LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna para 2017

Transcripción

1 LISTA COMPLETA DE S (formulario) de Cigna para 017 ATENCIÓN: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE TODOS LOS S QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN. Planes de cobertura Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP) Esta lista de medicamentos se actualizó el 1 de junio de 017. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Esta no es una lista completa de los medicamentos que cubre nuestro plan. Para obtener una lista completa o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna al o, para los usuarios de TTY, al 711, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana (del 1 de febrero al 0 de septiembre, el horario de atención es de lunes a viernes), o visite Cigna tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 1718, Version Number 1 Y006_17_76_Final_eS Alternate Format

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3 Nota para los afiliados existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a nosotros, nos o nuestro, significa Cigna. Cuando hace referencia al plan o a nuestro plan, significa Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) y Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP). Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a junio de 017. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el co-seguro pueden cambiar el 1 de enero de 018, y de vez en cuando durante el año. Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna? Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con receta que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar? Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 017 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 017, salvo cuando surja un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos, no afectarán a los afiliados que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, salvo en los casos en que pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el afiliado solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el afiliado recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los afiliados que estén tomando el medicamento. La lista de medicamentos adjunta está actualizada a junio de 017. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual. Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos: Afección médica La lista de medicamentos comienza en la página 6. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 6. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Índice de medicamentos cubiertos Si no está seguro de en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en la sección Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1. El Índice de medicamentos cubiertos proporciona una lista de todos los medicamentos incluidos en este documento. La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Junto a su medicamento, verá el número de página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página 1

4 indicada en el Índice de medicamentos cubiertos y busque el nombre de su medicamento en la columna Nombre del medicamento de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Cigna cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones con respecto a mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Cigna les exige a usted o a su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna antes de despachar sus medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna no cubra el medicamento. Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que Cigna cubrirá. Por ejemplo, Cigna permite 1 comprimido por día de VESICARE. Esto se aplica al suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 0 cada 0 días) o al suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días). Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, es posible que Cigna no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna cubrirá entonces el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 6. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos. Puede pedirle a Cigna que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Cigna? en la página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Opciones para los medicamentos de mantenimiento Tomar los medicamentos recetados por su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a controlar las afecciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Como parte de nuestro compromiso con la coordinación de sus necesidades de atención médica, nos hemos fijado la meta de ayudarle a tomar sus medicamentos al menos el 80% de las veces. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta: Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede garantizar que no deje de tomar ninguna dosis. Usted puede recibir un suministro para 90 días en la mayoría de las farmacias minoristas o a través de una de nuestras farmacias de pedidos por correo. Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento. Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos? Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna. Pregúntele a su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) si hay alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales. Averigüe si el programa de Ayuda adicional de los CMS puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos. Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos. Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos? Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Cigna. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna. Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción.

5 Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna? Puede solicitarle a Cigna que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Puede pedirnos que proporcionemos una excepción a la asignación de nivel para que un medicamento con un costo compartido mayor se cubra con un nivel de costo compartido más bajo. Si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos no preferidos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos de marca preferida, y si su medicamento está incluido en el nivel de Medicamentos genéricos, puede pedirnos que lo cubramos en el nivel de Medicamentos genéricos preferidos. Esto reduciría la cantidad que debería pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que, si aprobamos su solicitud de cubrir un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Además, no podrá pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para los medicamentos que pertenezcan al nivel de medicamentos de especialidad. Por lo general, Cigna solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentos del plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización. Cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos, la asignación de nivel o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración del profesional que le recete el medicamento o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria del profesional que le recete el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 7 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro profesional que le recete medicamentos. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días que usted sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta emitida por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 0 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es afiliado del plan. Si usted vive en instalaciones de cuidados a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 91 a 98 días, de conformidad con el incremento de los despachos (a menos que tenga una receta emitida por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 1 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros afiliados que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de atención debido al alta de un hospital para ser trasladado a una instalación de cuidados especiales o a un hogar, Cigna cubrirá un suministro único para 1 días (a menos que la receta indique menos días). Lista de medicamentos de Cigna La lista de medicamentos completa brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1.

6 La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, VESICARE), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatina). La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la lista de Medicamentos cubiertos por categoría de la página 6, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: VESICARE QL 0/0; esto significa que el medicamento VESICARE tiene un límite de 0 comprimidos cada 0 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Cigna, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al También puede visitar Guía: B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. PA: Este medicamento requiere de autorización previa. QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad. ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado. Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar. Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidos La siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. El Nivel 1 es para los medicamentos genéricos preferidos. El Nivel es para los medicamentos genéricos. El Nivel es para los medicamentos de marca preferida. El Nivel número es para los medicamentos no preferidos. El Nivel es para los medicamentos de especialidad. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales. Nota para los afiliados que reciben Ayuda adicional: Su nivel de copago en el programa de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico.

7 Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su área de servicio y el plan Medicare Advantage en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse. Cigna tiene farmacias con opciones preferidas de costo compartido. Consulte su Directorio de farmacias o visite para obtener información sobre las tiendas con opciones preferidas de costo compartido que le quedan cerca. Área de servicio: Arizona Cigna-HealthSpring Preferred (HMO) H0-001 Condado de Maricopa, determinados códigos postales del condado de Pinal (8117, 8118, 8119, 810, 810, 81, 8178), Arizona H0-0 Condado de Pima, Arizona Cigna-HealthSpring Achieve Plus (HMO SNP) H0-07 Condado de Maricopa, determinados códigos postales del condado de Pinal (8117, 8118, 8119, 810, 810, 81, 8178), Arizona Opción preferida de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 0 / 60 / 90 días 0 / 60 / 90 días 0 / 90 días Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos $ / $10 / $1 $10 / $0 / $0 $10 / $0 Nivel : Medicamentos genéricos $1 / $0 / $ $0 / $0 / $60 $0 / $60 Nivel : Medicamentos de marca preferida $ / $8 / $16 $7 / $9 / $11 $7 / $11 Nivel : Medicamentos no preferidos $9 / $190 / $8 $100 / $00 / $00 $100 / $00 Nivel : Nivel de especialidad % * % * %* * suministro para 0 días únicamente Mis medicamentos En esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Clien te al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. (del 1 de febrero al 0 de septiembre, el horario de atención es de lunes a viernes). Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Mis medicamentos Número de página de la lista de medicamentos Costo compartido a través de Cigna-HealthSpring Hay un genérico disponible? Costo compartido del genérico

8 Analgésicos Analgésicos butalbital/acetaminofeno, comprimidos, mg; 0 mg butalbital/acetaminofeno/cafeína, cápsulas butalbital/acetaminofeno/cafeína, comprimidos, mg; 0 mg; 0 mg butalbital/aspirina/cafeína capacet esgic, cápsulas PRIALT zebutal, cápsulas, mg, 0 mg, 0 mg Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos celecoxib, cápsulas, 00 mg celecoxib, cápsulas, 100 mg, 00 mg, 0 mg trisalicilato de magnesio de colina, líquido diclofenac potásico diclofenac sódico, liberación retardada diclofenac sódico, liberación prolongada diclofenac sódico/misoprostol diflunisal etodolac etodolac, liberación prolongada ibuprofeno, suspensión ibuprofeno, comprimidos, 00 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofeno ketorolaco trometamina inyectable, 1 mg/ml, 0 mg/ml ketorolaco trometamina inyectable, 0 mg/ml ketorolaco trometamina, comprimidos meloxicam nabumetona naproxeno naproxeno, liberación retardada naproxeno sódico, comprimidos, 7 mg, 0 mg piroxicam PA QL (180/0) PA QL (180/0) PA QL (180/0) PA QL (180/0) PA QL (180/0) PA QL (180/0) PA QL (180/0) QL (0/0) QL (60/0) PA QL (0/0) PA QL (0/0) PA QL (0/0) QL (0/0) salsalato sulindac tolmetina sódica Analgésicos opioides de acción prolongada clorhidrato de buprenorfina inyectable QL (10/0) BUTRANS QL (/8) DURAMORPH QL (180/0) fentanil QL (10/0) INFUMORPH 00 QL (00/0) INFUMORPH 00 QL (00/0) tartrato de levorfanol QL (10/0) sulfato de morfina, comprimidos de QL (60/0) liberación prolongada x h sulfato de morfina, comprimidos de QL (90/0) liberación controlada y prolongada sulfato de morfina inyectable, 0. mg/ml, QL (180/0) 1 mg/ml sulfato de morfina, supositorios OPANA ER (RESISTENTE A LA QL (60/0) TRITURACIÓN) T1A, 10 MG, 1 MG, 0 MG, 0 MG, MG, 7. MG OPANA ER (RESISTENTE A LA QL (10/0) TRITURACIÓN) T1A, 0 MG Analgésicos opioides de acción rápida acetaminofeno/codeína, solución oral QL (700/0) acetaminofeno/fosfato de codeína, QL (60/0) comprimidos, 00 mg; 0 mg acetaminofeno/codeína, comprimidos, QL (180/0) 00 mg; 60 mg acetaminofeno/codeína, comprimidos, QL (60/0) 00 mg; 1 mg, 00 mg; 0 mg aspirina-cafeína-dihidrocodeína QL (00/0) tartrato de butorfanol inyectable, mg/ml QL (0/0) tartrato de butorfanol inyectable, 1 mg/ml QL (80/0) tartrato de butorfanol, solución nasal QL (/0) sulfato de codeína QL (180/0) endocet, comprimidos, mg; 10 mg QL (180/0) endocet, comprimidos, mg; 7. mg QL (0/0) endocet, comprimidos, mg;. mg, QL (60/0) mg; mg citrato de fentanilo inyectable, 1000 mcg/0 ml, 100 mcg/ ml, 00 mcg/0 ml, 0 mcg/ ml 6

9 citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 00 mcg citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 00 mcg, 600 mcg citrato de fentanilo, paleta transmucosa oral, 100 mcg, 1600 mcg, 800 mcg bitartrato de hidrocodona/acetaminofeno, solución oral, mg/1 ml; 7. mg/1 ml bitartrato de hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, mg;. mg hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, mg; 10 mg, mg; 7. mg hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, mg; mg hidrocodona/ibuprofeno, comprimidos, mg, 00 mg, 7. mg, 00 mg hidrocodona/ibuprofeno, comprimidos, 10 mg, 00 mg PA QL (10/0) PA QL (10/0) PA QL (10/0) QL (700/0) QL (60/0) QL (180/0) QL (60/0) QL (10/0) QL (180/0) clorhidrato de hidromorfona, monodosis clorhidrato de hidromorfona inyectable clorhidrato de hidromorfona líquido QL (100/0) clorhidrato de hidromorfona, supositorios clorhidrato de hidromorfona, QL (10/0) comprimidos, 8 mg clorhidrato de hidromorfona, QL (180/0) comprimidos, mg, mg ibudone, comprimidos, mg; 00 mg QL (10/0) lorcet QL (60/0) lorcet hd QL (180/0) lorcet plus, comprimidos, mg; 7. mg QL (180/0) lortab, comprimidos, mg; 10 mg, QL (180/0) mg; 7. mg lortab, comprimidos, mg; mg QL (60/0) sulfato de morfina inyectable, 10 mg/0 ml, 1 mg/ml, mg/ml, 0 mg/ml, mg/dl sulfato de morfina inyectable,1 mg/ml QL (180/0) sulfato de morfina inyectable, 10 mg/ml QL (00/0) MAYÚSCULA = DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. sulfato de morfina inyectable, mg/ml, QL (0/0) mg/ml sulfato de morfina inyectable, 8mg/ml QL (0/0) sulfato de morfina, solución oral, QL (180/0) 100 mg/ ml sulfato de morfina, solución oral, QL (00/0) 0 mg/ ml sulfato de morfina, solución oral, QL (700/0) 10 mg/ ml morphine sulfate, comprimidos QL (10/0) clorhidrato de nalbufina inyectable, QL (90/0) 0 mg/ml clorhidrato de nalbufina inyectable, QL (180/0) 10 mg/ml OPIUM OPIUM TINCTURE clorhidrato de oxicodona, cápsulas QL (10/0) clorhidrato de oxicodona concentrado QL (10/0) clorhidrato de oxicodona, solución oral QL (100/0) clorhidrato de oxicodona, comprimidos, QL (90/0) 0 mg clorhidrato de oxicodona, comprimidos, QL (10/0) 10 mg, 1 mg, 0 mg, mg oxicodona/acetaminofeno, solución oral QL (1800/0) oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, QL (180/0) mg; 10 mg oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, QL (0/0) mg; 7. mg oxicodona/acetaminofeno, comprimidos, QL (60/0) mg;. mg, mg; mg oxicodona/aspirina QL (180/0) reprexain, comprimidos, 10 mg; 00 mg QL (180/0) SYNALGOS-DC QL (00/0) TALWIN clorhidrato de tramadol QL (0/0) clorhidrato de tramadol/acetamonifeno QL (0/0) xylon QL (180/0) Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare 7

10 Anestésicos Anestésicos locales glydo clorhidrato de lidocaína, solución externa clorhidrato de lidocaína, gel clorhidrato de lidocaína inyectable clorhidrato de lidocaína, gelatina clorhidrato de lidocaína, solución para boca/garganta clorhidrato de lidocaína viscoso lidocaína, pomada lidocaína, parche lidocaína viscosa lidocaína/prilocaína, crema QL (10/0) PA QL (90/0) Agentes antiadicciones/para el tratamiento del abuso de sustancias Productos para frenar el consumo de alcohol/las ansias de beber acamprosato cálcico, liberación retardada disulfiram VIVITROL PA Tratamientos para la dependencia de opioides clorhidrato de buprenorfina inyectable QL (10/0) clorhidrato de buprenorfina sublingual QL (90/0) clorhidrato de buprenorfina/clorhidrato PA QL (90/0) de naloxona clorhidrato de naltrexona SUBOXONE PA QL (90/0) ZUBSOLV SUBLINGUAL, 0.7 MG; PA QL (0/0) 0.18 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL, 1. MG; PA QL (90/0) 0.6 MG, 11. MG;.9 MG,.9 MG; 0.71 MG,.7 MG; 1. MG, 8.6 MG;.1 MG Agentes para revertir los efectos de opioides clorhidrato de naloxona NARCAN QL (/0) Agentes para dejar de fumar clorhidrato de bupropión, liberación QL (60/0) sostenida CHANTIX QL (6/6) CHANTIX, PAQUETE MENSUAL DE QL (6/6) CONTINUACIÓN CHANTIX, PAQUETE MENSUAL QL (6/6) INICIAL NICOTROL, INHALADOR QL (1008/90) NICOTROL NS QL (0/0) Antibacterianos Aminoglucósidos sulfato de amikacina gentak sulfato de gentamicina sulfato de gentamicina pediátrico sulfato de gentamicina/cloruro de sodio al 0.9% inyectable, 0.9 mg/ml; 0.9%, 1. mg/ml; 0.9%, 1. mg/ml; 0.9%, 1.6 mg/ml; 0.9%, 1 mg/ml; 0.9%, mg/ml; 0.9% gentamicina isotónica sulfato de neomicina sulfatos de neomicina/polimixina b sulfato de paromomicina sulfato de estreptomicina sulfato de tobramicina inyectable, 1. g, 1. g/0 ml, 10 mg/ml, 80 mg/ ml sulfato de tobramicina, solución oftálmica sulfato de tobramicina/cloruro de sodio inyectable al 0.9%; 0.8 mg/ml TOBREX, POMADA ZYLET Antibacterianos, otros ALCOHOL, PAÑOS PREPARADOS baciim bacitracina inyectable bacitracina, pomada oftálmica bacitracina/polimixina b succinato sódico de cloranfenicol CLEOCIN, SUPOSITORIOS clindamax clindamicina clorhidrato de clindamicina clorhirato de palmitato de clindamicina fosfato de clindamicina, add-vantage HI HI HI 8

11 fosfato de clindamicina, crema fosfato de clindamicina, solución externa fosfato de clindamicina, espuma fosfato de clindamicina, gel fosfato de clindamicina en dw HI fosfato de clindamicina inyectable, HI 10 mg/ml, 00 mg/ ml, 600 mg/ ml, 900 mg/6 ml fosfato de clindamicina, loción fosfato de clindamicina, paquete HI a granel de la farmacia fosfato de clindamicina, paño colistimetato sódico CORTISPORIN, CREMA CORTISPORIN, POMADA CUBICIN HI daptomicina HI FEM PH clorhidrato de lincomicina linezolid inyectable HI linezolid, liberación sostenida QL (1800/0) linezolid, comprimidos QL (60/0) hipurato de metenamina mandelato de metenamina METRO IV HI metronidazol, cápsulas metronidazol, crema metronidazol, gel metronidazol en nacl al 0.79% HI metronidazol inyectable HI metronidazol, loción metronidazol, comprimidos metronidazol vaginal MONUROL mupirocina neo-polycin neo-polycin hc neomicina/bacitracina/polimixina neomicina/polimixina/bacitracina/ hidrocortisona neomicina/polimixina/gramicidina neomicina/polimixina/hidrocortisona nitrofurantoína nitrofurantoína, macrocristales monohidrato de nitrofurantoína monohidrato de nitrofurantoína/ macrocristales polycin sulfato de polimixina b sulfato de polimixina b/sulfato de trimetoprima PRIMSOL sulfadiazina de plata ssd SYNERCID HI trimetoprima sulfato de trimetoprima/sulfato de polimixina b TYGACIL HI vancomicina HI clorhidrato de vancomicina, cápsulas, QL (0/10) 1 mg clorhidrato de vancomicina, cápsulas, QL (80/10) 0 mg clorhidrato de vancomicina en dextrosa HI clorhidrato de vancomicina inyectable al 0.9%; 1 g/00 ml, 1000 mg, 10 g, 00 mg, 70 mg HI MAYÚSCULA = DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare 9

12 clorhidrato de vancomicina inyectable, 000 mg vandazole XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 0 MG PA QL (90/0) XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 00 MG PA QL (9/0) Betalactámicos, cefalosporinas cefaclor cefaclor, liberación prolongada cefadroxil cefazolin cefazolina sódica inyectable, 100 g, 10 g, 1 g, 1g; %, 0 g, 00 g, 00 mg cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 1 g; %, g; % cefdinir cefepima cefepima/dextrosa cefixima cefotaxima sódica inyectable, 1 g, g, 00 mg cefotetan/dextrosa cefoxitina sódica cefpodoxima proxetil cefprozil ceftazidima ceftazidima/dextrosa ceftibuten CEFTIN ceftriaxona en dextrosa isoosmótica ceftriaxona sódica inyectable, 10 g, 1 g, 0 mg, g, 00 mg ceftriaxona/dextrosa cefuroxima axetil cefuroxima sódica cefuroxima/dextrosa cefalexina SUPRAX, CÁPSULAS SUPRAX, MASTICABLE SUPRAX, LIBERACIÓN SOSTENIDA, 00 MG/ ML tazicef inyectable, 1 g, g, 6 g HI HI HI HI HI HI HI HI HI TEFLARO HI Betalactámicos, otros AZACTAM EN DEXTROSA ISOOSMÓTICA HI aztreonam cefotetan DORIBAX doripenem imipenem/cilastatina INVANZ meropenem inyectable, 00 mg meropenem inyectable, 1 g meropenem/cloruro de sodio inyectable, 1 g/0 ml; 0.9% meropenem/cloruro de sodio inyectable, 00 mg/0 ml; 0.9% Betalactámicos, penicilinas amoxicilina amoxicilina/clavulanato de potasio ampicilina ampicilina sódica inyectable, 1 mg, 0 mg, 00 mg ampicilina sódica inyectable, 10 g, 1 g, g ampicilina-sulbactam bactocil en dextrosa BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacilina sódica NAFCILLIN nafcilina sódica oxacilina sódica inyectable, 10 g penicilina g potásica en dextrosa isoosmótica penicilina g potásica inyectable, unidades, unidades penicilina g procaína penicilina g sódica penicilina v potásica pfizerpen-g piperacilina sódica/tazobactam sódico piperacilina/tazobactam HI HI HI HI HI HI HI HI HI HI HI HI HI HI HI HI HI HI HI HI 10

13 Macrólidos AZASITE azitromicina inyectable azitromicina, paquete azitromicina, liberación sostenida, 00 mg/ ml azitromicina, liberación sostenida, 100 mg/ ml azitromicina, comprimidos, 00 mg azitromicina, comprimidos, 0 mg azitromicina, comprimidos, 600 mg claritromicina, liberación prolongada claritromicina, liberación sostenida claritromicina, comprimidos DIFICID e.e.s. 00 E.E.S., GRÁNULOS ery ERY-TAB ERYPED 00 ERYPED 00 ERYTHROCIN LACTOBIONATE estearato de eritrocina eritromicina base de eritromicina etilsuccinato de eritromicina, liberación sostenida etilsuccinato de eritromicina, comprimidos PCE ZMAX Quinolonas AVELOX INYECTABLE BESIVANCE CILOXAN, POMADA CIPRO HC CIPRODEX HI QL (7/0) QL (10/0) QL (0/0) QL (6/0) QL (60/0) QL (60/0) QL (/1) PA QL (0/10) QL (60/0) ciprofloxacina, comprimidos de liberación prolongada x h, 00 mg; 0 ciprofloxacina, comprimidos de liberación prolongada x h, 1000 mg; 0 clorhidrato de ciprofloxacina ciprofloxacina intravenosa en dw ciprofloxacina inyectable ciprofloxacina, liberación sostenida gatifloxacina levofloxacina en dextrosa al % inyectable, %; 0 mg/0 ml levofloxacina en dw levofloxacina inyectable levofloxacina, solución oftálmica levofloxacina, solución oral levofloxacina, comprimidos clorhidrato de moxifloxacina inyectable clorhidrato de moxifloxacina, comprimidos ofloxacina VIGAMOX Sulfonamidas BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. sulfacetamida de sodio, solución oftálmica sulfacetamida sódica, pomada sulfacetamida sódica, suspensión sulfacetamida sódica/fosfato sódico de prednisolona sulfadiazina sulfametoxazol/trimetoprima sulfametoxazol/trimetoprima, doble concentración Tetraciclinas clorhidrato de demeclociclina hiclato de doxiciclina QL (/) QL (1/1) HI HI QL (./) HI HI HI QL (0/0) QL (0/0) MAYÚSCULA = DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare 11

14 hiclato de doxiciclina, comprimidos con recubrimiento entérico, liberación retardada,100 mg, 10 mg, 7 mg monohidrato de doxiciclina, cápsulas, 10 mg monohidrato de doxiciclina, cápsulas, QL (60/0) 100 mg, 0 mg, 7 mg monohidrato de doxiciclina, comprimidos doxiciclina, liberación sostenida clorhidrato de minociclina mondoxyne nl QL (60/0) morgidox 1x0 mg clorhidrato de tetraciclina Antiepilépticos Antiepilépticos, otros APTIOM, COMPRIMIDOS, 00 MG QL (0/0) APTIOM, COMPRIMIDOS, 00 MG, QL (0/0) 800 MG APTIOM, COMPRIMIDOS, 600 MG QL (60/0) BRIVIACT INYECTABLE QL (600/0) BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL QL (100/0) BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 10MG, QL (60/0) MG, 0 MG, 7 MG BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 100 MG QL (10/0) FYCOMPA, SUSPENSIÓN QL (70/0) FYCOMPA, COMPRIMIDOS QL (0/0) levetiracetam levetiracetam, comprimidos de QL (10/0) liberación prolongada x h, 70 mg levetiracetam, comprimidos de QL (180/0) liberación prolongada x h, 00 mg sulfato de magnesio en dw, inyectable, al %; 1 g/100 ml POTIGA PA QL (90/0) roweepra, comprimidos 00 mg SPRITAM TBD 1000 MG, 0 MG, QL (60/0) 00 MG SPRITAM TBD 70 MG QL (10/0) Agentes modificadores de los canales de calcio CELONTIN etosuximida LYRICA, CÁPSULAS, 00 MG, MG, QL (60/0) 00 MG LYRICA, CÁPSULAS, 100 MG, 10 MG, QL (90/0) MG, 0 MG, 7 MG LYRICA, SOLUCIÓN ORAL QL (900/0) zonisamida Agentes aumentadores del ácido gama-aminobutírico (GABA) clonazepam, comprimidos QL (90/0) orodispersables, 0.1 mg, 0. mg, 0. mg, 1 mg clonazepam, comprimidos QL (00/0) orodispersables, mg clonazepam, comprimidos, 0. mg, 1 mg QL (90/0) clonazepam, comprimidos, mg QL (00/0) diazepam, gel,. mg QL (/0) diazepam, gel, 10 mg QL (0/0) diazepam, gel, 0 mg QL (0/0) divalproex sódico divalproex sódico, liberación retardada divalproex sódico, liberación prolongada gabapentina, cápsulas, 100 mg QL (180/0) gabapentina, cápsulas, 00 mg, 00 mg QL (70/0) gabapentina, solución oral QL (160/0) gabapentina, comprimidos, 800 mg QL (90/0) gabapentina, comprimidos, 600 mg QL (180/0) ONFI, SUSPENSIÓN QL (80/0) ONFI, COMPRIMIDOS, 10 MG QL (0/0) ONFI, COMPRIMIDOS, MG QL (60/0) ONFI, COMPRIMIDOS, 0 MG QL (60/0) fenobarbital, elixir QL (100/0) fenobarbital, comprimidos QL (90/0) primidona SABRIL, PAQUETE PA QL (00/0) SABRIL, COMPRIMIDOS PA QL (180/0) clorhidrato de tiagabina, comprimidos, mg clorhidrato de tiagabina, comprimidos, QL (60/0) mg valproato sódico ácido valproico Agentes reductores del glutamato felbamato, suspensión felbamato, comprimidos 1

15 lamotrigina lamotrigina, liberación prolongada lamotrigina, comprimidos orodispersables topiramato, cápsulas topiramato, comprimidos, 00 mg QL (60/0) topiramato, comprimidos, 100 mg, QL (90/0) mg, 0 mg Agentes antidemencia Agentes de los canales de sodio BANZEL, SUSPENSIÓN BANZEL, COMPRIMIDOS, 00 MG BANZEL, COMPRIMIDOS, 00 MG carbamazepina carbamazepina, liberación prolongada DILANTIN DILANTIN INFATABS DILANTIN-1 epitol fosfenitoína sódica inyectable, 100 mg pe/ ml oxcarbazepina PEGANONE fenitoína fenitoína sódica fenitoína sódica, liberación prolongada VIMPAT INYECTABLE VIMPAT, SOLUCIÓN ORAL VIMPAT, COMPRIMIDOS QL (00/0) QL (60/0) QL (0/0) QL (100/0) QL (100/0) QL (60/0) Agentes antidemencia, otros mesilatos ergoloides PA Inhibidores de la colinesterasa clorhidrato de donepezilo, comprimidos, QL (0/0) mg, mg clorhidrato de donepezilo, comprimidos, QL (60/0) 10 mg clorhidrato de donepezilo, comprimidos QL (0/0) dispersables, mg clorhidrato de donepezilo, comprimidos QL (60/0) dispersables, 10mg hidrobromuro de galantamina, liberación QL (0/0) prolongada hidrobromuro de galantamina, solución oral QL (00/0) hidrobromuro de galantamina, comprimidos QL (60/0) tartrato de rivastigmina QL (60/0) rivastigmina, sistema transdérmico QL (0/0) Antagonista de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) clorhidrato de memantina, comprimidos, 10 mg PA QL (60/0) clorhidrato de memantina, comprimidos, mg PA QL (90/0) clorhidrato de memantina, paquete de ajuste de dosis PA QL (9/8) clorhidrato de memantina PA QL (00/0) NAMENDA XR PA QL (0/0) NAMENDA XR, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS PA QL (6/6) Antidepresivos Antidepresivos, otros APLENZIN QL (0/0) clorhidrato de bupropión, comprimidos QL (60/0) de liberación prolongada x 1 h, 10 mg, 00 mg clorhidrato de bupropión, liberación QL (60/0) sostenida clorhidrato de bupropión, comprimidos, QL (60/0) 7 mg clorhidrato de bupropión, comprimidos, QL (10/0) 100 mg clorhidrato de bupropión, liberación QL (0/0) prolongada clorhidrato de maprotilina QL (90/0) mirtazapina QL (0/0) mirtazapina, comprimidos QL (0/0) orodispersables MAYÚSCULA = DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare 1

16 clorhidrato de nefazodona clorhidrato de trazodona TRINTELLIX QL (60/0) QL (0/0) Inhibidores de la monoaminooxidasa EMSAM QL (0/0) MARPLAN QL (180/0) sulfato de fenelzina sulfato de tranilcipromina SSRI/SNRI (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina) QL (600/0) QL (0/0) QL (0/0) QL (0/0) hidrobromuro de citalopram, solución oral hidrobromuro de citalopram, comprimidos desvenlafaxina, liberación prolongada clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 0 mg clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 0 mg, 60 mg oxalato de escitalopram, solución oral oxalato de escitalopram, comprimidos FETZIMA FETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS fluoxetina, cápsulas, 10 mg fluoxetina, cápsulas, 0 mg clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 10 mg clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 0 mg clorhidrato de fluoxetina, cápsulas, 0 mg clorhidrato de fluoxetina, solución oral clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 10 mg, 60 mg clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 0 mg maleato de fluvoxamina, comprimidos, mg, 0 mg maleato de fluvoxamina, comprimidos, 100 mg olanzapina/fluoxetina clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 10 mg, 0 mg, 0 mg clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 0mg PAXIL, SUSPENSIÓN QL (60/0) QL (600/0) QL (0/0) QL (0/0) QL (6/6) QL (0/0) QL (10/0) QL (0/0) QL (60/0) QL (10/0) QL (600/0) QL (0/0) QL (10/0) QL (0/0) QL (90/0) QL (0/0) QL (0/0) QL (60/0) QL (900/0) PRISTIQ clorhidrato de sertralina concentrado clorhidrato de sertralina, comprimidos, mg clorhidrato de sertralina, comprimidos, 100 mg clorhidrato de sertralina, comprimidos, 0 mg clorhidrato de venlafaxina clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x h, 7. mg, 7 mg clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x h, 10 mg CLORHIDRATO DE VENLAFAXINA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X, MG, 7. MG, 7 MG CLORHIDRATO DE VENLAFAXINA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X, 10 MG VIIBRYD VIIBRYD, PAQUETE INICIAL Tricíclicos clorhidrato de amitriptilina amoxapina clorhidrato de clomipramina clorhidrato de desipramina clorhidrato de doxepina clorhidrato de imipramina pamoato de imipramina clorhidrato de nortriptilina perfenazina/amitriptilina clorhidrato de protriptilina maleato de trimipramina Antieméticos Antieméticos, otros dimenhidrinato inyectable droperidol clorhidrato de meclizina, comprimidos phenadoz phenergan, supositorios clorhidrato de prometazina, supositorios QL (0/0) QL (00/0) QL (0/0) QL (60/0) QL (90/0) QL (90/0) QL (0/0) QL (60/0) QL (0/0) QL (60/0) QL (0/0) PA PA PA PA PA PA PA 1

17 promethegan TRANSDERM-SCOP QL (10/0) Medicamentos complementarios para terapias emetogénicas aprepitant, cápsulas, 0 mg aprepitant, cápsulas, 1 mg aprepitant, cápsulas, 80 mg aprepitant, cápsulas CESAMET dronabinol EMEND, CÁPSULAS, 0 MG EMEND, CÁPSULAS, 1 MG EMEND, CÁPSULAS, 80 MG EMEND, CÁPSULAS EMEND, LIBERACIÓN SOSTENIDA clorhidrato de granisetrón inyectable clorhidrato de granisetrón, comprimidos clorhidrato de ondansetrón inyectable, 0 mg/0 ml, mg/ ml clorhidrato de ondansetrón, solución oral clorhidrato de ondansetrón, comprimidos, mg clorhidrato de ondansetrón, comprimidos, mg, 8 mg ondansetrón, comprimidos orodispersables SANCUSO QL (1/0) QL (/8) QL (/8) QL (6/8) QL (60/0) QL (60/0) QL (1/0) QL (/8) QL (/8) QL (6/8) QL (6/8) HI QL (0/0) QL (0/0) QL (1/0) QL (90/0) QL (90/0) PA QL (/8) Antimicóticos Antimicóticos ABELCET AMBISOME anfotericina b BENSAL HP CANCIDAS HI ciclodan ciclopirox ciclopirox, laca para las uñas ciclopirox, olamina clotrimazol, crema externa clotrimazol, solución externa clotrimazol, trociscos clotrimazol/dipropionato de betametasona nitrato de econazol ERAXIS ERTACZO fluconazol fluconazol en dextrosa HI fluconazol en nacl inyectable 00 mg/ HI 100 ml; 0.9%, 00 mg/00 ml; 0.9% flucitosina griseofulvina micronizada griseofulvina ultramicronizada GYNAZOLE-1 itraconazol QL (10/0) ketoconazol, crema ketoconazol, champú ketoconazol, comprimidos miconazol QL (6/0) MYCAMINE clorhidrato de naftifina clorhidrato de naftifina NAFTIN, CREMA HI MAYÚSCULA = DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare 1

18 NAFTIN, GEL NATACYN NOXAFIL, SUSPENSIÓN QL (600/0) NOXAFIL, COMPRIMIDOS CON QL (9/0) RECUBRIMIENTO ENTÉRICO nyamyc nistatina nistatina/triamcinolona nystop SPORANOX, SOLUCIÓN ORAL clorhidrato de terbinafina, comprimidos QL (90/6) terconazol voriconazol inyectable HI voriconazol, liberación sostenida QL (00/0) voriconazol, comprimidos QL (90/0) zazol, crema succinato de sumatriptán inyectable, QL (/0) 6 mg/0. ml succinato de sumatriptán inyectable, QL (8/0) mg/0. ml succinato de sumatriptán inyectable, QL (/0) resurtido, 6 mg/0. ml succinato de sumatriptán inyectable, QL (8/0) resurtido, mg/0. ml succinato de sumatriptán, comprimidos QL (9/0) zolmitriptán QL (6/0) zolmitriptán, comprimidos orodispersables QL (6/0) Agentes antimiasténicos Parasimpaticomiméticos GUANIDINE HCL MESTINON, JARABE bromuro de piridostigmina bromuro de piridostigmina, liberación prolongada Agentes antigotosos Agentes antigotosos alopurinol Antimicobacterianos alopurinol sódico Antimicobacterianos, otros ALOPRIM dapsona colchicina, cápsulas QL (60/0) rifabutina colchicina, comprimidos QL (10/0) Antituberculosos MITIGARE QL (60/0) CAPASTAT SULFATE probenecid cicloserina probenecid/colchicina clorhidrato de etambutol ULORIC QL (0/0) ST isoniazida Agentes antimigrañosos Alcaloides del ergot PASER PRIFTIN CAFERGOT QL (0/8) pirazinamida mesilato de dihidroergotamina QL (0/8) rifampina inyectable RIFATER tartrato de ergotamina/cafeína QL (0/8) SIRTURO QL (188/6) migergot QL (0/8) TRECATOR Agonistas de los receptores (-HT) 1b/1d de serotonina Antineoplásicos clorhidrato de naratriptán QL (9/0) ST Agentes alquilantes benzoato de rizatriptán QL (1/0) BENDEKA QL benzoato de rizatriptán, comprimidos QL (1/0) (6/1) orodispersables BICNU sumatriptán QL (1/0) busulfán 16

19 BUSULFEX ciclofosfamida, cápsulas ciclofosfamida inyectable, g ciclofosfamida inyectable, 1 g, 00 mg dacarbazina EVOMELA GLEOSTINE HEXALEN ifosfamida LEUKERAN MATULANE clorhidrato de melfalan MUSTARGEN tiotepa TREANDA QL (8/1) VALCHLOR QL (60/0) YONDELIS ZANOSAR Antiandrógenos bicalutamida QL (0/0) flutamida NILANDRON QL (60/0) nilutamida QL (60/0) XTANDI QL (10/0) ZYTIGA QL (10/0) Agentes antiangiogénicos POMALYST QL (1/8) REVLIMID, CÁPSULAS, 1 MG, QL (1/8) 0 MG, MG REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG, QL (8/8). MG, MG THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG, QL (0/0) 10 MG, 0 MG THALOMID, CÁPSULAS, 00 MG QL (60/0) Antiestrógenos/modificadores EMCYT FARESTON QL (0/0) FASLODEX QL (0/0) SOLTAMOX citrato de tamoxifeno Antimetabolitos adrucil ALIMTA ARRANON cladribina CLOLAR citarabina acuosa citarabina inyectable, 100 mg/ml DROXIA ELITEK floxuridina fluorouracilo inyectable FOLOTYN clorhidrato de gemcitabina inyectable, 1 g, g clorhidrato de gemcitabina inyectable, 00 mg gemcitabina inyectable, 00 mg/.6 ml gemcitabina inyectable, 1 g/6. ml, g/.6 ml hidroxiurea LONSURF, COMPRIMIDOS, 8.19 MG; 0 MG QL (80/8) LONSURF, COMPRIMIDOS, 6.1 MG; 1 MG QL (100/8) mercaptopurina NIPENT PURIXAN QL (00/0) TABLOID Antineoplásicos, otros ABRAXANE azacitidina MAYÚSCULA = DE MARCA QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) PA = Es posible que se requiera Autorización previa En la página podrá encontrar más información sobre los símbolos. Cursiva minúscula = Medicamento genérico ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare 17

20 BELEODAQ sulfato de bleomicina carboplatino inyectable, 10 mg/1 ml, 0 mg/ ml cisplatino COSMEGEN clorhidrato de daunorrubicina decitabina dexrazoxano docetaxel inyectable, 160 mg/16 ml, 160 mg/8 ml, 0 mg/ ml, 0 mg/ml, 80 mg/ ml, 80 mg/8 ml clorhidrato de doxorrubicina clorhidrato de doxorrubicina liposomal clorhidrato de epirrubucina inyectable, 00 mg/100 ml, 0 mg/ ml ERWINAZE fosfato de fludarabina HALAVEN clorhidrato de idarrubicina irinotecán clorhidrato de irinotecán ISTODAX ISTODAX (CON SURTIDO ADICIONAL) IXEMPRA, KIT JEVTANA KISQALI LARTRUVO leucovorina cálcica levoleucovorina cálcica levoleucovorina inyectable, 17 mg/17. ml, 0 mg/ ml, 0 mg MARQIBO mesna MESNEX, COMPRIMIDOS mitomicina inyectable, 0 mg mitomicina inyectable, 0 mg mitomicina inyectable, mg clorhidrato de mitoxantrona NINLARO ODOMZO QL (60/8) PA QL (6/1) PA QL (/8) QL (0/0) 18 oxaliplatino inyectable, 100 mg, 100 mg/0 ml, 0 mg/10 ml paclitaxel PORTRAZZA PROLEUKIN RUBRACA PA QL (10/0) SYLATRON PA QL (/8) SYNRIBO QL (8/8) THERACYS TICE BCG TRISENOX VELCADE QL (1/1) VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL QL (8/6) VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 0 MG QL (0/0) VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG QL (60/0) VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG QL (10/0) sulfato de vinblastina vincasar pfs sulfato de vincristina tartrato de vinorelbina ZOLINZA QL (10/0) Inhibidores de la aromatasa,. ra generación anastrozol QL (0/0) exemestano QL (60/0) letrozol QL (0/0) Inhibidores de enzimas etopósido inyectable KYPROLIS toposar clorhidrato de topotecán Inhibidores de dianas moleculares AFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS QL (60/0) SOLUBLES, MG, MG AFINITOR DISPERZ, COMPRIMIDOS QL (10/0) SOLUBLES, MG AFINITOR, COMPRIMIDOS,. MG, QL (0/0) MG, 7. MG AFINITOR, COMPRIMIDOS, 10 MG QL (60/0) ALECENSA PA QL (0/0)