Investigador principal : Dr. Fernando Fernández Bañares Hospital Mútua de Terrassa Duración: 3 años MEMORIA FINAL. 1. Resumen

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1 FORMAS MENORES DE COLITIS MICROSCÓPICA: DEFINICIÓN BAJO CRITERIOS HISTOLÓGICOS OBJETIVOS Y VALORACIÓN DE INCIDENCIA, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO Investigador principal : Dr. Fernando Fernández Bañares Hospital Mútua de Terrassa Duración: 3 años MEMORIA FINAL 1. Resumen Objetivos del proyecto 1. Validar criterios histológicos objetivos para definir las colitis microscópicas previamente denominadas sin etiquetar o colitis linfocítica paucicelular. 2. Estudiar la relevancia clínica del diagnóstico histopatológico de colitis linfocítica paucicelular definida conforme a criterios histológicos objetivos, con la evaluación de la forma de presentación clínica y la existencia de enfermedades asociadas, en comparación con la colitis microscópica clásica (colitis colágena y colitis linfocítica). 1

2 3. Evaluar la incidencia en un estudio de base poblacional de estas formas menores de colitis en un período de 2 años en el área sanitaria de nuestro centro. 4. Evaluar la eficacia del tratamiento escalonado (loperamida, resincolestiramina, mesalazina, budesonida) para alcanzar la remisión clínica, definida por la desaparición de la diarrea, en pacientes con colitis linfocítica paucicelular. 2. Métodos Pacientes Se remitieron cartas a los médicos de cabecera y a los demás especialistas del área para insistir en la remisión para practicar una colonoscopia diagnóstica a todos los pacientes con diarrea crónica acuosa superior a 3 meses de evolución. Si la colonoscopia fue normal o tan sólo mostró cambios mínimos inespecíficos se realizaron biopsias múltiples de colon, tal como se lleva a cabo de forma rutinaria en estos casos en nuestro hospital. Todos los enfermos visitados en nuestro centro de forma consecutiva en un período de 3 años y en los cuales el resultado del estudio histopatológico fue inflamación crónica inespecífica fueron incluidos prospectivamente en el presente proyecto si se cumplían los criterios de inclusión. Asimismo se llevó a cabo un registro del número de pacientes con diarrea crónica acuosa y biopsias múltiples con el diagnóstico de CC y CL. Criterios de inclusión: 1. Pacientes con diarrea crónica acuosa, con o sin dolor abdominal asociado, que cumplían los criterios de Roma II de diarrea funcional o de síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea. 2

3 2. Ausencia de síntomas o signos sugestivos de enfermedad orgánica (o que en presencia de los mismos se descarte organicidad a través de las pruebas convenientes, o puedan ser atribuidos a otra causa concomitante). 3. Analítica general de rutina normal (incluyendo TSH/T4 y proteína C reactiva). 4. Coprocultivo y estudio de parásitos y huevos en heces negativo. 5. Colonoscopia normal (o con cambios mínimos edema, eritema inespecíficos). 6. Tránsito baritado de intestino delgado normal. 7. Consentimiento informado para participar en el estudio. Protocolo de diagnosis A todos los pacientes incluidos se les practicó: 1) Cuestionario de enfermedad funcional de intestino de Roma II; 2) determinación del peso de las heces de 24 horas (media de 3 días); 3) determinación de anticuerpos antiendomisis y antitransglutaminasa tisular IgA séricos y del marcador genético HLA- DQ2; 4) test de retención abdominal de SeHCAT (estudio de absorción de ácidos biliares). Criterios diagnósticos: El diagnóstico de colitis linfocítica paucicelular (CLP) se basó en el hallazgo en las biopsias múltiples del colon de inflamación crónica sin aumento del número de linfocitos intraepiteliales por encima del 20% de células epiteliales y sin aumento del grosor de la banda colágena subepitelial. Estudio inmunohistoquímico En los estudios inmunohistoquímicos se utilizaron muestras de parafina que fueron incubadas con anticuerpos específicos por CD3, mastocitos (c-kit) y CD25 (receptor de interleuquina 2). Se analizó el 3

4 porcentaje de células positivas respecto a 100 células epiteliales (CD3 o linfocitos intraepiteliales), o a milímetro cuadrado de lámina propia (mastocitos) empleando un analizador de imágenes mediante microfotografía digital. Por otra parte, se analizó la distribución y densidad de células CD25+ en la lámina propia utilizando una escala de puntuación semicuantitativa (0 a 3). Por último, se analizó la presencia de células CD25+FOXP3+ (linfocitos T reguladores) en lámina propia. Se comparan todas estas variables entre la CLP y la CC y la CL. Estudio epidemiológico Se incluyeron todos los enfermos diagnosticados en el período del estudio que residían en el área. Se calculó la incidencia por habitantes año global, por sexos y por grupos de edad. Se compararon los resultados con los obtenidos por CC y CL en el mismo período de tiempo. Estudio clínico y tratamiento Según un protocolo de recogida de datos previamente estructurado y empleado para la CC y la CL, se registraron los datos demográficos, clínicos, ingesta de fármacos en el diagnóstico, enfermedades asociadas y respuesta al tratamiento. Puesto que en la CC y CL puede existir enfermedad celíaca y/o malabsorción de ácidos biliares asociados, se estudió en los enfermos con CLP la existencia de enfermedad celíaca mediante estudio de serología (antiendomisis y antitransglutaminasa) y genotipo HLA-DQ2. En los casos DQ2+ o con anticuerpos positivos se realizó biopsia endoscópica de duodeno distal. La lesión histológica se valoró según la clasificación de Marsh. Se midió el número de linfocitos intraepiteliales (N<25%) de cara a evaluar la presencia de lesión histológica tipo Marsh I. Asimismo, se evaluó la existencia de malabsorción de ácidos biliares asociada 4

5 empleando el test de retención abdominal de SeHCAT (N>10% en el 7º día respecto al valor basal). Se inició tratamiento específico escalonado. De entrada se valoró la eficacia de la loperamida (2 mg/8 horas), que en la colitis microscópica clásica (CC y CL) es aproximadamente del 20%. Posteriormente, si el test de SeHCAT mostraba malabsorción de ácidos biliares asociada, el tratamiento inicial fue colestiramina (8-12 g/dia); en caso contrario, mesalazina (3 g/día). Si la colestiramina no era eficaz, se administró mesalazina. Y si este fármaco fallaba, se administraba budesonida (9 mg/día). Se ha descrito que con esta pauta se logra la desaparición de la diarrea en prácticamente la totalidad de los enfermos con colitis microscópica clásica (Am J Gastroenterol 2003; 98:340). Se valoró la respuesta clínica al tratamiento, definiéndose remisión clínica como la ausencia de diarrea (definición de diarrea: 2 o más deposiciones/día de consistencia líquida/semilíquida). Se comparó la respuesta al tratamiento de la CLP y de la CC y CL. 3. Resultados Estudio epidemiológico y clínico Durante el período de estudio, 1 de enero de 2004 hasta 31 de diciembre de 2006, se practicaron 537 colonoscopias en pacientes con residencia en el área de salud para el estudio de pacientes con diarrea crónica acuosa en que la mucosa de colon tenía aspecto normal o con mínimos cambios. En todos ellos se obtuvieron biopsias múltiples del colon, siguiendo el protocolo establecido. Durante el período de estudio se han identificado 19 pacientes con CC, 19 con CL y 26 con CLP. Del resto de los pacientes, 456 presentaban una histología del colon normal y 17 mostraron una colitis activa focal. No se observaron otras formas de colitis microscópica atípica. 5

6 Tasas de incidencia La incidencia media anual de CLP fue de 3,24/10 5 habitantes (95% IC, 2-4,48). Por otra parte, el número de pacientes diagnosticados de CL y CC durante el período del estudio fue de 19 por cada enfermedad, lo que supone una incidencia media anual por cada enfermedad de 2,37/10 5 habitantes (95% IC, 1,3-3,43). Cuadro clínico Se realizó el estudio diagnóstico según el protocolo descrito en un total de 26 pacientes con CLP. Se han comparado los resultados con la serie histórica de pacientes con CC y CL en los que se aplicó prospectivamente el mismo protocolo de diagnosis (tablas 1 y 2). La duración de la diarrea en los pacientes con CLP fue una media de 7 (3 a 60) meses. En comparación con los pacientes con CL, los pacientes con CLP eran más jóvenes, presentaron no tan a menudo pérdida de peso asociada, y mostraron una clara tendencia a presentar menos enfermedades autoinmunes asociadas, malabsorción de ácidos biliares y HLA-DQ2 positivo. La serología de celiaquía fue negativa en todos los casos. La frecuencia de uso de AINE fue similar a la observada en pacientes con CL, y significativamente menor que en la CC. Respuesta al tratamiento de los pacientes con CLP La diarrea cedió en 21 de los 26 pacientes, siendo en 5 de ellos por remisión espontánea. Un paciente con examen de parásitos en heces positivo por Blastocystis hominis fue tratado con metronidazol, cesando la diarrea. La loperamida fue efectiva en 2 pacientes. Ocho pacientes con malabsorción de ácidos biliares respondieron a la colestiramina. Seis de 10 pacientes tratados con mesalazina entraron en remisión, aunque sin embargo en uno de ellos la diarrea recidivó mientras estaba con mesalazina, siendo las biopsias de control de 6

7 colon normales. Se utilizó budesonida en 4 pacientes, que no habían mejorado a tratamientos previos, sin respuesta. Se consideró estos últimos 5 pacientes como síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea, ya que cumplían los criterios de Roma II para esta enfermedad. Existió una disminución significativa en el número de deposiciones al día después del tratamiento en los 21 pacientes que consiguieron la remisión clínica, pasando de 5,08±0,44 a 1,7±0,2 (p<0,005). En 3 pacientes se detectó una enteritis linfocítica en las biopsias de duodeno distal. Todos ellos reflejaban una serología de celiaquía negativa, 2 eran HLA-DQ2 positivo y uno tenía tan sólo un alelo del haplotipo DQ2 (DQB1*0201). Se recomendó una dieta sin gluten a los 2 pacientes DQ2 positivos, que fue aceptada por uno de ellos, pero sin observarse respuesta clínica. En estos 2 pacientes la diarrea mejoró espontáneamente. En el paciente DQB1 positivo, la diarrea cesó con mesalazina. Se realizó una colonoscopia de seguimiento en 11 pacientes. Siete estaban en remisión clínica y las biopsias múltiples del colon mostraron una histología normal. Dos pacientes presentaban una recidiva clínica, uno tuvo cambios compatibles con CLP y el otro tuvo una CC. Dos pacientes que no habían conseguido la remisión clínica y habían sido catalogados de síndrome de intestino irritable presentaban biopsias de colon normales. Estudio inmunohistoquímico El estudio inmunohistoquímico se llevó a cabo en 21 CC, 20 CL y 18 CLP (se incluyeron pacientes adicionales para completar los grupos de estudio con material de archivo). El número medio de linfocitos intraepiteliales (células CD3+) (LIE) fue superior en la CL que en la CLP y la CC (p<0,0005) (figura 1). En 7 casos considerados como CLP, esta cifra fue superior al 20% (límites, 20 a 57%), pero en estos casos la linfocitosis intraepitelial fue parcheada y no hubo 7

8 alteraciones en el epitelio de superficie. Además, en la CLP el infiltrado inflamatorio crónico en lámina propia fue menos marcado, con una afectación más superficial. Se observó expresión de células CD25 en la CLP en 2 de 18 (11%) pacientes, en comparación con 19 de 20 (95%) CL y 14 de 21 (67%) CC (p<0,0001), con una localización de predominio subepitelial. De los 2 pacientes catalogados como CLP que presentaban expresión de CD25, uno tenía un número de LIE del 59,7%, pero de localización parcheada y con escasa afectación del epitelio de superficie, y el otro es el caso que en la colonoscopia de control mostró una CC. No hubo expresión de células CD25 en los dos grupos controles. La puntuación mediana de expresión de CD25 en la lámina propia fue significativamente superior en CL y CC que en la CLP (p<0,0005) (figura 2). Se observó inmunorreactividad a FOXP3 en los pacientes que presentaban expresión de células CD25 con la misma localización. Por otra parte, no hubo diferencias significativas en el número medio de células c-kit+ en la lámina propia entre los diferentes grupos. 8

9 Tabla 1. Características demográficas, síntomas clínicos y entidades asociadas. CLP CL CC p (n=26) (n=44) (n=37) Edad (años) 58.1± ±2.3 57±2.3 <0.05 Sexo (M/F) 10/16 11/33 5/ M:F Ratio 1:1.6 1:3 1:6.4 Número de deposiciones 4.9± ± ± al día Síntomas asociados: Dolor abdominal (%) Incontinencia fecal (%) Urgencia a defecar (%) Flatulencia (%) Pérdida de peso (%) Enfermedades autoinmunes asociadas (%) Malabsorción de ácidos biliares (%) Consumo de AINE (%) Tabla 2. Enteropatía sensible al gluten en la CLP CLP CL CC p (n=23) (n=25) (n=34) Genotipo HLA-DQ2 (%) ** Lesiones Marsh I * (%) *No se observó ningún paciente con atrofia vellositaria (Marsh III). 9

10 **p=0,027 vs. controles sanos de nuestra área geográfica (DQ2 positivo en 24%). Figura 1. Limfòcits intraepitelials (CD3+): (per 100 cèl.lules epitelials) p<0, Relevancia y posibles implicaciones clínicas de los resultados finales obtenidos Los criterios histopatológicos establecidos han permitido identificar de forma objetiva un número considerable de pacientes con CLP, siendo su incidencia superior a la de la CL y la CC. No obstante, los datos clínicos sugieren que la linfocitosis intraepitelial en la mucosa colónica, sin cumplir criterios de CL, es una hallazgo poco específico que puede asociarse a infecciones por parásitos, a síndrome de intestino irritable, y a otras causas no aclaradas de resolución espontánea (quizás uso de fármacos posgastroenteritis). Asimismo, en la bibliografía se ha descrito asociada a la enfermedad celíaca. De todos modos, algunos pacientes con diarrea crónica acuosa y biopsias sugestivas de CLP mejoran después del tratamiento con mesalazina o colestiramina, de forma parecida a lo descrito en la CL, sugiriendo que en un subgrupo de pacientes ésta podría ser una enfermedad con entidad propia. Hay una serie de características clínicas que la diferencian de la CL: afecta a pacientes más jóvenes, se presenta menos a menudo con pérdida de peso asociada, y muestra una clara 10

11 tendencia a presentar con menor frecuencia tanto enfermedades autoinmunes asociadas, como malabsorción de ácidos biliares y HLA- DQ2 positivo. Al igual que se observa en la CL, se diferencia de la CC por no existir asociación con el consumo de AINE. Por otra parte, cabe destacar que la expresión de células CD4+CD25+FOXP3+ se observó principalmente en las formas clásicas de colitis microscópica, tanto en la CL como en la CC. Tan sólo dos pacientes con CLP expresaron estas células, uno de ellos con un número muy elevado de LIE pero sin llegar a cumplir todos los criterios de una CL, y el otro mostró una CC en las biopsias de control (quizás por error de muestreo en la primera colonoscopia). Este resultado va en contra de que la CLP sea una forma menor de CL, sugiriendo que la expresión de estas células podría ser útil en el diagnóstico diferencial de los casos difíciles. Por otra parte, este es el primer estudio que refleja un aumento de expresión de células T reguladoras en la colitis microscópica, sugiriendo un papel importante de las mismas en la fisiopatología de estas entidades, que deberá ser investigado en estudios posteriores. Una celeridad inadecuada en las biopsias, por ejemplo en un sólo un recipiente o de únicamente un segmento del colon, puede suponer que un paciente con una colitis microscópica clásica (CC o CL) pueda ser erróneamente diagnosticado de CLP. Ello, probablemente ocurrió en el paciente diagnosticado de CC en las biopsias de seguimiento, al cual en la primera colonoscopia se le tomaron las biopsias en un solo recipiente y no se obtuvieron biopsias de colon derecho. Cabe señalar este aspecto, en el sentido de reforzar la práctica rutinaria de obtener biopsias múltiples del colon en recipientes separados cuando se realiza una colonoscopia con motivo de una diarrea crónica acuosa y ésta es macroscópicamente normal (o con cambios mínimos, tipo eritema y/o edema leves). Se ha observado un aumento de incidencia de CC respecto a los datos del período en el área de Terrassa, mientras que las 11

12 cifras de CL son similares. El no observarse un aumento de incidencia concomitante de CL lleva a pensar que pueda tratarse de un aumento real y no producido como consecuencia del mejor conocimiento de la enfermedad por los médicos y de remitir más pacientes con diarrea crónica para realizar una colonoscopia. Las causas de este aumento de incidencia de CC y no de CL no han sido evaluados. No obstante, datos previos de nuestro grupo han sugerido que el uso de AINE está aumentando en pacientes con CC y se asocia al inicio de esta enfermedad, aspecto que no se observó en cuanto a CL. Por tanto, un aumento de consumo de AINE en la población podría conllevar un aumento de incidencia de CC y no de CL. Este aspecto tiene que ser específicamente valorado en estudios posteriores. 12