Senior Care Plus Formularios del Formulary (Lista de Medicamentos que se Cubren)

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1 Senior Care Plus Formularios del Formulary (Lista de Medicamentos que se Cubren) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID: , Version: 7 Este Directorio de Farmacias se actualizo el 08/19/2015. Para obtener información, por favor comuníquese con Senior Care Plus, Servicio al Cliente al o a la Línea Telefónica Gratis , de lunes a domingo (10/15 a 2/14) y de 8am a 8pm de lunes a viernes (2/15/ al 10/14). Los usuarios de TTY deben llamar a Relay Services al 711, o visite nuestro sitio web en o llame a nuestro Senior Care Plus es una organización de Medicare Advantage y un plan de medicamentos recetados independiente con un contrato de Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al cliente o al número gratuito Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de Retransmisión del Estado al 711. Estamos de 8 am a 8pm de lunes a domingo (10.15 a 02.14) y 8 am a 8pm de lunes a viernes (de 2.15 a 10.14). Material ID: Y0039_2016_FormularyHandbook-SP

2 Nota a los miembros corrientes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor examine este documento para asegurarse que todavía contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros", "nos" o "nuestro", significa Senior Care Plus. Cuando se refiere al "plan" o "nuestro plan", significa Senior Care Plus. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan que fue actualizado 09/01/2014. Para obtener un formulario actualizado, por favor, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizó el formulario, aparece en la portada y la contraportada páginas. Debe usar las farmacias de la red general de utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Beneficios, formulario, red de farmacias, prima y / o copagos/coseguros pueden cambiar el 1ro. de enero del Cuál es el Formulario de Senior Care Plus? Un formulario es una lista de medicamentos que el plan cubre y ha sido seleccionado por Senior Care Plus en consulta con un equipo de profesionales médicos, que representan las terapias recetadas que se creen que son partes necesarias de un programa de tratamiento de calidad. Senior Care Plus generalmente cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta por medio de una farmacia dentro de la red de Senior Care Plus, y se sigan otras reglas del plan. Para obtener mayor información de cómo llenar sus recetas, por favor examine su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage). Puede cambiar el Formulario (La Lista)? En general, si está tomando un medicamento de nuestro formulario del 2016 que estaba cubierto a principios del año, no vamos a interrumpir o reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura del 2016, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o cuando se sepa sobre una información nueva adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, tales como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente están tomando el medicamento. Este seguirá disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que lo tomen por el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año que se cubre los medicamentos que estaban disponibles cuando eligió ser parte de nuestro plan, excepto en los casos en los que pueda ahorrar dinero extra o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o añadimos una autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas de un medicamento o pasamos un medicamentos a un mayor nivel de costo compartido, nosotros debemos notificar a los miembros afectados del cambio por lo menos en el transcurso de 60 días antes de que el cambio se haga efectivo, o en el momento en que el miembro solicite que se vuelva a surtir una dosis del medicamento, momento en el que el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration) considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo elimina del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman dicho medicamento. El formulario adjunto es vigente desde el 08/19/2015. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos bajo Senior Care Plus, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto se encuentra en las paginas de frente y atrás.

3 Senior Care Plus puede optar difundir una fe de erratas o adición durante el año con motivo de informar a los miembros de los cambios de domicilio y números de teléfono de proveedores médicos o farmacias, así como cambios en la cobertura de medicamentos recetados. Senior Care Plus podrá realizar los cambios necesarios del formulario a través de las hojas de erratas enviadas por correo a los miembros afectados. A Senior Care Plus se le requiere que proporcione información sobre los proveedores contratados y farmacias, así como información del formulario cuando se lo solicite. Cómo utilizo el Formulario? Hay 2 maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica - Medical Condition El formulario comienza en la página <#>. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condiciones médicas que se utilizan para el tratamiento. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una afección cardiaca se enumeran en la categoría de Medicación Cardiovascular. Si sabe para que se usa su medicamento busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página <#>. Luego busque bajo la categoría del nombre para encontrar su medicamento. Lista Alfabética - Alphabetical Listing Si no está seguro o segura de la categoría que está buscando, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página <#>. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos aparecen en el índice. Fíjese en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento podrá ver el número de la página en donde podrá encontrar información de la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Senior Care Plus cubre tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico ha sido aprobado por la agencia FDA como si tuviese el mismo ingrediente activo que un medicamento de marca. En general los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay algún tipo de restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos que se cubren pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización Previa: Senior Care Plus requiere que usted o su médico obtenga autorización previa referente a ciertos medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener la aprobación de Senior Care Plus antes de intentar surtir sus recetas. Si no recibe la aprobación, Senior Care Plus quizás no cubra el medicamento. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Senior Care Plus limita la cantidad de medicamento que Senior Care Plus cubre. Por ejemplo, Senior Care Plus ofrece 30 comprimidos en 30 días por prescripción de simvastatina. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses Terapia por Pasos: En algunos casos, Senior Care Plus requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos de tratamiento de su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa

4 condición. Por ejemplo, si ambos medicamentos A y B tratan su afección médica, Senior Care Plus quizás no cubra el medicamento B a menos que usted tome primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona, Senior Care Plus entonces cubrirá el medicamento B. Usted podrá averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales fijándose en el formulario que comienza en la página <#>. También podrá obtener mayor información sobre las restricciones aplicadas a determinados medicamentos cubiertos yendo a nuestra página del Internet. Nuestra información de contacto, asi como la fecha en que el formulario se actualizó, se encuentra en las paginas de frente y atrás. Usted podrá pedir a Senior Care Plus que haga una excepción referente a esas restricciones o límites o una lista de otros medicamentos similares qye podrían tratar su condición medica. Fíjese en la sección " Cómo solicito una excepción del formulario de Senior Care Plus" ubicado en la página <#> para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción? Qué son los medicamentos de venta libre al público (over-the-counter, siglas OTC)? Medicamentos OTC son medicamentos sin receta que normalmente no están cubiertos por un plan de medicamentos recetados. Qué sucede si mi medicamento no se encuentra en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario, primero debe comunicarse con los Servicios a Miembros (Member Services) y confirmar que su medicamento no se puede cubrir. Si se entera de que Senior Care Plus no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar al Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que Senior Care Plus cubra. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que cubre Senior Care Plus. Usted puede pedir que Senior Care Plus haga una excepción y cubra su medicamento. Fíjese a continuación por la información sobre que debe hacer para solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción del Formulario de Senior Care Plus? Usted podrá pedirle a Senior Care Plus que haga una excepción a las reglas/normas de nuestra cobertura. Hay varios tipos de excepciones que podrá solicitar de parte nuestra. Podrá pedir que cubramos su medicamento inclusive si éste no se encuentra en nuestro formulario. Podrá pedirnos que hagamos excepciones a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Senior Care Plus limita la cantidad del medicamento que vamos a cubrir. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, podrá pedirnos que eliminemos el límite y se pueda cubrir más. Usted podrá pedir que se proporcione un mayor nivel de cobertura de su medicamento. Si su medicamento se encuentra en nuestro nivel no preferido/alto sujeto a un nivel de proceso de excepciones de escalonamiento, podrá pedirnos que se cubra a la cantidad de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el nivel referido/más bajo sujeto a las excepciones de niveles de proceso de cambio.

5 Esto reduciría la cantidad que deba pagar por su medicamento. Tenga en cuenta que si le concedemos su pedido para cubrir un medicamento que no está en nuestro formulario, no puede pedirnos que le proporcionemos un nivel más alto de cobertura para el medicamento. Además, no nos podrá pedir que proporcionemos un nivel más alto de cobertura para los medicamentos que están en el nivel de "especialidad." En general, Senior Care Plus sólo aprobará su pedido o solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de nivel más bajo o las restricciones adicionales de utilización no serían tan eficaz en el tratamiento de su condición y/o causaría que tenga efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial de un formulario, niveles o una excepción a la restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, niveles o una excepción a la restricción de utilización deberá presentar una declaración por escrito por parte de su doctor que respalde su solicitud. En general, debemos tomar una decisión dentro del transcurso de 72 horas de recibir su receta o la justificación de su doctor respaldando su declaración. Usted puede solicitar una excepción expeditada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse seriamente perjudicada por la espera de una decisión de hasta 72 horas. Si se le concede su pedido o solicitud expeditada, debemos darle una decisión dentro de 24 horas después de recibir su receta o la justificación de su doctor respaldando su declaración. Qué debo hacer antes de hablar con mi doctor sobre los cambios de mis medicamentos o requerir una excepción? Como miembro nuevo o miembro corriente de nuestro plan podría estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O, usted puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su habilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de que puedan surtirle de nuevo su receta. Debe hablar con su doctor para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos o solicitar una excepción para que se cubra el medicamento que deberá tomar. Mientras que platica con su doctor para determinar el curso de su acción apropiada, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no se encuentra en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta por menos días) cuando va a una farmacia dentro de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos aunque haya sido miembro del plan por menos de 90 días. Si es un residente de una instalación de cuidado médico a largo plazo, cubriremos un suministro temporal de transición de 91 días (a menos que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de una repetición al surtir estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted es miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya han pasado los primeros 90 días de afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días), mientras que sigue buscando una excepción de formulario. La transición del surtido incluye la transición de los nuevos miembros inscritos en un Plan Medicare Parte D después del período de elección anual coordinado; la transición de los miembros afiliados recientemente calificados dentro de un Plan Medicare Parte D de otra cobertura; la transición de los miembros afiliados de un plan a otro después del inicio del año del plan (es decir, después del 1ro. de enero); los miembros afiliados que residen en una instalación de cuidado a largo plazo (Long-Term Care, por sus siglas LTC); y los miembros afiliados corrientes en un Plan Medicare Parte D afectados por los cambios del Formulario de un año del plan al

6 siguiente. Manual de Farmacias y Lista de Medicamentos de Senior Care Plus El período de transición es los primeros 90 días de cobertura bajo un Plan Medicare Parte D después de la transición, la cobertura se extenderá a través de los años del contrato y si un miembro afiliado tiene una fecha efectiva de inscripción tanto del 1ro. de noviembre como el 1ro. de diciembre para permitir el periodo completo de 90 días de cobertura. Durante ese tiempo, los planes de Medicare Parte D deben proporcionar un surtido temporal de un medicamento no formulado fuera del formulario a un miembro afiliado. Para los miembros afiliados que son residentes de establecimientos a cargo del cuidado médico a largo plazo y que obtengan sus recetas de una farmacia de cuidado a largo plazo de la red, o que experimentan una transición caracterizada como un nivel de cambio de atención de un establecimiento de tratamiento a otro, la Compañía proporcionará hasta 31 días de suministro de un medicamento que está fuera del formulario. Una desautorización de hasta un suministro de hasta 31 días se introduce para permitir que el reclamo del medicamento que no es del formulario se pueda procesar. Para obtener mayor información Para obtener mayor información detallada sobre su cobertura de cuidado de medicamentos recetados de Senior Care Plus, por favor examine su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Senior Care Plus, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, asi como la fecha en que el formulario se actualizó, se encuentra en las paginas de frente y atrás. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare referente a medicamentos recetados, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite

7 Formularios de Senior Care Plus Manual de Farmacias y Lista de Medicamentos de Senior Care Plus CLAVE DE NIVEL El formulario que comienza en la página <#> proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por el Senior Care Plus. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el Índice que comienza en la página <#>. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva en minúsculas (por ejemplo, simvastatin). La información en la columna de Notas le dice si Senior Care Plus tiene algún requisito especial de la cobertura de su medicamento. NOTAS DE CLAVE El símbolo [B/D] al lado del nombre del medicamento indica que el medicamento es Parte D vs Parte B solo con autorización previa. El símbolo [LA] al lado del nombre del medicamento indica que tiene acceso limitado. El símbolo [PA] al lado del nombre del medicamento indica que podría implicar autorización previa. El símbolo [QL] al lado del nombre del medicamento indica que las cantidades dispensadas podrían limitarse. El símbolo [ST] al lado del nombre del medicamento indica que terapia de Step Therapy se aplica. El símbolo [GC] al lado del nombre del medicamento indica que el período sin cobertura pueden aplicar. Sólo planes Value Rx Select- 018 y Libertad Rx Select- 005 tienen el período sin cobertura para medicamentos en los niveles 1 ( Medicamentos genéricos preferidos ) y 2 ( preferentes no genéricos ). La cantidad que paga cuando llena una prescripción de este medicamento no se aplica a los gastos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si usted está recibiendo ayuda adicional para pagar sus recetas médicas, usted no recibirá ninguna ayuda adicional para el pago de este medicamento. Se le notificará cuando un medicamento genérico se encuentra disponible durante el año para ciertos medicamentos de MARCA. Ofrecemos cierta cobertura de medicamentos recetados genéricos y de marca en el déficit de cobertura. Por favor, consulte nuestro Resumen de Beneficios y el plan que haya elegido o su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, por sus siglas en ingles EOC) para obtener más información sobre esta cobertura. Ciertos medicamentos recetados relacionados con la Terapia de Infusión en el Hogar que normalmente están cubiertos por nuestro beneficio de medicamentos recetados sin hospitalización podrían estar cubiertos por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame al Servicio al Cliente de Catamaran al , las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Estamos abiertos de 8am a 8pm de lunes a viernes (10/15 al 2/14) y de 8am a 8pm de lunes a viernes (2/15 al 10/14).

8 GENÉRICO PREFERIDO GENÉRICO NO PREFERIDO MARCA PREFERIDA MARCA NO PREFERIDA ESPECIALIDAD TIPO DE PLAN Value RX (HMO)- 012 Value RX Enhanced (HMO)-004 Value RX Select (HMO)-018 Freedom RX (PPO)- 007 Freedom RX Enhanced (PPO)- 006 Freedom RX Select (PPO)- 005 Prescription Drug Plans Prescription Drug Plan Standard (PDP)-001 Prescription Drug Plan Choice (PDP)- 002 $6 $16 $45 $95 33% co-seguro $ 3 $12 $45 $95 33% co-seguro $3 $12 $45 $95 33% co-seguro $8 $16 $45 $95 33% co-seguro $6 $14 $45 $95 33% co-seguro $3 $12 $45 $80 33% co-seguro $3 $8 $45 $90 25 % co-seguro $3 $12 $45 $95 33% co-seguro

9 GUÍA DE CATEGORÍAS DE MEDICAMENTOS - DRUG CATEGORY GUIDE Analgesics... Error! Bookmark not defined. Anesthetics... Error! Bookmark not defined. Anti-addiction/substance Abuse Treatment Agents... Error! Bookmark not defined. Antianxiety Agents... Error! Bookmark not defined. Antibacterials... Error! Bookmark not defined. Anticancer Agents... Error! Bookmark not defined. Anticholinergic Agents... Error! Bookmark not defined. Anticonvulsants... Error! Bookmark not defined. Antidementia Agents... Error! Bookmark not defined. Antidepressants... Error! Bookmark not defined. Antidiabetic Agents... Error! Bookmark not defined. Antifungals... Error! Bookmark not defined. Antihistamines... Error! Bookmark not defined. Anti-infectives (Skin and Mucous Membrane)... Error! Bookmark not defined. Antimigraine Agents... Error! Bookmark not defined. Antimycobacterials... Error! Bookmark not defined. Antinausea Agents... Error! Bookmark not defined. Antiparasite Agents... Error! Bookmark not defined. Antiparkinsonian Agents... Error! Bookmark not defined. Antipsychotic Agents... Error! Bookmark not defined. Antivirals (Systemic)... Error! Bookmark not defined. Blood Products/modifiers/volume Expanders... Error! Bookmark not defined. Caloric Agents... Error! Bookmark not defined. Cardiovascular Agents... Error! Bookmark not defined. Central Nervous System Agents... Error! Bookmark not defined. Contraceptives... Error! Bookmark not defined. Dental And Oral Agents... Error! Bookmark not defined. Dermatological Agents... Error! Bookmark not defined. Devices... Error! Bookmark not defined. Enzyme Replacement/modifiers... Error! Bookmark not defined. Eye, Ear, Nose, Throat Agents... Error! Bookmark not defined. Gastrointestinal Agents... Error! Bookmark not defined.

10 Genitourinary Agents... Error! Bookmark not defined. Heavy Metal Antagonists... Error! Bookmark not defined. Hormonal Agents, Stimulant/replacement/modifying... Error! Bookmark not defined. Immunological Agents... Error! Bookmark not defined. Inflammatory Bowel Disease Agents... Error! Bookmark not defined. Irrigating Solutions... Error! Bookmark not defined. Metabolic Bone Disease Agents... Error! Bookmark not defined. Miscellaneous Therapeutic Agents... Error! Bookmark not defined. Ophthalmic Agents... Error! Bookmark not defined. Replacement Preparations... Error! Bookmark not defined. Respiratory Tract Agents... Error! Bookmark not defined. Skeletal Muscle Relaxants... Error! Bookmark not defined. Sleep Disorder Agents... Error! Bookmark not defined. Sympatholytic Adrenergic Blocking Agents... Error! Bookmark not defined. Vasodilating Agents... Error! Bookmark not defined. Vitamins and Minerals... Error! Bookmark not defined.

11 INDEX Manual de Farmacias y Lista de Medicamentos de Senior Care Plus

12 Este Directorio de Farmacias se actualizo el 08/19/2015. Para obtener información, por favor comuníquese con Senior Care Plus, Servicio al Cliente al o a la Línea Telefónica Gratis , de lunes a domingo (10/15 a 2/14) y de 8am a 8pm de lunes a viernes (2/15/ al 10/14). Los usuarios de TTY deben llamar a Relay Services al 711, o visite nuestro sitio web en o llame a nuestro Senior Care Plus es una organización de Medicare Advantage y un plan de medicamentos recetados independiente con un contrato de Medicare. La inscripción en Senior Care Plus depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de servicio al cliente o al número gratuito Los usuarios de TTY deben llamar al Servicio de Retransmisión del Estado al 711. Estamos de 8 am a 8pm de lunes a domingo (10.15 a 02.14) y 8 am a 8pm de lunes a viernes (de 2.15 a 10.14).