATORIA: ANÁLISIS DE CASOS El equipo consta de óptica e histeroinsuflador Cooper, videograbadora Samsung, videoprinter y monitor Sony. Se utilizó espéculo vaginal (Cuzco) para la visualización del cérvix, aseptización con polividona yodada y dilatación hasta Hegar 8. Luego se introduce el histeroscopio Karl Storz de visión antero-oblicua de 30º y 8 mm de diámetro. Para la distensión de la cavidad uterina se utilizó CO 2. Durante el procedimiento se realizó una exhaustiva revisión de la cavidad endometrial y en los casos estimados por el operador, se tomó muestra de tejido para biopsia, utilizando Pipelle. Los datos obtenidos fueron procesados mediante Excel versión Tabla 1. Motivo de consulta N % Sangrado Uterino Anormal ,9 Engrosamiento Endometrial ,4 Pólipo endometrial ecográfico ,5 Mioma submucoso 111 8,4 Colección líquida endometrial 89 6,7 Metaplasia ósea 28 2,1 DIU extraviado 25 1,9 Otros 38 2, RESULTADOS Se realizaron histeroscopias diagnósticas. El promedio de edad fue 52,9 años, con un rango desde los 18 a los 91 años. El procedimiento no se pudo realizar o fue incompleto en 144 pacientes (10,97%), presentándose 2 casos de complicaciones (falsa vía). Del total de pacientes 445 (33,9%) fueron enviadas a histeroscopia por sangrado uterino anormal (SUA) (como primer o segundo diagnóstico), 346 (26,4%) por engrosamiento endometrial (EE), 230 (17,5%) por pólipo endometrial, 111 (8,4%) por mioma submucoso (MsM), 89 (6,7%) por colección líquida endometrial (CLE), 28 (2,1%) por metaplasia ósea (MO) y 25 (1,9%) por dispositivo intrauterino (Tabla 1). El diagnóstico histeroscópico, excluyendo las histeroscopias frustras, fue pólipo endometrial en 300 (25,6%) pacientes, mioma uterino en 242 (20,7%), normal en 200 (17,1%), atrofia endometrial en 160 (13,6%), hiperplasia endometrial en 146 pacientes (12,5%). Se encontró cáncer endometrial en 13 casos. El resto de los hallazgos se detallan en la Tabla 2. Se distribuyó por rangos de edad los diagnósticos más frecuentes, los que se presentan en la Tabla 3 y Figura 1. Se tomaron 429 biopsias durante los procedimientos (32,6%) resultando normal 170 (39,6%). Los hallazgos histológicos más frecuentes fueron: pólipo endometrial en 60 pacientes (13,9%), hiperplasia simple sin atipias en 39 pacientes (9,0%) y con atipias en 4 pacientes (0,9%), cáncer en 13 pacientes (3,0%), hiperplasia compleja sin atopias en 1 paciente y con atipias en 3 pacientes (0,6%). El resto de los resultados de las biopsias se detallan en la Tabla 4. Tabla 2. Diagnóstico histeroscópico n % Pólipo Endometrial ,6 Mioma ,7 Normal ,1 Atrofia Endometrial ,6 Hiperplasia Endometrial ,5 Colección líquida endometrial 24 2,0 DIU 14 1,1 Sinequias 35 2,9 Metaplasia ósea 14 1,1 Cáncer 13 1,1 Pólipo endocervical 10 0,8 Otros 24 2,0 Total DISCUSIÓN La histeroscopia diagnóstica es un procedimiento que puede ser realizado en forma segura ambulato- Tabla 3. Diagnósticos histeroscópico por rango de edad < >60 Pólipo Mioma Normal Atrofia Hiperplasia Otros total (43%) 665 (57%) 173

22 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Figura 1. Diagnósticos histeroscópicos por rango de edad. Tabla 4. Resultados de biopsias N % Normal ,6 Pólipo Endometrial 60 13,9 Hiperplasia simple sin atípias 39 9,0 Biopsia Insuficiente 27 6,2 Mioma 14 3,2 Cáncer endometrial 13 3,0 Endometritis 6 1,3 Metaplasia ósea 5 1,1 Hiperplasia simple con atípias 4 0,9 Hiperplasia compleja con atípias 3 0,6 Hiperplasia compleja sin atípias 1 0,2 Otros 87 20,2 Total riamente y fuera del pabellón, en un recinto adecuado y cómodo para la paciente y el histeroscopista. Constituye un excelente procedimiento diagnóstico, permitiendo apreciar el aspecto del endometrio y tomar muestras dirigidas de las lesiones sospechosas con bajo riesgo asociado al procedimiento 3,4,8-10,12. En nuestro centro se realizan histeroscopias diagnósticas con un porcentaje de éxito del 89% y un bajo índice de complicaciones. Se encontró patología en el 83% de las histeroscopias realizadas. Los diagnósticos son similares a otras series nacionales e internacionales destacando la presencia de pólipos endometriales, mioma submucoso, atrofia endometrial e hiperplasia endometrial 8,9,11, El 57% de las pacientes corresponde a mujeres mayores de 50 años, rango donde se concentran la mayor cantidad de hallazgos patológicos de la serie, encontrándose el total de los diagnósticos de cáncer dentro de este grupo etáreo. La realización de grandes series clínicas permite desarrollar análisis científicos significativos, para esto se debe realizar un buen registro de los diferentes parámetros involucrados en los procedimientos. Permite también el adecuado adiestramiento de histeroscopistas logrando la difusión de esta técnica entregando herramientas diagnósticas de alta sensibilidad en algunas patologías de la mujer. El Servicio de histeroscopias diagnósticas del Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente se ha desarrollado desde sus inicios, no sólo como una entidad de diagnóstico, sino que también se ha orientado, mediante el registro y análisis de sus actividades, como un aporte a los conocimientos relacionados a la ginecología. La difusión de esta serie está relacionada con la realización de otras publicaciones donde se analizará las características de los hallazgos histeroscópicos en forma aislada. 174

23 EXPERIENCIA CLÍNICA EN HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA AMBULATORIA: ANÁLISIS DE CASOS REFERENCIAS 1. BUSH RB, LEONHARDT H, BUSH IM. Dr. Bozzini s Lichleiter. A translation of his original article (1806) Urology 1974; 3: EDSTROM K, FERNSTROM J. The diagnostic possibilities of a modified hysteroscopic technique. Acta Obstet Gynecol Scand 1970; 49: CORVALÁN J, SAN MARTÍN R, GUTIÉRREZ M ET AL. Histeroscopia Quirúrgica: Análisis de la experiencia de cirugía uterina endoscópica ambulatoria de 100 pacientes. Rev Chil Obstet Ginecol 2001; 66(2): NAGELE F, O CONNOR H, DAVIES A Outpatient Diagnosis Hysteroscopies. Obstrtics & Gynecology 1996; 88: MICHAEL S. BAGGISH. Diagnostic and Operative Hysteroscopy. Text and Atlas RAFAEL F VALLE. A Manual of Clinical Hysteroscopy WONG AY, WONG KS, LOK YH. Outpatient diagnostic hysteroscopy: analysis of 429 cases. Chin Med J (Engl) 1998; 111: BUSQUETS M, LEMUS M. Factibilidad de Histeroscopia panorámica con CO2. Experiencia Clínica: 932 casos. 9. LALCHANDANI S, PHILLIPS K. Evaluation of endometrial cavity investigation options. Reviews in Gynaecological Practice, Volume 3, Issue 3, September 2003, Pages FEDELE L, BIANCHI S, DORTA M, ET AL. Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine submucous myomas. Obstet Gynecol 1991; 77: KARLSSON B, GRANBERG S, HELLBERG P ET AL. Comparative study of transvaginal sonography and hysterograpy for the detection of patologic endometrial lesions in women with postmenopausal bleeding. J Ultrasoun Med 1994; 13: CORVALÁN J, LÓPEZ M, BURGOS P, ET AL. Experiencia preliminar en histeroscopia quirúrgica ambulatoria. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64(5): MIRANDA C, CARVAJAL A, BENNETT C ET AL. Histeroscopia y laparoscopia una alternativa para el tratamiento de la infertilidad por bloqueo tubario proximal. Rev Chil Obstet Ginecol 1996; 61 (6): JIVRAJ S, DASS M, PANIKKE ET AL. Outpatient hysteroscopy: an observational study of patient acceptability. Medicina (Kaunas) 2004; 40(12) BETTOCCHI S, NAPPI L, CECI O. What does diagnostic hysteroscopy mean today? The role of the new techniques. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2003; 15:

24 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Contribución de la histeroscopia diagnóstica en el diagnóstico diferencial del sangrado uterino anormal, con énfasis en la metrorragia disfuncional Emilia Zamora G 1 ; Jean P Frez B 2 ; Jaime Corvalán A 1 ; Marcos Olivares V 1 ; Julio Jiménez G 3. RESUMEN Se presenta la experiencia de la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro Referencia Salud (CRS) Cordillera-Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, realizando una revisión retrospectiva de las histeroscopias diagnósticas realizadas a pacientes con diagnóstico de sangrado uterino anormal (SUA), desde julio de 1998 hasta mayo de El total de procedimientos fue de 378. La edad promedio de las pacientes fue de 52,6 años, grupo que se dividió en premenopáusicas y posmenopáusicas. En el grupo de las premenopáusicas el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue normalidad, seguido de pólipo endometrial y miomatosis uterina. El diagnóstico histológico más frecuente fue endometrio proliferativo. La correlación entre el diagnóstico histeroscópico y la biopsia fue de 73%. En el grupo de las posmenopáusicas el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue atrofia endometrial, seguido de pólipo endometrial y normalidad. El diagnóstico histológico más frecuente fue hiperplasia endometrial simple sin atipias. La correlación entre el diagnóstico histeroscópico y la biopsia fue de 86,7%. Se concluye que la histeroscopia diagnóstica tiene un importante rol en el estudio del SUA y, en particular contribuye a descartar causas orgánicas en el diagnóstico de metrorragia disfuncional, siendo un método seguro, rápido, que permite una total visualización de la cavidad endometrial y eventual toma de muestra para biopsia, con baja tasa de complicaciones y relativo bajo costo. Palabras clave: Histeroscopia diagnóstica, sangrado uterino anormal, metrorragia disfuncional. SUMMARY We present our experience in the Gynecological Endoscopy Unit of Centro de Referencia Salud Cordillera-Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, carrying out a retrospective revision of the Outpatient Hysteroscopy carried out to patient with diagnostic of Abnormal Uterine Bleeding 1 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Endoscopia Ginecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile. 2 Becado Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente, Universidad de Chile. 3 Interno Escuela de Medicina, Universidad de Chile. Correspondencia a: Dra. Emilia Zamora G. E mail: ezamorag@gmail.com 176

25 CONTRIBUCIÓN DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL, CON ÉNFASIS EN LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL (AUB), from July 1998 until May of The total of procedures was 378. The average age of the patients was 52.6 years, group that was divided in premenopausal and postmenopausal patients. In the group of the premenopausal patients the more frequent hysteroscopic diagnosis was normality, followed by endometrial polyp and uterine myomatosis. The more frequent histological diagnosis was proliferative endometrium. The correlation between the hysteroscopic diagnosis and the biopsy was 73%. In the group of postmenopausal patients the more frequent hysteroscopic diagnosis was endometrial atrophy, followed by endometrial polyp and normality. The more frequent histological diagnosis was endometrial hyperplasia without atypia. The correlation between hysteroscopic diagnosis and the biopsy was 86.7%. We conclude that the hysteroscopy has an important list in the study of the AUB and, in particular it contributes to discard organic causes in the diagnosis of dysfunctional uterine bleeding, being a sure and quick method that allows a total visualization of the endometrial cavity and eventual taking of sample for biopsy, with drop rate of complications and relative low cost. Key words: Outpatient hysteroscopy, abnormal uterine bleeding, dysfunctional uterine bleeding. INTRODUCCIÓN El sangrado uterino anormal (SUA) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en ginecología, tanto en adolescentes como en otros grupos etarios 1. Existe una gran variedad de causas de SUA, las que podrían clasificarse en tres grandes categorías: orgánica, iatrogénica y disfuncional (Tabla 1). Las causas orgánicas incluyen enfermedades sistémicas como la enfermedad de von Willebrand, patología tiroidea, insuficiencia renal y lesiones del tracto reproductivo, como miomas y pólipos. Las causas iatrogénicas incluyen el uso de hormonas exógenas, medicamentos no hormonales que pueden afectar los procesos de coagulación y cuerpos extraños como los dispositivos intrauterinos. Descartando las causas orgánicas e iatrogénicas, el resto de los sangrados uterinos anormales pueden ser clasificados como metrorragia disfuncional. La metrorragia disfuncional puede ocurrir con ciclos ovulatorios y anovulatorios; y puede también coexistir con lesiones estructurales asintomáticas como pólipos endometriales y miomas subserosos o intramurales 1. Su diagnóstico implica descartar otras Tabla 1. Etiología de SUA Causas Orgánicas Enfermedades Sistémicas Lesiones del Tracto Reproductivo Causas Iatrogénicas Hormonas Medicamentos no Hormonales Causas Disfuncionales Anovulatorias Ovulatoria causas de metrorragia realizando un exhaustivo estudio de la cavidad endometrial; los métodos clínicos mayormente usados son la ultrasonografía transvaginal, la sonohisterografía con solución salina y la histeroscopia 2. El objetivo de este trabajo es presentar la experiencia de la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro de Referencia de Salud Cordillera-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, en relación a la contribución de la histeroscopia diagnóstica en el diagnóstico diferencial de los sangrados uterinos anormales, con énfasis en la metrorragia disfuncional. MATERIAL Y MÉTODO Se hizo una revisión retrospectiva de las histeroscopias diagnósticas realizadas a pacientes con diagnóstico de SUA, efectuadas en la Unidad de Endoscopia Ginecológica del Centro de Referencia de Salud Cordillera-Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, desde julio de 1998 hasta mayo de Se analizaron variables clínicas, epidemiológicas y del procedimiento, relacionándolas con el diagnóstico histeroscópico y el resultado de la biopsia en los casos en que se realizó. En la evaluación de las pacientes se realizó una historia clínica completa, además de un examen ecográfico transvaginal, concluyendo un diagnóstico previo, con el que se presentaban al estudio histeroscópico. Una a dos horas antes del procedimiento se administró a las pacientes un comprimido de misoprostol de 200 mcg vía oral y/o en fondo de saco vaginal. Se utilizó un anestésico local consistente en lidocaína en aerosol aplicada directamente sobre el cuello del útero. Durante el procedimiento se realizó una exhaustiva revisión de la cavidad endometrial y en los casos 177

26 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): estimados por el operador, se tomó muestra de tejido para biopsia, utilizando un Pipelle. Los datos obtenidos fueron procesados mediante Excel versión RESULTADOS De un total de 416 histeroscopias diagnósticas realizadas a pacientes con diagnóstico previo de SUA entre julio de 1998 y mayo de 2006, 38 (9,1%) resultaron frustras, por lo que no fueron consideradas para el análisis. La causa más frecuente que obligó a abortar el examen fue el dolor de la paciente, seguido del hecho de no poder traspasar el orificio cervical externo y a continuación los casos de metrorragia activa en la paciente, lo que impidió una buena visión al operador (Tabla 2). Excluyendo el grupo recién mencionado, el total de procedimientos realizados correspondió a 378. La edad promedio de las pacientes sometidas al procedimiento fue de 52,6 años (rango: años) (Figura 1). Sin embargo, para homologar el análisis con la literatura, se dividió el total en dos grupos: premenopáusicas (menores de 48 años) correspondiente a 123 pacientes (33%) y, peri o posmenopáusicas (igual o mayores de 48 años), correspondiente a 255 pacientes (67%) (Figura 2). En el grupo de las premenopáusicas el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue de normalidad (43,1%) (incluye la visualización de endometrio proliferativo y secretor), seguido de pólipo endometrial (16,3%) y de miomatosis uterina (19%) (Tabla y Figura 3). Se tomó muestra para biopsia en 42 de 123 pacientes. El diagnóstico histológico más frecuente fue endometrio proliferativo (13,8%) (Tabla y Figura Tabla 2. Causas de suspensión del procedimiento Causas de suspensión del procedimiento Nº % Dolor 14 36,8 Cuello uterino infranqueable 13 34,2 Metrorragia activa 6 15,8 Escape de CO 2 por orificio cervical 1 2,6 Orificio cervical externo no identificado 1 2,6 Falsa vía 1 2,6 No especificado 2 5,3 Total ). La correlación entre el diagnóstico histeroscópico y la biopsia fue de 73%. En el grupo de las posmenopáusicas el diagnóstico histeroscópico más frecuente fue atrofia endometrial (29,8%), seguido de pólipo endometrial (22,7%) y de normalidad (16,5%) (incluye la visualización de endometrio proliferativo y secretor) (Tabla y Figura 4). Se tomó muestra para biopsia en 89 de 255 pacientes. El diagnóstico histológico más frecuente fue hiperplasia endometrial simple sin atipias (Tabla y Figura 5). La correlación entre el diagnóstico histeroscópico y la biopsia fue de 86,7%. DISCUSIÓN El sangrado uterino anormal es uno de los motivos de consulta más frecuentes en ginecología, siendo múltiples sus causas de origen (Tabla 1) 1. Es muy importante una cuidadosa evaluación de esta condición, ya que el cáncer endometrial puede diagnosticarse en Figura 1. Distribución por edad de histeroscopias diagnósticas realizadas a pacientes con SUA en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse entre julio de 1998 y mayo de Figura 2. Distribución de histeroscopias diagnósticas realizadas a pacientes pre y posmenopausia con SUA en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse entre julio de 1998 y mayo de

27 CONTRIBUCIÓN DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL, CON ÉNFASIS EN LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL Tabla 3. Diagnóstico histeroscópico en mujeres premenopáusicas con SUA realizados en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre julio de 1998 y mayo de 2006 Diagnóstico histeroscópico Nº % N 47 37,4 PE 20 16,3 M 19 15,4 EE 15 12,2 AE 7 5,7 HESSA 6 4,9 EP 4 3,3 ES 3 2,4 CLE 1 0,8 Sq 1 0,8 Total N: normal; PE: pólipo endometrial; M: miomatosis; EE: endometrio engrosado; AE: atrofia endometrial; HESSA: hiperplasia endometrial simple sin atipia; EP: endometrio proliferativo; ES: endometrio secretor; CLE: colección líquida endometrial; Sq: sinequia Figura 3. Premenopáusicas N PE M EE AE HESSA EP ES Tabla 4. Diagnóstico histeroscópico en mujeres posmenopáusicas con SUA realizados en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre julio de 1998 y mayo de 2006 Diagnóstico histeroscópico Nº % AE 76 29,8 PE 58 22,7 N 40 15,7 M 34 13,3 EE 24 9,4 CA 9 3,5 HESSA 2 0,8 M + EE 2 0,8 Sq 2 0,8 MO 2 0,8 AE + MO 1 0,4 CLE 1 0,4 EP 1 0,4 ES 1 0,4 HQ 1 0,4 Piometra 1 0,4 Total AE: atrofia endometrial; PE: pólipo endometrial; N: normal; M: miomatosis; EE: endometrio engrosado; CA: cáncer; HESSA: hiperplasia endometrial simple sin atipia; Sq: sinequia; MO: metaplasia ósea; CLE: colección líquida endometrial; EP: endometrio proliferativo; ES: endometrio secretor; HQ: hiperplasia quística. Posmenopáusicas AE PE N M EE CA HESSA cerca de 10% de las mujeres posmenopáusicas con metrorragia. Los pólipos endometriales y los miomas uterinos submucosos son anormalidades frecuentes en las mujeres premenopáusicas, habiéndose reportado en más de 40% en los casos de SUA 7 y más frecuentemente aún en mujeres con terapia hormonal de reemplazo 8,9. La hiperplasia endometrial se observa comúnmente en mujeres premenopáusicas entre edades de 40 a 45 años, obesas o con terapia estrogénica sin progestágeno 10. La histeroscopia ha sido considerada como el gold standard para la evaluación de la cavidad Figura 4. uterina 11,12. Aunque en general produce malestar en las pacientes, es un procedimiento ampliamente aceptado, ya que permite realizarse en forma ambulatoria, no requiere de exámenes de laboratorio previos, permite una rápida reinserción al trabajo y es de costo relativamente bajo 13. Además permite la toma de biopsia bajo control visual 16. Las complicaciones asociadas al procedimiento son muy bajas, <1%, incluyendo hemorragias, infecciones, perfora- 179

28 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Tabla 5. Diagnóstico histológico en histeroscopias diagnósticas realizadas a pacientes con SUA en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre julio de 1998 y mayo de 2006 Premenopáusicas Posmenopáusicas Diag. Histológico Nº Diag. Histológico Nº EP 17 HESSA 28 HESSA 15 PE 23 PE 4 AE 15 HESCA 2 EP 9 ES 2 CA 5 M 1 M 5 Endometritis 1 N 3 Actinomyces 1 EP: endometrio proliferativo; HESSA: hiperplasia endometrial simple sin atipia; PE: pólipo endometrial; HESCA: hiperplasia endometrial simple con atipia; ES: endometrio secretor; M: miomatosis; AE: atrofia endometrial; CA: cáncer; N: normal Premenopáusicas EP HESSA PE HESCA ES M Endo metritis Posmenopáusicas HESSA PE AE EP CA M N Actino myces Figura 5. ción uterina y posible daño a órganos adyacentes. En nuestra serie en sólo un caso se produjo una falsa vía, debiendo suspender el examen. Schwarzler et al en 1998 y Dueholm et al en 2001 describen a la histeroscopia como la más sensible para diagnóstico de pólipos endometriales (92%) con una especificidad de 82%. Para los miomas uterinos submucosos una sensibilidad de 82% y especificidad de 87% 14,15. Cepni et al en 2005 describen un valor predictivo positivo para la histeroscopia en el pólipo endometrial de 81% en mujeres premenopáusicas y de 77% en mujeres posmenopáusicas 17. En nuestra serie, la correlación entre el diagnóstico histeroscópico y el resultado de la biopsia fue de 73% para las premenopáusicas y de 86,7% para las posmenopáusicas, sin embargo se tomó muestra para estudio histológico en menos de la mitad de los procedimientos en ambos grupos, lo cual puede constituir una crítica a nuestro trabajo, ya que en la literatura se sugiere realizar biopsia endometrial por aspiración o curetaje a todas las pacientes sometidas a histeroscopia diagnóstica. La metrorragia disfuncional puede ocurrir con ciclos ovulatorios y anovulatorios; y puede también coexistir con lesiones estructurales asintomáticas como pólipos endometriales y miomas subserosos o intramurales 1. Su diagnóstico implica descartar otras causas de metrorragia realizando un exhaustivo estudio de la cavidad endometrial. La metrorragia disfuncional anovulatoria es más común en las edades extremas del ciclo reproductivo (perimenarquia y perimenopausia) y en mujeres con síndrome de ovario poliquístico. En este caso, la prolongada exposición del endometrio a la estimulación estrogénica, sin la oposición de progesterona, puede manifestarse en un sangrado irregular, prolongado y excesivo. La metrorragia disfuncional ovulatoria ocurre entre la adolescencia y la perimenopausia. Usual- 180

29 CONTRIBUCIÓN DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL, CON ÉNFASIS EN LA METRORRAGIA DISFUNCIONAL mente se manifiesta en un sangrado regular y con un patrón predecible 1,3. Sus causas no están bien definidas, pero las teorías sugieren una pérdida o desequilibrio en los procesos de hemostasia a nivel endometrial y alteraciones en la síntesis y relación de ciertas prostaglandinas vasoconstrictoras (PGF2- ) y vasodilatadoras (PGE2), resultando una mayor sensibilidad endometrial a la vasodilatación, con una consecuente disminución de la agregación plaquetaria 4-6. En nuestro análisis, la histeroscopia diagnóstica contribuyó a descartar causa orgánica en el 43,1% de mujeres premenopáusicas y en el 16,5% de las posmenopáusicas con SUA. En estas pacientes se podría determinar que la causa del SUA es disfuncional y probablemente respondieron a manejo médico de su patología. Con los datos expuestos y los resultados obtenidos, podemos concluir que la histeroscopia diagnóstica tiene un importante rol en el estudio del SUA y, en particular para contribuir a descartar causas orgánicas en el diagnóstico de metrorragia disfuncional, siendo un método seguro, rápido, que permite una total visualización de la cavidad endometrial y eventual toma de muestra para biopsia, con baja tasa de complicaciones y de relativo bajo costo. REFERENCIAS 1. RAMEET H. SINGH, MD, MPH AND PAUL BLUMENTHAL, MD, MPH. Hormonal Management of Abnormal Uterine Bleeding. Clinical Obstetrics and Gynecology Volume 48, Number 2, , Lippincott Williams & Wilkins. 2. S. LALCHANDANI AND K. PHILLIPS. Evaluation of endometrial cavity investigation options. Reviews in Gynaecological Practice, Volume 3, Issue 3, September 2003, Pages GILLIAN A. IRVINE, IAIN T. CAMERON. Medical management of dysfunctional uterine bleeding. Baillière s Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 13, No. 2, pp , SHEPPARD B, COCKERAY CJ, BONNAR J. An ultrastructural study of menstrual blood in normal menstruation and dysfunctional uterine bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90: SMITH SK, ABEL MH, KELLY RW, ET AL. Prostaglandin synthesis in the endometrium of Women with ovular dysfunctional uterine bleeding. Br J Obstet Gynaecol 1981; 88: FERENCZY A. Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 2003; 45: EMANUEL MH, VERDEL MJC, STAS H, ET AL. An audit of true prevalence of intrauterine pathology: the hysteroscopical findings controlled for patient selection in 1202 patients with abnormal uterine bleeding. Gynaecol Endosc 1995; 4: TOWNSEND DE, FIELDS G, MCCAUSLAND A, ET AL. Diagnostic and operative hysteroscopy in the management of persistent post-menopausal bleeding. Obstet Gynecol 1993; 82: NAGELE F, O CONNOR H, BASKETT TF, ET AL. Hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding on hormone replacement therapy: a comparison with postmenopausal bleeding. Fertil Steril 1996; 65: FARQUHAR CM, LETHABY A, SOWTER M, ET AL. An evaluation of risk factors for hyperplasia in premenopausal women with abnormal menstrual bleeding. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: VALLE RF. Hysteroscopic evaluation of abnormal uterine bleeding. Surg Gynecol Obstet 1981; 153: GIMPELSON RJ, WHALEN TR. Hysteroscopy as gold standard for evaluation of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: KREMER C, DUFFY S, MORONEY M. Patient satisfaction with outpatient hysteroscopy versus day case hysteroscopy: randomised controlled trial. BMJ 2000; 320: SCHWARZLER P, CONCIN H, BOSCH H, ET AL. An evaluation of sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the assessment of intrauterine pathology. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: DUEHOLM M, LUNDORF E, JENSEN M, ET AL. Magnetic resonance imaging, transvaginal sonography, hysterosonographic examination and diagnostic hysteroscopy in evaluation of the uterine cavity. Fertil Steril 2001; 76: MOLINAS CR, CAMPO R. Office hysteroscopy and adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006 Mar CEPNI I, OCAL P, ERKAN S, SARICALI FS, AKBAS H, DEMIRKIRAN F, IDIL M, BESE T. Comparison of transvaginal sonography, saline infusion sonography and hysteroscopy in the evaluation of uterine cavity pathologies. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2005; 45(1):

30 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): CASO CLÍNICO Placenta percreta y hemoperitoneo: Urgencia obstétrica extrema Jorge Varas C 1, Jaime Corvalán A 1, Eduardo Faúndez P 1, Alicia Espinoza P 2, Karen García A a, M. Loreto Godoy V a, Lorena Espinoza U 3. RESUMEN La placenta percreta corresponde a una alteración de la placentación, de baja incidencia, pero asociada a graves complicaciones, por lo que la sospecha antenatal es de gran importancia. Se presenta un caso de placenta percreta, asociado a hemoperitoneo masivo que determina riesgo vital de la paciente, constituyendo una emergencia obstétrica extrema. Se enfatiza la importancia del diagnóstico antenatal y el manejo en equipo. Se revisa la literatura asociada al tema. Palabras clave: Placenta percreta, hemoperitoneo, urgencia obstétrica. SUMMARY Placenta Percreta is an abnormally attachment of placenta, which has a low incidence but with serious complications, so the antenatal suspicion is very important. We report a case of placenta percreta with peritoneum massive hemorrhage, which threats the patients life, becoming in an obstetric extremely emergency. The importance of antenatal diagnostic and the team work is emphasized. Literature report related is reviewed. Key words: Placenta percreta, peritoneum hemorrhage, obstetric emergency. INTRODUCCIÓN El acretismo placentario corresponde a una altera ción de la placentación, con adherencias anormales de la placenta a la pared uterina por ausencia parcial o total de una decidua basal normal y el desarrollo imperfecto de la membrana fibrinoide de Nitabuch. Las vellosidades coriales invaden el miometrio, pudiendo estar involucrado uno, algunos o todos los cotiledones 1,2. 1 Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Unidad de Anestesiología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Unidad de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. a Internas de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Correspondencia a: Jorge Varas C. drjorgevaras@gmail.com 183

31 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Existen tres variantes de esta condición. En la forma más común, la placenta acreta (78%), las vellosidades coriales están adheridas al miometrio sin penetrar en él. Menos común es la placenta increta (15%), en la cual existe invasión miometrial profunda. Por último se encuentra la placenta percreta (5%) definida como la invasión vellositaria de todo el espesor miometrial con perforación de la serosa, pudiendo llegar a peritoneo o vejiga. Si bien es la forma menos frecuente, es la que produce la mayor morbimortalidad materna y perinatal 1-3. La incidencia reportada varía ampliamente desde 1 en 540 a 1 en nacimientos, con una incidencia promedio aproximada de 1 en ,4. Según otros autores la incidencia fluctúa entre 1 en 540 y 1 en partos 5. Entre los factores de riesgo conocidos que se asocian a esta patología tenemos: edad materna mayor de 35 años, multiparidad, placenta previa, cesárea anterior, cirugía uterina, legrados uterinos, abortos previos, antecedentes de endometritis, ablación endometrial y radiación uterina 1,2. La morbimortalidad materna está significativamente aumentada en placenta percreta. La mortalidad secundaria a hemorragia y sus complicaciones puede llegar al 10% 7. Otras complicaciones que se pueden presentar son la rotura uterina, lesión de vía urinaria y digestiva 1. El diagnóstico se debe sospechar en aquellas pacientes con los factores de riesgo mencionados, asociado a una ultrasonografía modo B y flujo Doppler que muestre signos sugerentes de placentación anormal, constituyendo el principal examen de apoyo diagnóstico 4. Otros exámenes complementarios son los marcadores bioquímicos (alfa fetoproteína, creatinin-fosfoquinasa), la resonancia nuclear magnética y la cistoscopia principalmente para evaluar compromiso vesical. El diagnóstico definitivo se realiza mediante estudio anatomopatológico. Existen dos estrategias para el manejo de la placenta percreta: la histerectomía y resección de los órganos involucrados y el manejo conservador dejando la placenta in situ después del parto. Se presenta un caso de placenta percreta, asociado a hemoperitoneo masivo que determina riesgo vital de la paciente, constituyendo una emergencia obstétrica extrema. CASO CLÍNICO Paciente de 39 años de edad, multípara de dos, ambos partos por operación cesárea (último en diciembre de 2001) recién nacidos de y gramos, respectivamente. Embarazo actual con fecha de última menstruación 4 de marzo de Ultrasonografía obstétrica realizada el 19 de junio concluye Gestación de semanas, según biometría fetal, acorde con amenorrea. Imagen compatible con hematoma subamniótico. Permanece hospitalizada del 21 al 28 de julio por metrorragia, que cede espontáneamente. Se realiza ultrasonografía (24/07/06) que señala: Gestación semanas percentil Placenta previa oclusiva. Acretismo placentario?. El control ecográfico del 10 de agosto informa: Gestación semanas, percentil Placenta acreta oclusiva total, hospitalizándose ese mismo día en Sala de Alto Riesgo Obstétrico. El 22 de agosto la ultrasonografía concluye: Gestación semanas, percentil Placenta previa oclusiva. Acretismo placentario. Evoluciona asintomática hasta la mañana del 23 de agosto en que presenta dolor abdominal difuso y meteorismo. Se le administra supositorio antiespasmódico y metoclopramida en dos oportunidades, persistiendo con náuseas, sin vómitos, muy quejumbrosa. Evaluada por Residencia Obstétrica a las 13:30 horas, se comprueba presión arterial 131/67 mm Hg, temperatura axilar 36,8 C y rectal 37,4 C. Abdomen muy distendido, meteorizado, doloroso difusamente a la palpación, con ruidos hidroaéreos escasos. Útero en reposo, latidos cardiacos fetales 140 por minuto, regulares. Se plantean diagnósticos: Multípara de dos, embarazo semanas, doble cesarizada, placenta previa oclusiva, acretismo placentario, abdomen agudo. Se indica ayuno, hidratación parenteral, se solicitan exámenes y evaluación por cirujano de turno. La ultrasonografía abdominal informa: Vesícula biliar amplia, de paredes delgadas, sin visualizarse imágenes de cálculos en su interior. Riñones no se identifican imágenes que sugieran nefrolitiasis ni hidronefrosis. Escasa cantidad de líquido libre distribuido en forma laminar en el espacio de Morrison. Abundantes asas intestinales con peristaltismo aumentado y gran contenido aéreo, principalmente en flancos y fosas ilíacas. No es posible identificar imagen compatible con apéndice cecal inflamado o presencia de plastrón apendicular. Hematocrito 29%, hemoglobina 10,3 gr%, recuento de leucocitos 17,9. Pruebas hepáticas y enzimas pancreáticas normales. Evaluada por cirujano de turno, se decide exploración quirúrgica con diagnóstico de apendicitis 184

32 PLACENTA PERCRETA Y HEMOPERITONEO: URGENCIA OBSTÉTRICA EXTREMA aguda. Se realiza laparotomía de Mc Burney, inicialmente bajo anestesia espinal. Al llegar a cavidad peritoneal se constata abundante cantidad de sangre, por lo que se realiza cierre por planos para exploración por gíneco obstetra. Bajo anestesia general, se realiza laparotomía media infraumbilical: Abierto peritoneo se comprueba hemoperitoneo masivo, originado en rotura uterina a nivel de ángulo derecho del segmento inferior por el que protruye trofoblasto y sangra profusamente. Se amplía rotura uterina y se extrae sin dificultad feto vivo, sexo femenino, 650 gramos. Realizada la extracción fetal se evidencia acretismo placentario con sangrado masivo, profuso e imposibilidad de extraer placenta. Se procede a histerectomía obstétrica, con ligadura de anexos, ligamentos redondos y arterias uterinas. Se realiza histerectomía subtotal, persistiendo el sangrado en muñón cervical por lo que se continúa con extirpación del cérvix, logrando controlar la hemorragia, con sutura hemostática. Se comprueba punto de sangrado en infundíbulo-pélvico izquierdo, por lo que se decide realizar anexectomía. Finalmente se encuentra lesión vesical de aproximadamente 1 cm que se amplía para exploración, comprobando mucosa vesical sana. Sutura de vejiga en dos planos, revisión de hemostasia y cierre de pared abdominal por planos. Sonda Foley vesical evidencia hematuria. Se estima pérdida sanguínea en aproximadamente una volemia y media. Se aporta un total de 11 litros de volumen: cristaloides, coloides y hemoderivados. La paciente permanece 2 horas 45 minutos en pabellón. Ingresa a la Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI) intubada ventilando espontáneamente con apoyo de ambú, consciente, sin dolor, hemodinámicamente estable, hipotérmica. Permanece un día en UTI y un día en Unidad de Cuidado Intermedio, siendo posteriormente trasladada a Sala de Ginecología. Se retira sonda Foley el 30 de agosto y es dada de alta el 31 de agosto de Controlada en forma ambulatoria los días 7 y 20 de septiembre, la paciente se encuentra en buen estado general, asintomática, en tratamiento con sulfato ferroso. La herida operatoria se encuentra cicatrizada, cúpula vaginal sana, orina clara. El recién nacido permanece hospitalizado en UTI Neonatal, con peso de gramos el 15 de octubre de El informe anátomo patológico señala (examen macroscópico): Útero, placenta y cuello en conjunto de 663 gramos. El cuello está separado de la placenta. Cuerpo uterino de 13 cm de longitud por 9 cm de diámetro transverso y 10 cm de diámetro anteroposterior. En la región ístmica se aprecia tejido placentario exuberante y cordón umbilical. Abierto el útero, el miometrio mide 2,5 a 5 cm de espesor con cavidad endometrial de 3 x 4 cm con endometrio hemorrágico de 0,2 cm de espesor. La placenta es de inserción baja, se aprecia desgarrada e impresiona incompleta, en la región cervical ístmica infiltra profundamente la pared llegando en zonas hasta la superficie serosa. El disco es de 10 x 8 cm de ejes mayores y el espesor es hasta 3 cm, membranas opacas y cordón umbilical de inserción marginal de 18 cm de longitud por un cm de diámetro. Cuello uterino separado del cuerpo es de 9 cm de longitud por 5 cm de diámetro con exocérvix blanquecino, tiene una incisión suturada alta de 5 cm de longitud y el canal es muy irregular. Anexo izquierdo con trompa de 7 cm de longitud por 0,7 cm de diámetro con extremo fimbriado, serosa lisa y pared de 0,1 cm de espesor. Ovario de 3 x 2 x 1 cm. Al corte, heterogéneo. Concluyendo: Útero grávido, placenta de inserción ístmico-cervical. En este punto la pared cervical se encuentra adelgazada, con vellosidades coriales en su espesor. Tejido vellositario de tercer trimestre con vascularización adecuada, cordón umbilical de inserción marginal y membranas ovulares dentro de límites histológicos normales, endometritis aguda focal, cervicitis crónica. Parénquima ovárico con cuerpo lúteo y folículo quístico. Trompa uterina normal. DISCUSIÓN La placenta percreta es un cuadro infrecuente, sin embargo no existe ningún estudio en nuestro medio que muestre su real incidencia. Pese a su baja frecuencia, es necesario un alto índice de sospecha para el diagnóstico precoz y manejo adecuado de las graves complicaciones que puede originar. La sospecha clínica se basa en la presencia de los factores de riesgo previamente mencionados, con énfasis en los antecedentes de placenta previa, cesárea anterior y cualquier procedimiento o patología que conduzca a cicatriz uterina; dado que el cuadro es asintomático la mayoría de los casos. Cuando se hace clínicamente evidente, la principal manifestación es la hemorragia, que puede presentarse antes, durante o posterior al parto, correspondiendo a su vez a una complicación que puede poner en peligro la vida de la paciente. La pérdida sanguínea intraoperatoria significativa puede necesitar transfusión sanguínea masiva, con las complicaciones que ello implica, como coagulación intravascular diseminada, reacciones postransfusio- 185

33 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): nales, aloinmunización, sobrecarga de volumen y menos comúnmente infecciones 7. De las otras complicaciones, la lesión vesical se puede sospechar frente a un cuadro de hematuria macroscópica (20% de los casos) o más frecuentemente de microhematuria, asociado a retención placentaria u otras complicaciones como shock o coagulopatía por consumo 1. El antecedente de cesárea anterior se considera de gran relevancia, puesto que la incidencia de acretismo placentario ha aumentado principalmente asociado al mayor número de partos por cesárea. Las cesáreas previas se relacionan con un riesgo aumentado de placenta previa y ésta a su vez se asocia a un aumento de acretismo placentario (75% de las placentas percretas se asocian con placenta previa). Aproximadamente el 25% de las pacientes con placenta previa y una cesárea anterior presentan placenta acreta/percreta y casi 50% de las pacientes con placenta previa y dos cesáreas anteriores presentan placenta acreta/percreta 2,6,7. La ultrasonografía modo B y flujo Doppler tiene una sensibilidad de 93% y especificidad de 79% para el diagnóstico de esta patología, según algunos autores 7,8. Entre los criterios ecográficos tenemos: 1. La ausencia o adelgazamiento (<1 mm) de la zona hipoecogénica miometrial normal en el segmento inferior (probablemente el criterio de mayor sensibilidad para el screening de placenta percreta); 2. La presencia de espacios lacunares vasculares en el parénquima placentario ( apariencia de queso suizo, asociado a placenta acreta en 87,5%); 3. Adelgazamiento, irregularidad y disrupción focal de la interfase hiperecogénica entre las paredes uterina y vesical, signo muy sospechoso de invasión de esta última; 4. Extensión del tejido placentario más allá de la serosa uterina, hallazgo poco frecuente pero casi patognomónico de placenta percreta 4,7,10. La evaluación con Doppler color de una placenta acreta/percreta no ha mostrado tener mayor sensibilidad que la evaluación mediante ultrasonografía modo B. Sin embargo, estudios recientes sugieren que el power Doppler puede aumentar el nivel de certeza en la identificación de la zona miometrial, en la determinación del grado de invasión 7. Como estudio complementario, la resonancia nuclear magnética puede ser útil especialmente en el compromiso vesical y en la visualización de la pared uterina lateral y posterior cuando existe implantación posterior de la placenta. La cistoscopia inmediatamente antes de la cirugía puede ayudar en el diagnóstico de compromiso vesical y permite una preparación del equipo quirúrgico para una probable cirugía extensa ya sea por necesidad de cistectomía parcial, dificultad en la disección vesical o identificación de uréteres y lesión ureteral 7. Los niveles séricos de alfa-fetoproteína aumentados por paso de sangre fetal a la circulación materna, pueden orientar el diagnóstico de acretismo placentario. El aumento de la concentración de creatininfosfoquinasa también se asocia a placenta acreta/ percreta debido a la invasión trofoblástica del miometrio con lisis de la fibra muscular secundaria 1,5. Con respecto al enfrentamiento terapéutico, es de gran importancia la sospecha diagnóstica prenatal ya que permite la planificación oportuna con parto controlado, minimizando los riesgos maternos y fetales. En este sentido se recomiendan controles periódicos con ultrasonografía, considerar la hospitalización frente a cualquier complicación y disponer de personal entrenado e implementación adecuada (entre ellos los hemoderivados). De las dos estrategias para el manejo de la placenta percreta; el manejo conservador, si bien permite que el embarazo siga su curso, tiene el riesgo de presentar una complicación anteparto como una hemorragia profusa, compromiso digestivo con irritación peritoneal, disfunción del tracto urinario o hematuria. En estos casos se debe considerar la interrupción del embarazo. Algunos autores recomiendan la interrupción del embarazo a las semanas, previa maduración pulmonar, ya que se ha visto que la incidencia de hemorragia anteparto aumenta marcadamente desde las 36 semanas 5. Una estrategia es la programación de cesárea, dejando la placenta in situ, con el uso posterior de quimioterapia adyuvante con metotrexato para contrarrestar la función placentaria y aumentar la tasa de resorción. La mayoría de los casos se resuelven mediante histerectomía obstétrica, siendo el objetivo de los últimos estudios la optimización de la resección quirúrgica de la placenta y de los órganos involucrados (útero, vejiga, colon), realizada por personal experimentado, dado la gravedad del cuadro 5. Se recomienda histerectomía fúndica o corporal alta, no insistiendo en la remoción placentaria por el riesgo de sangrado incontrolable. Existen signos intraoperatorios que nos orientan al diagnóstico de acretismo placentario entre ellos; una distorsión, solevantamiento o hipervascularización acentuada del segmento inferior, tejido placentario invadiendo la serosa uterina u otros órganos 1. Con respecto al caso clínico expuesto, se destaca gravedad extrema del cuadro con riesgo vital de la paciente. Llama la atención que si bien el diagnóstico de placentación anormal fue sospechado prenatalmente con un curso asintomático hasta las 24+3 semanas, presenta cuadro de abdomen agudo de 186

34 PLACENTA PERCRETA Y HEMOPERITONEO: URGENCIA OBSTÉTRICA EXTREMA causa no precisada, constatándose hemoperitoneo masivo en la laparotomía. Sin una sospecha clínica previa y hospitalización oportuna, el manejo multidisciplinario adecuado de la paciente no hubiese sido posible. Por lo anterior, se recomienda control prenatal estricto, hospitalización preventiva y ultrasonografía obstétrica precoz y seriada. Se destaca la actuación del equipo de Residencia Gineco-Obstétrica, de Anestesiología, Cirugía y de UTI en la resolución del caso, con resultados óptimos. REFERENCIAS 1. VERA E, LATTUS J, BERMÚDEZ H, ESPINOZA L, IBÁÑEZ C, HERRERA A, ALMUNA R. Placenta percreta con invasión vesical: reporte de dos casos. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(6): MILLER D, CHOLLET J, GOODWIN T. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Ginecol 1997; 177 (1): PERUCCA E, DOMÍNGUEZ C, YAHNG CH, GARCÍA R. Placenta previa percreta con invasión vesical. Rev Chil Obstet Ginecol 1997; 62(3): BUSTOS P, DELGADO J, GREIBE D. Ruptura uterina espontánea por placenta percreta. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(6): O BRIEN J, BARTON J, DONALDSON E. The management of placenta percreta: conservative and operative estrategias. Am J Obstet Ginecol 1996; 175 (6): HUNG T, SHAU W, HSIEH C, CHIU T, HSU J, HSIEH T. Risk factors for placenta accreta. Obstet Gynecol 1999; 93(4): HUDON L, BELFORT M, BROOME D. Diagnosis and management of placenta percreta: A Review. Obstet Gynecol Surv 1998; 53 (8): LEVINE D, HULKA C, LUDMIR J, LI W, EDELMAN R. Placenta accreta: Evaluation with color doppler US, power doppler US and MR imaging. Radiology 1997; 205: PERUCCA E, HENRY C, BARRA A, OCHOA N, VILLAGRÁN G, EZPINOZA R, ESTAY R, BUSTAMANTE R, SIEBERT A. Placenta previa percreta con invasión vesical. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(5): COMSTOCK C, LOVE J, BRONSTEEN R, LEE W, VETTRAINO I, HUANG R, LORENZ R. Sonographic detection of placenta acreta in the second and third trimesters of pregnancy. Am J Obstet Ginecol 2004; 190:

35 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): CASO CLÍNICO Embarazo gemelar con feto acardio y corioangioma placentario: Caso clínico Jorge Varas C 1, Karen García A 2, M. Loreto Godoy V 2, Lorena Espinoza U 3. RESUMEN Se presenta caso clínico de embarazo gemelar con feto acardio asociado a la presencia de corioangioma placentario, diagnóstico confirmado mediante estudio anatomopatológico de la placenta y sus anexos. Se revisa la literatura existente en relación a ambas patologías. Se destaca la importancia del estudio histopatológico para la certificación del diagnóstico prenatal de corioangioma y para el diagnóstico de feto acardio que no había sido detectado previamente. Palabras clave: Embarazo gemelar, feto acardio, corioangioma. SUMMARY We present a case of twin pregnancy with an acardiac fetus associated to placental chorioangioma. The diagnosis was made by hystopathologic study of placenta and its annexes. Literature search related with these pathologies was made. We emphasized the importance of hystopathologic study for certification prenatal diagnosis of Chorioangioma and for diagnosis of Acardiac Fetus who were not detected previously. Key words: Twin pregnancy, acardiac fetus, chorioangioma. INTRODUCCIÓN En la actualidad el embarazo múltiple ha aumenta do en forma importante, debido fundamentalmente al empleo de técnicas de reproducción asistida. Esto trae como consecuencia un incremento de los embarazos de alto riesgo, debido a las complicaciones maternas y fetales propias del embarazo múltiple, como preeclampsia, rotura prematura de membranas, restricción de crecimiento intrauterino, 1 Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Internas 7 Año de Medicina. Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 3 Unidad de Anatomía Patológica. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Jorge Varas C. gmail.com 188

36 EMBARAZO GEMELAR CON FETO ACARDIO Y CORIOANGIOMA PLACENTARIO prematuridad, polihidroamnios. Complicaciones menos frecuentes corresponden a fetos unidos o siameses y anomalías congénitas. El feto acardio corresponde a una malformación congénita que se presenta en embarazos múltiples monocigóticos, caracterizado por la ausencia total o parcial de tejido cardiaco en uno de los fetos. Se estima que aproximadamente el 1% de los embarazos múltiples monocoriales y 1 de cada embarazos presenta este tipo de malformación 1. El feto acardio se desarrolla in útero en forma separada de su gemelo homólogo, el cual es habitualmente normal 2. Sin embargo, se produce una condición denominada secuencia de riego arterial gemelar invertido, en la cual el feto acardio desarrolla severas malformaciones incompatibles con la vida y el feto sano es sometido a un esfuerzo cardiaco extremo, pudiendo desarrollar insuficiencia cardiaca con un aumento del riesgo de mortalidad entre 50% a 70% 1. Otra entidad clínica, que es más frecuente en embarazo múltiple, especialmente gemelar, es el corioangioma. Esta patología también llamada hemangioma, mixoma o fibroma placentario, es el tumor no trofoblástico más frecuente de la placenta 3,5,8. Corresponde a una malformación arteriovenosa benigna, que puede ser única, múltiple o más raramente difusa. Pueden ser redondos, ovoides o reniformes, encapsulados como una masa dominante firme y bien definida dentro del parénquima placentario 5,8. Se reporta una incidencia de 1% de las placentas examinadas microscópicamente 5,8, y una incidencia clínicamente evidente de 1 de cada a 1 de cada nacimientos 5, siendo más frecuente en primíparas, embarazos con fetos de sexo femenino y como mencionamos anteriormente en embarazos gemelares 3,8. La mayoría son tumores pequeños (80%) 3, sin embargo tumores mayores de 4 a 5 cm se asocian con mayor frecuencia a complicaciones, dentro de las cuales se describen: polihidroamnios (con y sin trabajo de parto prematuro), hemorragia anteparto, anomalías fetales (hemangioma de hígado y piel), restricción del crecimiento intrauterino, anemia y trombocitopenia fetal, distocias, insuficiencia cardiaca, hidrops y muerte fetal secundaria a circuito arteriovenoso en la circulación fetal 4-7,9. El siguiente caso clínico, ocurrido recientemente en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse se presenta con el propósito de dar a conocer la presencia de estas patologías, la importancia del estudio antenatal y su posterior confirmación anatomopatológica. CASO CLÍNICO Paciente de 24 años, multípara de 2 (operación cesárea enero 2002; parto normal febrero 2003). Sin antecedentes mórbidos. Durante su tercer embarazo a las 29 semanas de gestación, es hospitalizada en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico de nuestro Servicio, con diagnóstico de Síndrome Hipertensivo severo del embarazo, con cifras tensionales de 162/90, administrándole sulfato de magnesio y corticoides. Se realizan exámenes de laboratorio entre los que destaca: Proteinuria mg/24 hr, ácido úrico 6,6 mg/dl, TTPA 29,6 segundos, protrombina 100%, hematocrito 23,3%, hemoglobina 7,7 gr/dl, plaquetas , LDH 696 U/L y pruebas hepáticas normales. La ultrasonografía obstétrica (17/03/06) concluye Gestación de 29 semanas por fecha de última menstruación operacional (20/08/05), calculada por ecografía precoz, bajo el percentil 5 de la curva de crecimiento intrauterino. Restricción de Crecimiento Intrauterino (RCIU). Déficit ponderal de 34%. Doppler de arteria umbilical normal. Líquido amniótico normal. En la placenta se observa una formación nodular prominente, que mide 75 por 121 mm, que contiene múltiples imágenes quísticas pequeñas, pudiendo corresponder a un corioangioma. Se decide la interrupción del embarazo mediante operación cesárea, a las 30 semanas, con diagnósticos de Síndrome Hipertensivo severo del embarazo, RCIU severo, presentación transversa, comprobando durante la intervención quirúrgica la presencia de meconio en el líquido amniótico. Recién nacido femenino de 925 gramos, apgar 7-8. Placenta y membranas de 980 gramos, con zonas tumorales y quísticas e inserción velamentosa del cordón. El estudio anatomopatológico macroscópico, revela placenta que impresiona corresponder a dos discos unidos: el mayor mide 18,5 x 15 x 4,5 cm con superficie fetal gris blanquecina y superficie materna con cotiledones desgarrados y múltiples vesículas de 1 a 2 cm de eje mayor. Superficie fetal con vasos gruesos que confluyen hacia cordón umbilical de inserción velamentosa a 4 cm del borde del disco. Uno de los vasos que convergen hacia este cordón se dirige (o proviene) al disco más pequeño que mide 13 x 8,5 x 3 cm en la que se encuentra adherida área ovoide de 4,5 x 2,5 cm pardusca, macerada ( tejido embrionario?). En la superficie fetal cercana al borde del disco menor, se observa un área granular violácea de 8 cm de diámetro. No se identifica tabique o membrana separando ambos discos placentarios. Cordón umbilical troncal, presenta tres vasos sanguíneos, mide 20 cm de longitud y 1,1 cm de diámetro. 189

37 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Diagnóstico anatomopatológico: Muestra constituida por dos discos placentarios unidos, con un cordón de inserción velamentosa, con tres vasos sanguíneos. Tejido vellositario con dismadurez acentuada y degeneración hidrópica de vellosidades coriales (Figura 1). Hemangioma (Corioangioma) de 8 cm de diámetro (disco menor) (Figura 2). Tejido fetal con maceración acentuada de 4,5 cm de eje mayor, en relación a disco menor (Figura 3). Hallazgos compatibles con embarazo gemelar con feto acardio. El recién nacido es hospitalizado durante 24 días en Unidad de Tratamiento Intensivo Neonatal, y 25 días en Unidad Intermedio, con diagnósticos: recién nacido de pretérmino (30 semanas), pequeño para edad gestacional, infección connatal, íleo séptico, hipermagnesemia, hipoprotrombinemia del prematuro, enfermedad hemolítica por incompatibilidad 0/A, hemorragia intraventricular grado I, estenosis relativa de ramas pulmonares, anemia, hernia inguinal izquierda y observación de hipoacusia derecha. La madre evoluciona con cifras tensionales elevadas siendo manejada con nifedipino con buena respuesta, otorgándose el alta a los cuatro días posoperatorios. DISCUSIÓN El caso presentado, describe una malformación infrecuente denominada feto acardio, en la cual uno de los fetos presenta ausencia total de tejido cardiaco (holocardio) o tejido miocárdico rudimentario (pseudocardia), mientras que el otro tiene función cardia- Figura 1. Tejido vellositario con dismadurez acentuada y degeneración hidrópica de vellosidades coriales. Figura 2. Corioangioma de 8 cm de diámetro (disco menor). 190

38 EMBARAZO GEMELAR CON FETO ACARDIO Y CORIOANGIOMA PLACENTARIO Figura 3. Tejido fetal con maceración acentuada de 4,5 cm de eje mayor, en relación a disco menor. Hallazgos compatibles con embarazo gemelar con feto acardio. ca normal 1. Algunos autores sostienen que la falla primaria sería la falta de fusión de los tubos cardiacos primitivos, entre los días 14 a 21 del desarrollo embrionario, período en el cual se fusionan los primordios cardiacos. Otros piensan que se debería a una comunicación vascular anormal, con atrofia secundaria de las estructuras ya formadas, producida por una inversión del torrente sanguíneo en el feto anormal por anastomosis entre los vasos de los cordones umbilicales de ambos fetos 2. La placentación monocorial se asocia a múltiples anastomosis vasculares que comunican las circulaciones arteriales de ambos gemelos. El feto sano se comporta como perfusor y el malformado como receptor, el cual desarrolla severos defectos con mayor desarrollo de tronco en desmedro de extremidades superiores y cabeza, debido a la mejor perfusión de los territorios irrigados por la arteria aorta abdominal e ilíaca primitiva. La ultrasonografía permite sospechar el diagnóstico en presencia de un embarazo gemelar monocorial, asociado a la ausencia de latido cardiaco en uno de los polos embrionarios o una masa heterogénea multilobulada con imágenes hiperecogénicas correspondientes a elementos óseos, y el otro feto estructuralmente normal. La velocimetría Doppler permite calcular el índice de resistencias vasculares entre el feto perfusor y el receptor. Sin embargo su aplicación es limitada ya que no existen diferencias significativas 1. Respecto a corioangioma, corresponde a un hemangioma placentario compuesto de vasos capilares proliferados, bien diferenciados y separados por escaso tejido conjuntivo. Se pueden distinguir tres patrones histológicos distintos: angiomatoso o vascular maduro (compuesto por numerosos vasos sanguíneos frecuentemente capilares), celular o inmaduro (formado por células primitivas presumiblemente endoteliales compactadas), degenerativo (cambios mixoides, hialinización, necrosis o calcificaciones) 3,4. Su etiología es desconocida, sin embargo se piensa que puede originarse de una proliferación excesiva de angioblastos indiferenciados (mesénquima coriónico) en una o más vellosidades (avalado por las malformaciones telangectásicas en las adyacencias y en las vellosidades distales). De igual manera se piensa que la hipoxia es un factor que interviene en la angiogénesis placentaria 3. Los grandes corioangiomas pueden ser diagnosticados fácilmente mediante ultrasonografía, observándose como una lesión subcoriónica compuesta de imágenes hipoecogénicas alrededor de un centro ecogénico. La combinación de hallazgos como polihidroamnios, cardiomegalia, irregularidades placentarias y RCIU ayudan a sospechar el diagnóstico de pequeños corioangiomas. La utilización del Doppler color puede facilitar el diagnóstico si se identifican vasos sanguíneos al interior del tumor 3,5. Nuestro caso clínico corresponde a un embarazo gemelar monocorial, en el cual se presentan ambos tipos de patologías: feto acardio y corioangioma placentario, las que ocurren precisamente en este tipo de embarazos y que podrían explicar las diversas complicaciones observadas: síndrome hipertensivo del embarazo, RCIU, distocia de presentación, parto prematuro. 191

39 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Respecto al estudio, la ultrasonografía mostró alteraciones morfológicas placentarias, que asociadas con el hallazgo de RCIU hicieron sospechar el diagnóstico de corioangioma, no así el de feto acardio. Sin duda, el estudio histopatológico fue fundamental en el diagnóstico de feto acardio y en la confirmación del diagnóstico de corioangioma. El manejo conservador continúa siendo una conducta aceptada, a menos que exista una insuficiencia cardiaca que haga considerar la interrupción del embarazo en caso de embarazos cercanos al término, o utilización de procedimientos intervencionistas obliterativos de cortocircuitos placentarios, no exentos de riesgo 1. En caso de corioangioma se recomienda manejo conservador en tumores menores de 5 cm; en los mayores, vigilancia estrecha por la posibilidad de desarrollar las complicaciones antes mencionadas. El pronóstico dependerá de las complicaciones 3. En conclusión, es fundamental un alto índice de sospecha clínica y ecográfica para el diagnóstico de estos tipos de patologías, que nos permitirán el diagnóstico precoz, reduciendo y manejando adecuadamente las complicaciones materno-fetales. Así mismo, es de gran importancia el estudio anatomopatológico para la certificación en la sospecha prenatal de estas patologías y para el diagnóstico de aquellas que no fueron detectadas previamente. REFERENCIAS 1. QUESNEL C, PÉREZ J, AGUIRRE O, SEPÚLVEDA G. Embarazo gemelar con feto acárdico: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Acta Médica Grupo Ángeles. 2004; Vol 2 (1): PEREDA J, ROMERO G, GONZÁLEZ J, YURAC C. Feto Acardius Amorphus: Caso Clínico. Rev Chil Obstet Ginecol 1983; 48 (4): GARCÍA J, VEGA G, VEGA J, GALVÁN A, SALMÓN F. Corioangioma Gigante. Presentación de un caso. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (6): ENRÍQUEZ R, ESCALONA J, OYARZÚN E, CHUAQUI R, SOZA A, CONTRERAS G. Corioangioma placentario complicado: Causa infrecuente de parto prematuro. Rev Chil Obstet Ginecol 1994; 59 (5): DUQUE F, LAMMANA R, NAVAS S, BRITO J, GARCÍA V. Dos casos de corioangioma en el Hospital Universitario de Caracas. Revista de Obstetricia y Ginecología Venez 2000; 60 (3): SEPÚLVEDA W, ALCALDE J, SCHNAPP C, BRAVO M. Perinatal outcome after prenatal diagnosis of placental chorioangioma. Obstetrics and Ginecology 2003; 102 (5): HAMILL N, RIJHSINGHANI A, WILLIAMSON R, GRANT S. Prenatal Diagnosis and Management of fetal anemia secondary to a large chorioangioma. Obstetrics and Ginecology 2003; 102 (5): GARCÍA G, VEGA G, VEGA J. Giant Chorioangioma of the Placenta. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2005; 89: MAUAD F, GADELHA A, SPARA P, CUNHA A, DE OLIVEIRA R, MATHEUS M, VALIENDO F. Tumor placentario diagnosticado durante a gravidez: Relato de caso. RBGO 2002; Vol 24 (7):

40 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): CASO CLÍNICO Apendicitis aguda en el embarazo Angélica Díaz R 1, Pedro Barrios R 1, Fernando Bravo Z 2, Cristián Padilla C 2, Pablo Soffia S 3. RESUMEN La apendicitis aguda es una causa común de cirugía no obstétrica durante el embarazo. Es de difícil diagnóstico en la mujer y más aún en la embarazada. Se presenta un caso clínico, ocurrido en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse durante julio del año 2006, en una paciente embarazada con apendicitis aguda, de evolución atípica, que requirió apoyo diagnóstico imagenológico (TAC) y resolución con drenaje percutáneo. Palabras clave: Apendicitis, embarazo, TAC. SUMMARY Appendicitis is the most common non obstetric surgery during pregnancy. The diagnosis is difficult in women and much more in pregnant. We present a clinic case occurred at Obstetrics and Gynaecology Service, Dr. Luis Tisné Brousse Hospital in july 2006, in a pregnant patient with acute appendicitis, with an atipic evolution, who requires imagenologic support (TAC) and percutaneous drainaje resolution. Key words: Appendicitis, pregnancy, TAC. INTRODUCCIÓN La apendicitis aguda es la causa más común de cirugía no obstétrica durante el embarazo 1,2. La incidencia de apendicitis durante la gestación a nivel mundial es de un caso por cada embarazos 3. Sin embargo, algunos autores postulan que esta tasa es aún menor ya que el embarazo podría tener un efecto protector frente a esta enfermedad 4. El diagnóstico de apendicitis aguda no es fácil en la mujer, más aún durante el embarazo. Durante éste existen cambios fisiológicos y anatómicos, como leucocitosis relativa y desplazamiento del apéndice por el útero grávido, lo que retrasa el diagnóstico 5. 1 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Interno de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. 3 Servicio de Radiología. Hospital Padre Hurtado. Correspondencia a: Dr. Angélica Díaz R. E mail: draangelicadiaz@gmail.com 193

41 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Todo esto resulta en un incremento del riesgo de complicaciones y además aumento de la morbilidad o mortalidad tanto materna como fetal. CASO CLÍNICO Paciente de 40 años, multípara de 2, con antecedente de doble cicatriz de cesárea y miomectomía (1996), cursando embarazo de semanas. Consulta en urgencia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse el 15/ 07/06 por dolor abdominal mal definido y contracciones uterinas dolorosas aisladas. Ingresa con diagnóstico de síndrome de parto prematuro. Al ingreso afebril (36,2ºC), PA 106/62 mmhg, en buen estado general, bien hidratada y al examen dirigido destaca un abdomen blando, depresible e indoloro, con ruidos hidroaéreos presentes y normales. En el examen ginecobstétrico destaca dinámica uterina presente (2/10 minutos), latidos cardiacos fetales 140 por minuto, regulares. Al examen con espéculo: Cérvix cerrado, con flujo genital de aspecto micótico. Ecografía transvaginal: cervicometría 50 mm, funnel (-). Exámenes de ingreso: leucocitos x mm 3 con 12% de baciliformes, hematocrito 34,9%, sedimento urinario con hematuria microscópica (eritrocitos por campo). Se indica corticoterapia, tocolisis con fenoterol y terapia antibiótica con ampicilina más eritromicina. Evoluciona afebril, con dolor abdominal mal definido en cuanto a localización y carácter, intermitente, de mediana intensidad, sin signos de irritación peritoneal. Persiste dinámica uterina a pesar de terapia tocolítica con fenoterol por lo que se agrega nifedipino. Cursa con taquicardia materna 110 latidos por minuto, leucocitos x mm 3, PCR 15,5. Sin modificaciones cervicales. Cultivo vaginal negativo y estudio de líquido amniótico no concluyente (realizado tres días posterior a inicio de terapia antibiótica), de aspecto claro, leucocitos 600 x mm 3, glucosa 44 mg/dl, gram y cultivo negativos. Sedimento urinario y urocultivo negativos. Al quinto día de ingreso por persistencia de dolor abdominal difuso se solicita ecografía abdominal que muestra pequeña cantidad de líquido libre en la gotera parietocólica y se solicita evaluación por equipo de cirugía quienes descartan patología de resolución quirúrgica. Se agrega diarrea, sin productos patológicos, de dos días de duración que se interpreta como secundaria a uso de antibióticos y se trata con biolactus orales. Al día 11 de evolución se realiza ecografía transvaginal que muestra colección líquida de aspecto organizado en fondo de saco. Ecografía abdominal muestra ligera distorsión de la grasa peritoneal en fosa ilíaca derecha, pero no se logra determinar si las imágenes visualizadas son de origen intestinal o anexial. Se cambia tratamiento antibiótico a ceftriazona más metronidazol. En evaluación conjunta multidisciplinaria (equipo de alto riesgo obstétrico, internistas y cirujanos) se decide realizar tomografía axial computada (TAC) abdominopélvico, que muestra colección encapsulada en fosa ilíaca derecha en relación a apéndice cecal dilatado y engrosado, compatible con absceso de origen apendicular (Figuras 1 y 2). Se realiza Figura 1. Colección encapsulada en fosa ilíaca derecha. Figura 2. Instalación de drenaje pigtail. 194

42 APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO punción guiada bajo TAC y se instala pigtail para drenaje, a través del cual se extraen 80 cc de pus de mal olor, vaciándose completamente la colección. Se envían muestras a cultivo las que a las 48 horas muestran desarrollo de Escherichia coli sensible a antibióticos habituales. El drenaje se maneja con irrigación diaria de 5 cc de solución fisiológica. Se recolectan 50 a 100 cc diarios de secreción purulenta. Evoluciona en buenas condiciones, sin dinámica uterina y con disminución del dolor abdominal. Al día 4 posdrenaje la paciente refiere pérdida de líquido por genitales, sin sangrado. En el examen con espéculo se aprecia pérdida de líquido turbio a través del cérvix. Se realiza cesárea de urgencia por rotura prematura de membranas a las semanas de embarazo. Durante la intervención quirúrgica se aprecian adherencias múltiples, sin líquido libre intraabdominal, líquido amniótico escaso y turbio enviando muestra a cultivo cuyo resultado es negativo. Se extrae por polo cefálico recién nacido de sexo masculino, gramos de peso, apgar 9-9. Se realiza revisión de la pelvis con imposibilidad de explorar corredera parietocólica derecha por múltiples adherencias. Se mantiene tratamiento antibiótico por 14 días, con buena evolución posoperatoria. Se controla con TAC al segundo día de puerperio encontrándose regresión del proceso inflamatorio apendicular, retirándose catéter pigtail (Figura 3). Se da de alta en buenas condiciones al sexto día de puerperio. En control ambulatorio puerperal, la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, sin dolor abdominal, en lactancia materna. Lactante en buenas condiciones, con desarrollo normal y sin complicaciones neonatales. Figura 3. Control posretiro drenaje. DISCUSIÓN El cuadro de apendicitis aguda es un desafío diagnóstico, más aún durante el embarazo. Este hecho ya fue señalado por Hancock en 1848, quien describió el primer caso de apendicitis en una mujer embarazada 6. Esto es más difícil si consideramos los cambios anatómicos que presenta el ciego durante el embarazo, como lo señaló Baer 5. Todo esto resulta en un retraso en el diagnóstico de esta patología que puede llevar a importantes complicaciones que incluso pueden resultar en mortalidad fetal, la que se ha comunicado en hasta 5% 7. Las complicaciones maternas o fetales se derivan directamente de un retraso en el diagnóstico de la apendicitis aguda. El diagnóstico se basa en los elementos de una detallada anamnesis y examen físico, los que permiten establecer conductas en la mayor parte de los casos con el apoyo de elementos sencillos de laboratorio 8. Sin embargo, esta aproximación tiene un margen de error que varía entre 12% y 23% 8,9. En el estudio realizado por Butte et al, en nuestro país, se concluye que el diagnóstico de esta patología es tardío en las embarazadas, llegando incluso a cifras de 25% de pacientes con apendicitis perforada con una morbilidad de 28,3% en el mismo grupo 10. En la mujer no gestante el diagnóstico ya tiene sus dificultades, al considerar los diagnósticos diferenciales propios de ella, desde el embarazo ectópico, ovulación hemorrágica y otras patologías anexiales. En la mujer embarazada el espectro diagnóstico diferencial se amplía a las complicaciones propias de la gestación y el cuadro clínico se modifica por los cambios anatómicos y fisiológicos que el embarazo conlleva. Se ha descrito que sólo en 50% de las pacientes embarazadas que cursan una apendicitis aguda se presentan náuseas o vómitos y el 25% se presentará afebril 11. El síntoma cardinal es el dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha 11, el que puede estar acompañado de contracciones uterinas. Creemos que la clave diagnóstica es indagar acuciosamente en la temporalidad de los síntomas, ya que el dolor abdominal en muchos casos precede el inicio de las contracciones uterinas 12. Indagando retrospectivamente en la anamnesis, la paciente refiere dolor abdominal desde una semana antes de la aparición de contracciones uterinas dolorosas. Por otro lado el recuento de leucocitos en la embarazada es de menor utilidad que en la población general, debido a un aumento fisiológico que se ve en el curso del embarazo. En un estudio realizado por Tracey et al, se concluye que la incidencia de apendicitis perforada en el tercer trimestre es mayor, lo que refleja una 195

43 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): mayor tardanza en el diagnóstico y por tanto un mayor número de complicaciones hacia el final del embarazo 2. En cuanto a exámenes de apoyo para el diagnóstico, se describe la tomografía axial computada como un examen imagenológico seguro en población no obstétrica para la identificación de apendicitis y aparece como útil, seguro y no invasivo para realizar el diagnóstico de apendicitis aguda en el embarazo 17. Cabe destacar que el uso de imágenes durante el embarazo (ya sea radiografías o TAC) es motivo de controversia para el equipo médico. Existen revisiones que señalan que el uso de imágenes diagnósticas durante el embarazo no se asocia con efectos adversos significativos si son a bajas dosis, hecho que se encuentra estandarizado según examen imagenológico y trimestre del embarazo 13,14. Para el caso específico de una TAC de abdomen, la dosis media utilizada en útero es 8 mgy y la dosis máxima es 49 mgy. El riesgo de anomalías para el feto es realmente significativo a partir de los 500 mgy 14,15. En este caso la dosis aproximada sería de 8 mgy de acuerdo a los parámetros utilizados durante el examen. Otra herramienta descrita es la resonancia magnética, que aparece como un examen promisorio para el diagnóstico de apendicitis en una paciente embarazada con dolor abdominal agudo cuando no se puede visualizar el apéndice ecográficamente 16, aunque no existe experiencia en nuestro medio en esta patología. El tratamiento es quirúrgico, no existiendo diferencias significativas en cuanto al abordaje, ya sea abierto o laparoscópico, aunque se sugiere el uso de la vía abierta en el primer y segundo trimestre del embarazo 1. En este caso, el diagnóstico tardío obligó a un manejo médico, con terapia antibiótica y drenaje percutáneo. Creemos por tanto, que una adecuada y acuciosa historia clínica nos ayudará a hacer un diagnóstico más preciso, sin esperar la presencia de los síntomas clásicos de la apendicitis en las pacientes embarazadas. REFERENCIAS 1. CARVER TW, ANTEVIL J, EGAN JC, BROWN CV. Appendectomy during early pregnancy: what is the preferred surgical approach? Am Surg 2005; 71(10): TRACEY M, FLETCHER S. Appendicitis in pregnant. Am Surg 2000; 66: CAVANAGH D. Surgical Emergencies In Obstetrics. In Cavanagh D, Woods RE, O Connor TCP, Knuppel RA, eds: Obstetric Emergencies, 3º de. Pliladelphia: Harper & Row, 1982; ANDERSSON R, LAMBE M. Incidence of appendicitis during pregnancy. Int J Epidemiol 2001; 30: BAER J, REIS R, DRENS R. Appendicitis in pregnancy with changes in position and axis of the normal appendix in pregnancy. JAMA 1932; 98: HANCOCK H. Disease of the appendix caecal by operation. Lancet 1848; 2: DÍAZ A, CSENDES A, SHUTTE H, BRAGHETTO I. Efecto de la cirugía abdominal no obstétrica sobre la evolución del embarazo. Rev Méd Chile 1982; 110: ESPINOZA R, OHMKE J, GARCÍA-HUIDOBRO I, GUZMÁN S, AZÓCAR P. Apendicectomía negativa: experiencia en un hospital universitario. Rev Méd Chile 1998; 126: RAMÍREZ JM, DEUS J. Practical score to aid decision making in doubtful cases of appendicitis. Br J Surg 1994; 81: BUTTE J, BELLOLIO M, FERNÁNDEZ F. Apendicectomía en la embarazada. Experiencia en un hospital público chileno. Rev Med Chile 2006; 134: HODJATI H, KAZEROONI T. Location of the appendix in the gravid patient: a re-evaluation of the established concept. Int J Gynecol Obstet 2003; 81: ANDERSEN B, NIELSEN T. Appendicitis in pregnancy: Diagnosis, management and complications. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: LOWE SA. Diagnostic radiography in pregnancy: risks and reality. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004; 44(3): PÉREZ M. Irradiación durante el embarazo: Mitos y verdades. 47º Congreso Argentino de Radiología, diagnóstico y terapia radiante. Buenos Aires, Argentina, 5-7 Septiembre DAMILAKIS J, PERISINAKIS K, VOLOUDAKI A, GOURTSOYIANNIS N. Estimation of fetal radiation dose from computed tomography scanning in late pregnancy: depth-dose data from routine examinations. Invest Radiol 2000; 35(9): PEDROSA I, LEVINE D, EYVAZZADEH AD, SIEWERT B, NGO L, ROFSKY NM. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology 2006; 238(3): CASTRO, MARY A, SHIPP, T, CASTRO E, OUZOUNIAN J, RAO P. The use of helical computed tomography in pregnancy for the diagnosis of acute appendicitis. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2001; 184(5):

44 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): CASO CLÍNICO Gemelos unidos toracoonfalópagos. Presentación de un caso Andrea Osorio O 1, Juan Guillermo Rodríguez A 1, José Lattus O 1, Juris Liepins B 1, José Lasen de S 2, Jorge Hiriart B 2. RESUMEN Se presenta el caso clínico de un embarazo con fetos unidos toracoonfalópagos, diagnosticado por ecografía a las 16 semanas de gestación, su evolución clínica y el resultado perinatal. Se expone un resumen de la historia clínica y una revisión bibliográfica de este tipo de malformaciones. Palabras Clave: Gemelos unidos, toracoonfalópagos. SUMMARY A clinical report of pregnancy with thoracoonphalopagus conjoined twins diagnosed by ultrasound scan to 16 weeks of gestation, the clinical evolution and perinatal results. There is exposed a summary of the clinical history and a bibliographical review of this type of malformations. Key words: Conjoined twins, thoracoonphalopagus. INTRODUCCIÓN Los gemelos unidos o siameses son individuos monocigóticos, de un mismo huevo fecundado y monocoriónicos que se desarrollan unidos entre sí por alguna parte de su anatomía. Son del mismo sexo y genéticamente idénticos. Son más frecuentes del sexo femenino 3 es a 1, ocurre 1 cada a partos y tan sólo 1 de cada sobrevive 1-4. Son resultado de una división tardía (después del día trece de gestación) de un embarazo monocigótico, dando lugar a dos fetos fusionados. CASO CLÍNICO Se presenta el caso de una paciente de 26 años, G 2 P 1 A 0, con recién nacido sano de gramos en 1999, procedente de Santiago. Ingresa al Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO), cursando embarazo de semanas de 1 Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) y Unidad de Medicina Perinatal, Servicios y Departamento de Obstetricia- Ginecología y Neonatología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2 Interno de Medicina. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile Correspondencia a: Dr. Juan Guillermo Rodríguez A. E mail: jrodigueza@terra.cl 197

45 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): gestación, concordante con ecografía precoz de las 7 semanas, con diagnóstico de embarazo gemelar, toracoonfalópagos, corazón único. Sin antecedentes mórbidos de importancia, refiere tabaquismo suspendido a las 6 semanas de gestación. En nuestro centro, se controla periódicamente con ecografía obstétrica cada 3 semanas, y ecocardiografía fetal, tanto en CERPO como en Hospital Luis Calvo Mackenna. El control con Doppler obstétrico a las 20, 34 y semanas resultó en rangos normales. En base al estudio ecocardiográfico, y en conjunto con el equipo de cardiología del Hospital Luis Calvo Mackenna se concluye la no factibilidad de separación de éstos. Se le ofrece consejería y manejo psicológico con psicóloga de la Unidad. La paciente fue evaluada por ésta en la primera sesión, sin embargo, rechaza futuras intervenciones con esta profesional. En reunión equipos de CERPO, Neonatología, Alto Riesgo Obstétrico, Centro Cardiovascular Hospital Luis Calvo Mackenna, Comité de Ética y Dirección de nuestro hospital, se discute manejo posnatal a seguir. Debido a la no factibilidad de separación ni sobrevida de ambos fetos y por las múltiples malformaciones cardiacas, se plantea como alternativa Controles Tabla 1. Controles Ecotomografía Obstétrica Feto A 19 sem 22+2 sem 25+6 sem 29 sem 32 sem DBP DFO Hemisferio Ventrículo Ant. 3,2 5,3 5 4,6 6 Ventrículo Post. 4,0 5,7 5,4 5,7 6 Cerebelo AC Fémur Talla PEF Pc (Vaccaro) Pc MINSAL Cordón 3 vasos 3 vasos 3 vasos 3 vasos Único 5 vasos Feto B DBP DFO Hemisferio 19 22, Ventrículo Ant. 3,0 6 5,4 4,6 6,5 Ventrículo Post. 6, ,7 6,5 Cerebelo AC Fémur Talla PEF Pc (Vaccaro) Bajo Pc MINSAL Cordón 3 vasos 3 vasos 3 vasos 3 vasos Único 5 vasos Descripción Ambos fetos de sexo masculino Ambos fetos se encuentran unidos a nivel tóraco-abdominal compartiendo corazón único y parte del hígado. Resto de la anatomía fetal normal. Conclusión Gestación gemelar doble, monocorial monoamniótica Toracoonfalópagos con corazón único. 198

46 GEMELOS UNIDOS TORACÓPAGOS Tabla 2. Controles Ecocardiografía Fetal Controles Conclusión sem 21 sem 31 sem Toracoonfalópagos con masa Toracoonfalópagos Corazón único con tres ventricular única, Masa cardiaca única ventrículos, insuficiencia con tres ventrículos Toracoonfalópago ubicado de una válvula AV moderada Canal AV mal balanceado a la derecha, ventrículo único Atresia pulmonar del Insuficiencia moderada Toracoonfalópago ubicado feto ubicado a la derecha de una válvula AV a la izquierda, canal AV mal balanceado cuidados mínimos, previa evaluación en el posparto inmediato por equipo de neonatología y cardiología infantil. A las 33 semanas es hospitalizada por amenaza de parto prematuro que se maneja con tocolisis (nifedipino vía oral) para realizar inducción de madurez pulmonar con betametasona 12 mg/día por dos días, intramuscular. Cervicometría de control indica longitud de cuello de 32 mm con funnel negativo. Se decide alta. Último control en CERPO a las semanas, se indica hospitalización a las semanas para interrupción a las 37 semanas de gestación mediante operación cesárea electiva. Sin embargo, a las semanas de gestación presenta rotura prematura de membranas por lo que se decide interrupción del embarazo mediante cesárea con cardiólogo infantil presente en sala de UTI neonatal. Se realiza laparotomía media infraumbilical, histerotomía segmentaria arciforme. Amniotomía da salida a líquido amniótico claro. Se extrae sin dificultad ambos fetos: Recién nacidos (RN) toracoonfalópagos masculinos. Alumbramiento dirigido. Revisión instrumental y escobillonaje de la cavidad uterina. Histerorrafia en un plano y peritonización. Revisión ambos anexos sanos. Hemostasia satisfactoria. Cierre pared por planos. Orina clara, útero retraído, loquios normales. Nacen RN gemelar toracoonfalópagos con corazón único y compartiendo parte del hígado (Figura 1). Nacen en regulares condiciones, con apoyo de O 2 a flujo libre. Apgar 4-5 cada uno, bradicardia mantenida y poco esfuerzo respiratorio. Presentan un onfalocele común de aproximadamente 10 cm y soplo cardiaco IV/VI multifocal. Sin dismorfias en genitales ni extremidades. Evaluado en conjunto con equipo neonatología se concluye aportar medidas de soporte básico debido a que de acuerdo a ecocardiografía posnatal se confirma que estos gemelos están fuera de cualquier terapia específica. Se autoriza la presencia de los padres. A 1 hora 15 minutos de nacer se constata el fallecimiento de ambos gemelos. DISCUSIÓN La frecuencia de embarazos múltiples ha aumentado considerablemente en el último tiempo, a lo cual ha contribuido de manera importante los tratamientos de infertilidad y la fertilización in vitro 5-7. Hasta el momento se desconoce cuáles son los factores que inciden en la división tardía, que da origen a los gemelos unidos o siameses 1. La mortalidad perinatal de los gemelos unidos ha sido reportada en 70%-80% de los casos, desconociéndose la tasa de pérdidas espontáneas en el primer trimestre 1. Aunque el 60% de los gemelos unidos nacen vivos, 35% vive sólo un día y no suelen sobrevivir a la separación quirúrgica, cuando presentan fusión cardiaca 3. Debido a que existen muchos sitios de unión, Spencer R. propuso una clasificación simplificada de los gemelos unidos en ocho tipos según el sitio de unión (cefalópagos, toracoonfalópagos, onfalópagos, isquiópagos, parápagos, craneópagos, pigópagos y raquípagos) y los gemelos atípicos 8. Los gemelos unidos toracoonfalópagos (73%-75% del total) corresponden a individuos simétricos cuya conexión se encuentra en la región esternal o cerca de ella, con los individuos situados cara a cara. La anatomía interna es variable, habitualmente tienen órganos separados, excepto el hígado 2,9,10, aunque las cardiopatías congénitas están presentes en el 75% de gemelos toracoonfalópagos con algún grado de fusión del saco pericárdico en 90% de los casos

47 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Figura 1. Gemelos toracoonfalópagos. Estudio por imágenes La ecografía como medio diagnóstico constituye una herramienta imprescindible para la detección prenatal precoz de malformaciones congénitas fetales, lo que permite ofrecer una mejor atención materno-infantil, que repercute notablemente en la morbilidad perinatal 9. La sospecha diagnóstica mediante ultrasonido para un diagnóstico temprano de gemelos unidos, consiste en la visualización en un saco gestacional de dos embriones, muy o totalmente adyacentes entre sí y como todo embarazo monoamniótico, por la presencia de un solo saco vitelino. En ultrasonidos posteriores se confirmará la sospecha con la identificación de dos fetos fusionados entre sí a través de diferentes segmentos corporales 1. La publicación de casos de diagnóstico ultrasonográfico precoz es muy infrecuente, y demuestra que frente a embarazos monocoriales, monoamnióticos, aun cuando rarísimo, debe sospecharse la presencia de fetos fusionados 1. El uso de ultrasonografía tridimensional puede ser útil para la confirmación diagnóstica y clasificación del tipo de gemelos unidos sospechado mediante ultrasonografía bidimensional 12. Los hallazgos ecográficos más significativos en fetos toracoonfalópagos corresponde a la visualización de un solo foco de actividad cardiaca, imposibilidad de separar los cuerpos de ambos fetos de su porción ventral y la posición fetal cara a cara 10. La resonancia magnética se puede utilizar como complemento a la ultrasonografía prenatal, particularmente en casos de malformaciones fetales complejas; además, el detalle anatómico que proporciona puede contribuir en la planificación de la cirugía y facilita el consejo a la familia 13,3. Manejo El manejo de esta patología comienza cuando se hace el diagnóstico. El término electivo del embarazo es a menudo aconsejado cuando hay fusión cardiaca o cerebral, y cuando va a resultar en deformidades severas después de la separación 4. Después del nacimiento, según el grado de anormalidad y las condiciones de los fetos, se puede realizar la separación quirúrgica 4,14. Los mejores candidatos a la separación son los onfalópagos, a pesar de lo compleja que resulta la cirugía de hígado, intestino y pared abdominal. Nunca se ha conseguido que sobrevivan siameses toracoonfalópagos que comparten corazón y es excepcional la sobrevivencia de uno de ellos 2, ya que usualmente los fetos toracoonfalópagos tienen unido el corazón, haciendo imposible la separación quirúrgica

48 GEMELOS UNIDOS TORACÓPAGOS Resultado perinatal Los intentos de separación han sido progresivamente más osados a lo largo del presente siglo, por el avance notable de la medicina y hay numerosos casos de éxito y también de fracasos, con uno o dos sobrevivientes, algunos publicados y otros no 2. La tasa de supervivencia para la separación electiva de los gemelos unidos es aproximadamente de 80%, la cual disminuye si se realiza una separación de emergencia, como cuando uno de los gemelos está muerto o amenaza la supervivencia del otro gemelo 4,14. En relación a los gemelos toracoonfalópagos, sólo tres casos de separación exitosa han sido reportados en la literatura; en el primero uno sobrevivió alrededor de un mes, el segundo caso, uno sobrevivió dos años después de la separación y el tercero, en el momento de la publicación una de las gemelas aún vivía a la edad de 15 años 16. REFERENCIAS 1. INSUNZA F ÁLVARO, CARRILLO T JORGE, YAMAMOTO C, MASAMI ET AL. Aborto retenido con fetos toracoonfalópagos. Rev Chil Obstet Ginecol 2005; 70(1): LATTUS O., JOSÉ, ALMUNA V., RAMÓN, PAREDES V., AXEL ET AL. Siameses o gemelos unidos tóracoonfalopagos y revisión de bibliografía nacional e internacional. Rev Chil Obstet Ginecol 2002; 67(5): ARRIAGADA R, SANDRA, MORENO S, RODRIGO, HERRERA G, DALIVOR ET AL. Reconstrucción cardiaca en gemelos toracoonfalópagos mediante imágenes de tomografía computada y resonancia magnética. Rev Chil Radiol 2004; 10(3): SPITZ L, KIELY EM. Conjoined twins. JAMA 2003; 289: TOUGH SC, GREENE CA, SVENSON LW, BELIK J. Effects of in vitro fertilization on low birth weight, preterm delivery, and multiple birth. J Pediatr 2000; 136(5): KALLEN B, OLAUSSON PO, NYGREN KG. Neonatal outcome in pregnancies from ovarian stimulation. Obstet Gynecol 2002; 100: SCHACHTER, M, RAZIEL, A, FRIEDLER, S, STRASSBURGER, D. Monozygotic twinning after assisted reproductive techniques: a phenomenon independent of micromanipulation. Hum Reprod 2001; 16: SPENCER R. Anatomic description of conjoined twins: A plea for standardized terminology. J Pediatr Surg 1996; 31: SANDRA AYALA SERRET, MARÍA GARCÍA AGUILAR, VICENTE ALVAREZ VALDÉS, JESÚS DEBROK ANAYA. Monstruos siameses. Presentación de un caso. MEDISAN 1998; 2(4): QUIROZ VH, SEPÚLVEDA WH, MERCADO M, BERMÚDEZ R, FERNÁNDEZ R, VARELA J. Prenatal ultrasonographic diagnosis of thoracopagus conjoined twins. J Perinatal Medicine 1989; 17 (4): NOONAN JA. Twins, conjoined twins and cardiac defects. Am J Dis Child 1978; 132: PAJKRT E, JAUNIAUX E. First-trimester diagnosis of conjoined twins. Prenat Diagn 2005; 25: SPIELMANN AUDREY L, FREED KELLY S, SPRITZER CHARLES E. MRI of Conjoined Twins Illustrating Advances in Fetal Imaging [abdominal and pelvic imaging: Case Report]. Journal of Computer Assisted Tomography: Volume 25(1) January/February 2001; SPITZ, L, KIELY, E. Success rate for surgery of conjoined twins. Lancet 2000; 356: RATNER AMY N, TERRONE DOM COSGROVE, FACOG JULIE. Thoracopagus Conjoined Twins. Journal of Diagnostic Medical Sonography 2006; 22: LÓPEZ-MÁRQUEZ A, HERNÁNDEZ-AVENDAÑO V, DURÁN-PADI- LLA MA. Gemelos unidos toracoonfalópagos: Estudio post mortem y revisión de la literatura. Rev Med Hosp Gen Mex 2003; 66 (1):

49 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): CASO CLÍNICO Embarazo gemelar monocorialmonoamniótico: Presentación de un caso y revisión de la literatura Domingo Laiz R 1, Susana Aguilera P 1, Hernán Rojas V 1, Corina Barrientos B 2, José Lasen de S 3, Jorge Hiriart B 3, José Lattus O 1, Fancy Gaete V 4. RESUMEN Se presenta un caso clínico de gestación gemelar monocorial-monoamniótica (GMM) resuelto a las 35 semanas por operación cesárea. Se realiza además una revisión bibliográfica referida a este tipo de embarazos. Palabras clave: Gestación gemelar monocorial - monoamniótica. SUMMARY A clinical report of a case of monochorionic-monoamniotic twins resolved at 35 th week of gestation performing a cesarean section. Also a complete bibliographic review about this type of pregnancies is informed. Key words: Monochorionic & monoamniotic twins. INTRODUCCIÓN Los GMM resultan de la división tardía de un oocito fertilizado. Estos embarazos son relativamente infrecuentes, estimándose una incidencia de 1 en embarazos. Además, los GMM son el tipo de placentación menos frecuente, correspondiendo solo al 1%-5% de los embarazos monozigotos 1,2. La problemática se centra en la altísima mortalidad, de la cual 40%-70% es debida a patología funicular, la que genera sufrimiento fetal secundario a enredos, enroscamiento y nudos de los cordones umbilicales, restringiendo la adecuada perfusión de uno o ambos fetos. La mortalidad de los embarazos GMM es altísima llegando a 20%-60% 3, correspondiendo 50%-62% a embarazos que se prolongan más allá de las 32 semanas 4. La elevada mortalidad después de las 32 semanas se asocia a las patologías funiculares descritas. El resto de la mortalidad se debería a transfusión feto-fetal, malformaciones congénitas, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y parto prematuro espontáneo o programado 5. 1 Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Universidad de Chile, Campus Oriente. 2 Becada Obstetricia y Ginecología Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 3 Interno Medicina Universidad de Chile. 4 Anátomo-Patóloga, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dr. Domingo Laiz R. E mail: dlaiz@latinmail.com CASO CLÍNICO Paciente de 22 años, primigesta, en control en Hospital San Juan de Dios debido a embarazo gemelar monocorial-monoamniótico diagnosticado a las 17 semanas de gestación. Tiene como antecedente un amniodrenaje de 700 cc a las semanas debido a polihidroamnios. Se realizó maduración pulmonar completa a las 28 semanas de gestación. La ecografía de las 32 semanas, sugiere 203

50 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): RCIU del gemelar II y un síndrome de transfusión fetofetal. Es hospitalizada el 7 de septiembre 2006 en dicho hospital debido a que tenía programada cesárea electiva a las 35 semanas de gestación. Debido a falta de apoyo neonatal se deriva al Hospital Dr. Luis Tisné Brousse por presentar amenaza de parto prematuro con dinámica uterina de 2/10 minutos, sin rotura de membranas. A su ingreso a nuestro Servicio se realiza examen físico que resulta normal y examen obstétrico que muestra cuello cervical cerrado. La monitorización electrónica pesquisa latidos cardiacos fetales Gemelo I 140 por minuto y Gemelo II 143 por min, ambos fetos activos. Ingresa con diagnósticos de: 1) Primigesta, 2) Embarazo gemelar monocorial-monoamniótico de semanas 3) Síndrome de transfusión feto-fetal, 4) RCIU gemelar II, 5) Maduración pulmonar completa y 6) Amenaza de parto prematuro. Se realiza operación cesárea de urgencia. Al extraer ambos fetos se comprueba nudo verdadero y entrecruzamiento entre ambos cordones (Figura 1). Alumbramiento dirigido completo objetivándose gestación monocorial-monoamniótica (Figura 2). Se envía la placenta a anatomía patológica (Biopsia N ) que informa: placenta monocorial-monoamniótica de grs, una sola cavidad amniótica con membranas periféricas y superficie fetal con vasos prominentes que incluye dos cordones umbilicales de inserción excéntrica a 4 cm de distancia entre ellos. El cordón umbilical N 1 mide 57 cm de longitud, con tres vasos y presenta 2 nudos verdaderos. El cordón umbilical N 2 mide 74 cm, con tres vasos y se encuentra enredado con el cordón N 1 en un nudo verdadero laxo. Las membranas ovulares no presentan alteraciones histológicas. La evolución de los gemelos fue la siguiente: Epicrisis del Gemelo I, informa un Recién Nacido Pretérmino Pequeño para Edad Gestacional (RNPT PEG) de semanas, peso al nacer g, talla 44 cm, perímetro cefálico 32,5 cm y sexo femenino. Hija de madre sana, de 22 años, con embarazo controlado. Nace por cesárea en buenas condiciones generales, Apgar 8-9, líquido amniótico claro. Evoluciona alimentándose con buena tolerancia, con hematocrito normal e ictericia fisiológica con bilirrubina total de 12,3 mg/dl. Se da de alta, el día , con diagnósticos de RNPT PEG semanas, gemelar I e ictericia fisiológica, con peso al alta de grs. Epicrisis del Gemelo II, informa un RNPT PEG de semanas, peso al nacer g, talla 43 cm, perímetro cefálico 31 cm y sexo femenino. Hija de madre sana, de 22 años, con embarazo controlado. Nace por cesárea en buenas condiciones generales, Apgar 8-9, líquido amniótico claro. Evoluciona alimentándose dentro de las 24 horas con algunos residuos alimentarios y sangre digerida, dextro normal, poliglobulia asintomática e ictericia fisiológica con bilirrubina total de 10,3 mg/dl. En relación a su poliglobulia se realizó electroforesis con hematocrito de 72% y control posterior de 58%. Se da de alta, el día , con diagnósticos de RNPT PEG semanas, gemelar II, ictericia fisiológica y poliglobulia asintomática tratada y con peso al alta de grs. DISCUSIÓN En general los gemelos dizigotos son más comunes que los monozigotos, correspondiendo estos últimos al 31% 6. La incidencia de embarazos monozigotos es relativamente estable a nivel mundial, representando 0,4%-0,5% de los nacimientos, lo que no ocurre con los dizigotos que tienden a variar principalmente en relación a la etnia y terapias de fertilización asistida 7. La patogenia de los embarazos múltiples monozigóticos y el tipo de placentación guarda relación con el momento en que ocurre la división posfertilización donde la: 1) Placentación bicoriónica-biamniótica se genera Figura 1. Figura

51 EMBARAZO GEMELAR MONOCORIAL-MONOAMNIÓTICO cuando ocurre la división previo a la etapa de mórula, o sea dentro de los 3 días posfertilización; 2) Placentación monocorial-biamniótica entre los días 4 a 8 posfertilización; 3) Placentación monocorial-monoamniótica cuando ocurre la división entre los días 8 a 12, y 4) Siameses si la división ocurre pasado los 13 días posfertilización. Los factores involucrados en el día en que se genera la división posfertilización son desconocidos aún, pero existen algunos factores que se suponen podrían estar relacionados, como son el sexo de los gemelos y la fertilización in vitro. Los estudios internacionales han demostrado que existe una mayor prevalencia en embriones femeninos respecto de los masculinos en relación a gemelos monozigotos e incluso en siameses 8. De hecho la razon 9,10 gemelos monozigotos masculinos vs gemelos monozigotos femeninos es de 0,281. En relación a las técnicas de fertilización in vitro usando manipulación de la zona, se ha visto que éstos tienen mayor frecuencia de embarazos múltiples. De hecho, aproximadamente el 17% de los embarazos múltiples ocurren en mujeres, que usaron este método, cifra que es mayor en GMM 2. Los embarazos GMM se caracterizan porque tienen una sola placenta, con un corión y un amnios. En general los cordones umbilicales se insertan en una zona central o excéntrica, aproximadamente a 6 cm de separación entre cada uno, mientras que un tercio tienen inserciones marginales o velamentosas 11. Las anastomosis vasculares entre los GMM casi siempre están presentes, pero la transfusión feto-fetal es menos común que en gemelos monocoriales-biamnióticos 12. El diagnóstico de la monoamniocidad se realiza de manera clínico-anatómica cuando los gemelos presentan las siguientes características 13. 1) Mismo sexo, 2) Placenta única, 3) Ausencia de membranas entre los gemelos. El diagnóstico prenatal se puede realizar mediante ecografía. El método óptimo para su diagnóstico es la ecografía transvaginal antes de las 14 semanas, idealmente entre la 9ª y 10ª semana, cuando se visualiza la división de las membranas amniótica y corial 14. Avanzado el primer trimestre y a inicios del segundo trimestre, la monoamniocidad se debe sospechar si existe una placenta con dos polos fetales sin sugerencia que exista una membrana intergemelar. A pesar de esto, existen casos en que una membrana intergemelar fina no es visualizada (monocorial-biamniótica), lo que tiene un valor predictivo positivo de sólo 9%-25% para diagnosticar monoamniocidad 15. El signo patognomónico de monoamniocidad es el entrelazamiento funicular 1. El entrelazamiento o anudamiento funicular se diagnostica con ecografía Doppler que muestra los nudos y 2 distintos latidos cardiofetales. Los GMM están sujetos a las mismas complicaciones de los embarazos gemelares, pero además están expuestos a riesgos propios de la monozigocidad (síndrome de transfusión feto-fetal) y de la monoamniocidad. Las complicaciones más frecuentes de la monoamniocidad son: 1) Entrelazamiento funicular, ya sea por enredos, enroscamientos y nudos verdaderos, 2) Bajo peso de nacimiento, 3) Malformaciones congénitas. El entrelazamiento de los cordones umbilicales es la complicación más frecuente de los GMM, incluso encontrándose en dos tercios de estos embarazos. Inicialmente los enredamientos o anudamientos son sueltos, pero muchas veces estos se tensan, generando sufrimiento e incluso muerte fetal. En la mayoría de los embarazos GMM existe compresión intermitente de los cordones, lo que se ha asociado a morbilidad neurológica posterior 16. En general el 65% de los enredamientos o anudamientos se diagnostican durante el parto y sólo 35% de manera antenatal. Se ha observado que las tasas de pérdida debido a enredamiento de cordón aumentan progresivamente desde la semana 30 en adelante, con una mortalidad a las semanas de 6% y una mortalidad a las semanas de 11%. En relación al bajo peso al nacer, se ha observado que hasta 20% de los partos de GMM tienen más de 20% de discordancia de peso al nacer, lo cual se ha relacionado principalmente con el síndrome de transfusión feto-fetal, aunque el enredamiento funicular también ha sido propuesto como una causa importante 17. La tasa de malformaciones congénitas en los monozigotos es del 3,7%, mientras que en los dizigotos de 2,5%. Además estas malformaciones serían aun más frecuentes en los GMM. El manejo de los embarazos monoamnióticos es en general similar al de cualquier embarazo gemelar con ciertas excepciones. La vigilancia prenatal y el parto de este tipo de embarazos debe ser lo más temprano posible durante el tercer trimestre debido a la altísima tasa de mortalidad perinatal. En pacientes hospitalizados, se debe monitorizar los latidos cardiacos fetales desde la semana 28 en adelante por 2-4 horas diarias para evaluar la reactividad y ausencia de desaceleraciones variables. Además se debe realizar una ecografía Doppler umbilical seriada para detectar flujo alterado sugerente de compresión u obstrucción cordal. Existe suficiente información que determina la edad gestacional más adecuada para que ocurra el parto. La literatura recomienda las 32 semanas para realizar el parto, debido a la alta mortalidad perinatal que llega a ser sobre el 10% pasada las 32 semanas 18. La vía del parto recomendado es la cesárea con la función de evitar complicaciones asociadas al enredamiento de cordones umbilicales, no obstante existen reportes de partos vaginales exitosos 5, Se ha visto que realizar la cesárea antes de las 32 semanas conlleva un excelente pronóstico neonatal 22,

52 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Además los riesgos asociados al parto de pretérmino son menores que el continuar el embarazo más allá de las 32 semanas. Respecto al caso clínico expuesto, se programa la cesárea electiva para la semana 35 de gestación, lo que implica riesgos importantes, siendo los buenos resultados perinatales de este caso, una excepción a lo descrito en la literatura. En conclusión se propone en la literatura el siguiente protocolo de manejo de estos embarazos que permite otorgarle una sobrevida de estos fetos superior al 90% 5,19,21,23 : 1. Ecografía desde las 15 a 18 semanas 2. Ecografía seriada para evaluar crecimiento fetal cada 2 semanas. 3. Inducción de madurez pulmonar desde las 24 a 26 semanas. 4. Monitorización electrónica diaria desde las 24 a 26 semanas. 5. Amniocentesis desde las 32 a 34 semanas para certificar madurez pulmonar. 6. Interrupción electiva del embarazo (de preferencia cesárea) desde las 32 semanas o previo si presenta signos de sufrimiento fetal en la monitorización electrónica. REFERENCIAS 1. AISENBREY GA, CATANZARITE VA, HURLEY TJ, SPIEGEL JH, SCHRIMMER DB, MENDOZA A. Monoamniotic and pseudomonoamniotic twins: sonographic diagnosis, detection of cord entanglement, and obstetric management. Obstet Gynecol 1995; 86: SLOTNICK RN, ORTEGA JE. Monoamniotic twinning and zona manipulation: a survey of U.S. IVF centers correlating zona manipulation procedures and highrisk twinning frequency [see comments]. J Assist Reprod Genet 1996; 13: RAPHAEL SI. Monoamniotic tain pregnancy. A review of the literature and a report of 5 new cases. Am J Obstet Gynecol 1961; 81: DENBOW M, COX P, TAYLOR M ET AL. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: Relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2000; 182(2): LATTUS J, CATALAN B, SALVO H, GAETE F, IBÁÑEZ CG, ROSSEL F. Gemelar Monoamniótico: Una Rareza. Rev Chil Obstet Ginecol 2003; 68(6): CAMERON AH, EDWARDS JH, DEROM R ET AL. The value of twin surveys in the study of malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983; 14: CUNNIGHAM FG MP, GANT NF, LEVENO, KJ ET AL. Williams Obstetrics, Appleton Lange, Stamford CT JAMES WH. A further note on the sex ratio of monoamniotic twins. Ann Hum Biol 1991; 18: HEYBORNE KD, PORRECO RP, GARITE TJ ET AL. Improved perinatal survival of monoamniotic twins with intensive inpatient monitoring. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: CHITNIS S, DEROM C, VLIETINCK R, DEROM R. X chromosomeinactivation patterns confirm the late timing of monoamniotic-mz twinning. Am J Hum Genet 1999; 65: BALDWIN V. Twinning mechanisms and zygosity determination. In: Pathology of Multiple Gestation, Springer-Verlag, New York 1994: BAJORIA R. Abundant vascular anastomoses in monoamniotic versus diamniotic monochorionic placentas. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: TANNIRANDORN Y, PHAOSAVASDI S. Accuracy of ultrasonographic criteria for the prenatal diagnosis of placental amnionicity and chorionicity in twin gestations. J Med Assoc Thai 1993; 76: MONTEAGUDO A, TIMOR-TRITSCH IE. Ultrasound and multifetal pregnancy. In: Kurjak A, ed. Progress in Obstetric and Gynecologic Sonographic Series. Parthenon Publishing Group, New York STROHBEHN K, DATTEL BJ. Pitfalls in the diagnosis of nonconjoined monoamniotic twins. J Perinatol 1995; 15: MACLENNAN A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. BMJ 1999; 319: SORNES T. Umbilical cord encirclements and fetal growth restriction. Obstet Gynecol 1995; 86: BEASLEY E MG, GERSON A, ROBERTS NS. Monoamniotic twins: case series and proposal for antenatal management. Obstet Gynecol 1999; 93: ALLEN VM, WINDRIN R, BARRETT J, OHLSSON A. Management of monoamniotic twin pregnancies: a case series of Toronto and Mount Sinai Hospital, Canada. BJOG 2001; 108(9): SUZUKI S, KANEKO K, SHIN S, ARAKI T. Incidence of intrauterine complications monoamniotic twin gestation. Arch Gynecol Obstet. Japan: Nippon Medical School Tokyo 2001; 265(2): SU LL. Monoamniotic twins: diagnosis and management. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81(11): DOYLE LW, ROGERSON S, CHUANG SL, JAMES M. Why do preterm infants die in the 1990s? Med J Aust 1999; 170: SALGADO E, LATTUS J, BARRERA V, SALVO H, MENA M, FARÍAS C, ARAVENA D, FRITIS A, GAETE F. Gestación Cuádruple Espontánea: Un Desafío para el Equipo Multidisciplinario en un Servicio de Salud. Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71(1):

53 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): CASO CLÍNICO Patología oftalmológica y embarazo: discusión de conducta actual frente a resolución del parto. Caso clínico Jorge Varas C 1, M. Loreto Godoy V a, Karen García A a, Emilia Zamora G 1. RESUMEN Durante el embarazo se producen una serie de cambios que afectan los distintos órganos y sistemas, entre ellos el visual. El conocimiento de éstos y su mecanismo de producción nos permite evitar procedimientos innecesarios. Se presenta el caso clínico de una paciente embarazada con antecedente de alta miopía bilateral. El objetivo es discutir el manejo actual de estas pacientes durante el embarazo y parto. Es fundamental un control obstétrico y oftalmológico periódico, no existiendo contraindicación del parto vaginal a menos que exista alguna complicación o patología obstétrica que lo amerite. Palabras claves: Embarazo, alta miopía, parto. SUMMARY During the pregnancy many changes are produced in all systems, including the visual system. The knowledge of these changes and it s production mechanism let us to avoid unnecessary procedures. We present a case of a pregned woman with bilateral high myopia. The objective of this work is to discuss the contemporary management of these patients during the pregnancy and delivery. It s essential a periodic obstetric and ophthalmologic checking, without the contraindication of a vaginal delivery, unless another obstetric pathology or complication condition it. Key words: Pregnancy, high myopia, delivery. INTRODUCCIÓN Los cambios que ocurren en los órganos de los sentidos durante el embarazo han sido poco 1 Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. a Internas de Medicina. Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Correspondencia a: Dr. Jorge Varas C. E mail: drjorgevaras@gmail.com estudiados y, específicamente, las manifestaciones oculares que se producen durante la gestación. Conocerlas resulta de gran importancia para evitar procedimientos innecesarios. En el embarazo se produce una disminución de la presión intraocular, lo que se atribuye en parte a un incremento del flujo de salida del humor vítreo. La mayoría de las embarazadas presenta un leve, pero mesurable incremento del grosor corneano, que se piensa, se debe a la presencia de edema. También se observan opacidades castaño rojizas en la superfi- 207

54 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): cie posterior de la córnea (espigas de Krukenberg) con una frecuencia mayor a la esperada. Se postula que este aumento de la pigmentación se debe a efectos hormonales. Además, se encuentra disminuida la sensibilidad corneana, puede existir una pérdida transitoria de la acomodación tanto en el embarazo como en la lactancia y en ocasiones un ligero ascenso de la tensión de la arteria central de la retina 1. Pese a todos estos cambios, el fondo de ojo es normal y toda alteración del mismo es sospechoso de alguna patología 2. Funcionalmente se puede presentar fatiga visual por los trastornos de acomodación, acentuación de los trastornos de refracción, especialmente aumento de la miopía y más excepcionalmente hemianopsia bitemporal, así como parestesias musculares y amaurosis transitoria, las que ameritan mayor estudio 2. Los vicios de refracción, por otra parte, son un defecto óptico por el cual la imagen de un objeto no es proyectada en forma precisa en el plano retinal, incluyen la miopía, hipermetropía y astigmatismo. Nos referiremos a la miopía por ser la patología presente en nuestro caso clínico. Ésta corresponde al defecto refractivo en el cual los rayos paralelos procedentes del infinito se enfocan por delante de la retina. Se puede clasificar según su etiología en miopía axial, la más frecuente, producida por aumento del diámetro anteroposterior del globo ocular; miopía de curvatura, producida por aumento de la curvatura corneal o más raramente del cristalino, generalmente son poco intensas y miopía de índice, por aumento del índice de refracción del cristalino. En cuanto a la clínica, la mala visión de lejos es el síntoma característico, pero hay que distinguir dos tipos de situaciones: la miopía simple, variante fisiológica de la normalidad de evolución limitada hasta los 22 ó 23 años y la miopía patológica, magna, progresiva o maligna, supone una situación patológica que se cree debida a una alteración del desarrollo del segmento posterior del globo ocular. Oftalmoscópicamente, se observa un cuadro denominado coriorretinosis miópica en el que existe una atrofia coriorretiniana generalizada, la cual puede afectar tanto a la mácula (reducción de la agudeza visual) como a la retina periférica, con la aparición de degeneraciones predisponentes al desprendimiento de retina (especialmente en alta miopía). El tratamiento consiste en la corrección del defecto óptico mediante gafas, lentes de contacto o métodos quirúrgicos. Por su parte, el desprendimiento de retina se define como la separación entre la retina neurosensorial del epitelio pigmentario por líquido subretiniano. Existen tres tipos de desprendimientos: regmatógenos (causados por roturas en la retina); exudativos (relacionados con procesos inflamatorios o tumorales); y traccionales (retinopatía diabética proliferante y traumatismos penetrantes) 3. En los desprendimientos regmatógenos la acumulación de líquido subretiniano produce separación de la retina originando una pérdida del campo visual correspondiente a la zona del desprendimiento. Entre los factores de riesgo tenemos: miopía, traumatismos, hemorragia vítrea, uveítis, glaucoma e historia familiar de desprendimiento de retina. El paciente debe ser referido al oftalmólogo para su valoración e intervención quirúrgica. Los desprendimientos exudativos se deben a enfermedades sistémicas, retinovasculares o como respuesta a la inflamación de la retina o de la coroides. Producen una disminución de la función visual correspondiente al área de la retina afectada. La agudeza visual central puede permanecer intacta, o por el contrario, verse severamente afectada 4-6. Entre las etiologías tenemos: causas oculares (coriorretinopatía serosa central, tumores coroideos, posquirúrgicos, retinocoroiditis infecciosa, etc.); causas sistémicas (alteraciones vasculares o hemodinámicas agudas: crisis hipertensivas, síndrome hipertensivo del embarazo, falla renal o vasculitis). En el diagnóstico pueden emplearse la ecografía ocular, tomografía axial computada, resonancia magnética nuclear, angiografía fluoresceínica, angiografía con verde indocianina, y la tomografía de coherencia óptica. El tratamiento debe dirigirse a la corrección del proceso subyacente 4-7. Los desprendimientos traccionales se deben a bandas fibrosas en el vítreo que surgen de la organización de exudados inflamatorios y de hemorragias en el vítreo, siendo la causa más frecuente la retinopatía diabética. Otras causas son los cuerpos extraños intraoculares, las lesiones oculares perforantes, etc. El tratamiento consiste en la realización de una vitrectomía. Las alteraciones retinianas en forma de desprendimiento de retina seroso constituyen una de las complicaciones infrecuentes de la preeclampsia 8. Patogénicamente se relaciona con alteraciones en la circulación coroidea y del epitelio pigmentario de la retina (EPR), demostrable angiográficamente 8,9. La finalización de la gestación así como el control de la preeclampsia (hipertensión arterial, edema y proteinuria desarrollados en el tercer trimestre de gestación) permiten una mejoría del proceso retiniano alcanzándose agudezas visuales finales cercanas a la basal 10,11. Se presenta el caso clínico de una paciente con antecedente de alta miopía bilateral, cursando emba- 208

55 PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA Y EMBARAZO: DISCUSIÓN DE CONDUCTA ACTUAL FRENTE A RESOLUCIÓN DEL PARTO razo de 39 semanas. El objetivo de este trabajo es discutir el manejo actual de estas pacientes durante el embarazo. CASO CLÍNICO Paciente de 30 años, con antecedente de alta miopía bilateral. Multípara de 1, con cesárea anterior en el año 2001 por rotura prematura de membranas y dilatación estacionaria. Cursando embarazo de 39 semanas, ingresa a nuestro Servicio el día 24 de septiembre de En agosto de 2006 fue evaluada por oftalmólogo, quien recomienda evitar el trabajo de parto con el objeto de disminuir riesgos de desgarro y desprendimiento de retina. La ecografía obstétrica muestra gestación de 39 semanas, percentil 50, con líquido amniótico moderadamente aumentado. Placenta alta en pared posterior. El día 27 de septiembre se realiza operación cesárea sin incidentes, con diagnósticos de multípara de 1, embarazo de semanas, cicatriz de cesárea anterior, trabajo de parto y vicio de refracción severo. Se realiza laparotomía de Pfannenstiel, histerotomía segmentaria arciforme y amniotomía que da salida a líquido con meconio ++, extrayéndose feto por polo cefálico, de sexo femenino, gr. Apgar 8-9. Alumbramiento dirigido, limpieza de la cavidad uterina, histerorrafia y peritonización. Inspección de anexos normales, cierre de pared por planos. La madre y el recién nacido presentan una buena evolución clínica. DISCUSIÓN Con respecto a este tema existe escasa información actual publicada. Sin embargo, se sabe que la miopía y el desprendimiento de retina se ven influenciados durante el embarazo, principalmente en pacientes con factores de riesgo asociados. En la miopía el edema corneal desencadenado por el mismo embarazo predispone a su aparición o la intensifica. En cuanto al desprendimiento de retina, se sabe que la preeclampsia es un factor de riesgo importante para el desprendimiento seroso. A su vez las pacientes con alta miopía tienen mayor riego de presentar un desprendimiento de retina 3. En el síndrome hipertensivo del embarazo se produce una hipertensión arterial acelerada, brusca e intensa que lleva a necrosis arteriolar precapilar con exudación al epitelio pigmentado llegando a producir un desprendimiento de retina seroso, usualmente bilateral y buloso que se acompaña de compromiso de visión, reversibles durante las primeras semanas posparto, pudiendo recurrir en el mismo ojo en embarazos subsecuentes. En estadio severo, y en eclampsia, se puede producir oclusión arterial, neuropatía óptica isquémica, papiloflebitis isquémica, neovascularización periférica y ceguera cortical, causando pérdida visual. La preeclampsia por lo general responde satisfactoriamente a la finalización de la gestación, así como al control adecuado de la presión arterial mediante reducción del peso, y medicación antihipertensiva 12. La coriorretinopatía central serosa es una alteración macular caracterizada por desprendimiento retinal seroso localizado (foveal), que afecta gestantes primíparas o multíparas sanas (se observan exudados serosos subretinianos en 90% de pacientes embarazadas en comparación con menos del 20% en la población general). La aparición del cuadro es en el tercer trimestre del embarazo, resolviéndose en el primer trimestre posparto. Es posible encontrar exudados subretinianos que se piensa son por fibrina y en casos severos se aprecia fibrosis subretiniana residual 4-6. El manejo de estas pacientes se basa principalmente en un control tanto obstétrico como oftalmológico periódico, detectando precozmente cualquier complicación. La resolución del parto puede efectuarse mediante parto vaginal siempre que no exista otra patología asociada que condicione operación cesárea. En nuestro caso clínico se recomendó evitar el trabajo de parto, sin embargo, esta conducta actualmente es discutida por el solo hecho de presentar alguna de estas alteraciones oftalmológicas. Se acepta el concepto de lograr un buen control clínico, indicando la resolución del parto mediante cesárea en aquellos casos en que exista alguna patología obstétrica que lo amerite. 209

56 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): REFERENCIAS 1. CUNNINGHAM F, GRANT N, LEVENO K, GILSTRAP L, HAUTH J, WENSTROM K. Williams Obstetricia. Editorial Panamericana Capítulo 8: SCHWARCZ R, FESCINA R, DUVERGES C. En: Obstetricia. Editorial El Ateneo, 2005; Capítulo 4: RAY F. GARIANO, CHANG-HEE KIM. Evaluation and Management of Suspected Retinal Detachment. Am Fam Physician 2004; 69: OFFRET H, BLANCHARD M, SARAUX H, PIQNE A. Ophthalmologic pathology in the pregnant women. Jfr Ophtalmol 1980; 3(11): GASS J. Central serous retinopathy and pregnancy. Am J Ophthalmol 1974; 78: SUNNESS J, HALLER J, FINE S. Central serous chorioretinopathy and pregnancy. Arch Ophthalmol 1993; 111: GASS J. Central serous chorioretinopathy and white subretinal exudation during pregnancy. Am J Ophthalmol 1991; 109 (5). 8. GITTER KA, HOUSER BP, SAURIN LK, JUSTICE J. Toxemia of pregnancy. Arch Ophthalmol 1968; 80: WANG CL. Exudative retinal detachment in the pregnancy induced hypertension syndrome. Chung-Hua-Yen-Ko-Tsa-Chih 1992; 28: BRISMAR G, SCHIMMELPFENNIG W. Bilateral exudative retinal detachment in pregnancy. Acta Ophthalmol Copenh 1989; 67: SINGALAVANIJA A, DANGOSINTR N, NAMATRA C. Retinal detachment in toxemia of pregnancy. J Med Assoc Thai 1989; 72: WALSH JB. Cardiovascular Disorders. In: Tasman W, Jaeger EA. Duane s Clinical Ophthalmology. Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 1992; Vol 5: Chap 22,

57 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): CASO CLÍNICO Ictericia en paciente con hiperemesis gravídica Ramón Almuna V 1, Constanza Valdés P a, M. Consuelo Sanhueza L a, Antonia Valenzuela V a, M. José Cordero R a, Rodrigo Carvajal 2. RESUMEN Introducción: La hiperemesis gravídica corresponde a una patología de la mujer embarazada caracterizada por la presencia de vómitos persistentes, que se ha asociado a alteraciones hepáticas, con elevación de transaminasas e hiperbilirrubinemia. En Chile sólo dos artículos han reportado hiperemesis gravídica con compromiso hepático. Caso Clínico: Paciente de 35 años, multípara de 1, embarazo 8 +5 semanas. Consultó en Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por cuadro de cinco semanas de evolución con vómitos alimentarios abundantes, ictericia y baja de peso. Exámenes de laboratorio mostraron alteraciones en las pruebas hepáticas. Se trató con hidratación parenteral, fármacos antieméticos y piridoxina, evolucionando favorablemente. Comentario: Se ha descrito en la literatura que hasta 32% de las pacientes hospitalizadas por hiperemesis gravídica tienen alteraciones en las pruebas hepáticas atribuibles exclusivamente a ésta, mientras que 50% tendría enfermedad hepatobiliar asociada. En el caso clínico presentado, al iniciar el tratamiento de la hiperemesis gravídica hubo regresión de las alteraciones hepáticas, lo que evidencia que la presencia de ictericia en esta paciente era una manifestación más de hiperemesis gravídica. Palabras clave: Hiperemesis gravídica, ictericia, compromiso hepático. SUMMARY Introduction: Hyperemesis gravidarum corresponds to a pathology of the pregnant woman characterized by incoercible vomits, that has been associated to hepatic alterations, with elevation of aminotransferases and bilirubin. In Chile only two articles have reported hyperemesis gravidarum with hepatic commitment. Case report: Thirty five years old patient, with pregnancy 8 +5 weeks, was admitted at Dr. Luis Tisné Brousse Hospital with a history of 5 weeks of vomiting, jaundice and loss of weight. Laboratory tests showed alterations in the 1 Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. 2 Médico Becado Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile. a Internas de Medicina, Campus Oriente. Universidad de Chile Correspondencia a: Dr. Rodrigo Carvajal. E mail: ra_carvajal@med.uchile.cl 211

58 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): hepatic function. She was treated with parenteral hidratation, anti-emetic drugs and pyridoxine, with a favorable evolution. Commentary: The literature has described that up to 32% of the patients hospitalized with hyperemesis gravidarum have alterations of the hepatic function and this is attributable to the hyperemesis gravidarum, and a 50% would have a hepatobiliar disease associated. In this clinical case when initiating the treatment, the hepatic function regress to normality, which evidence that the presence of jaundice in this patient was a manifestation of hyperemesis gravidarum. Key words: Hyperemesis gravidarum, jaundice, hepatic commitment. INTRODUCCIÓN La hiperemesis gravídica (HG) se ha definido como la presencia de vómitos persistentes por más de 15 días con un volumen diario de 600 cc 1, asociado a pérdida de peso (mayor al 5%), deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, déficit nutricional e intensa cetonuria 2-4. Se presenta mayormente en el primer trimestre del embarazo. Se estima una incidencia de 5 por embarazos 5. La HG se ha asociado a alteraciones hepáticas, con elevaciones de transaminasas, generalmente menor a tres veces lo normal e hiperbilirrubinemia directa 6. De realizarse una biopsia hepática, ésta saldría normal, o podría mostrar evidencias de colestasia 7. En Chile sólo dos artículos han reportado HG con compromiso hepático 1,8. Se presenta por lo inusual del caso. CASO CLÍNICO Paciente de 35 años, multípara de 1, cursando embarazo de 8 +5 semanas. Ingresa al Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, con historia de 5 semanas de evolución caracterizada por vómitos alimentarios abundantes, aproximadamente quince episodios diarios, asociado a ictericia, dolor abdominal difuso, coluria y baja de peso cuantificada en seis kilos. Previo al ingreso consultó en dos oportunidades al servicio de urgencia por presentar deshidratación, secundaria a los vómitos. Al momento de su ingreso, destacaba paciente ictérica y deshidratada, con resto del examen físico segmentario sin alteraciones. Es hospitalizada con los diagnósticos: multípara de 1, embarazo 8 +5 semanas e hiperemesis gravídica. Se solicitan exámenes de laboratorio dentro de los que destacaban VHB y VHC no reactivos, cetonuria positiva, TSH 0,03 y T4 de 17,6, y pruebas hepáticas cuya evolución se muestra en las Figuras 1, 2 y 3. Se realiza ecografía obstétrica que muestra gestación de 8 +6 semanas acorde con amenorrea. La ultrasonografía abdominal fue informada normal. Se inicia tratamiento de hidratación parenteral, fármacos antieméticos y piridoxina. Evoluciona favorablemente, cediendo los vómitos, la deshidratación y la coluria, siendo dada de alta seis días luego de su ingreso. DISCUSIÓN Es normal encontrar un aumento progresivo de las fosfatasas alcalinas (FA) durante los primeros meses de embarazo dado principalmente por el aporte de la placenta, llegando a valores hasta cuatro veces lo normal 9,10. Con respecto a las otras pruebas hepáticas, transaminasas (TA), bilirrubina y gamaglutamiltransferasa (GGT), en forma normal mantienen valores similares a los observados en mujeres no embarazadas o bien disminuyen levemente, por lo que un aumento de estos valores deberá hacer sospechar de una patología hepatobiliar agregada Debemos considerar que hasta el 50% de las pacientes con HG que requieren hospitalización presentan enfermedad hepatobiliar asociada y el 32% de las alteraciones en pruebas hepáticas son atribuibles a la HG únicamente 12. Esta se presentará con los síntomas y signos ya descritos propios de la enfermedad además de alteraciones del laboratorio hepático: aumentos de las TA, lo que ocurre hasta en 50% de las pacientes (generalmente el alza es moderada, menor a tres veces el valor normal, con valores no superiores a las 200 UI/dl) e hiperbilirrubinemia moderada, las cuales generalmente retornan a valores normales cuando cesan los vómitos 13. La fisiopatología de la HG no está aún completamente dilucidada, pero se sabe que involucraría a los cambios hormonales producidos en el inicio del embarazo, los centros eméticos del tronco cerebral y a la disfunción del sistema nervioso y músculo liso enteral, resultando en una alteración de la motilidad gastrointestinal 2. Con respecto a la causa de la disfunción hepática asociada a HG la teoría más aceptada postula que existiría una alteración en la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos, lo cual también se ha observado en el síndrome HELLP y en la esteatohepatitis aguda del embarazo

59 ICTERICIA EN PACIENTE CON HIPEREMESIS GRAVÍDICA Figura 1. Figura 2. Figura

60 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Otras posibles complicaciones maternas, aparte de las alteraciones hepáticas, asociadas a la HG incluyen rotura esplénica, perforación esofágica, síndrome de Mallory-Weiss, neumotórax, neuropatía periférica y síndrome de Wernicke. En el feto se asocia a restricción del crecimiento fetal y a una mayor mortalidad 14. El tratamiento deberá ser iniciado con apoyo psicológico de la paciente, enérgica rehidratación parenteral con la paciente hospitalizada, corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y ácido base que pueda presentar y reiniciar una alimentación paulatina según la tolerancia del paciente. La terapia farmacológica en el tratamiento de la hiperemesis gravídica incluye piridoxina y doxylamina, medicamentos de primera línea y únicos aceptados por la FDA 14. También se han utilizado antieméticos como fenotiazina, clorpromazina y droperidol, antihistamínicos (meclizina y dramamina), la metroclopramida, que produce un aumento de presión a nivel del esfínter esofágico y corticoides (metilprednisolona en dosis de 16 mg 3 veces al día) 15. En casos más severos, puede llegar a ser necesario el uso de nutrición parenteral total 16. En el caso presentado, la paciente luego del tratamiento con antieméticos y rehidratación adecuada presentó una mejoría tanto clínica como de los valores de laboratorio, volviendo a valores normales rápidamente, siendo dada de alta en buenas condiciones generales, sin complicaciones para ella o para el feto. REFERENCIAS 1. HASBÚN J, CHARLÍN V, MULHENBROCK P, MUÑOZ H, YURI C. Nutrición parenteral total en hiperemesis gravídica grave. Rev Chil Obstet Ginecol 1994; 59: KOCH K, FRISSORA C. Nausea and vomiting during pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: GOODWIN TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol 1998; 41: LACROIX R, EASON E, MELZACK R. Nausea and vomiting during pregnancy: a prospective study of its frequency, intensity, and patterns of change. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: BLUM R. Pregnancy nausea and vomiting: further explorations in theory. In: Blum RH, Heinrichs WL, Herxheimer, eds. Nausea and Vomiting. London: Whurr Publishers 2000; DOSHI S, ZUCKER S. Liver emergencies during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32 (4): WOLF J. Liver disease in pregnancy. Med Clin North Am 1996; 80: ALMUNA R, OÑATE R. Ictericia causada por hiperemesis. Rev Chil Obstet Ginecol 1999; 64 (6): KNOX TA, OLANS LB. Liver disease in pregnancy. N Engl J Med 1996; 335: WOLF J. Liver disease in pregnancy. Med Clin North Am 1996; 80: RAHMAN TM, WENDON J. Severe hepatic dysfunction in pregnancy. Q J Med 2002; 95: OUTLAW WM, IBDAH JA. Impaired fatty acid oxidation as a cause of liver disease associated with hyperemesis gravidarum. Med Hypotheses 2005; 65(6): CONCHILLO JM, PIJNENBORG JM, PEETERS P, STOCKBRUGGER RW, FEVERY J, KOEK GH. Liver enzyme elevation induced by hyperemesis gravidarum: aetiology, diagnosis and treatment. Neth J Med 2002; 60 (9): QUINLA JD, HILL DA. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician 2003; 68(1): ACOG Practice Bulletin nausea and vomiting of pregnancy. 2004; 103(4): BADELL ML, RAMIN SM, SMITH JA. Treatment options for nausea and vomiting during pregnancy. Pharmacotherapy 2006; 26 (9):

61 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): CASO CLÍNICO Síndrome de Moebius Beatriz Milet L, Ximena Alegría P. RESUMEN El síndrome de Moebius es un cuadro de rara ocurrencia, caracterizado por parálisis del VI y VII par craneano, que determina una parálisis facial congénita bilateral. Existen asociaciones con factores teratogénicos, como el misoprostol, en el embarazo. Palabras clave: Síndrome de Moebius, aplasia nuclear infantil, parálisis oculofacial congénita y diplejia facial. SUMMARY Moebius syndrome is an infrecuent entity, which is characterized by palsy of VI and VII craneal nerves, resulting in bilateral facial paralysis. Associations with teratogenic factors have been described, including the use of misoprostol during pregnancy. Key words: Moebius syndrome, facial nerve aplasia, congenital oculo facial palsy, bilateral facial palsy. INTRODUCCIÓN El síndrome de Moebius constituye un cuadro poco frecuente, caracterizado por compromiso del VI y VII par craneano. Esto se traduce en una parálisis facial bilateral congénita y del músculo recto externo del ojo, resultando en una fascie de máscara y estrabismo convergente. Esta malformación fue descrita inicialmente por Von Graete y Saemisch en 1880, sin embargo Moebius describió un estudio completo de la enfermedad en 1892 al comunicar 43 casos de parálisis facial congénita y adquirida. La etiopatogenia de esta enfermedad es controvertida, atribuyéndose a alteraciones en el desarrollo embrionario mesodérmico o ectodérmico. También se describen asociaciones con teratógenos y factores hereditarios. Dentro de las alteraciones encontradas, se describe la presencia de hendiduras palatinas, paladar Servicio de Neonatología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dra. Ximena Alegría P. E mail: xalegria@yahoo.com ojival, malformaciones auriculares, anomalías en miembros superiores, sindactilia, agenesia de músculo pectoral o glándula mamaria (síndrome de Poland) y retardo mental en el 10% de los pacientes. El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico y está orientado a la corrección del cierre palpebral, pliegue epicántico y corrección de la ptosis facial. CASO CLÍNICO Hijo de madre de 22 años, primigesta que cursó con embarazo controlado en Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO) del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, por diagnóstico antenatal de artrogriposis, Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU), polihidroamnios, mano en garra y pie bot bilateral en ecografía obstétrica de 24 semanas. Se efectúa ecocardiograma fetal (27/06/06) normal, y cariograma fetal 46 XX. Nace por cesárea debido a deterioro de unidad fetoplacentaria, presentando líquido amniótico claro, abundante. Recién nacido pretérmino de 36 semanas, pequeño para la edad gestacional, sexo femeni- 215

62 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): no, g, talla 42,5 cm, circunferencia craneana 32,5 cm, APGAR 2-5. Nace en malas condiciones generales, sin esfuerzo respiratorio, requiriendo ventilación a presión positiva con bolsa y máscara e intubación endotraqueal, dificultosa por rigidez en apertura mandibular. Presenta al examen físico fascie hipomímica, con hipotonía generalizada, sin movimientos espontáneos de extremidades, fontanela anterior amplia, pabellón auricular de implantación baja, fisura palatina, pie bot derecho y mano en garra derecha. Se introduce sonda nasogástrica hasta cámara gástrica sin inconvenientes. Es hospitalizado en UTI y conectado a ventilación mecánica. Evoluciona presentando movimientos espontáneos de extremidades superiores e inferiores en forma progresiva, hasta vencer gravedad. Sin embargo, sin mímica facial ni respiraciones espontáneas, con dependencia a ventilación mecánica hasta ahora. A los 34 días de vida presenta una crisis hipóxica con convulsión tónico clónica generalizada de tres minutos de duración, por lo que se inicia tratamiento con fenobarbital. No repite eventos convulsivos. Se realizan ecografía encefálica y renal normal (28/ 07/06). Se obtiene el antecedente de uso de misoprostol durante el primer trimestre del embarazo, en dosis altas. Se realiza evaluación por neurología, y dado los antecedentes maternos, recién nacido con diplejia facial periférica, parálisis VI par bilateral, microglosia, artrogriposis temporomandibular, parálisis IX y posiblemente X par craneano, se plantea el diagnóstico de síndrome de Moebius secundario a uso de misoprostol. DISCUSIÓN El misoprostol es una droga sintética, análoga de prostaglandina E1, comercializada para el tratamiento del síndrome ulceroso debido a su efecto antisecretor y protector de la mucosa gástrica. En adición, son conocidos sus efectos uterotónicos, provocando contracciones uterinas y metrorragia con el resultado de una expulsión total o parcial del contenido uterino. En Brasil ocurren alrededor de abortos anuales, dentro de los cuales en 50%-75% de los casos se utiliza misoprostol como droga abortiva 1. No obstante, existe una tasa de fracasos 2 y alrededor de 80% de los embarazos llegan a término. En estos casos, el riesgo de efectos adversos en fetos expuestos a misoprostol se encuentra aún en estudio. El uso de misoprostol en los primeros dos meses de vida podría causar un evento isquémico en el tronco encefálico en desarrollo, siendo consecuencia de síndrome de Moebius 3. En los últimos quince años, reportes de casos han sugerido que el misoprostol podría tener efectos teratogénicos 4,5. En particular, puede ser causa de secuencia de Moebius, una enfermedad poco frecuente caracterizada por parálisis congénita del sexto y séptimo par craneano, con/sin parálisis de otros pares, asociado a anomalías de miembros y defectos craneofaciales. Estudios prospectivos que evalúan la relación entre el uso de misoprostol y estas anomalías son controversiales. Schuler et al 6 no encontraron efectos teratogénicos en un grupo de 86 mujeres expuestas en comparación con un grupo control. Sin embargo, en un estudio de cohorte de mujeres embarazadas, da Silva Dal Pizzol et al 7 encuentran un riesgo de anomalías 2,6 veces mayor respecto a aquellas no expuestas. Dentro de las malformaciones a nivel cerebral, existe un riesgo aumentado de presentar holoprocencefalia y extrofia vesical. En relación a asociación con síndrome de Moebius, el riesgo en pacientes expuestos a misoprostol es de 25,31 y la asociación con defectos de miembros sería de 11,8 veces 8. Al parecer, existe una asociación entre el uso de misoprostol durante el primer trimestre de embarazo y el desarrollo de malformaciones, dentro de ellas síndrome de Moebius. Por este motivo, resulta importante realizar mayores estudios para dilucidar el desarrollo de otras malformaciones y prevenir su uso en el tratamiento del síndrome ulceroso en embarazadas. REFERENCIAS 1. COELHO HLL, TEIXEIRA AC, SANTOS AP, FORTE EB, MORAIS SM ET AL. Misoprostol and ilegal abortion in Fortaleza, Brazil. Lancet 1993; 341: NORMAN JE, THONG KJ ET AL. Uterine contractility and induction of abortion in early pregnancy by misoprostol and mifepristone. Lancet 1991; 338: SHEPARD TH. Mobius síndrome after misoprostol: a posible teratogenic mechanism. Lancet 1995; 346: FONSECA W, ALENCAR AJC. Misoprostol and Congenital Malformations. Lancet 1991; GONZÁLEZ CH, MARQUES DÍAZ MJ. Congenital abnormalities in Brazilian Children associated with Misoprostol misuse in first trimestre pregnancy. Lancet 1998; 351: SCHULER L, PASTUSZAK AL, SANSEVERINO MTV. Pregnancy outcome alter exposure to Misoprostol in Brazil: a prospective controlled study. Reprod Toxicology 1999; 13: DA SILVA DAL PIZZOL T, TIERLING VL, SCHULER-FACCINI L ET AL. Reproductive results associated with Misoprostol and other substances utilized for interruption of pregnancy. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: DA SILVA DAL PIZZOL T, KNOP FP, MENGUE SS. Reprod Toxicol 2006 May 31. En publicación. 216

63 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): ARTÍCULOS ESPECIALES Manejo de pacientes obstétricas, Testigos de Jehová Jorge Varas C 1, Ramón Almuna V 1, Constanza Valdés P a, Antonia Valenzuela V a, M. José Cordero R a, Consuelo Sanhueza L a. RESUMEN La comunidad religiosa de los Testigos de Jehová proscribe las transfusiones de sangre para sus adherentes, obedeciendo según sus creencias, a un mandato divino. Actualmente en Chile existen Testigos de Jehová, por lo que es altamente probable que nos veamos enfrentados al dilema de atender a un paciente y no poder realizar una transfusión. El rechazo a tratamiento en una situación crítica es un problema médico, legal y ético por lo que es necesaria la creación y aplicación de protocolos para su manejo. Los programas de medicina y cirugía sin transfusiones sanguíneas, creados para evitar el uso de sangre y derivados, manejan a estos pacientes durante el pre, intra y posoperatorio. En Chile existe experiencia en cirugías sin transfusiones, sin embargo, su implementación requiere equipos multidisciplinarios. El médico tiene el deber de informar y el paciente el derecho de rechazar el tratamiento, el médico tiene el derecho de rechazar la solicitud de un paciente, si sus valores se contraponen con los del paciente. Han existido varios casos judiciales en los que médicos y hospitales han interpuesto recursos de protección para autorizar transfusiones de sangre a las cuales se opone el paciente o parientes de éste invocando motivos religiosos, los que han sido acogidos por la Corte de Apelaciones y luego confirmados por la Corte Suprema. La paciente obstétrica Testigo de Jehová representa un riesgo único en cuanto a morbilidad y mortalidad materna. En nuestro Hospital existe escasa experiencia con respecto a este tipo de pacientes, siendo un desafío para el equipo médico la implementación de un programa de medicina y cirugía sin transfusión sanguínea y el desarrollo de un protocolo hospitalario con conductas bien definidas que sean transmitidas oportunamente al paciente. Palabras clave: Testigo de Jehová, transfusión, cirugía sin sangre. 1 Servicio Obstetricia y Ginecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. a Internas de Medicina, Campus Oriente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile Correspondencia a: Dr. Jorge Varas C. E mail: drjorgevaras@gmail.com 217

64 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): ABSTRACT The Jehovah s Witness religious community prohibits the blood transfusions for its adherents, obeying according to its beliefs to a divine mandate. At the moment in Chile there are 119,455 Jehovah s Witnesses, reason why it is probable that we faced the dilemma to take care of a patient and not to be able to make a transfusion. The rejection to treatment in a critical situation is a medical, legal and ethical problem reason why it is necessary the creation and application of protocols for its handling. The medicine and surgery bloodless programs, created to avoid the use of blood and its derivatives, handle these patients during the pre, intra and the postsurgical event. There is experience in Chile of bloodless surgeries; nevertheless, its implementation requires a multidisciplinary team. The doctor must inform and the patient should make the decision, having this one the right to reject the treatment and the doctor to reject the request of a patient, if the system of own values of the doctor hits those of the patient. Several judicial cases have existed in which doctors and hospitals have interposed protection resources to authorize blood transfusions to which the patient or relatives of this one is against invoking religious reasons, those that have been accept by the Appeal Court and then confirmed by the Supreme Court. The Jehovah s Witness obstetrical patient represents an unique risk as far as morbidity and maternal mortality, reason why it is necessary to have in mind strategies different from the conventional therapy in these situations. In our hospital there is little experience with this type of patients, being a challenge for the medical team to implement medicine and surgery bloodless programs or to develop a protocol for the handling these patients. Key words: Jehova s Witness, transfusion, bloodless surgery. INTRODUCCIÓN La comunidad religiosa de los Testigos de Jehová fue fundada en 1884 en Penssylvania 1 y recién en julio de 1945 las transfusiones de sangre fueron proscritas para sus adherentes 2. La decisión de rechazar cualquier tipo de transfusión, ya sea, sangre total, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas y plasma, nace de la interpretación literal de la Biblia, basados en el entendimiento de ésta, la cual respetan como palabra de Dios. Este entendimiento se basa en pasajes bíblicos como Génesis 9:3, 4; Levítico 17:10 y Hechos 15:28, 29. El primer pasaje citado contiene el mandato dado a Noé, el que señala que la sangre no se debía consumir; siendo a él a quien Dios le señaló que la sangre debía considerarse algo especial. En la segunda cita, la cual fue provista a los israelitas, Dios les advierte que cualquier hombre (...) que comiera cualquier clase de sangre, ciertamente fijaría su rostro contra el alma que estaba comiéndola, esto llevaría a que la persona fuera cortada de entre su pueblo. Y el tercer pasaje muestra la reunión celebrada en Jerusalén, donde los apóstoles y ancianos decretaron que los cristianos deberían abstenerse de sangre 3. En relación a sus creencias, la abstención de sangre obedece a un mandato divino, y el castigo si ésta se realizara sería perder la vida eterna en el Reino de Dios. Sin embargo, al interior de la comunidad de los Testigos de Jehová existe un movimiento disconforme y algunas veces contradictorio a las políticas de transfusión de su comunidad: Testigos de Jehová Asociados para la reforma en el uso de la sangre 4. Este movimiento visualiza la transfusión y el uso de productos sanguíneos diferentes a la albúmina (clásicamente aceptada) como un procedimiento semejante al trasplante de órganos, intervención que generalmente está permitida por su fe 5. Las cirugías sin sangre, que se realizan en pacientes que por razones religiosas se oponen a transfusiones, cuando no hay existencia disponible de sangre, cuando los suministros no son seguros o por incompatibilidad, presentan mayor riesgo que la población general. Un estudio realizado en Estados Unidos en mujeres Testigos de Jehová mostró que éstas tienen 44 veces más de riesgo de muerte materna, por hemorragia obstétrica mayor 6. Rehusar el tratamiento por parte de los pacientes es algo que sucede frecuentemente en la práctica, pero la mayoría no corresponden a tratamientos vitales, el rechazo en una situación crítica es discutido en el ámbito médico y es un problema ético. Debido a lo antes descrito es necesaria la creación y aplicación de guías clínicas para el manejo de estas situaciones, incluyendo mecanismos diferentes a la terapia transfusional convencional. 218

65 MANEJO DE PACIENTES OBSTÉTRICAS, TESTIGOS DE JEHOVÁ En respuesta a la negativa a transfundirse de este grupo, a nivel mundial se han creado Programas de Atención Médico-Quirúrgicas sin uso de sangre 7. En su desarrollo se comprobó que los límites de la tolerancia a la anemia eran mucho mayores de lo presupuestado, que las indicaciones de la transfusión no están claras y que su uso está lejos de ser inocuo 8. Actualmente en Chile existen Testigos de Jehová 9, por lo que es altamente probable que como médicos nos veamos enfrentados al dilema de atender a un paciente y no poder, en caso necesario, realizar una transfusión. Es importante entonces poner en conocimiento de los pacientes esta reforma para una elección más idónea en el momento de aceptar o rechazar algún tipo de producto sanguíneo. MANEJO MÉDICO-QUIRÚRGICO 10 Los principios ocupados en los Programas de Medicina y Cirugía Sin Transfusiones Sanguíneas (PMCSTS) para evitar el uso de sangre y derivados son: realizar una evaluación preoperatoria del paciente, conocer y practicar estrategias de preparación de éstos, restringir las pérdidas, optimizar el transporte y considerar estrategias tendientes a minimizar el consumo de oxígeno y, diseñar estrategias en equipo tanto en el intra, como en el posoperatorio. 1. Evaluación preoperatoria. Incluye anamnesis y examen físico completo, con énfasis en la detección de anemia y hemorragias, ingesta de medicamentos que interactúen con la hemostasia y exámenes de laboratorio (hemograma, ferritina, vitamina B12, ácido fólico y pruebas de coagulación). En los pacientes que ingieren fármacos o que tienen coagulopatías, el manejo debe ser adecuado a cada situación. 2. Estrategias de preparación. Entre los objetivos específicos considerados en pacientes que se realizarán una cirugía sin transfusión de sangre está aumentar el hematocrito al máximo durante el preoperatorio, así como tratar la anemia 11. Esto se realiza administrando hierro oral o endovenoso y usando eritropoyetina humana recombinante. Se ha demostrado que el uso de ésta última es una intervención segura y eficaz durante el embarazo con mínimos efectos adversos y por tanto, constituye una herramienta importante para el manejo de estas pacientes Además de aumentar el hematocrito en caso de anemia, se debe identificar la causa de ésta y tratarla. 3. Minimizar pérdidas de sangre en el perioperatorio. Esto incluye restringir al máximo las pérdidas por extracción; limitando el muestreo innecesario, realizando, en lo posible, análisis de micrométodos, efectuar controles y toma de muestras por técnicas no invasivas, y la prevención de otras pérdidas, como por ejemplo la vía digestiva. 4. Mantención de oferta de oxígeno tisular. Esto se logra optimizando la función de bomba y la volemia. 5. Estrategias en el intraoperatorio. Se incluyen la hemodilución intraoperatoria, las técnicas quirúrgicas para minimizar las pérdidas de sangre, utilización de técnicas mínimamente invasivas, utilización de fármacos que disminuyen el sangrado perioperatorio (como por ejemplo ácido tranexámico, aprotinina y desmopresina), mantener temperatura adecuada en pabellón, realizar anestesia en hipotensión controlada, recuperación de sangre intraoperatoria y autotransfusión. El uso de cell saver proporciona sangre autóloga en forma rápida y eficiente, disminuyendo los requerimientos de sangre alogénica. Hay que considerar que mediante este método se recuperan sólo glóbulos rojos, lo que deteriora la coagulación por mecanismos de extracción de plaquetas, factores de coagulación y proteínas. La autotransfusión no es aceptada por todos los pacientes Testigos de Jehová. 6. Manejo en el posoperatorio. En el posoperatorio es importante diagnosticar y tratar precozmente las hemorragias y, manejar racionalmente los factores relacionados con la hemostasis. MANEJO OBSTÉTRICO Tratar a un paciente Testigo de Jehová en situaciones médicas de urgencia es una situación difícil y durante el embarazo se suman mayores dilemas, ya que no sólo se trata de una paciente, sino que el médico debe abogar también por el bienestar del feto. Además la paciente obstétrica Testigo de Jehová se encuentra en un mayor riesgo de morbimortalidad materna. Singla et al, describió de forma retrospectiva durante un período de once años, el resultado obstétrico de este grupo y lo comparó con la población obstétrica general. Encontró una frecuencia de 512 muertes maternas por nacidos vivos en comparación con 12 muertes maternas por nacidos vivos en la población general, lo que se traduce en un riesgo de muerte 44 veces mayor debido a hemorragia obstétrica mayor 6. Son numerosas las cirugías exitosas realizadas sin la utilización de transfusión alogénica en obstetricia 15, entre las cuales se describe la histerectomía 219

66 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): electiva 16 ; cáncer cervical en paciente embarazada 17 y la placenta previa 18. También en la literatura se describen casos en que la paciente ha fallecido como consecuencia de una hemorragia masiva y la negación a la transfusión 19. Estudios internacionales describen su experiencia quirúrgica en pacientes ginecológicas u obstétricas Testigos de Jehová. Éstos muestran que las cirugías se pueden realizar, que la morbilidad posoperatoria no es mayor que en la población general y recomiendan que se establezcan protocolos de manejo 15,20,21. El personal de la salud que atiende a estas pacientes, debe estar preparado para el manejo de las hemorragias, la mayoría de las veces de carácter urgente y de forma masiva. Los esfuerzos deben enfocarse en las pacientes con factores de riesgos conocidos para inercia uterina, como son útero sobredistendido por embarazos múltiples, trabajo de parto prolongado y macrosomía fetal; y en los pacientes con potenciales hemorragias 22. Las pacientes obstétricas Testigos de Jehová, tienen mayor riesgo de muerte materna debido a hemorragia. El médico debe informar de este mayor riesgo, cuando los derivados sanguíneos son rechazados 6. Se requiere de tratamiento quirúrgico rápido y agresivo cuando la hemorragia obstétrica se presenta en esta población 6. EXPERIENCIA NACIONAL E INTERNACIONAL A nivel internacional se enumeran distintas razones para el desarrollo de PMCSTS, dentro de éstas se encuentra el respeto a los pacientes que se niegan a la transfusión, las complicaciones de la transfusión alogénica como la anafilaxia, la incompatibilidad de grupo, el riesgo de infecciones virales y bacterianas 23-25, entre otras. Por tanto, el desarrollo de estos programas benefician a pacientes que se niegan a recibir una transfusión y a los pacientes en general, es así como a nivel internacional constituye una meta esperable minimizar las transfusiones 26. Hasta el año 2000 en el mundo había 180 centros asistenciales con el PMCSTS, de los cuales 120 se encontraban en Estados Unidos 27. Son numerosas las cirugías realizadas sin la utilización de transfusión alogénica, entre las cuales están el by pass de arteria coronaria, aneurisma de aorta abdominal, trasplante cardiaco, trasplante hepático, cirugía traumatológica Existe una recopilación de lo aprendido en el manejo de pacientes Testigos de Jehová a través del mundo. Esto se encuentra en el Hospital Information Services International-For Jehovah s Witnesses (HIS). Es un centro de investigación científica que posee una base de datos con publicaciones médicas, éticas y jurídicas. En esto cooperan las sucursales que los Testigos de Jehová tienen a través del mundo, quienes cuentan con una Red Asistencial dirigida por los Servicios de Información sobre Hospitales (SIH) quienes reportan al HIS la experiencia obtenida. Ambos servicios HIS y SIH trabajan con Comités de Enlace con los Hospitales (CEH). Los miembros de estos CEH sirven de interlocutores entre médico y paciente, a petición de este último. De modo que, esta Red Asistencial, que trabaja con la comunidad médica, juega un papel importante, reduciéndose al mínimo las confrontaciones, potenciando de esta manera la cooperación y comunicación 35. En Chile el Director de Servicios de Información sobre Hospitales-Chile para Testigos de Jehová junto con sus coordinadores desarrollan y organizan el programa en conjunto con el director médico, vínculo de comunicación entre el paciente y el equipo médico. Además remite los pacientes a los médicos especialistas del centro y trabaja con los traslados de pacientes de otros hospitales que van a buscar tratamiento sin sangre, desarrolla programas educativos y sistemas de información y comunicación 36. En Chile existe experiencia en cirugías sin transfusiones 8. Los centros asistenciales con experiencia en este tipo de cirugías son el Hospital Clínico Universidad de Chile, Hospital Clínico Universidad Católica, Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar, Hospital Dipreca, Hospital Roberto del Río, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna y Clínica Antofagasta 27. La implementación de un PMCSTS es factible en hospitales y clínicas de Chile 8. Es importante para el desarrollo de éstos, la integración de grupos multidisciplinarios y la introducción de estrategias pre, intra y posoperatorias que permiten el tratamiento de pacientes con gran cirugía, con riesgos aceptables y sin vulnerar los principios del consentimiento informado. BIOÉTICA EN EL MANEJO DE PACIENTES OBSTÉTRICAS TESTIGOS DE JEHOVÁ Por lo general al discutir un caso de bioética, se ocupan los principios mínimos y máximos, que son cuatro. Los mínimos corresponden a justicia, que se relaciona con la distribución de los recursos, y no maleficencia, que se refiere a no dañar. Los máximos corresponden al respeto de la autonomía del paciente y a la beneficencia. Los problemas éticos surgen 220

67 MANEJO DE PACIENTES OBSTÉTRICAS, TESTIGOS DE JEHOVÁ de la confrontación de estos principios. Al atender a una paciente Testigo de Jehová embarazada los problemas éticos surgen rápidamente. Al aplicar los principios éticos, la no maleficencia se vería violada en caso de, si por comodidad o por rutina, el equipo sanitario no emplea todos los medios a su alcance para evitar o reducir la hemorragia, si no se ha efectuado un estudio preoperatorio completo para descartar y tratar las patologías, si no se valora el riesgo quirúrgico, si el profesional, por no implicarse en un mayor riesgo, no aplica el mejor tratamiento posible de los que se dispone o también si se administra una transfusión de sangre sin ser necesario. Pero en el caso de ser necesario una transfusión la no maleficencia para estos pacientes, sería dejarlos morir y no realizar una transfusión o realizar una transfusión, salvando la vida del paciente pero sentenciarlo a perder la vida eterna en el Reino de Dios? La mayoría de los Testigos de Jehová preferirían morir a perder la vida eterna, es así como los médicos de estas pacientes deben entender este concepto antes de tomar cualquier decisión 37. El principio de autonomía se refiere a la capacidad de tomar decisiones informadas y es el antónimo del paternalismo. Este principio es esencial para establecer una buena relación médico-paciente. El médico tiene el deber de informar y el paciente, con esta información debe tomar la decisión teniendo el derecho, a su vez, de rechazar algún tratamiento una vez que ha entendido su diagnóstico y las alternativas de su manejo. Se vería afectado si realizamos algún acto médico sin el consentimiento informado del paciente. Entonces es posible decir que cuando se trata de adultos, se deben respetar las ideas religiosas de las personas aun cuando esto vaya contra las propias, respetando así el principio de autonomía. El caso de los Testigos de Jehová es particularmente complejo ya que involucra muy profundamente la situación de las familias en el movimiento religioso. Es recomendable evaluar muy bien las consecuencias de actuar imprudentemente, es posible salvar la vida física, pero también es posible poner en grave riesgo la vida social del paciente y de su familia. Entonces, frente a este tipo de situaciones hay que evaluar bien la situación, con actitud de respeto, intentando evitar el conflicto y manejando prudentemente el problema. Se recomienda recurrir a la persuasión como una herramienta que facilite una buena comprensión del problema y ayude a tomar decisiones en conjunto, sin confusiones respecto de cuáles son los principios que se están defendiendo y hasta dónde se puede transar en ellos. Por otra parte el médico tiene el derecho de rechazar la solicitud de un paciente, si el sistema de valores propios del médico choca con los del paciente, y transferir al paciente a otro médico. JURISPRUDENCIA En Chile, en los últimos 15 años, han existido varios casos judiciales en los que médicos y hospitales han interpuesto recursos de protección para autorizar transfusiones de sangre a las cuales se opone el paciente o parientes de éste invocando motivos religiosos. Todos estos fallos están publicados en principal proveedor de información jurídica en la red, y han sido acogidos por la Corte de Apelaciones y luego confirmados por la Corte Suprema. El recurso de protección es una acción constitucional de emergencia cuyo propósito es proteger los derechos fundamentales ante acciones y omisiones de terceros ilegítimas y arbitrarias 38. Los recursos de protección que se han interpuesto en casos de transfusiones de sangre se fundan en el artículo 19, Nº 1 de la Constitución Política 39, esto es, en el derecho a la vida que dicha Carta Fundamental asegura a todas las personas (En: Redondo Caro, José Francisco con Carrillo Sáez, Domingo [Recurso de protección/ ] Corte de Apelaciones de Coyhaique). Se argumenta que el juramento y rol profesional del médico lo obligan a él y a las instituciones sanitarias a preservar la vida de sus pacientes con todos los medios naturales a su alcance, como hoy día se considera la transfusión de sangre, que no es un medio artificial sino que los avances científicos han permitido descubrir de qué modo ésta puede contribuir a prolongar y mejorar la vida de otro, sin que el donante se perjudique por el aporte que efectúa. Se persigue, en definitiva, tutelar un derecho preponderante, valorado de acuerdo con las normas socioculturales generalmente admitidas y el acatamiento de las normas éticas y técnicas que integran la Lex Artis médica. Los argumentos de las partes demandadas se han basado en la profesión de la religión de la Congregación Testigos de Jehová, que se opone terminantemente a que se efectúe transfusiones de sangre, basándose su creencia en la Biblia, en el Antiguo Testamento, Génesis, Capítulo 9, versículo 4 que textualmente dice: «sólo carne con su alma su sangre no deben comer», según Traducción del Nuevo Mundo de las Santas Escrituras, Edición 1985, Publicaciones Watchtower Bible and Tract Society of New York, U.S.A. 221

68 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): La Corte de Apelaciones y la Corte Suprema han acogido los argumentos de los demandantes y han señalado que procede acoger el recurso de protección interpuesto ante negativa del paciente y familiares quienes invocando razones de índole religiosa se oponen a la práctica de una transfusión de sangre dispuesta por el médico tratante, pudiendo para ello recabar el auxilio de la fuerza pública en caso de oposición. Si bien es cierto, nuestra Constitución, en el artículo 19, Nº 6 asegura a todos los habitantes la libertad de conciencia, la manifestación de todas las creencias y el ejercicio libre de todos los cultos que no se opongan a la moral, a las buenas costumbres o al orden público, debe prevalecer el derecho a la vida por sobre lo anterior y se deduce que habiendo solicitado la atención médica, el paciente también busca preservar su salud y conservar su vida. En conclusión, en nuestro país ha existido una unívoca tendencia jurisprudencial a favor del derecho a la vida en los casos de transfusiones de sangre. COMENTARIOS La paciente obstétrica Testigo de Jehová representa una situación única en cuanto al alto riesgo de morbilidad y mortalidad materna 6. En nuestro Servicio existe experiencia limitada con respecto a este tipo de pacientes, siendo un desafío para el equipo médico la implementación de un protocolo hospitalario para el manejo de pacientes sin transfusión de sangre. Siendo la medicina una ciencia no exacta, se tienen que seguir desarrollando y aplicando estrategias que concilian la práctica de la medicina, respetando las convicciones de sus pacientes. Sin embargo, como es de conocimiento de todos los que a diario se ven enfrentados a urgencias Gíneco-Obstétricas, en donde está presente la posibilidad de hemorragias de gran cuantía y en forma violenta, la transfusión sanguínea es absolutamente imprescindible para salvar la vida de las pacientes. La profesión del médico es salvar vidas y no permitir la muerte del paciente cuando ésta es completamente evitable mediante una transfusión. Por tanto puede ser enjuiciado un profesional que cumple con su deber, apegado además a la Constitución chilena que protege el derecho a la vida? El Consentimiento Informado, firmado por el paciente y/o sus familiares, respecto al rechazo a una transfusión sanguínea, libera al médico de responsabilidad penal, cuando la paciente fallece por anemia aguda? Estas y otras interrogantes respecto a este grupo especial de pacientes nos motivaron a tratar este tema de la manera más completa y objetiva posible, quedando abiertas las puertas para el debate que necesariamente debe ocurrir. REFERENCIAS 1. SACKS DA, KOPPES RH. Blood transfusión in Jehova s Witnesses: medical an legal issues in obstetric and gynecology. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: Immovable for the right worship. The Watchtower. 1945; 66: RETAMALES A. Autonomía del paciente: Ejemplo de los Testigos de Jehová. Rev Chilena de Cirugía 2003; 55(5): DASEN K, NISWANDER D, SCHLENKER R. Autologous and allogenic blood products for unanticipated massive blood loss in a Jehovah s Witness. Anesthesia & Analgesia 2000; 90 (3): DOYLE D JOHN. Informed consent and «reform» Jehovah s Witnesses patients. Anesthesiology 1998; 89(2): SINGLA AK, LAPINSKI RH, BERKOWITZ RL, SAPHIER CJ. Are women who are Jehovah s Witnesses at risk of maternal death? Am J Obstet Gynecol 2002; 187(6): VIELE M, WEISKOPT R. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? Transfusion 1994; 34: CARDEMIL G, RODRÍGUEZ F, BAEZA F, REYES D, ESCOBAR C, HEPP M. Resultados del programa de atención médico-quirúrgica sin uso de sangre ni hemoderivados del Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Rev Chilena de Cirugía 2004; 56(3): cl / 10. CARDEMIL G. Cirugía, perioperatorio y sangre. Rev Chilena de Cirugía 2003; 55(3): ZAMUDIO I. Manejo pre, intra y posoperatorio en la cirugía mayor sin transfusión sanguínea. Rev Chilena de Cirugía 2000; 52(5):

69 MANEJO DE PACIENTES OBSTÉTRICAS, TESTIGOS DE JEHOVÁ 12. BENNETT M, MACRI CJ, BATHGATE SL. Erythropoietin use in a pregnant Jehovah s Witness with anemia and beta-thalassemia: a case report. J Reprod Med 2005; 50(2): LIALIOS G, KALLITSARIS A, BOURANTAS KL, MESSINIS IE. Recombinant human erythropoietin in a triplet pregnancy: a case report. J Reprod Med 2005; 50(11): BENNETT M, MACRI CJ, BATHGATE SL. Erythropoietin use in a pregnant Jehovah s Witness with anemia and beta-thalassemia: a case report. J Reprod Med 2005; 50(2): BONAKDAR MI, ECKHOUS AW, BACHER BJ, TABBILOS RH, PEISNER DB. Major gynecologic and obstetric surgery in Jehovah s Witnesses. Obstet Gynecol 1982; 60: OLADAPO OT. Elective abdominal hysterectomy in Nigerian Jehovah s Witnesses. J Obstet Gynecol 2004; 24(6): TEWARI K, CAPPUCCINI F, BALDERSTON KD, ROSE GS, PORTO M, BERMAN ML. Pregnancy in a Jehovah s Witness with cervical cancer and anemia. Gynecol Oncol 1998; 71(2): WEINSTEIN A, CHANDRA P, SCHIAVELLO H, FLEISCHER A. Conservative management of placenta previa percreta in a Jehovah s Witness. Obstet Gynecol 2005; 105(5pt2): SHAW HA, EZENWA E. Secondary abdominal pregnancy in a Jehovah s Witness. South Med J 2000; 93(9): MASSIAH N, ABDELMAGIED A, SAMUELS D, EVANS F, OKOLO S, YOONG W. An audit of gynaecological procedures in Jehovah s Witnesses in an inner city hospital. J Obstet Gynaecol 2006; 26(2): DECASTRO RM. Bloodless surgery: establishment of a program for the special medical needs of the Jehovah s Witnesses community-the gynecologic surgery experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(6 Pt 1): SCHONHOLZ DH. Blood transfusion and the pregnant Jehovah s Witness patient: avoiding a dilemma. Mt Sinai J Med 1999; 66(4): ZUMBERG MS, PROCTER JL, LOTTENBERG R, KITCHENS CS, KLEIN HG. Autoantibody formation in the alloimmunized red blood cell recipient: clinical and laboratory implications. Arch Intern Med 2001; 161 (2): DODD RY, NOTARI EP 4 TH, STRAMER SL. Current prevalence and incidence of infectious disease markers and estimated window-period risk in the American Red Cross blood donor population. Transfusion 2002; 42(8): ZOU S, DODD RY, STRAMER SL, STRONG DM. Tissue Safety Study Group. Probability of viremia with HBV, HCV, HIV, and HTLV among tissue donors in the United States. N Engl J Med 2004; 351(8): GOODNOUGH LT, SHANDER A, SPENCE R. Bloodless medicine: clinical care without allogeneic blood transfusion. Transfusion 2003; 43(5): RETAMALES A. Puesta al día de la Cirugía Mayor Sin Transfusión Sanguínea en el mundo. Rev Chilena de Cirugía 2000; 52(3): BONAKDAR MI, ECKHOUS AW, BACHER BJ, TABBILOS RH, PEISNER DB. Major gynecologic and obstetric surgery in Jehovah s Witnesses. Obstet Gynecol 1982; 60(5): VAISLIC C, BICAL O, DELEUZE P, KHOURY W, GAILLARD D, PONZIO O ET AL. Cardiac surgery without transfusion in Arch Mal Coeur Vaiss 2005; 98(1): PASIC M, RUISZ W, KOSTER A, HETZER R. Bloodless surgery of acute type A aortic dissection in a Jehovah s Witness patient. Ann Thorac Surg 2005; 80(4): SHANDER A, RIJHWANI TS. Clinical outcomes in cardiac surgery: conventional surgery versus bloodless surgery. Anesthesiol Clin North America 2005; 23(2): PAIVA P, FERREIRA E, ANTUNES M. Bloodless open heart surgery: simple and safe. Rev Port Cardiol 2005; 24(5): MAJESKI J. Advances in general and vascular surgical care of Jehovah s Witnesses. Int Surg 2000; 85(3): TEWARI K, CAPPUCCINI, BALDERSTON K, ROSE S, PORTO M, BERMAN ML. Pregnancy in a Jehovah s Witness with Cervical Cancer and Anemia. Gynecol Oncology 1998; 71: RETAMALES A. Pasado, presente y futuro del trabajo cooperativo, entre la comunidad médica y Testigos de Jehová. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile 2000; 11(4): STRETHORST S. Rol del coordinador en los programas de Medicina y Cirugía sin transfusión de sangre. Rev Chilena de Cirugía 2000; 11(4): GYAMFI C, GYAMFI MM, BERKOWITZ RL. Ethical and Medicolegal Considerations in the Obstetric Care of a Jehovah s Witness. Obstet Gynecol 2003; 102(1): Constitución Política de la República de Chile. Artículo 20. Editorial Jurídica. 39. Constitución Política de la República de Chile. Artículo 19, Nº 1. Editorial Jurídica. 223

70 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): ARTÍCULOS DE REVISIÓN Aspectos endocrinos de la endometriosis Sócrates Aedo M, Arnaldo Porcile J, Daniel Vera C. RESUMEN La endometriosis sigue siendo hoy en día una enfermedad enigmática en la que las actuales alternativas terapéuticas son insatisfactorias especialmente en los casos de recurrencia. En años recientes ha habido un gran progreso en entender la endocrinología de la enfermedad, lo que producirá cambios en el manejo de la enfermedad, ante lo cual se procede a revisar la relación existente entre la endometriosis, aromatasa, ciclooxigenasa y resistencia a progesterona con un enfoque clínico, para así proporcionar a nuestras pacientes un manejo actualizado acerca del problema de la endometriosis. Palabras clave: Endometriosis, aromatasa, estrógeno, inhibidor de aromatasa. SUMMARY The endometriosis continues being nowadays an enigmatic disease in which the present therapeutic alternatives are unsatisfactory specially in the cases of recurrence. In recent years there has been a great progress in understanding the endocrinology of the disease, which will produce changes in the handling of the disease, before which it is come to review the existing relation between the endometriosis, aromatase, ciclooxygenase-2 and resistance to progesterone with a clinical approach, thus to provide to our patients a handling updated about the problem of the endometriosis. Key words: Endometriosis, aromatase, estrogen, aromatase inhibitor INTRODUCCIÓN La endometriosis se caracteriza por la presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad endometrial 1, originando morbilidad, la que Departamento de Obstetricia y Ginecología. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Correspondencia a: Dr. Sócrates Aedo M.; Los Conquistadores Depto 2. Providencia. Stgo. Chile, Fono-FAX E mail: saedo@vtr.net incluye dolor pélvico crónico, múltiples cirugías e infertilidad. La prevalencia de la endometriosis pélvica se estima en 6% a 10% de la población femenina general, pero en mujeres con dolor pélvico crónico y/o infertilidad su frecuencia se eleva a cifras de entre el 35 al 40% 1-3. A pesar de la alta prevalencia y de ser reconocida en el pasado siglo como una importante causa de infertilidad y dolor pelviano crónico 1, la endometriosis sigue siendo hoy en día una enfermedad enigmática en la que las actuales alternativas terapéuticas 224

71 ASPECTOS ENDOCRINOS DE LA ENDOMETRIOSIS son insatisfactorias especialmente en los casos de recurrencia 4. Cómo se origina la enfermedad es un misterio y existen varias teorías para explicar su génesis. De todas ellas, la de la implantación a partir de la menstruación retrógrada 1,5 es la que más aceptación tiene, aunque no se puede descartar otra teoría totalmente e incluso es posible que se llegue a desarrollar la misma enfermedad a partir de varios orígenes. En los últimos años las principales líneas de investigación (genética, endocrina e inmunológica) han intentado responder qué alteraciones inician o mantienen el implante en las pacientes afectas de endometriosis y en este contexto, se ha logrado determinar que la enfermedad tendría un patrón hereditario poligénico 6-11 en que múltiples factores inmunológicos y endocrinos 9,10 jugarían un rol en la fisiopatología de la enfermedad. Existen evidencias de que la endometriosis tendría un componente hormonal significativo en su fisiopatología 1,7,9,10 (Tabla 1), lo que ha motivado el estudio de la endocrinología de la enfermedad, con lo que se ha evidenciado, que a nivel del implante endometriósico existirían ciertas aberraciones moleculares endocrinas (ciclooxigenasa, aromatasa y resistencia a progesterona) 4,12-14 que contribuirían significativamente a la patogénesis de la endometriosis. Ahora bien, considerando las implicancias tanto diagnóstica, como terapéutica que dichos aspectos tendrán sobre el manejo de la enfermedad es que hemos decidido realizar la presente comunicación. AROMATASA, ENDOMETRIOSIS Y CICLOOXIGENASA TIPO 2 En el ovario la producción de estradiol (estrógeno bioactivo) es producido a partir del colesterol en una serie de conversiones enzimáticas que involucran la cooperación paracrina de las células de la granulosa y la teca. Las dos etapas limitantes que controlan la síntesis de estradiol son: a) una al inicio, en la entrada de colesterol a la mitocondria de la célula de la teca, que es regulada por la proteína aguda de esteroidogénesis (Proteína StAR) y, otra, b) en la célula de la granulosa que es la P450 aromatasa, que es un complejo enzimático que se ubica en el retículo endoplásmico liso, y cuya función es la producción estrogénica, para lo cual aromatiza los esteroides estrogénicos C-18 a partir de esteroides C- 19 (Figura 1) 14,15. En años recientes se ha logrado demostrar la presencia de significativa actividad de StAR y P450 aromatasa no sólo en los implantes endometriósicos (endometrio ectópico), sino también en el tejido endometrial uterino (endometrio eutópico) de las pacientes afectadas por la enfermedad (no existiría actividad de StAR y P450 aromatasa en tejido endometrial en mujeres sanas 12-14,16. Lo anterior plantea la posibilidad de hacer el diagnóstico de endometriosis mediante el empleo de la biopsia endometrial, buscando por medio de la técnica de PCR la actividad StAR y aromatásica en el endometrio de las mujeres sospechosas de tener la enfermedad. A este respecto en la Tabla 2 se muestra el resumen de dos trabajos, que utilizando la técnica de PCR para aromatasa, han demostrado su utilidad en el diagnóstico de endometriosis En el implante endometriósico existen una serie de condiciones, en especial, el aumento de sustancias inflamatorias tales como: VEGF-1 e ILß-1 4,12-14,16,20, que favorecen la inducción de una enzima denominada ciclooxigenasa tipo 2 (COX-2), la que sería responsable de la producción de sustancias en el proceso inflamatorio, en especial la prostaglandina E 2. Dicha prostaglandina E 2 sería un estímulo significativo para inducir la actividad de la proteína StAR y aromatasa observada en el implante endometriósico Tabla 1. Evidencias de la participación endocrina en la endometriosis 1,7,9,10 1. Poco frecuente antes de la menarquia y después de la menopausia 2. Ablación ovárica determina regresión completa 3. Rara en mujeres con amenorrea 4. Mejora o se estabiliza durante episodios de amenorrea fisiológica 5. Embarazo frecuente y precoz en la vida reproductiva parece prevenir la aparición de la enfermedad 6. Concomitancia con otras patologías estrógeno dependientes (hiperplasia endometrial, mioma uterino) 7. Se pone manifiesto o empeora con medicación hormonal 8. Síntomas y signos cíclicos y paralelos a las variaciones hormonales del ciclo menstrual 9. Los implantes tienen receptores de estrógenos y progesterona que además no siguen los mismos cambios cíclicos que en el endometrio eutópico 225

72 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): Figura 1. Esteroidogénesis ovárica 14,15. Las etapas limitantes en la síntesis de estradiol están dadas a 2 niveles a) Proteína StAR: determina el ingreso de colesterol a la célula de la teca b) P450 aromatasa: ocurre en la célula de la granulosa y determina la transformación de andrógenos a estrógenos. P450 SCC = Enzima citocromo P450 SCC (colesterol side chain cleavage); P450 C 17= 17-Hidroxilasa (17/20 liasa) citocromo P450; 3ß-HSD-2= 3ß-Hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2; 17ß-HSD-1= 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1; 17ß- HSD-2= 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2. Tabla 2. Resumen de dos trabajos en que se empleó la biopsia endometrial en la detección de aromatasa en el endometrio eutópico y luego se compara este resultado, con la detección quirúrgica tradicional de endometriosis. Es de hacer notar que ambos trabajos presentan aspectos críticos en su metodología Aspecto a Aromatase p450 messenger RNA expression Detection of aromatase cytochrome p-450 diferenciar in eutopic endometrium is not specific marker in endometrial biopsy specimens as for pelvic endometriosis 19. diagnostic test for endometriosis 18. Tipo estudio Prospectivo, observacional, multicéntrico en Estudio retrospectivo, caso control en Londres Japón Características 60 pacientes en edad reproductiva que se Se incluyeron 105 pacientes en edad muestra realizaron laparoscopia por subfertilidad, reproductiva que se realizaron laparoscopia estudio de dolor pélvico o esterilización o laparotomía Intervención Biopsia endometrial al momento de la laparoscopia. Biopsia endometrial en endometrio eutópico Técnica para Medición de P450 mrna por RT-PCR Medición de P450 mrna por RT-PCR medir PCR y análisis inmunohistoquímico. Diagnóstico Hecho en laparoscopia con clasificación Hecho con estudio de biopsia de útero de American Fertility Society. extraido en 91 casos y 14 casos con biopsia endometriosis por laparoscopia con clasificación American Fertility Society. Resultados Por problemas de muestreo se evaluaron 58 La presencia de aromatasa P-450 sólo fue pacientes para el diagnóstico de endometriosis obtenida en sujetos con adenomiosis, miomatosis la sensibilidad fue de 82% especificidad de 59% o endometriosis y en ningún caso en sujetos valor predictivo positivo de 76% y valor libres de enfermedad con sensibilidad predictivo negativo de 67% de 91% y especificidad de 100% Aspectos Había 7% de pacientes con anticonceptivos Se empleó la biopsia de útero en 91 críticos hormonales orales. de 105 casos Sólo se realizó diagnóstico por laparoscopia. 226

73 ASPECTOS ENDOCRINOS DE LA ENDOMETRIOSIS y tejido endometrial eutópico de la mujer afecta de endometriosis 4,12-14,16,20. En otras palabras el implante debiera ser considerado un sitio de inflamación patológico donde se producen diversas sustancias entre las cuales destaca la prostaglandina E 2, la que sería responsable de inducir la actividad de la proteína StAR y aromatasa, favoreciendo así la síntesis local de estradiol. A su vez la mayor producción de estradiol en el implante sería un estímulo significativo para activar la producción de COX-2 y así se produce un feed-back positivo, en el cual la inflamación favorece la producción de estradiol y el estradiol favorece la inflamación (Figura 2). El endometrio de las mujeres sin endometriosis no presenta actividad para la P450 aromatasa. En cambio el tejido endometrial de las mujeres (endometrio eutópico) con endometriosis moderada a severa presenta RNAm para aromatasa, siendo dichas cantidades muy inferiores a las detectadas en el propio implante endometriósico 11,16, lo cual plantea un defecto genético en mujeres con endometriosis que se manifiesta por este sutil aumento de la expresión de aromatasa en este endometrio eutópico. De la observación anterior es posible plantear que en las pacientes con endometriosis existiría un endometrio defectuoso con producción aberrante de aromatasa y proteína StAR, de tal forma que cuando este endometrio alcanza la cavidad pélvica durante el fenómeno de la menstruación retrógrada, causaría una reacción inflamatoria por acción de prostaglandinas y citokinas, que aumentarían en forma marcada la producción de aromatasa y proteína StAR, y por ende se produce un aumento en la síntesis de estrógenos locales a nivel de implante, lo que según hemos señalado es un estímulo para producir inflamación (inducción COX-2) y esta misma inflamación a su vez induce más producción estrogénica local generándose así un feed-back positivo, lo cual contribuiría en forma significativa a la formación y desarrollo de implantes endometriósicos 4,12-14,16,20. RESISTENCIA A LA PROGESTERONA EN LA ENDOMETRIOSIS La androstenediona es transformada por acción de la aromatasa en estrona (E 1 ). Dicha estrona, es un estrógeno débil que requiere ser transformado en estradiol (E 2 ) para lograr una acción estrogénica real. La enzima responsable de la conversión de estrona a estradiol es la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenada tipo 1. En cambio la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenada tipo 2 va a ser responsable de la conversión de estradiol a estrona por tanto inactiva el estradiol transformándolo a un estrógeno débil como la estrona (Figura 1) Durante la fase lútea las células glandulares endometriales expresan la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenada tipo 2 24, en esto la progesterona tendría un rol fundamental 24,25. La expresión de la actividad enzimática de la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenada tipo 2 en el epitelio endometrial, tendría un rol protector contra la acción del estradiol en el endometrio eutópico, por tanto la acción de la progesterona en la expresión de la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 debiera ser considerada una propiedad antiestrogénica de la progesterona 25. En el implante endometriósico se ha observado que existiría una activación de la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 1 21,26, en cambio la actividad 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 estaría Figura 2. Factores que promueven la actividad aromatasa en el implante endometriósico. Se produciría un feed back positivo, en el cual el estrógeno induciría actividad inflamatoria (activación COX-2) y a su vez la actividad inflamatoria (producción de prostaglandina E2) sería un factor significativo en el aumento de la síntesis de estrógenos. Contribuirían inicialmente a este fenómeno tanto VEGF-1 e ILß-1 que son reconocidos factores que inducen la actividad de la COX-2 4,12-14,16,20. VEGF= vascular endotelial grow factor; IL-1ß= interleuquina 1-ß; COX-2= ciclooxigenasa tipo 2; PGE 2 = prostaglandina E 2 ; E2=estradiol; A=andrógenos. 227

74 REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): reducida, lo cual plantea que en el implante endometriósico estaría reducida la inactivación del estradiol Vista así las cosas en el implante endometriósico existiría un mecanismo deficiente para inactivar el estradiol 26, lo cual en conjunto a la expresión aberrante de aromatasa y proteína StAR, favorecerían el aumento de los niveles locales de estradiol en dicho implante. Además de los efectos mitogénicos directos del estradiol, éstos acontecimientos se pueden ver como una acción defectuosa de la progesterona, que no puede inducir la 17-ß hidroxiesteroide deshidrogenada tipo 2 en el implante endometriósico. Esto es importante porque solamente mitad de pacientes experimentan reducción del dolor con uso de progestinas. Otra evidencia de la resistencia a progesterona en el implante endometriósico se demuestra en estudios con dioxina, una toxina ambiental asociada al desarrollo de endometriosis. El efecto de la dioxina pareciera ser el bloqueo del efecto inhibitorio de la progesterona en el desarrollo de la lesión endometriósica en asociación con defectos en la expresión del TGF-ß (transforming growth factor-ß) 27,28. Recientemente se ha demostrado que el implante endometriósico a diferencia del endometrio eutópico expresaría solo una isoforma del receptor de progesterona PR-B lo cual pudiera tener asociación con la pérdida del control progestínico del tejido endometriósico 29 (Figura 3). IMPLICANCIAS CLÍNICAS De acuerdo a lo que hemos planteado, en la endometriosis existirían una serie de condiciones que favorecerían la inflamación y biosíntesis local de estrógenos a nivel del implante, lo que permitiría explicar el comportamiento biológico de la enfermedad. En la actualidad el diagnóstico y tratamiento inicial de la endometriosis, debiera contemplar la cirugía 1, pero esto a la luz de lo que hemos señalado, siempre debiera ir seguido de un tratamiento médico crónico permanente, dado que las alteraciones biomoleculares descritas en el implante tienen un componente genético 11 significativo que predispone indudablemente a la paciente a presentar nuevas recidivas de implantes en el tiempo y tal vez esta sea la causa de las recidivas, en aquellas pacientes que se abandonan después del tratamiento quirúrgico. De acuerdo a la experiencia observada en la unidad creemos conveniente la recomendación, obviamente dependiendo la severidad del caso de endometriosis, el empleo poscirugía de anticonceptivos hormonales orales combinados Una de las estrategias terapéuticas en la endometriosis es la producción de un estado de hipoestrogenismo lo cual es logrado mediante el empleo de Danazol o analógos GnRh. El Danazol no es muy empleado por sus efectos secundarios (masculinización) en cambio los GnRh agonistas son generalmente empleados con éxito para controlar el dolor durante las primeras etapas del tratamiento, pero el dolor reaparece hasta en 75% de las tratadas con dicha medicación 30,31. Hay varias explicaciones potenciales para falta de respuesta al tratamiento con GnRH análogos en las mujeres con endometriosis. Primero, el efecto de supresión de la secreción ovárica del estrógeno es transitoria una vez terminado el tratamiento de 6 meses, la secreción ovárica estradiol se reasume y se Figura 3. La falta de inactivación del estradiol por el tejido endometriósico sería una consecuencia de la resistencia a la progesterona 29. Se propone este modelo para explicar la acción deficiente de la progesterona en endometriosis. En ausencia de PR-B, los efectos sin oposición de PR-A pueden dar lugar a niveles crecientes del estradiol (E2), diferenciación y apoptosis deficiente, y proliferación incontrolada. PR-B= receptor progesterona tipo B; PR-A=receptor de progesterona tipo A; E 2 =estradiol; E 1 =estrona; 17ß-HSD2= 17ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo

75 ASPECTOS ENDOCRINOS DE LA ENDOMETRIOSIS estimula el crecimiento de la endometriosis residual. Otra explicación probable para la falta de respuesta al tratamiento con GnRH análogos es la presencia de sitios extraglandular múltiples para la biosíntesis del estrógeno. Es decir la producción significativa de estradiol continúa en el tejido adiposo, piel, y el implante endometriósico por sí mismo durante el tratamiento de análogos de GnRH. Por tanto, el bloqueo de la actividad de la aromatasa en estos sitios extra ováricos al usar un inhibidor de la aromatasa podría posibilitar la remisión de la enfermedad por períodos más largos (Figura 4). Es así como se abre una nueva alternativa terapéutica para el manejo de la endometriosis recurrente, donde ya existen resultados clínicos promisorios con el empleo de inhibidores de la aromatasa (Tabla 3) Es clínicamente relevante señalar que la actividad de la ciclooxigenasa es inhibida por drogas antiinflamatorias no esteroidales tales como Aspirina, ibuprofeno, Voltaren y son usadas para tratar el dolor asociado a la endometriosis con tasas de éxito variables 1. Los mecanismos de acción están basados en una inespecífica inhibición de la cicloxigenasa y por tanto una inhibición en la síntesis de prostaglandinas. Los nuevos inhibidores específicos de la COX-2, (roxecoxib, valdecoxib, celocoxib), podrían proporcionar una buena alternativa terapéutica en la endometriosis 38-40, pero su uso no ha sido aún aprobado para el manejo de la esta patología 38. Los problemas con el empleo de estos productos estarían dados por una parte por los eventuales riesgos teratogénicos y por otro lado por sus efectos colaterales durante el empleo crónico, motivo por el cual recientemente se retiro del mercado roxecofib (2004) y valdecoxib (2005) En resumen el uso de inhibidores de la aromatasa e inhibidores de la COX-2 puede ser, actualmente únicamente recomendado para pacientes con endometriosis severa recurrente, (definida según los estudios clínicos realizados) debido a que aún, estas alternativas terapéuticas se encuentran en estudio 4,14. Figura 4. Sitios de acción de los inhibidores de la aromatasa para tratar endometriosis. Esta figura representa las fuentes del estrógeno endógeno en mujeres con endometriosis: [1] ovario y tejido extra-ovárico (tejido adiposo/piel) y [2] la biosíntesis local en implante endometriósico. Los agonistas de GnRH eliminan el estradiol secretado por el ovario. En los casos resistentes al tratamiento con agonistas de GnRH o en endometriosis posmenopáusica, el uso de los inhibidores de la aromatasa bloquearía la formación de estrógeno a nivel extra-ovárico, ovárico e implante endometriósico. La producción de estrógeno en el implante endometriósico puede ser crítica, al momento de controlar el crecimiento de dicho implante. La endometriosis recurrente, especialmente después de la ooforectomía, puede presentar lesiones que son extremadamente sensibles a niveles bajos del estradiol, y así supresión de la producción del estradiol tanto en tejido extraóvarico (tejido adiposo y piel) y en tejido endometriósico puede ser necesario para el tratamiento eficaz de la endometriosis. A=andrógenos; E 2 =estradiol. 229