LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (formulario) de Cigna-HealthSpring para 2016

Transcripción

1 LISTA COMPLETA DE S (formulario) de Cigna-HealthSpring para 206 Atención: Este documento contiene información sobre todos los medicamentos que cubrimos en este plan. Planes de cobertura Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO SNP) Cigna-HealthSpring TotalCare ETN (HMO SNP) Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP) Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP) Esta lista de medicamentos se actualizó el de octubre de 206. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente de Cigna- HealthSpring, al o, para los usuarios de TTY, al 7, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite Cigna-HealthSpring tiene contrato con Medicare para planes PDP, planes HMO y PPO en ciertos estados, y con ciertos programas estatales de Medicaid. La inscripción en Cigna-HealthSpring depende de la renovación de contrato. HPMS Approved Formulary File Submission ID 654, Version Number 9 Y0036_6_32224c_Final_4iS Approved

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3 Nota para los afiliados existentes: Esta lista de medicamentos ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que todavía contenga los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) hace referencia a nosotros, nos o nuestro, significa Cigna- HealthSpring. Cuando hace referencia al plan o a nuestro plan, significa Cigna-HealthSpring Primary (HMO), Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare ETN (HMO SNP), Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP) y Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP). Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestros planes, que está actualizada a octubre de 206. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización del formulario. Por lo general, debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el co-seguro pueden cambiar el de enero de 207, y de vez en cuando durante el año. Qué es la Lista de medicamentos completa de Cigna-HealthSpring? Una lista de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Cigna HealthSpring en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con receta que se consideran necesarias como parte de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Cigna- HealthSpring cubrirá los medicamentos que figuran en nuestra lista de medicamentos siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta se despache en una farmacia de la red de Cigna-HealthSpring y que se cumpla con las otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo despachar sus medicamentos con receta, consulte su Evidencia de cobertura. La Lista de medicamentos (el formulario) puede cambiar? Por lo general, si está tomando un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos de 206 que estaba cubierto al comienzo del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 206, salvo cuando surja un medicamento genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en la lista de medicamentos, como la eliminación de un medicamento de nuestra lista de medicamentos, no afectarán a los afiliados que estén tomando el medicamento en la actualidad. Seguirá disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos que estaban disponibles cuando usted eligió nuestro plan, salvo en los casos en que pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestra lista de medicamentos, agregamos el requisito de autorización previa, límites a la cantidad o restricciones de tratamiento escalonado con respecto a un medicamento o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor o en el momento que el afiliado solicite una renovación del medicamento, momento en el cual el afiliado recibirá un suministro para 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista de medicamentos y notificaremos a los afiliados que estén tomando el medicamento. La lista de medicamentos adjunta está actualizada a octubre de 206. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y la contraportada. Si se realizan cambios significativos en la lista de medicamentos impresa dentro del año cubierto, es posible que se le notifique por correo, identificando los cambios. Las listas de medicamentos publicadas en nuestro sitio web se revisan y actualizan en forma mensual. Cómo uso la Lista de medicamentos? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro de la lista de medicamentos: Afección médica La lista de medicamentos comienza en la página 9. Los medicamentos incluidos en esta lista de medicamentos están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se usen. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría AGENTES CARDIOVASCULARES. Si sabe para qué se usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 9. Luego, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Índice de medicamentos cubiertos Si no está seguro de en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en la sección Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 46. El Índice de medicamentos

4 cubiertos proporciona una lista de todos los medicamentos incluidos en este documento. La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Qué son los medicamentos genéricos? Cigna-HealthSpring cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la FDA como un medicamento que tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones con respecto a mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites de cobertura adicionales. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Cigna-HealthSpring les exige a usted o a su médico que obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Cigna-HealthSpring antes de despachar sus medicamentos con receta. Si usted no consigue la aprobación, es posible que Cigna-HealthSpring no cubra el medicamento. Límites a la cantidad: Para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring limita la cantidad del medicamento que Cigna-HealthSpring cubrirá. Por ejemplo, Cigna- HealthSpring permite comprimido por día de CRESTOR. Esto se aplica al suministro estándar para un mes (para una cantidad total de 30 cada 30 días) o al suministro para tres meses (para una cantidad total de 90 cada 90 días). Tratamiento escalonado: En algunos casos, Cigna- HealthSpring le exige que pruebe en primer lugar determinados medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su afección médica, es posible que Cigna-HealthSpring no cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no resulta efectivo para usted, Cigna- HealthSpring cubrirá entonces el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte la lista de medicamentos que comienza en la página 9. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos. Puede pedirle a Cigna-HealthSpring que haga una excepción a estas restricciones o límites, o que le proporcione una lista de otros medicamentos similares para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring? en esta página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Opciones para los medicamentos de mantenimiento Tomar los medicamentos recetados por su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) es importante para su salud. Estamos comprometidos a ayudarle a controlar las afecciones crónicas haciendo que le resulte fácil recibir sus medicamentos de mantenimiento. Como parte de nuestro compromiso con la coordinación de sus necesidades de atención médica, nos hemos fijado la meta de ayudarle a tomar sus medicamentos al menos el 80% de las veces. Podemos trabajar juntos de varias formas para alcanzar esta meta: Pregúntele a su médico si un suministro para 90 días de sus medicamentos permanentes estables puede ser apropiado. Tomar estos medicamentos todos los días como le hayan indicado es importante para su salud en general, y obtener recetas para 90 días de estos medicamentos puede garantizar que no deje de tomar ninguna dosis. Hable con su farmacéutico si está experimentando alguna nueva dificultad con sus medicamentos de mantenimiento. Cómo puedo usar mi cobertura de medicamentos con receta para ahorrar dinero en mis medicamentos? Puede tener oportunidades de ahorrar dinero en sus medicamentos si usa su cobertura de Cigna-HealthSpring. Pregúntele a su médico (u otro profesional que le recete medicamentos) si hay alternativas genéricas de menor costo disponibles para alguno de sus medicamentos actuales. Averigüe si el programa de ayuda adicional de los CMS puede ofrecer apoyo financiero adicional para sus medicamentos. Si su medicamento no está cubierto en la lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring, hable con su médico sobre medicamentos alternativos que estén cubiertos en la lista de medicamentos. Qué sucede si mi medicamento no está incluido en la Lista de medicamentos? Si su medicamento no está incluido en esta lista de medicamentos, primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Cigna- HealthSpring no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por Cigna- HealthSpring. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Cigna-HealthSpring. Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación, encontrará información sobre cómo solicitar una excepción. 2

5 Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring? Puede solicitarle a Cigna-HealthSpring que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté incluido en nuestra lista de medicamentos. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura con respecto a su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, Cigna-HealthSpring limita la cantidad del medicamento que Cigna-HealthSpring cubrirá. Si su medicamento tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Cigna-HealthSpring solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en la lista de medicamentosdel plan, el medicamento con un costo compartido menor o las restricciones a la utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción vinculada con la lista de medicamentos o las restricciones a la utilización.cuando usted solicite una excepción vinculada con la lista de medicamentos o las restricciones a la utilización, debe presentar una declaración del profesional que le recete el medicamento o de su médico que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración respaldatoria del profesional que le recete el medicamento. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar hasta 72 horas para conocer la decisión podría causarle un grave perjuicio a su salud. Si se aprueba su solicitud de acelerar el proceso, debemos comunicarle una decisión, a más tardar, 24 horas después de recibir una declaración respaldatoria de su médico u otro profesional que le recete medicamentos. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o existente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no estén incluidos en nuestra lista de medicamentos. O bien, es posible que esté tomando un medicamento que esté incluido en nuestra lista de medicamentos, pero que su posibilidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa para poder despachar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista de medicamentos para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar qué es lo más adecuado para usted, es posible que cubramos su medicamento en determinados casos durante los primeros 90 días que usted sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta emitida por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que es afiliado del plan. Si usted vive en instalaciones de cuidados a largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 9 a 98 días, de conformidad con el incremento de los despachos (a menos que tenga una receta emitida por menos días). Cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero es miembro de nuestro plan desde hace más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia para 3 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras trata de obtener una excepción a la lista de medicamentos. A fin de contemplar las transiciones imprevistas de nuestros afiliados que no dejan un margen de tiempo para planificar por anticipado, como los cambios en el nivel de atención debido al alta de un hospital para ser trasladado a una instalación de cuidados especiales o a un hogar, Cigna- HealthSpring cubrirá un suministro único para 3 días (a menos que la receta indique menos días). Lista de medicamentos de Cigna-HealthSpring La lista de medicamentos completa brinda información de cobertura sobre todos los medicamentos cubiertos por Cigna-HealthSpring. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice de medicamentos cubiertos que comienza en la página 46. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con mayúsculas (por ejemplo, CRESTOR), y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatina). La información de la columna Requisitos/Límites le indica si Cigna-HealthSpring tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Establecemos límites a la cantidad para determinados medicamentos, que están indicados con la sigla QL en la lista de Medicamentos cubiertos por categoría de la página 9, junto con la cantidad despachada según los días de suministro. (Por ejemplo: CRESTOR 30/30; esto significa que el medicamento CRESTOR tiene un límite de 30 comprimidos cada 30 días. Para los suministros para 90 días, este límite a la cantidad se ampliaría a 90 comprimidos cada 90 días). 3

6 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos con receta de Cigna-HealthSpring, consulte su Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Cigna-HealthSpring, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y la contraportada, junto con la fecha de la última actualización de la lista de medicamentos. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Guía: B/D: Este medicamento con receta tiene un requisito administrativo de autorización previa de la Parte B o D. Este medicamento puede estar cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. : Este medicamento requiere de autorización previa. Por lo general, todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos están disponibles a través de pedido por correo, salvo cuando circunstancias o situaciones especiales prohíben enviar un medicamento específico a su hogar. QL: Este medicamento tiene límites con respecto a la cantidad. ST: Este medicamento tiene requisitos de tratamiento escalonado. Tabla de niveles de medicamentos y costos compartidos La siguiente tabla representa el nombre del plan, el área de servicio del plan, el número de nivel del medicamento como aparece en la lista de medicamentos y la cantidad del costo compartido para ese número de nivel. Su plan tiene un nivel llamado Medicamentos cubiertos. Consulte la siguiente tabla. También puede consultar su documento de Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales. Nota para los afiliados que reciben Ayuda adicional: Su nivel de copago de LIS se basará en el modo en que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) clasifique determinados medicamentos. Por este motivo, es posible que un medicamento genérico reciba un copago de medicamento de marca preferida, o un medicamento de marca preferida reciba un copago de medicamento genérico. Consulte su Cláusula adicional LIS para obtener información adicional sobre estos niveles de copago. O llame a Servicio al Cliente si necesita alguna otra aclaración con respecto a un medicamento específico. 4

7 Para encontrar el costo de su medicamento, consulte la(s) siguiente(s) tabla(s) para encontrar su área de servicio y el plan Medicare Advantage en el que está inscrito actualmente o desea inscribirse. Área de servicio: Alabama, Arkansas H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Autauga, Baldwin, Bibb, Blount, Cherokee, Chilton, Colbert, Cullman, Dallas, DeKalb, Elmore, Etowah, Jackson, Jefferson, Lauderdale, Lawrence, Limestone, Lowndes, Madison, Marshall, Mobile, Montgomery, Morgan, Shelby, St. Clair, Talladega, Tuscaloosa y Walker, Alabama H Cigna-HealthSpring TotalCare AR (HMO) Craighead, Crittenden, Greene, Lawrence, Mississippi y Poinsett, Arkansas Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 30/60/90 días 30/90 días Nivel : Medicamentos cubiertos 25% 25% Área de servicio: Georgia H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Baldwin, Banks, Barrow, Bartow, Butts, Chattooga, Cherokee, Clarke, Clayton, Cobb, Coweta, Dawson, DeKalb, Douglas, Elbert, Fayette, Floyd, Forsyth, Franklin, Fulton, Gordon, Greene, Gwinnett, Habersham, Hall, Hart, Jackson, Jasper, Lamar, Lumpkin, Madison, Morgan, Newton, Oconee, Oglethorpe, Paulding, Pickens, Pike, Polk, Putnam, Rabun, Rockdale, Spalding, Stephens, Walton, White y Wilkes, Georgia Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 30/60/90 días 30/90 días Nivel : Medicamentos cubiertos 25% 25% Área de servicio: Illinois, Indiana H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Cook, DuPage, Kane y Will, Illinois H45-024, H Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Cook, DuPage, Kane y Will, Illinois Lake, Indiana Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 30/60/90 días 30/90 días Nivel : Medicamentos cubiertos 25% 25% 5

8 Área de servicio: Florida, Mississippi, North Carolina H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Bay, Escambia, Okaloosa, Santa Rosa y Walton, Florida H Cigna-HealthSpring TotalCare SMS (HMO SNP) Attala, Covington, Forrest, George, Hancock, Harrison, Hinds, Jackson, Jones, Lamar, Leake, Madison, Marion, Pearl River, Perry, Rankin y Stone, Mississippi H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Alexander, Cabarrus, Cleveland, Davidson, Davie, Forsyth, Gaston, Guilford, Lincoln, Polk, Rowan, Stokes, Yadkin, Catawba, Iredell y Union, North Carolina Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 30/60/90 días 30/90 días Nivel : Medicamentos cubiertos 25% 25% Área de servicio: Atlántico central H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Anne Arundel, Baltimore, Baltimore City, Caroline, Dorchester, Harford, Howard, Kent, Montgomery, Prince George s, Queen Anne s y Talbot, Maryland; Washington, DC; Kent, New Castle y Sussex, Delaware Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 30/60/90 días 30/90 días Nivel : Medicamentos cubiertos 25% 25% Área de servicio: Atlántico central H Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP) Anne Arundel, Baltimore, Baltimore City, Harford, Howard, Montgomery y Prince George s, Maryland; Washington, DC; Kent, New Castle y Sussex, Delaware Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 30/60/90 días 30/90 días Nivel : Medicamentos cubiertos 25% Sin cobertura 6

9 Área de servicio: Pennsylvania H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Berks, Bucks, Chester, Cumberland, Delaware, Lancaster, Lehigh, Montgomery, Northampton, Philadelphia y York, Pennsylvania Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 30/60/90 días 30/90 días Nivel : Medicamentos cubiertos 25% 25% Área de servicio: Pennsylvania H Cigna-HealthSpring Traditions (HMO SNP) Bucks, Chester, Delaware, Montgomery y Philadelphia, Pennsylvania Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 30/60/90 días 30/90 días Nivel : Medicamentos cubiertos 25% Sin cobertura Área de servicio: Tennessee H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Bedford, Benton, Cannon, Carroll, Cheatham, Chester, Clay, Coffee, Crockett, Cumberland, Davidson, Decatur, DeKalb, Dickson, Fayette, Fentress, Gibson, Giles, Hardeman, Hardin, Haywood, Henderson, Hickman, Houston, Humphreys, Jackson, Lauderdale, Lawrence, Lewis, Lincoln, Macon, Madison, Marshall, Maury, McNairy, Montgomery, Moore, Overton, Perry, Pickett, Putnam, Robertson, Rutherford, Shelby, Smith, Stewart, Sumner, Tipton, Trousdale, Van Buren, Warren, Wayne, White, Williamson y Wilson, Tennessee H Cigna-HealthSpring TotalCare ETN (HMO SNP) Bledsoe, Bradley, Grundy, Hamilton, Marion, Polk, Rhea y Sequatchie, Tennessee H Cigna-HealthSpring Primary (HMO) Bradley, Grundy, Hamilton, Marion, McMinn, Meigs y Sequatchie, Tennessee Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 30/60/90 días 30/90 días Nivel : Medicamentos cubiertos 25% 25% 7

10 Área de servicio: Texas H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Angelina, Brazoria, Cameron, Chambers, El Paso, Fort Bend, Galveston (7750, 775, 7757, 7758, 77539, 77546, 77549, 77563, 77565, 77568, 77573, 77574, 77590, 7759 y 77592), Hardin, Harris, Hidalgo, Jasper, Jefferson, Liberty, Montgomery, Nacogdoches, Newton, Orange, Polk, San Jacinto, Tyler, Walker, Waller, Webb y Willacy, Texas H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Cherokee, Grayson, Gregg, Henderson, Lubbock, Rains, Rusk, Smith, Upshur, Van Zandt y Wood, Texas H Cigna-HealthSpring TotalCare (HMO SNP) Bexar, Collin, Dallas, Denton, El Paso, Hood, Johnson, Parker, Tarrant y Wise, Texas Opción estándar de costo compartido minorista Opción estándar de costo compartido de pedido por correo 30/60/90 días 30/90 días Nivel : Medicamentos cubiertos 25% 25% Mis medicamentos En esta sección, puede escribir todos los medicamentos que está tomando actualmente. Luego puede buscar su medicamento en las siguientes páginas de la lista de medicamentos. Fíjese en qué nivel está su medicamento. Una vez que encuentre en qué nivel está su medicamento, puede mirar las tablas que aparecen antes de esta página y buscar su costo compartido para ese medicamento. Si necesita ayuda para encontrar sus medicamentos y costos compartidos, llame a Servicio al Cliente al , los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY pueden llamar al 7. Mis medicamentos Número de página de la lista de medicamentos Costo compartido a través de Cigna- HealthSpring Hay un genérico disponible? Costo compartido del genérico 8

11 Analgésicos Analgésicos butalbital/acetaminofeno/ QL (80/30) cafeína, cápsulas butalbital/acetaminofeno/cafeína, QL (80/30) comprimidos, 325 mg; 50 mg; 40 mg butalbital/aspirina/cafeína QL (80/30) esgic, cápsulas QL (80/30) margesic QL (80/30) zebutal, cápsulas, 325mg, 50mg, QL (80/30) 40mg Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos celecoxib QL (60/30) diclofenac potásico diclofenac sódico, liberación retardada diclofenac sódico, liberación prolongada diflunisal etodolac etodolac, liberación prolongada fenoprofeno cálcico, cápsulas, 400 mg fenoprofeno cálcico, comprimidos flurbiprofeno ibuprofeno, suspensión ibuprofeno, comprimidos, 400 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofeno ketoprofeno, liberación prolongada meclofenamato sódico meloxicam, comprimidos nabumetona naproxeno naproxeno, liberación retardada naproxeno sódico, comprimidos, 275 mg, 550 mg oxaprozina piroxicam salsalato sulindac tolmetina sódica Analgésicos opioides de acción prolongada DURAMORPH fentanil QL (5/30) INFUMORPH 200 INFUMORPH 500 tartrato de levorfanol QL (80/30) clorhidrato de metadona QL (500/30) concentrado clorhidrato de metadona inyectable clorhidrato de metadona, intensol QL (500/30) clorhidrato de metadona, solución oral, QL (2000/30) 0 mg/5 ml clorhidrato de metadona, solución oral, QL (4000/30) 5mg/5 ml clorhidrato de metadona, comprimidos QL (360/30) sulfato de morfina, comprimidos de QL (90/30) liberación controlada y prolongada sulfato de morfina inyectable, 0.5 mg/ml, mg/ml clorhidrato de oximorfona, liberación QL (60/30) prolongada clorhidrato de tramadol, comprimidos QL (30/30) de liberación prolongada x 24 h XARTEMIS XR QL (20/30) Analgésicos opioides de acción rápida acetaminofeno/cafeína/ QL (360/30) dihidrocodeína acetaminofeno/codeína n. 2 QL (360/30) acetaminofeno/codeína n. 3 QL (360/30) acetaminofeno/codeína n. 4 QL (240/30) acetaminofeno/codeína, solución oral QL (5000/30) MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 9

12 acetaminofeno/fosfato de codeína, comprimidos, 300 mg; 60 mg acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 60 mg acetaminofeno/codeína, comprimidos, 300 mg; 5mg ascomp/codeína butalbital/acetaminofeno/cafeína/ codeína butalbital/aspirina/cafeína/codeína tartrato de butorfanol inyectable tartrato de butorfanol, solución nasal endocet citrato de fentanilo inyectable, 00 mcg/5 ml citrato de fentanilo, transmucosa oral bitartrato de hidrocodona/ acetaminofeno, solución oral, 325 mg/5 ml; 7.5 mg/5 ml bitartrato de hidrocodona/ acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 2.5 mg bitartrato de hidrocodona/ acetaminofeno, comprimidos, 300 mg; 0 mg, 300 mg; 5 mg, 300 mg; 7.5 mg hidrocodona/acetaminofeno, comprimidos, 325 mg; 0 mg, 325 mg; 5 mg, 325 mg; 7.5 mg hidrocodona/ibuprofeno clorhidrato de hidromorfona, monodosis clorhidrato de hidromorfona inyectable, mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ ml, 500 mg/50 ml clorhidrato de hidromorfona líquido clorhidrato de hidromorfona, comprimidos ibudone, comprimidos, 5 mg; 200 mg LAZANDA lorcet lorcet hd lorcet plus, comprimidos, 325 mg; 7.5 mg lortab, comprimidos QL (240/30) QL (240/30) QL (360/30) QL (80/30) QL (80/30) QL (80/30) QL (6/30) QL (360/30) QL (20/30) QL (5400/30) QL (360/30) QL (390/30) QL (360/30) QL (50/30) QL (200/30) QL (240/30) QL (50/30) QL (44/28) QL (360/30) QL (360/30) QL (360/30) QL (360/30) MORPHINE SULFATE ADD-VANTAGE MORPHINE SULFATE INYECTABLE 0 MG/ML, 50 MG/30 ML, 5 MG/ML, 25 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 50 MG/ML, 8 MG/ML sulfato de morfina inyectable, mg/ ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml sulfato de morfina, solución oral, QL (540/30) 00 mg/5 ml sulfato de morfina, solución oral, QL (2700/30) 20mg/5 ml sulfato de morfina, solución oral, QL (5400/30) 0mg/5 ml MORPHINE SULFATE, QL (360/30) COMPRIMIDOS clorhidrato de nalbufina clorhidrato de oxicodona, cápsulas QL (240/30) clorhidrato de oxicodona QL (360/30) concentrado clorhidrato de oxicodona, solución oral QL (200/30) clorhidrato de oxicodona, QL (240/30) comprimidos oxicodona/acetaminofeno, QL (360/30) comprimidos, 325 mg; 0 mg, 325 mg; 2.5 mg, 325 mg; 5 mg, 325 mg, 7.5 mg oxicodona/aspirina QL (360/30) oxicodona/ibuprofeno QL (50/30) reprexain, comprimidos, 0 mg; 200 mg QL (50/30) roxicet QL (360/30) TALWIN clorhidrato de tramadol QL (240/30) clorhidrato de tramadol/ QL (240/30) acetamonifeno trezix, cápsulas, mg, 30 mg, QL (360/30) 6 mg vicodin es, comprimidos, 300 mg; QL (390/30) 7.5 mg vicodin hp, comprimidos, 300 mg; QL (390/30) 0 mg vicodin, comprimidos, 300 mg; 5 mg QL (390/30) xylon QL (50/30) Anestésicos Anestésicos locales glydo clorhidrato de lidocaína, solución externa 0

13 clorhidrato de lidocaína, gel clorhidrato de lidocaína inyectable al 0.5%, %, 2%, 4% clorhidrato de lidocaína, gelatina clorhidrato de lidocaína, solución para boca/garganta clorhidrato de lidocaína viscoso lidocaína, pomada lidocaína, parche QL (90/30) lidocaína viscosa lidocaína/prilocaína, crema lidocaína premium Agentes antiadicciones/para el tratamiento del abuso de sustancias Productos para frenar el consumo de alcohol/las ansias de beber acamprosato cálcico, liberación retardada disulfiram Tratamientos para la dependencia de opioides clorhidrato de buprenorfina inyectable clorhidrato de buprenorfina sublingual clorhidrato de buprenorfina/ clorhidrato de naloxona clorhidrato de naltrexona SUBOXONE QL (90/30) QL (90/30) QL (90/30) Agentes para revertir los efectos de opioides clorhidrato de naloxona NARCAN QL (4/30) Agentes para dejar de fumar clorhidrato de bupropión, comprimidos de liberación sostenida x 2 h, 50 mg CHANTIX CHANTIX, QUETE MENSUAL DE CONTINUACIÓN CHANTIX, QUETE MENSUAL INICIAL NICOTROL, INHALADOR NICOTROL NS QL (60/30) QL (336/365) QL (336/365) QL (06/365) QL (504/30) QL (40/30) Antibacterianos Aminoglucósidos sulfato de amikacina gentak sulfato de gentamicina, crema GENTAMICIN SULFATE INYECTABLE 0 MG/ML sulfato de gentamicina inyectable, 0 mg/ml, 40 mg/ml sulfato de gentamicina, pomada sulfato de gentamicina, solución oftálmica sulfato de gentamicina pediátrico sulfato de gentamicina/cloruro de sodio al 0.9% gentamicina isotónica inyectable, 0.8 mg/ml; 0.9% sulfato de neomicina sulfatos de neomicina/polimixina b sulfato de paromomicina sulfato de estreptomicina sulfato de tobramicina inyectable,.2 g, 0 mg/ml, 40 mg/ml, 80 mg/2 ml sulfato de tobramicina, solución oftálmica TOBREX, POMADA ZYLET Antibacterianos, otros alcohol, paños preparados baciim bacitracina inyectable bacitracina, pomada oftálmica bacitracina/polimixina b BACTROBAN NASAL MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos.

14 succinato sódico de cloranfenicol clindacin etz, compresas clindacin-p clindamax clorhidrato de clindamicina fosfato de clindamicina, add-vantage fosfato de clindamicina, crema fosfato de clindamicina, solución externa fosfato de clindamicina, gel fosfato de clindamicina en d5w fosfato de clindamicina inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml fosfato de clindamicina, loción fosfato de clindamicina, paquete a granel de la farmacia fosfato de clindamicina, paño colistimetato sódico CUBICIN lansoprazol/amoxicilina/claritromicina LINCOCIN clorhidrato de lincomicina linezolid inyectable, 600 mg/300 ml linezolid, liberación sostenida linezolid, comprimidos hipurato de metenamina metronidazol, crema metronidazol, gel metronidazol en nacl al 0.79% metronidazol inyectable metronidazol, loción metronidazol, comprimidos metronidazol vaginal mupirocina neomicina/bacitracina/polimixina neomicina/polimixina/bacitracina/ hidrocortisona neomicina/polimixina/gramicidina neomicina/polimixina/hidrocortisona nitrofurantoína nitrofurantoína, macrocristales, cápsulas, 00 mg, 50 mg monohidrato de nitrofurantoína monohidrato de nitrofurantoína/ macrocristales NORITATE sulfato de polimixina b sulfato de polimixina b/sulfato de trimetoprima PRIMSOL rosadan sulfadiazina de plata SSD SYNERCID trimetoprima sulfato de trimetoprima/sulfato de polimixina b TYGACIL vancomicina clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 25 mg clorhidrato de vancomicina, cápsulas, 250mg clorhidrato de vancomicina en dextrosa clorhidrato de vancomicina inyectable vandazole XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 200 MG XIFAXAN, COMPRIMIDOS, 550MG ZYVOX SUSR Betalactámicos, cefalosporinas cefaclor cefaclor, liberación prolongada cefadroxil CEFAZOLIN cefazolina sódica inyectable, 0 g, g, g; 5%, 500 mg cefazolina sódica/dextrosa inyectable, 2 g; 3% cefdinir QL (90/365) QL (90/365) QL (90/365) QL (40/0) QL (80/0) QL (9/30) QL (60/30) 2

15 cefepima cefepima/dextrosa cefixima cefotaxima sódica inyectable, g, 2 g, 500 mg cefoxitina sódica inyectable, 0 g, g, 2 g cefpodoxima proxetil cefprozil ceftazidima ceftazidima/dextrosa ceftriaxona en dextrosa isoosmótica ceftriaxona sódica inyectable, 0 g, g, 250 mg, 2 g, 500 mg cefuroxima axetil cefuroxima sódica inyectable,.5 g, 7.5 g, 750 mg, 75 g cefalexina, cápsulas, 250 mg, 500 mg cefalexina, liberación sostenida cefalexina, comprimidos SUPRAX SUSR, 500 MG/5 ML tazicef inyectable, g, 2 g, 6 g TEFLARO Betalactámicos, otros AZACTAM EN DEXTROSA ISOOSMÓTICA aztreonam cefotetan imipenem/cilastatina INVANZ meropenem meropenem/cloruro de sodio Betalactámicos, penicilinas amoxicilina amoxicilina/clavulanato de potasio amoxicilina/clavulanato de potasio, liberación prolongada ampicilina ampicilina sódica ampicilina-sulbactam AUGMENTIN SUSR, 25 MG/5 ML; 3.25 MG/5 ML BICILLIN L-A dicloxacilina sódica nafcilina sódica oxacilina sódica penicilina g potásica inyectable, unidades, unidades penicilina v potásica pfizerpen-g piperacilina sódica/tazobactam sódico piperacilina sódica/tazobactam sódico piperacilina/tazobactam ZOSYN INYECTABLE 5%; 2 G/50 ML; 0.25 G/50 ML, 5%; 3 G/50 ML; G/50 ML, 5%; 4 G/00 ML; 0.5 G/00 ML Macrólidos AZASITE azitromicina inyectable azitromicina, paquete azitromicina, liberación sostenida, 200 mg/5 ml azitromicina, liberación sostenida, 00mg/5 ml azitromicina, comprimidos claritromicina claritromicina, liberación prolongada e.e.s. 400 QL (3/30) QL (75/30) QL (50/30) QL (2/28) QL (60/30) MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 3

16 E.E.S., GRÁNULOS ery ERY-TAB ERYPED 200 ERYPED 400 ERYTHROCIN LACTOBIONATE estearato de eritrocina base de eritromicina etilsuccinato de eritromicina eritromicina, solución externa eritromicina, gel eritromicina, pomada eritromicina, paños iloticina KETEK QL (20/30) ZMAX QL (60/30) Quinolonas AVELOX INYECTABLE BESIVANCE CILOXAN, POMADA CIPRO HC CIPRODEX ciprofloxacina, liberación prolongada clorhidrato de ciprofloxacina ciprofloxacina intravenosa en d5w ciprofloxacina inyectable, 400 mg/40 ml ciprofloxacina, liberación sostenida levofloxacina en d5w levofloxacina inyectable levofloxacina, solución oral levofloxacina, comprimidos MOXEZA clorhidrato de moxifloxacina ofloxacina VIGAMOX Sulfonamidas BLEPHAMIDE BLEPHAMIDE S.O.P. sulfacetamida de sodio, solución oftálmica sulfacetamida sódica, solución oftálmica sulfacetamida sódica, suspensión sulfacetamida sódica/fosfato sódico de prednisolona sulfadiazina sulfametoxazol/trimetoprima sulfametoxazol/trimetoprima, doble concentración sulfatrim pediátrico Tetraciclinas clorhidrato de demeclociclina doxy 00 doxiciclina, cápsulas, 75 mg hiclato de doxiciclina monohidrato de doxiciclina doxiciclina, liberación sostenida clorhidrato de minociclina mondoxyne nl morgidox x00 mg, cápsulas morgidox x50 mg morgidox 2x00 mg, cápsulas clorhidrato de tetraciclina Antiepilépticos Antiepilépticos, otros APTIOM, COMPRIMIDOS, 200 MG, QL (30/30) 400 MG, 800 MG APTIOM, COMPRIMIDOS, 600 MG QL (60/30) BRIVIACT INYECTABLE QL (600/30) BRIVIACT, SOLUCIÓN ORAL QL (200/30) BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 0MG, QL (60/30) 25MG, 50MG, 75MG BRIVIACT, COMPRIMIDOS, 00 MG QL (20/30) FYCOM levetiracetam levetiracetam, liberación prolongada POTIGA QL (90/30) 4

17 roweepra SPRITAM TB3D 000 MG, 250 MG, QL (60/30) 500 MG SPRITAM TB3D 750 MG QL (20/30) Agentes modificadores de los canales de calcio QL (60/30) CELONTIN etosuximida LYRICA, CÁPSULAS, 225 MG, 300 MG LYRICA, CÁPSULAS, 00 MG, 50 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG LYRICA, SOLUCIÓN ORAL zonisamida QL (900/30) Agentes aumentadores del ácido gama-aminobutírico (GABA) clonazepam, comprimidos orodispersables, 0.25 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, mg clonazepam, comprimidos orodispersables, 2 mg clonazepam, comprimidos, 0.5 mg, mg clonazepam, comprimidos, 2 mg diazepam, gel divalproex sódico divalproex sódico, liberación retardada divalproex sódico, liberación prolongada gabapentina GABITRIL, COMPRIMIDOS, 6 MG GABITRIL, COMPRIMIDOS, 2MG ONFI, SUSPENSIÓN ONFI, COMPRIMIDOS, 0 MG ONFI, COMPRIMIDOS, 20MG fenobarbital primidona SABRIL, QUETE SABRIL, COMPRIMIDOS clorhidrato de tiagabina, comprimidos, 4 mg QL (90/30) QL (50/30) QL (300/30) QL (50/30) QL (300/30) QL (90/30) QL (20/30) QL (480/30) QL (60/30) QL (20/30) QL (200/30) QL (80/30) clorhidrato de tiagabina, QL (240/30) comprimidos, 2mg valproato sódico ácido valproico Agentes reductores del glutamato felbamato lamotrigina lamotrigina, liberación prolongada lamotrigina, comprimidos orodispersables topiramato TROKENDI, CÁPSULAS DE QL (30/30) LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 00 MG, 25 MG, 50 MG TROKENDI, COMPRIMIDOS DE QL (60/30) LIBERACIÓN PROLONGADA X 24 H, 200 MG Agentes de los canales de sodio BANZEL carbamazepina carbamazepina, liberación prolongada DILANTIN, CÁPSULAS, 30 MG epitol fosfenitoína sódica oxcarbazepina PEGANONE fenitoína fenitoína, infatabs fenitoína sódica fenitoína sódica liberación prolongada TEGRETOL-XR, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA X 2 H, 00 MG VIMT INYECTABLE VIMT, SOLUCIÓN ORAL VIMT, COMPRIMIDOS Agentes antidemencia Agentes antidemencia, otros mesilatos ergoloides NAMZARIC, CÁPSULAS X 24 H, 0 MG; 4 MG, 0 MG; 28 MG MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 5 QL (200/30) QL (200/30) QL (60/30) QL (30/30)

18 Inhibidores de la colinesterasa clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 23 mg, 5 mg clorhidrato de donepezilo, comprimidos, 0 mg clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 5 mg clorhidrato de donepezilo, comprimidos dispersables, 0mg EXELON, RCHE RA 24 H hidrobromuro de galantamina, cápsula x 24 h hidrobromuro de galantamina, solución oral hidrobromuro de galantamina, comprimidos tartrato de rivastigmina rivastigmina, sistema transdérmico QL (30/30) QL (60/30) QL (30/30) QL (60/30) QL (30/30) QL (30/30) QL (200/30) QL (60/30) QL (60/30) QL (30/30) Antagonista de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) clorhidrato de memantina, comprimidos, 0 mg QL (60/30) clorhidrato de memantina, comprimidos, 5mg QL (90/30) clorhidrato de memantina, paquete de ajuste de dosis QL (49/28) clorhidrato de memantina QL (300/30) NAMENDA, SOLUCIÓN ORAL QL (300/30) NAMENDA, COMPRIMIDOS, 0 MG QL (60/30) NAMENDA, COMPRIMIDOS, 5MG QL (90/30) NAMENDA, QUETE DE AJUSTE DE DOSIS QL (49/28) NAMENDA XR QL (30/30) NAMENDA XR, QUETE DE AJUSTE DE DOSIS QL (28/28) Antidepresivos Antidepresivos, otros clorhidrato de bupropión clorhidrato de bupropión, QL (60/30) comprimidos de liberación prolongada x 2 h, 00 mg, 200 mg clorhidrato de bupropión, QL (90/30) comprimidos de liberación prolongada x 2 h, 50 mg clorhidrato de bupropión, QL (60/30) comprimidos de liberación sostenida x 2 h, 00 mg, 200 mg clorhidrato de bupropión, QL (90/30) comprimidos de liberación sostenida x 2 h, 50 mg clorhidrato de bupropión, QL (30/30) comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 300 mg clorhidrato de bupropión, QL (90/30) comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 50mg clorhidrato de maprotilina 6 mirtazapina QL (30/30) mirtazapina, comprimidos orodispersables QL (30/30) clorhidrato de nefazodona QL (60/30) clorhidrato de trazodona TRINTELLIX QL (30/30) ST Inhibidores de la monoaminooxidasa EMSAM MARPLAN sulfato de fenelzina sulfato de tranilcipromina SSRI/SNRI (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina/inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina) hidrobromuro de citalopram, solución oral QL (600/30) hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 40 mg QL (30/30) hidrobromuro de citalopram, comprimidos, 0 mg, 20 mg QL (60/30) clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 20 mg, 60 mg QL (60/30) clorhidrato de duloxetina, cápsulas con recubrimiento entérico, 30 mg QL (90/30) oxalato de escitalopram FETZIMA QL (30/30) ST FETZIMA, QUETE DE AJUSTE DE DOSIS fluoxetina fluoxetina, liberación retardada clorhidrato de fluoxetina, cápsulas clorhidrato de fluoxetina, solución oral clorhidrato de fluoxetina, comprimidos, 0 mg, 20 mg maleato de fluvoxamina maleato de fluvoxamina, cápsulas de QL (60/30) QL (28/28) ST liberación prolongada x 24 h, 50 mg maleato de fluvoxamina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h, 00mg QL (90/30) olanzapina/fluoxetina QL (30/30) clorhidrato de paroxetina, QL (30/30) comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 2.5 mg clorhidrato de paroxetina, QL (60/30) comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 37.5mg clorhidrato de paroxetina, QL (90/30) comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 25mg clorhidrato de paroxetina, QL (30/30) comprimidos, 0 mg clorhidrato de paroxetina, comprimidos, 20 mg, 30 mg, 40 mg QL (60/30) XIL, SUSPENSIÓN QL (900/30) ST PRISTIQ QL (30/30)

19 clorhidrato de sertralina concentrado clorhidrato de sertralina, comprimidos, 25 mg clorhidrato de sertralina, comprimidos, 00mg clorhidrato de sertralina, comprimidos, 50mg clorhidrato de venlafaxina clorhidrato de venlafaxina, cápsulas de liberación prolongada x 24 h clorhidrato de venlafaxina, comprimidos de liberación prolongada x 24 h, 50 mg, 37.5 mg, 75 mg VIIBRYD VIIBRYD, QUETE INICIAL Tricíclicos clorhidrato de amitriptilina amoxapina clorhidrato de clomipramina clorhidrato de desipramina clorhidrato de doxepina clorhidrato de imipramina pamoato de imipramina clorhidrato de nortriptilina perfenazina/amitriptilina clorhidrato de protriptilina SURMONTIL maleato de trimipramina Antieméticos Antieméticos clorhidrato de granisetrón inyectable, mg/ml Antieméticos, otros clorhidrato de meclizina, comprimidos clorhidrato de prometazina, sin sabor clorhidrato de prometazina, jarabe clorhidrato de prometazina, comprimidos TRANSDERM-SCOP QL (300/30) QL (30/30) QL (2/36) Medicamentos complementarios para terapias emetogénicas ALOXI QL (60/30) QL (90/30) QL (30/30) ST QL (30/30) ST dronabinol QL (90/30) EMEND, CÁPSULAS, 40 MG QL (2/30) EMEND, CÁPSULAS, 25MG QL (4/30) EMEND, CÁPSULAS, 80MG QL (8/30) EMEND, CÁPSULAS QL (2/30) EMEND, LIBERACIÓN SOSTENIDA QL (6/28) clorhidrato de granisetrón inyectable, 0. mg/ml, mg/ml clorhidrato de granisetrón, QL (60/30) comprimidos clorhidrato de ondansetrón inyectable, 40 mg/20 ml, 4 mg/2 ml clorhidrato de ondansetrón, solución oral clorhidrato de ondansetrón, comprimidos, 24 mg clorhidrato de ondansetrón, QL (90/30) comprimidos, 4 mg, 8 mg ondansetrón, comprimidos QL (90/30) orodispersables Antimicóticos Antimicóticos ABELCET AMBISOME anfotericina b CANCIDAS ciclodan ciclopirox, laca para las uñas ciclopirox, olamina ciclopirox, champú ciclopirox, suspensión clotrimazol, crema externa clotrimazol, solución externa clotrimazol, trociscos clotrimazol/dipropionato de betametasona nitrato de econazol fluconazol en dextrosa fluconazol en nacl MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 7

20 fluconazol, liberación sostenida fluconazol, comprimidos, 00 mg, 200 mg, 50 mg fluconazol, comprimidos, 50 mg QL (8/30) flucitosina griseofulvina micronizada griseofulvina ultramicronizada itraconazol QL (20/30) ketoconazol, crema ketoconazol, champú ketoconazol, comprimidos clorhidrato de naftifina clorhidrato de naftifina NAFTIN NATACYN NOXAFIL, SUSPENSIÓN QL (600/30) NOXAFIL, COMPRIMIDOS CON QL (93/30) RECUBRIMIENTO ENTÉRICO nyamyc nistatina, crema nistatina, pomada nistatina, polvo, unidades/g nistatina, suspensión nistatina, comprimidos nistatina/triamcinolona nystop SPORANOX, SOLUCIÓN ORAL clorhidrato de terbinafina, QL (80/365) comprimidos terconazol voriconazol Agentes antigotosos Agentes antimigrañosos Alcaloides del ergot cafergot mesilato de dihidroergotamina inyectable migergot Agonistas de los receptores (5-HT) b/d de serotonina clorhidrato de naratriptán QL (9/30) benzoato de rizatriptán QL (2/30) benzoato de rizatriptán, comprimidos QL (2/30) orodispersables sumatriptán QL (2/30) succinato de sumatriptán inyectable QL (8/30) succinato de sumatriptán, resurtido QL (8/30) succinato de sumatriptán, QL (9/30) comprimidos Agentes antimiasténicos Parasimpaticomiméticos GUANIDINE HCL MESTINON TIMESN bromuro de piridostigmina REGONOL Antimicobacterianos Antimicobacterianos, otros dapsona rifabutina Antituberculosos CASTAT SULFATE cicloserina clorhidrato de etambutol isoniazida SER pirazinamida rifampina RIFATER SIRTURO TRECATOR Antineoplásicos Agentes alquilantes Agentes antigotosos alopurinol ALOPRIM colchicina COLCRYS probenecid probenecid/colchicina ULORIC ST BENDEKA 8

21 BICNU BUSULFEX ciclofosfamida dacarbazina EVOMELA GLEOSTINE HEXALEN ifosfamida LEUKERAN MATULANE clorhidrato de melfalan MUSTARGEN tiotepa TREANDA VALCHLOR YONDELIS ZANOSAR Antiandrógenos bicalutamida flutamida NILANDRON nilutamida XTANDI QL (20/30) ZYTIGA QL (20/30) Agentes antiangiogénicos POMALYST QL (2/28) REVLIMID QL (28/28) THALOMID, CÁPSULAS, 50 MG, QL (60/30) 200 MG, 50 MG THALOMID, CÁPSULAS, 00 MG QL (90/30) Antiestrógenos/modificadores EMCYT FARESTON FASLODEX SOLTAMOX citrato de tamoxifeno Antimetabolitos adrucil ALIMTA INYECTABLE, 500 MG ARRANON cladribina CLOLAR citarabina citarabina acuosa DROXIA ELITEK fluorouracilo inyectable FOLOTYN gemcitabina clorhidrato de gemcitabina hidroxiurea LONSURF, COMPRIMIDOS, 8.9 MG; 20 MG LONSURF, COMPRIMIDOS, 6.4MG; 5MG mercaptopurina NIPENT PURIXAN TABLOID Antineoplásicos, otros ABRAXANE amifostina azacitidina BELEODAQ sulfato de bleomicina carboplatin inyectable, 50 mg/5 ml, 450 mg/45 ml, 50 mg/5 ml cisplatino COSMEGEN QL (80/28) QL (00/28) MAYÚSCULA = DE MARCA Cursiva minúscula = Medicamento genérico QL = Límites a la cantidad indicados como (cant./días) ST = Se aplican las reglas de Tratamiento escalonado = Es posible que se requiera Autorización previa B/D = Medicamentos cubiertos por la Parte B o la Parte D de Medicare En la página 4 podrá encontrar más información sobre los símbolos. 9