Redimensión de los trastornos. Dra. Paula Rey Ateneo IDIM Mayo 2013

Transcripción

1 Enfermedad Celíaca Redimensión de los trastornos relacionados al gluten Dra. Paula Rey Ateneo IDIM Mayo 2013

2 INCREMENTO EN LOS GASTOS QUE OCASIONA LA DLG Mayor porcentaje de la población involucrada Alergias a las harinas que deciden DLG Sensibilidad al gluten Dieta saludable

3 Epidemiología, USA 2012 AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY, DR. RUBIO TAPIA 7800 pacientes consecutivos estratificados por edad y raza (sin Bp) Anticuerpos ATG 49+ EMA 30+ (seguro celíacos) Prevalencia 0.7% 55 reportaron DLG 0.6%

4 Gluten TODOS TENEMOS REACCIONES POR EL GLUTEN Tipos de reacciones: No autoinmunidad no alergia: sensible al gluten. No EC (5-10%) Autoinmunidad +: EC (1%) Alergia: mediada por IgE (raro, 0.1%) Prolaminas tóxicas: gliadina y glutenina

5 NUEVOS PARADIGMAS I OSLO Grupo de consenso Gut, 2012 ENFERMEDAD CELIACA Enf sistémica con inflamación crónica de origen autoinmune en individuos genéticamente susceptibles (HLA DQ 2/8) que afecta al intestino delgado y es desencadenada por la ingestión de gluten.

6 EC nuevos paradigmas II Avena: no contiene prolaminas. No es tóxica. No tiene los epitopes que desencadenan el fenómeno inmunológico Muy raro: Hay un grupo de celíacos que si son susceptibles. En Argentina: Contaminación cruzada, alto riesgo si no se evita. (rotación de terrenos de cultivo, almacenamiento, procesamiento de materias primas, transporte)

7 EC nuevos paradigmas III Enteropatía característica no es imprescindible Fenómenos de inmunidad adaptativa (48 genes reguladores del HLA) Autoinmunidad Formas clínicas: A. SINTOMATICA (por lo gral GI) B. SUBCLINICA (inesp. anemia, hipotiroidismo) C. POTENCIAL (sintomas GI, Ac+ con Bp normal) Portadores D SENSIBILIDAD AL GLUTEN NO CELIACA (Ac neg, Bp normal, Rta+ a DLG, puede o no tener síntomas GI, Ac Antigliadina a veces +)

8 Biopsia como patrón de oro I ARGUMENTOS A FAVOR: Clasificación de Marsh: Atrofia de vellosidades debe ser a partir de tipo III Comprueba la enteropatía y establece diagnóstico diferencial Utilidad si Ac negativos por déficit de IgA total Seguimiento para asegurar adherencia a DLG

9 Biopsia como patrón de oro II Consenso Europeo de GE Pediátrica Biopsia en niños Si presentan síntomas con Ac dudosos No es necesaria si la titulación de ATG sigue positiva con una dilución mayor a 10 veces los valores dados como positivos La presencia de EMA + da diagnóstico de certeza

10 Biopsia como patrón de oro III Actualmente Ac más específicos DPG IgA/G, péptidos deaminados de la gliadina Dr Litwin: Ac a dosar: ATG IgA EMA IgA DPG IgG (para detectar a los que tienen déficit de IgA total) Daño histológico en parches y variado Fallas en la interpretación de la histología Experiencia del patólogo

11 Biopsia como patrón de oro IV ARGUMENTOS EN CONTRA: Requiere sedación Fallas de toma de muestra y en su lectura Variabilidad lesional en la misma biopsia (tejido normal y distintos grados de compromiso del tejido en la misma muestra de biopsia) Lesiones limitadas al bulbo duodenal y no se biopsia esa zona

12 Conclusiones Biopsia diagnóstica SI FALTA DE RESPUESTA ANTE DLG DISCORDANCIA DE LOS AC NO Ac ATG de inicio mayor a Ac positivos

13 Dosaje de Anticuerpos 20-40% de discordancia entre +/- con la misma muestra en distintos laboratorios Pedir varios Ac permite asegurar detección Medición de Ac combinados mayor valor predictivo Diferencias entre las técnicas y Kits usados Estudios con Bp +: alto valor predictivo dosaje de Ac DPG IgA mayoritariamente en sintomáticos

14 SEGUIMIENTO DE LA EC I Datos de Ac: 50% no negativiza al año pero su descenso implica mejoría Todos los estrictamente cumplidores de la DLG deben ser negativos a los 4 años La serología no es sensible a trasgresiones aisladas (no es lo ideal) 40% mantiene daño histológico aun bajo DLG

15 SEGUIMIENTO DE LA EC II FACTORES GENETICOS: 48 genes moduladores del HLA característico condicionan el pleomorfismo en el daño histológico y en las diferencias en los Ac GLUTEN CONSUMIDO diferencias en el ingreso total TIEMPO DE EXPOSICIÓN al gluten Ante IgA total disminuída medir Ac DPG IgG

16 DIETA LIBRE DE GLUTEN MENOR ASOCIACIÓN CON ENFERMEDADES AUTOINMUNES MENOR ASOCIACIÓN CON MALIGNIZACION DEL INTESTINO MENORES SINTOMAS INESPECIFICOS MEJOR CALIDAD DE VIDA A LARGO PLAZO MENOR HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO RELATIVO CON MENOR RIESGO DE FRACTURAS PERIFERICAS

17 DAÑO ESQUELETICO y EC I 30-50% según distintas series es la prevalencia de la osteopenia/osteoporosis en los pacientes celíacos Las fracturas periféricas son pueden ser las forma de presentación inicial de una EC (hiperparatiroidismo secundario) La DLG mejora la DMO en la mayoría pero no la normaliza siempre La hipocalcemia puede se una forma de respuesta ante OP con EC desconocida e inicio de bisfosfonatos

18 DAÑO ESQUELETICO y EC II Qué no sabemos Porqué no todos los celíacos tienen osteopenia/op Debemos a todos los pacientes con osteoporosis descartarles EC? Cuáles son los factores que aseguran ganancia de la DMO con DLG Eficacia de drogas osteoactivas en EC

19 IOF INTERNATIONAL OSTEOPOROSIS FOUNDATION

20 Cómo mejorar la masa ósea del paciente celíaco? Dieta libre de gluten Intervención farmacológica Dra Paula Rey Instituto de Investigaciones Metabólicas, Dr Zanchetta 3era Jornada de Osteoporosis y enfermedad celíaca 26 de octubre de 2012

21 Tratamiento de la enfermedad celíaca Dieta libre de gluten Aporte de calcio y vitamina D Ejercicio que aumente masa muscular Evitar tóxicos para la salud ósea como tabaco y alcohol Considerar tratamiento osteoactivo si no mejora la densidad mineral ósea que exponga a riesgo de fracturas

22 Dieta libre de gluten Oportunidad de mejorar la densidad mineral ósea (70% mejoran) Tiempo necesario: 1-2 años para recuperar la capacidad de las vellosidades intestinales de absorción correcta Seguimiento bioquímico para frenar hiperparatiroidismo secundario y reponer vitamina D Control con densitometría ósea para intervenir ante falta de respuesta por dieta inadecuada

23 Dieta libre de gluten: Impacto en la densidad mineral ósea de niños y adolescentes. Blazina, Bone 2010

24 Indice de masa corporal

25 Calorias ingresadas

26 Ingreso de calcio

27 Ingreso de calcio corregido

28 Variación estacional de la vitamina D

29 Cambios en la densidad mineral ósea

30 Conclusiones: Mayor riesgo de presentar menor densidad ósea Medición de la densidad ósea en Ac positivos Riesgo aun mayor ante menor ingesta de calcio y deficiencia de vitamina D Dieta libre de gluten debe ser estricta con ajuste Dieta libre de gluten debe ser estricta con ajuste especial de ingreso de calcio y aporte farmacológico de vitamina D, principalmente en las estaciones del año con menor exposición solar

31 Dieta libre de gluten: Densidad mineral ósea en mujeres con Enfermedad celíaca. Passananti, Digestive liver Disease, 2012 Seguimiento de dos grupos de mujeres de iguales características a 2 años (n=48) y a 5 años (n=47) Densidad mineral ósea basal y a 2 y 5 años de cumplir dieta libre de gluten con anticuerpos negativos Mejoría significativa de la densidad mineral ósea en ambos grupos

32 Densidad mineral ósea y dieta libre de gluten en mujeres celíacas, resultados

33 TRATAMIENTO RESTABLECIDA LA ABSORCIÓN INTESTINAL: LAS PAUTAS SON IGUALES A LAS OSTEOPOROSIS SIN MALABSORCIÓN (Bikle, Marcus, 2008) SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y VITAMINA D EJERCICIOS CON SOPORTE DE PESO EVITAR TABAQUISMO Y EXCESO DE ALCOHOL TRATAMIENTO ESPECÍFICO: BISFOSFONATOS, RALOXIFENO, CALCITONINA, TERIPARATIDE, RANELATO DE ESTRONCIO, ESTRÓGENOS.

34 SUPLEMENTACIÓN CON CALCIO Y VITAMINA D LA DIETA SERÍA SUFICIENTE (Marcus) SOLO PARA LOS QUE NO NORMALIZAN PARÁMETROS FOSFOCÁLCICOS DOSIS: 1-2G/día TOLERANCIA? DIETA CON CALCIO + APORTE FARMACOLÓGICO ( SAL DE CALCIO A ELEGIR?) CONSIDERAR *CALCIURIA LACTOSA *INTOLERANCIA A 15 MINUTOS/día DE SOL Y/O APORTE SEGÚN DÉFICIT (OBJETIVO: >30-40 ng/ml)

35 EJERCICIO SOPORTE DEL PROPIO PESO RECOMENDACIONES SEGÚN LA EDAD Y LA PATOLOGÍA ARTICULAR DE BASE APARATOS Y PESAS DE POCO PESO PARA TONIFICACIÓN MUSCULAR GIMNASIA DANZA CAMINATAS

36 EVITAR TABACO/ALCOHOL IMPORTANTE PARA EDUCAR: 1. EL TABACO: *ACELERA LA EDAD DE LA MENOPAUSIA, ANTICIPA HIPOESTROGENISMO *ES CAUSA PER SÉ DE MALABSORCIÓN DE CALCIO 2. EL ALCOHOL: *ACCIÓN DIRECTA DEPRESION OSTEOBLÁSTICA *ACCIÓN INDIRECTA MALNUTRICIÓN Y PROPENSIÓN A CAÍDAS

37 TRATAMIENTO DETERMINAR RIESGO CON FRACTURAS VERTEBRALES SIN FRACTURAS VERTEBRALES BAJO RECAMBIO ALTO RECAMBIO BAJO ALTO RECAMBIO RECAMBIO TERIPARATIDE ESTRONCIO BIFOSFONATOS (ZOLEDRONATO) CALCITONINA DENOSUMAB ESTRONCIO BIFOSFONATOS RALOXIFENO ESTRÓGENOS DENOSUMAB

38 QUE SABEMOS? 30% DE CELÍACOS TIENEN MENOR DMO (PREVALENCIA DE OSTEOPENIA/OP EN EC) OSTEOPOROSIS Y/O FRACTURAS POR FRAGILIDAD PUEDEN SER LA FORMA DE PRESENTACIÓN DE LA CELIAQUÍA LA HIPOCALCEMIA POR BIFOSFONATOS PUEDE DARSE EN EC NO DIAGNOSTICADA LA DIETA LIBRE DE GLUTEN MEJORA LA DMO PERO NO LA NORMALIZA EN TODOS LOS PACIENTES CELÍACOS

39 QUÉ NO SABEMOS? PORQUÉ NO TODOS LOS CELÍACOS TIENEN OSTEOPOROSIS REAL INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CELÍACA EN HOMBRES Y MUJERES CON OSTEOPOROSIS FACTORES QUE ASEGURAN LA GANANCIA DENSITOMÉTRICA CON LA DIETA LIBRE DE GLUTEN EFICACIA DE DROGAS OSTEOESPECÍFICAS

40 GRACIAS