Eficacia de la serología en el diagnóstico de la enfermedad celíaca del adulto: alternativas en pacientes seronegativos

Transcripción

1 Eficacia de la serología en el diagnóstico de la enfermedad celíaca del adulto: alternativas en pacientes seronegativos FERNANDO FERNANDEZ BAÑARES SERVICIO DE APARATO DIGESTIVO HOSPITAL UNIVERSITARIO MUTUA TERRASSA UNIVERSIDAD DE BARCELONA TERRASSA

2 Precisión de la serología para detectar EC: Resultados de los meta-análisis. Serological marker Sensitivity (%) Specificity (%) IgA anti-ttg 85-98% 95-99% IgA EmA 80-97% % IgA/IgG anti-dgp 74-98% 90-99% ttg assays (ELISA) are more reliable and reproducible, largely because EmA are measured by indirect immunofluorescence and may be subjected to interobserver variability.

3 Serología en la práctica clínica Patients (n=2000) High risk (n=739) Low risk (n=1261) Positive ttg (n=154) Negative ttg (n=585) Positive ttg (n=91) Negative ttg (n=1170) Celiac disease (n=64) Celiac disease (n=7) Celiac disease (n=6) Celiac disease (n=0) Hopper et al. BMJ 2007

4 Prevalencia de EC: 3.9% Grupo de alto riesgo: 9.6% Grupo de bajo riesgo: 0.47% EC Seronegativa: 9.1% Precisión dignóstica de ttg: Sensibilidad: 90.9% Especificidad: 90.9% VPP: 28.6% VPN: 99.6% Hopper et al. BMJ 2007

5 Serología en la práctica clínica EC adultos (n=162) EMA y/o ttg EC niños (n=256) EMA cultivo EC seronegativa: Adultos: 20% Niños: 15% Carroccio et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011

6 EC seronegativa Catassi and Fasano afirmaron que: Seronegative CD is likely to be underestimated due to the tendency to perform small-intestinal biopsy only in patients with positive-cd serum markers (so-called self-fulfilling prophecy). Am J Med 2010; 123:

7 EC con serología negativa DeGaetani et al. Am J Gastroenterol 2013;108:

8 Cómo podemos diagnosticar la EC seronegativa? Las guías ESPGHAN (2012) sugieren realizar una sobrecarga con gluten y repetición de biopsias para diagnosticar EC si: Síntomas clínicos del espectro de la EC. Serología celíaca negativa. Lesión histológica sugestiva de EC (atrofia). HLA-DQ2 y/o DQ8+. Duda diagnóstica: Otros tipos de enteropatía? En adultos, podría una respuesta clínica y histológica a la DSG ser suficiente para realizar un diagnóstico de EC?

9 JPGN 2012;54:

10 Criterios diagnósticos de enfermedad celíaca: Regla del 4 de 5 Síntomas típicos de enfermedad celíaca* Anticuerpos séricos de celiaquía de clase IgA positivos a títulos altos Haplotipos HLA-DQ2 o DQ8** Enteropatía tipo celiaco en la biopsia de intestino delgado Respuesta a la DSG*** *Ejemplos: diarrea crónica, retraso de crecimiento en niños o pérdida de peso en adultos, anemia por déficit de hierro. 10 x valor superior de normalidad (clase IgG en sujetos con déficit de IgA). **También con sólo la mitad B del heterodímero HLA-DQ2 (HLA-DQB1*02 positivo). Incluyendo lesiones Marsh 1 a 3 asociadas a serología celíaca positiva a títulos bajos/altos; y lesiones Marsh 1 a 3 asociadas a depósitos subepiteliales de IgA. ***Respuesta clínica y histológica en pacientes con serología negativa. Catassi et al. Am J Med 2010

11 Enteropatía de bajo grado y EC Técnicas diagnósticas especiales: Recuento de linfocitos TCR Gamma/delta+ (biopsias en fresco, citometría de flujo; biopsias congeladas, inmunohistoquímica). Depósitos de IgA anti-tg2 (biopsias congeladas, inmunofluorescencia doble y microscopía confocal). ttg2 en el sobrenadante del cultivo de biopsia (ELISA). EmA en el sobrenadante del cultivo de mucosa (IF).

12 Subpoblaciones linfocitarias por citometría de flujo en la EC con serología positiva Fernández Bañares et al. PLoS ONE 2014; 9(7): e101249

13 Depósitos de ttg IgA IgA ttg2 IgA+tTG2 Normal Cuál es su utilidad en pacientes seronegativos? Marsh 1 Marsh 3 Maglio et al. Dig Liv Dis 2011

14 EmA en el sobrenadante del cultivo de mucosa Sensibilidad Especificidad EmA sérico EmA cultivo Falsos negativos: 1% (adultos), 1,5% (niños) Carroccio et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011

15 Criterios diagnósticos de la SGNC Volta et al. Cellular & Molecular Immunology (2013) 10, Aparición de síntomas en relación con la ingesta de gluten. 2. Resultados negativos de IgE y test cutáneos frente al trigo (realizados mientras se realiza una dieta con gluten). 3. Descartar enfermedad celíaca (serología negativa y ausencia de atrofia; realizados mientras se realiza una dieta con gluten). 4. Una reintroducción de gluten doble-ciego controlada con placebo es necesaria en cada paciente con sospecha para confirmar el diagnóstico y excluir un efecto placebo inducido por la exclusión de gluten. Biopsias duodenales normales o con incremento moderado de linfocitos intraepiteliales. Haplotipo HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 positivo en 40% de los pacientes.

16 Cuándo la lesión tipo Marsh 1 es celiaquía? (1) Marsh 1 en las biopsias duodeno distal; (2) HLA-DQ2/DQ8+; (3) Clínica dentro del espectro de la EC; (4) Serología positiva para EC (ttg, EmA, o DGP); (5) Respuesta clínica a la DSG. 10% de los Marsh 1 30% de los Marsh 1 con DQ2/8+

17 Existe la EC en forma de lesión tipo Marsh 1 con serología negativa? Lesión tipo Marsh 1 HLA-DQ2/8 + Síntomas del espectro de la EC Serología negativa Respuesta clínica e histológica a la DSG Se han descartado otras etiologías (Hp, AINEs, etc) EC o sensibilidad al gluten no celíaca?

18 Marsh 1 con serología negativa: Cómo diagnosticar EC? Se han sugerido 2 estrategias diagnósticas de posible EC: Estudio de marcadores tisulares (depósitos de ttg2, LIEs gamma/delta+). Sobrecarga de gluten y nueva biopsia con persistencia de la lesión o progresión.

19 Subpoblaciones linfocitarias por citometría de flujo en la EC con serología positiva Fernández Bañares et al. PLoS ONE 2014; 9(7): e101249

20 PLoS ONE 2014; 9(7): e

21 A control group; B seropositive CD Marsh 1; C seronegative CD Marsh 1; D lymphocytic enteritis secondary to Helicobacter pylori infection; E lymphocytic enteritis of unknown etiology.

22 **Positive FCP (65%+30% = 95%) vs positive IF pattern (60%), p = (McNemar Test). Gold standard : Regla de 4 de 5 de Catassi

23 Aziz et al. J Clin Gastroenterol 2014

24 215 pacientes con D-IEL: No-EC: 167 pacientes (78%) (10 con ttg+ y EmA-, 18 borderline ttg). 82 con estudio DQ2/8+ (49%) con Bx normal tras la sobrecarga de gluten ( celiaquía potencial?). Respuesta a la DSG?

25 215 pacientes con D-IEL: No-EC: 167 pacientes (78%) (10 con ttg+ y EmA-, 18 borderline ttg). 82 con estudio DQ2/8+ (49%) con Bx normal tras la sobrecarga de gluten ( celiaquía potencial?). Respuesta a la DSG? EC: 48 pacientes (22%) (14 con serología negativa; 23 ttg y EmA+ (48%), 11 con sólo borderline ttg). Después de la sobrecarga de gluten se diagnostican: Persistencia D-IEL: 21 pacientes (44%) (7 con serología -) Hiperplasia criptas: 3 pacientes (6%) Atrofia parcial: 19 pacientes (40%) Atrofia subtotal/total: 7 pacientes (10%)

26 Algoritmo diagnóstico de EC/SGNC en pacientes con enteritis linfocítica y serología negativa Relación de los síntomas con la ingesta de gluten HLA-DQ2/8+ Marsh 1* Anti TG2+ en cultivo de mucosa, depósitos de anti TG2 y/o LIEsγδ+ Sí No Sobrecarga de gluten con persistencia o progresión de la lesión histológica seguido de respuesta clínica e histológica a la DSG Sí No Probable EC SGNC/Otros Probable EC SGNC/Otros *Descartar otras causas de enteritis linfocítica; Diagnóstico diferencial: intolerancia a FODMAPs.