NORMAS ESPECÍFICAS DE TRABAJO EN RADIOLOGÍA PEDIÁTRICA

Transcripción

1 NORMAS ESPECÍFICAS DE TRABAJO EN RADIOLOGÍA PEDIÁTRICA Tomás Martín 23 de abril de 2015

2 Riesgos de las RI en pacientes pediátricos Mayor riesgo de efectos estocásticos en niños. Si usamos el mismo protocolo de exploración que en adultos las dosis serán mayores. P.ej. un TC cerebral en adultos 1.5 msv, en niños 6 msv. Riesgo de cáncer radio inducido en niños x 2-3 veces mayor que en adultos. Un TC abdominal en paciente pediátrico, el riesgo en toda su vida de cáncer fatal 1: : Aplicar el principio de justificación de las pruebas, especialmente las asociadas a altas dosis (TC, UIV). Existen alternativas sin usar RI? (US, RMN)

3 Riesgos de las RI en pacientes pediátricos Valorar beneficio vs riesgo. Distinguir entre riesgo individual y colectivo. Riesgo individual pequeño normalmente riesgo>beneficio. Riesgo colectivo: riesgo individual pequeño x nº de pacientes alto (EEUU 7 millones TC en 2008) problema de salud público.

4 Riesgos de las radiaciones en pacientes pediátricos

5 Guía europea Guía europea sobre criterios de calidad de imágenes médicas en Pediatría Guía disponible en formato pdf en: euratom/src/lib_docs.htm

6 Guía europea 16261

9 Normas ICRP SMART acrónimo: Blindaje apropiado Marcado de películas. Colimación. Limitar el movimiento. Técnica: menores t exp y mayores kvp

10 NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX INTERVENCIONISTA El generador debe ser de alta potencia (>30 Kw) y permitir exposiciones cortas (3 milisec.) y el temporizador permitir programar estos disparos. Visualización separada de mas y msec. Selección de ma ajustable, valor mínimo < 0.5 ma. El generador debe ser de alta frecuencia/12 pulsos para que las exposiciones sean más reproducibles. Tamaño nominal de foco < 1.3 mm. Lactantes 0.6 mm. Proyecciones PA mejor que AP. Es preferible usar distancias a foco largas para reducir dosis entrada. Materiales de mesa, casettes, rejilla, debaja atenuación (por ejemplo plásticos, fibra de carbono). Esta última medida puede reducir la dosis hasta un 40%!.

11 NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX INTERVENCIONISTA Los equipos portátiles normalmente no son capaces de permitir disparos cortos (< 1 msec) usarlos con cautela en niños.

12 NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX INTERVENCIONISTA Utilizar escopia pulsada para reducir la dosis. Función de grabación de última imagen en equipo digitales. Colimador multiláminas /iris. Inserción de filtro adicional de 0.2 mm o más de Cu en fluoroscopia. Tasa de dosis a la entrada del I.I.: Para I.I. de 25 cm -Fluoroscopía de baja dosis: lactantes 0.1 µgys-1 niños máximo 0.2 µgys µgys-1 -Fluoroscopia de alta dosis: máximo 1.0 µgys-1

13 NORMAS EN RX CONVENCIONAL Y RX INTERVENCIONISTA Indicación de la prueba: algunas pruebas tienen un dudoso valor en niños (rx de seguimiento en niños con neumonía, radiografías de abdomen en estreñimiento). La repetición de una placa siempre debe decidirla un radiólogo.

14 Requisitos CAE pediátrico CAE (control automático de exposición) deben usarse con cautela en niños. Si se utiliza el CAE, debe adaptarse para satisfacer los requisitos técnicos de pacientes pediátricos. Muchos no dan buenos resultados pq las cámaras de ionización (que además se encuentran bajo la rejilla) son grandes y fijas y no compensan la gran variación de tamaños corporales en pacientes pediátricos. Algunos CAE solo se pueden usar con rejilla. El CAE alarga el tiempo de disparo. Una selección adecuada de parámetros técnicos conduce a menores dosis en niños.

15 CAE pediátrico Requisitos CAE pediátrico CAE pediátrico: Se trata de un detector movil pequeño que se coloca detrás de una casette sin plomo. Se debe colocar debajo de la zona de intérés. Sin embargo, si el niño se mueve, puede tener efectos dramáticos.

16 requisitos CAB Control automático de brillo (CAB) debe aparcarse durante exámenes fluoroscópicos donde haya zonas grandes de material de material decontraste para evitar tasas de dosis excesivas, por ejemplo una vejiga llena de contraste. Indicador de dosis: producto dosis-area. Curvas tasa de dosis kv-ma para CAB.

17 requisitos CAB Se pueden modificar las curvas kv-ma para pacientes pediátricos. Reducción de dosis de hasta 40%.

18 Requisitos Rejilla Utilidad pequeña en pacientes pediátricos pq al ser la radiación dispersa producida en niños pequeña aumenta la dosis que recibe sin mejorar la calidad de la imagen. Por tanto debe ser removible (manual/automático). Requisitos especiales en niños: sin movimiento a con movimiento muy rápido, dados los pequeños t de exposición. De material con poca atenuación (fibra de carbono).

19 DISEÑO DE LA SALA Las salas deben estar diseñadas para facilitar la colaboración del niño. Por ejemplo con un puesto de control con clara visibilidad y contacto visual y audio. Preferible salas dedicadas o sesiones completas.

20 Blindajes /protecciones Un protector gonadal, equivalente a 0.25 mm. de plomo con látex, colocado correctamente en el límite del campo, permite reducir la dosis 30-40% en el rango de kvp. En niñas se pueden proteger los ovarios bien mediante protección que está en contacto con el cuerpo de la paciente o bien con una máscara que se coloca en el diafragma de salida. Esta última se posiciona más fácilmente ya que no se va a deslizar. No existe razón para incluir las gónadas masculinas en Rx abdomen y muchas pélvicas mantener testículos fuera del campo protegidos con una cápsula de plomo. Utilizar la proyección PA mejor que AP si las condiciones del paciente lo permiten.

21 Protecciones trabajadores y familiares Padres pueden colaborar en los exámenes de sus hijos pero deben ser debidamente informados. Se considera exposición médica pero deben aplicarse criterios de optimización. No deben participar mujeres embarazadas. Si las manos dentro del campo de radiación, utilizar guantes de plomo.

22 Protecciones trabajadores y familiares

23 Filtración adicional y tamaño de campo Filtración: elimina los fotones X que salen del tubo que contribuyen a la dosis pero no a la imagen. Equipos usualmente filtración de 2.5 mm Al. Filtración añadida: 1 mm de aluminio y 0.1 mm Cu más, con visualización de la cantidad añadida. El tamaño de campo inadecuado es el mayor fallo en la técnica radiográfica. Si es demasiado pequeña rebajará la imagen y si es demasiado grande contraste y resolución debido a que hay más radiación dispersa. Además habrá zonas del cuerpo a las que les llegará dosis innecesariamente. Limitar la exploración a la zona de interés respecto a referencias anatómicas externas que además variarán con la edad.

24 Blindajes /protecciones En TC colocar blindaje si la zona explorada está a menos de 15 cm. de las gónadas y no interfiere en la imagen. Protecciones de bismuto reutilizables en órganos sensibles como tiroides, mamas y tiroides. Por ejemplo, TC del hueso petroso utilizarlo. Bismuto con látex produce artefactos en ojo que no se transmiten a cerebro.

25 POSICIONADO E INMOBILIZACIÓN Dispositivos deben ser fáciles de usar y no deben producir trauma en el niño. Explicar su utilidad a los familiares /niño. A menudo evitan repetición de placas. Las causas de repetición deben analizarse periódicamente (importante feedback ).

26 POSICIONADO E INMOBILIZACIÓN

27 Normas en TC TC 10% exploraciones, 60 % de dosis colectiva. En TC es preferible utilizar tiempos de exploración pequeños ya que reducen los artefactos de movimiento.

28 Normas Técnica en TC Optimización del protocolo según tamaño del paciente. En TAC esto implica menos kv y ma. Si disminuimos el kvp reduciremos la dosis significativamente, por ejemplo: 80 kv 0.5 msv 100 kv 1 msv 120 kv 1.6 msv 140 kv 2.3 msv Pero a menos dosis, imágenes con más ruido. Estudios monofásicos en TC suelen ser suficientes, limitar irradiar dos veces la misma zona. P.ej. estudios pre- o post-contraste añaden poca información al estudio y dosis x 2.

29 CÓDIGOS DE COLOR EN EXPLORACIONES PEDIÁTRICAS Sistema Broselow-Luten. Clasifica protocolos en 9 zonas con un color diferente, basado en la altura y peso. Y gradualmente incrementa la técnica a medida que el peso/altura del paciente aumentan.

30 CÓDIGOS DE COLOR EN EXPLORACIONES PEDIÁTRICAS

31 Normas Técnica en TC En la mayoría de niños un voltaje de tubo kvp será suficiente, sobre todo si su peso es <45 kg. En adolescentes, 100 kvp para torax and 120 kvp para abdomen es normalmente suficiente. Estudio de 2010 con maniquíes sugieren que el voltaje de tubo óptimo en niños puede ser incluso inferior (60kVp) al menos para algunas indicaciones. Nievelstein, Pediatr Radiol, 2010

32 Normas Técnica en TC Disminución de ma según Ø y usando gráficas de exposición si no está disponible CAE (reducción de dosis 70-80%), Lucaya, et al, 2000, AJR 175: CT de alta resolución de tórax usando 50 mas y estándar de 180 kvp. Dosis 72-80% menor y calidad de imagen igual

33 Normas Técnica en TC Limitar la exploración a la zona de interés. En Rx convencionales colimar. En TC ser restrictivo a la hora de definir límites superior e inferior á la mínima longitud requerida. En TC podemos hacer estudios secuenciales con saltos cuando no necesitamos todo el volumen DLP.

34 Normas Técnica en TC En TC de hueso tórax (alto contraste intrínseco) se puede reducir kvp a En hueso la corriente se puede bajar hasta valores tan bajos como ma. Menos kvp mejor contraste. Reducir ma a menos que sea necesaria más corriente una zona de bajo contraste.

35 Modulación de dosis Modulación de la corriente produce reducción de dosis de 60% en TC pediátricos( Kalra et al, 2004, Radiology, 233:649-57). Modulación basada en la anatomía del paciente. Modulación en Z. Mod.angular: ma en dirección AP < ma en lat. Modulación combinada (angular y long.) Sistemas: scout AP y LAT mide atenuación y según esto modifica ma en rotación(smartma, Real AEC) o en tiempo real (CareDose)

36 MODULACIÓN EN Z

37 Modulación angular

38 Inclinación del gantry TC Un gantry sin inclinación irradia menos volumen de tejido que con angulación. Se recomienda no inclinar gantry excepto si vamos a evitar órganos sensibles, como órbita en TC cerebral.

39 Espesor de corte, pitch Espesor de reconstrucción máximo menor ruido posibilidad de reducir dosis. t de rotación: el más bajo posible. Pitch: SDCT: un pitch de1.5 se recomienda para la mayoría de exámenes. 25% reducción de dosis comparado a un valor de pitch de 1.5. MDCT: una reducción de dosis a mayor pitch puede no ser conseguido debido a que la corriente de tubo (ma) puede ajustarse automáticamente para mantener el mismo nivel de ruido. En este caso se recomienda dejar el valor de pitch en un valor bajo y reducir manualmente el valor de ma.

40 Proyecto registro dosis Osakidetza Disponible esta información desde enero 2012 en OSABIDE GLOBAL (SOLO TC).

41 ÍNDICES DE DOSIS En TC tenemos el CTDI vol y el DLP. CTDI vol y DLP. Disponibles en la consola del equipo (requisito IEC ). Permiten ver el efecto del kvp, ma, colimación y `pitch en la dosis.

42 ÍNDICES DE DOSIS TC CTDI vol es la dosis por corte. F(kVp,colimación, ma). DLP = CTDI vol x longitud. DLP es la dosis integral de todo el estudio. Permite obtener la dosis efectiva si la multiplicamos por un coeficiente que depende de la zona explorada/edad: Shrimpton et al, BJR (2006) 79,

43 INDICES DE DOSIS TC

44 Se puede mejorar con estas técnicas de reducción de dosis? Wallace, et al. Proceedings of IRPA 12, Buenos Aires, 2008, FP0227. Ocho hospitales pediátricos. Entrenamiento y seminarios sobre optimización dosis > 50%.

45 NIVELES DE REFERENCIA DE DOSIS Niveles de referencia: Deben estar relacionados con el tamaño del paciente. Poco datos disponibles actualmente. Solo para las exploraciones radiográfica más frecuentes para los cuales suficientes datos fueron adquiridos en una serie de ensayos europeos en niños de 5 y 10 años.

46 NIVELES DE REFERENCIA DE DOSIS Radiograph Chest Posterior Anterior (PA) year old patient. Reference Dose Entrance Surface Dose per SINGLE VIEW. [µgy] *) Chest Anterior Posterior (AP, for non-cooperative patients) 100 Chest Lateral (LAT) 200 Chest Anterior Posterior (AP NEWBORN) 80 Skull Posterior Anterior/ Anterior Posterior (PA/AP) 1500

47 PERSONAL ENTRENADO Importante que los técnicos que trabajan con pacientes pediátricos conozcan el equipo (opciones para optimizar dosis, etc.) y que estén familiarizados con la imagen en niños y sepan ajustar los parámetros técnicos al tipo de exploración, tamaño, edad del paciente.

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