FUNCIONES DEL TÉCNICO EN RADIOTERAPIA. 3. El enfermo de Cáncer y el rol del Técnico. La comunicación

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1 FUNCIONES DEL TÉCNICO EN RADIOTERAPIA INDICE 1. Introducción 2. Normas generales sobre las tareas técnicas 3. El enfermo de Cáncer y el rol del Técnico. La comunicación 4. La Simulación 5. Posicionamiento e Inmovilización 6. Accesorios 7. Planificación 8. Confección de bloques conformadores 9. Dosimetría y Verificación 10. Inicio de tratamiento y seguimiento Lic. Fuentes María Mercedes 1

2 INTRODUCCIÓN El Técnico en Radioterapia tiene varias funciones, cada una de ellas de mucha responsabilidad, atención y control. Además de ser Operador del equipo y de conocer todas sus funciones, el Técnico es el encargado y responsable de otras tareas; como el manejo del Simulador de Tratamiento, manejo de accesorios e inmovilizadores, control de las historias clínicas y carpetas de tratamiento, conocer como es el procedimiento de la fabricación de los bloques conformadores, y además conocer las características psicológicas de los enfermos con cáncer, debido a que la relación Técnico/Paciente es diaria y durante un tiempo prolongado. Se detallarán a continuación una serie de normas de procedimientos de trabajo de los técnicos operadores de radioterapia para equipos aceleradores lineales de electrones y bombas de Co60. Estas normas varían dependiendo de los diferentes servicios de radioterapia. CONSIDERACIONES GENERALES 1.1 Los técnicos en radioterapia tienen por misión ayudar al médico radioterapeuta a preparar y efectuar el tratamiento de los enfermos, y llevar un registro de todos los datos relativos al tratamiento. 1.2 Deben conocer el funcionamiento de todos los equipos que presente el servicio con sus accesorios y posibilidades. 1.3 Si las posibilidades operativas lo permiten, deben trabajar de a dos por cada unidad de tratamiento. En el caso de que un técnico se encuentre momentáneamente sin actividad deberá colaborar con sus pares. 1.4 El técnico es el responsable del cuidado del equipo y accesorios, control del buen estado del búnker, limpieza de cajas de residuos patológicos, fundas de almohadas, etc., control y reposición de insumos (jeringas, algodón, gasas, etc.) 1.5 En toda actividad dentro del servicio debe tener colocado el dosímetro como control para la seguridad personal. Lic. Fuentes María Mercedes 2

3 Planificación del tratamiento 2.1 El técnico debe tener una participación activa en las planificaciones o simulaciones de tratamiento formando parte del grupo de trabajo junto con el médico y el asesor físico. No sólo limitar su función al posicionamiento del paciente y manejo del aparato sino colaborará aportando sus conocimientos y experiencias. 2.2 Asignarán los horarios a los pacientes dentro del turno. 2.3 Darán instrucciones generales a los pacientes: a) Tipo de vestimenta para facilitar la colocación de los campos de tratamiento de manera que en ningún caso las prendas se interpongan en el haz de irradiación. b) Indicar el estricto cumplimiento de la inmovilización desde el momento en que el técnico abandona el búnker hasta que re ingresa y le señala que puede incorporarse. c) Según lo convenido con el médico y de acuerdo a cada caso le indicarán al paciente el día del control en consultorio. Ejecución de Tratamiento 3.1 Verificar que la planilla de tratamiento donde están las especificaciones de la terapia esté completa en todos sus ítems. 3.2 Harán pasar a los pacientes según la organización de los turnos. Se designará un cambiador para la preparación previa. Acompañarán al paciente hasta dentro del búnker. Si se tratara de un enfermo que no deambula encargarse de su transportación (en el caso de no presentarse un camillero). 3.3 Ejecutar la terapia según las especificaciones de la planilla: a) Ubicación del cabezal, colimadores y tamaño de campo. b) Colocación de accesorios, etc. c) En el comando, verificación del correcto funcionamiento de los mecanismos de seguridad, colocación del tiempo de exposición. Efectuar la aplicación. 3.4 Observar al paciente durante la aplicación a través de la ventana plomada de la puerta del búnker o monitores externos. Lic. Fuentes María Mercedes 3

4 Registro de datos 4.1 Se anotará en la planilla de tratamiento las aplicaciones realizadas diariamente colocando también cada técnico, en el espacio correspondiente, sus iniciales como forma de individualizar su trabajo. 4.2 Se anotará en el libro del equipo los pacientes tratados en cada turno con la cantidad de aplicaciones y marcaciones. 4.3 En caso de pacientes que tengan cobertura por obra social hacer firmar la planilla de sesiones efectuados diariamente confeccionada para tal efecto. Situaciones particulares 5.1 En caso de una emergencia médica se consultará de inmediato al médico responsable de turno. 5.2 En caso de detectarse algún desperfecto del equipo se anotará la falla en el cuaderno correspondiente. Se comunicará de inmediato al asesor físico y/o médico quienes tomarán la decisión de interrumpir o continuar con los tratamientos. 5.3 Estar perfectamente informado de cómo proceder frente a una situación de emergencia. Lic. Fuentes María Mercedes 4

5 EL ENFERMO DE CÁNCER Y EL ROL DEL TÉCNICO Diariamente tratamos a los pacientes con la enfermedad de cáncer. El conocimiento de las características psicológicas comunes de los enfermos de cáncer, nos permite entender y comprender al paciente, con sus preocupaciones, dolores, angustias, depresiones Esta es una de las tantas tareas que diferencia al técnico en radioterapia; el contacto diario durante un tiempo prolongado, con un paciente en particular, haciendo, muchas veces, de apoyo psicológico, de esperanza y confianza. El paciente considera que el técnico es el que lo va a curar, y depositan en nosotros toda esa responsabilidad. Por eso los técnicos debemos estar capacitados y tener conocimiento de cómo tratarlos (cordialmente, de buen humor, con una sonrisa, positivamente); de cómo responder a sus inquietudes (siempre con seguridad y firmeza en nuestras palabras); el preguntar cómo se sienten (a veces nos pueden contar dolencias que al médico no se lo manifiestan y son de importancia); observarlos (a lo que se refiera al tratamiento). Uno de los puntos que quiero destacar, es la Comunicación con el paciente. Es de suma importancia que el Técnico tenga en claro algunos aspectos comunicacionales, para el buen desempeño profesional. A continuación eh citado un excelente y breve trabajo de una voluntaria del Hospital Tornú Fundación FEMEBA, que señala algunos puntos a tener en cuenta en la Comunicación TECNICO/ PACIENTE. COMUNICACIÓN DEFINICION: Hacer partícipe al otro de lo que uno conoce. Manifestar, descubrir, hacer saber a uno alguna cosa. Trato, correspondencia entre personas. Real Academia Española. Lic. Fuentes María Mercedes 5

6 ELEMENTOS CLAVE Escucha activa. Empatía. Aceptación Otros: Mirar al interlocutor, adoptar gestos de interés, uso de facilitadores verbales, sentarse a su lado, ligera inclinación hacia adelante, expresión facial positiva, actitud tranquila. ASPECTOS ETICOS Veracidad: no mentir, no ocultar la verdad total o parcialmente. Confidencialidad: respeto a la privacidad de las personas. OBJETIVOS Reducir la incertidumbre. Mejorar las relaciones. Brindar al paciente y la familia una dirección a la cual encaminarse. DIFICULTADES Produce estrés. Debe disponerse de tiempo. Es difícil hallar el lenguaje apropiado. COMUNICACIÓN Realizar preguntas abiertas. Nunca mentir. Respetar los silencios. Escuchar antes que hablar. Mantener privacidad. Utilizar devolución de preguntas. Averiguar sobre los sentimientos. Disponer de tiempo para conversar. Evaluar la capacidad de comprensión. Explorar como se siente con la información. Lic. Fuentes María Mercedes 6

7 COMUNICACIÓN NO VERBAL La comunicación no verbal representa el 75% de la comunicación. Expresión facial. Contacto visual. Postura. Tono y pausa de voz. Tacto. Distancia interpersonal. ( Una vez escuché: Si quieres saber la gravedad de lo que te pasa, cuando el médico mira tus estudios, no escuches lo que te dice, mírale la cara, elocuente, no?). EVITAR: Alzar la ceja. Fruncir el entrecejo. No mirar al interlocutor. Mantenerse rígido. Volver la cabeza una y otra vez. Dejarse caer en la silla. Poner expresión crítica. Mostrarse inquieto. Todas éstas herramientas, nos permitirán tener una Buena comunicación con el paciente durante todo el tratamiento, haciendo que el trabajo diario sea gratificante y llevadero. Lic. Fuentes María Mercedes 7

8 SIMULACIÓN La simulación es un proceso que permite localizar el volumen blanco y definir los campos radiantes aprovechando la calidad diagnóstica de los rayos X que permite el Simulador. El simulador CONVENCIONAL: Es un equipo de rayos X telecomandado con radioscopia capaz de reproducir todos los movimientos de un acelerador lineal. Para la Simulación se necesita tener: Un equipo que genere imágenes (rayos X de diagnóstico, tomografía, resonancia, etc.) Mecanismo de visualización de imágenes (radiografías, fluoroscopía visualizada en monitor, etc.) Camilla plana. Mecanismo que permita la transferencia de coordenadas y tamaños de campo al paciente. Existen dos modalidades de simulación utilizadas actualmente: SIMULACIÓN CONVENCIONAL: Este tipo de simulación tiende a desaparecer. Consiste en la delimitación de los campos de tratamiento en una máquina, que reproduce con exactitud la geometría de las máquinas de tratamiento. En este caso, la información es obtenida a través de imágenes fluoroscópicas. Así se obtiene información en 2D. Lic. Fuentes María Mercedes 8

9 Permite: Determinar la posición de tratamiento más idónea. Evaluar la inmovilización del paciente. Identificar áreas objeto de irradiación y tejidos adyacentes. Adquirir datos del paciente, del posicionamiento y de la mesa. Obtener radiografías de localización de la zona de irradiación. Verificar la corrección de la planificación del tratamiento a partir de la dosimetría. Obtener radiografías de los campos de tratamiento. El médico que ha de estar presente junto a los técnicos durante la simulación, es el que decide la entrada de los haces y el tamaño de campo guiándose por las referencias anatómicas óseas del paciente, así como del tipo de tumor y su estadío. Es necesaria la utilización de tres láseres para alinear al paciente y conseguir así un origen que nos ayudará a encontrar el isocentro del tratamiento. Este origen se señalará utilizando marcas radiopacas, para que puedan ser vistas en las imágenes de T.C., (en el caso de tratamientos 3D) y posteriormente pueden ser tatuadas o pintadas para la colocación del paciente diariamente en la mesa de tratamiento. Esto coincide con la simulación virtual que se explicará a continuación. Una vez planificado el tratamiento, se cita nuevamente al paciente para confirmar TODOS los datos y se le realiza el tatuaje definitivo (2da. Simulación/Verificación), que servirá de referencia para que el Técnico en Radioterapia lo posicione exactamente durante todo el tratamiento. Limitaciones en la SML Convencional Contraste visual limitado en tejidos blandos Tumor poco visible Requiere conocer la posición del tumor con respecto a referencias visibles Limites de campo deben fijarse respecto a referencias óseas o estructuras anatómicas que requieren contraste Lic. Fuentes María Mercedes 9

10 SIMULACIÓN VIRTUAL: Este tipo de simulación está sustituyendo a la convencional. Está basada, sobre todo, en conseguir imágenes de T.C. proporcionando mayor información acerca del tamaño y localización del tumor (el tejido tumoral se puede identificar en las imágenes gracias a la información tridimensional, además de poder visualizar mejor los tejidos blandos). Lo más importante es conseguir la reproducción del posicionamiento del paciente diariamente y con exactitud en la máquina de tratamiento. El procedimiento a seguir en la simulación para conseguir imágenes de T.C. útiles en radioterapia es el siguiente: - Se necesita un equipo de tomografía computarizada en cuya sala se encontrará presente el Técnico especialista en Radioterapia sólo en casos especiales deberá estar presente el médico o el físico y en algunos casos, si se necesita contraste o algún cuidado de enfermería, el enfermero responsable. - En el equipo de T.C. debe haber un tablero rígido similar al de la máquina de tratamiento, bien sujeto, dónde se colocará al paciente en diferentes posiciones según la zona a tratar. Se van a utilizar distintos tipos de inmovilizadores. - Seguidamente de haber posicionado al paciente correctamente hay que alinearlo con un sistema de láseres (por lo general son tres externos a la máquina: dos en los laterales de la pared y uno en el techo) y así conseguir los puntos de referencia (origen). - Se usan marcadores radiopacos que se colocan en las intersecciones de los láseres sobre la piel del paciente, (o sobre el tatuaje anteriormente confeccionados), como referencia visual. Se marca así un origen de coordenadas que será utilizado por los dosimetristas desde los cortes de T.C. para definir el isocentro de los haces (a partir de desplazamientos respecto de este origen de coordenadas). Existen para el estudio tomográfico, un protocolo específico para Radioterapia. Antes de comenzar se le explicará al paciente lo que se le va hacer durante todo el proceso. Ha de tener claro que lo más importante es que no se mueva y que esa posición la tendrá que reproducir durante el tratamiento. Todo este proceso nos va a dar la información necesaria para realizar la planificación. Se utiliza un Software específico el cual permite, además, la fusión de imágenes RMN, SPECT, PET. Lic. Fuentes María Mercedes 10

11 Ventajas que tiene la simulación virtual con respecto a la convencional: Mejora el contraste en la visualización Disponibilidad de información en cualquier plano Permite delinear el blanco sobre los cortes de TC NO requiere la nueva concurrencia del paciente una vez escaneado y marcado el Isocentro El tiempo entre, en el que el paciente realiza la Tomografía y el inicio de tratamiento, es más corto con respecto a la SML convencional. Lic. Fuentes María Mercedes 11

12 POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Sabemos que la determinación de la posición del paciente es uno de los primeros pasos con los que iniciamos el proceso de planificación. Utilizar elementos de localización y planificación sofisticados, es inútil si el posicionamiento, alineamiento e inmovilización del paciente no son correctos. Previo al inicio de la simulación, debemos escoger cuál será la posición del paciente durante la irradiación, debiendo considerar aspectos anatómicos, de comodidad del paciente y de la técnica a utilizar. Alinear al paciente, mediante sistemas externos que permitan determinar la posición del isocentro de los haces a emplear, permite asegurar la correcta reproductibilidad del plan de irradiación elaborado. Habitualmente se utilizan láseres con tatuajes o marcas en la piel o en los sistemas de inmovilización. También se puede alinear radiológicamente con puntos de referencia y radiografías ortogonales, o mediante la utilización de sistemas más sofisticados. Los problemas en el posicionamiento y alineamiento pueden surgir por diferencias que aparecen entre la simulación y el tratamiento. La anatomía de los pacientes y su posición durante un tratamiento de radioterapia usualmente difieren de los usados para la planificación del mismo. Esto se debe principalmente al movimiento del paciente, a su posicionamiento incorrecto, al movimiento de sus órganos, y a errores mecánicos: del equipo de tratamiento., del simulador, de los indicadores ópticos de localización. En consecuencia, en general, las distribuciones de dosis administradas a los pacientes son diferentes a las planificadas. Con el objetivo de asegurar la presencia del tumor en todo momento en el volumen irradiado los radioterapeutas están obligados a recurrir a haces de dimensiones más grandes que las del volumen blanco y a irradiar una porción más importante de tejidos sanos. En efecto, el movimiento del volumen tumoral es generalmente tenido en cuenta usando márgenes que lo rodean. A falta de datos precisos, los radioterapeutas han adoptado márgenes empíricos de 1,5 a 2,0 cm obtenidos de experiencias de la radioterapia convencional. En el caso particular de los tumores de tórax y abdomen en radioterapia se acepta, además, que el paciente respire libremente durante los estudios tomográficos para planificación y durante el tratamiento mismo, bajo la presunción de que los efectos de la respiración se promedian. Lic. Fuentes María Mercedes 12

13 El desarrollo de la radioterapia conformal con o sin modulación de intensidad ha convertido ésta en una situación poco aceptable, puesto que el enfoque conformal está basado en una definición más precisa de la posición anatómica de los volúmenes blancos tumorales, con el fin de reducir las dimensiones de los haces y de esa manera proteger mejor los tejidos sanos, con miras al escalamiento de la dosis. Cuál es la importancia de fijar el posicionamiento Nos permite reducir los márgenes de seguridad (y los tamaños de campo de tratamiento). Se involucran menores volúmenes de tejidos circundantes = menor dosis en órganos sanos. Permite la escalada de dosis en el tumor. Permite que el paciente. busque una posición confortable, relajada, estable. Hay que tener en cuenta Posicionar utilizando los láseres y tatuajes, esto confirma que el paciente está alineado sobre la Camilla. Los láseres deben coincidir con los tatuajes. La rotación de las piernas puede modificar la ubicación de órganos pelvianos; lo mismo ocurre con brazos y hombros respecto de estructuras intratorácicas. Usar referencias anatómicas y recordar distancias entre ellas (Ej.: mentón- esternón). Utilizar elementos de INMOVILIZACIÓN. Lic. Fuentes María Mercedes 13

14 INMOVILIZADORES En la actualidad existen múltiples sistemas de inmovilización, con los que se consigue asegurar el correcto posicionamiento del paciente a lo largo de todo el tratamiento. La tecnología actual o las indicaciones de escalamiento de dosis o protección de órganos, hacen imprescindible la correcta reproducibilidad diaria. Características Características Comodidad para el paciente Sencillez en el manejo Reproductibilidad diaria Inalterabilidad durante todo el tratamiento Adaptabilidad a las mesas tanto del simulador como de la unidad de tratamiento Sin interferencia con los haces de irradiación Elementos para inmovilizar y posicionar Plano inclinado. Fijación de piernas. Silla de tratamiento. Retractor de hombros. Bloque de mordida. Manubrio en T. Cintas: adhesiva, VELCRO, etc. Soportes genéricos: cervicales, lumbares, rodillas, craneales. Técnicas de encastre corporal. Termoplásticas. Etcetera. Lic. Fuentes María Mercedes 14

15 Ejemplos de accesorios inmovilizadores y sus utilidades Apoya brazo de acrílico con regule de altura, nos permite inmovilizar el brazo para realizar tratamientos en húmero y partes blandas, región axilar y supraclavicular, volúmenes mamarios y pared costal. Marco de acrílico para Máscaras Termoplásticas e Inmovilizador de Cabeza y Cuello. Este accesorio nos permite sujetar e inmovilizar la cabeza del paciente y llevar el cuello en flexión o hiperextensión según corresponda, logrando obtener exactitud y repetitividad diaria durante todo el tratamiento. Soportes genéricos: compuesto por un conjunto de seis unidades anatómicas, identificados con la letra "A" hasta la "F" respectivamente, con diversidad de formas y tamaños, confeccionados en material de alto-impacto transparentes utilizables para la fijación e inmovilización de la cabeza y el cuello. Estos accesorios nos permiten llevar el cuello en hiperflexión o hiperextensión, dependiendo de la anatomía, contextura física del paciente, y de la región de interés para estudiar y tratar. Baja hombro: Ideal para los tratamientos en la región cervical. Este accesorio regulable de fácil utilización nos permite descender los hombros hasta alcanzar la posición óptima y mantenerlos firmes y constantes fuera del campo de tratamiento. Lic. Fuentes María Mercedes 15

16 Plano inclinado: nos permite inmovilizar la región torácica para estudiar y tratar volúmenes mamarios, paredes costales y supraclaviculares. También es utilizado para aquellas pacientes obesas que tienen muchos pechos. Colchonetas: ideal para la fijación e inmovilización de pacientes que deben estudiar y tratar estructuras anatómicas en tórax y abdomen. Con este accesorio se logra repetir la posición del paciente al mantener la silueta o forma anatómica en la colchoneta, desde el primer día de simulación hasta el último día de tratamiento. Es muy utilizado en pediatría. Inmovilizador de pelvis y miembros inferiores: ideal para la fijación e inmovilización de pacientes que deben estudiar y tratar estructuras anatómicas en pelvis y miembros inferiores, por ejemplo: cáncer de vejiga, próstata, ginecológicos, colon sigmoides, recto, etc. Lic. Fuentes María Mercedes 16

17 ACCESORIOS Los accesorios son los elementos que forman parte del equipamiento complementario de la unidad de tratamiento, que no se usan de manera continua, si no, cuando son requeridos. El conocimiento y la correcta posición y uso de los mismos, permiten llevar a cabo de manera satisfactoria el tratamiento radioterápico. 1. CUÑAS: Son elementos de material absorbente que se agregan para homogeneizar la dosis, (compensador), evitando puntos calientes, en superficies irregulares o cuando la irradiación se realiza por puertas de entrada que forman ángulos agudos entre sí, inclinanado las líneas de isodosis respecto de su posición normal. La cuñas pueden estar incorporadas en la unidad de tratamiento, o bien, se deben colocar en la parte externa del equipo, a través de un adaptador. 2. PROTECCIONES PLOMADAS. ESTÁNDARES. CONFORMADAS: Son elementos de material absorbente, que permiten resguardar parte del tejido sano que entra en el campo de tratamiento. La altura de una protección plomada debe ser de aproximadamente, 8 cms. (6 Mev), ésta altura equivale a 5 HVL (hemiespesores) cada HVL reduce la radiación a la mitad; para energías de 10 y 15 Mev, protecciones de aproximadamente 9 cms. Y para 1.25 Mev de 5 cms. Las protecciones estándares se utilizan para los campos regulares, cuadrados o rectángulos. Las protecciones Conformadas se confeccionan cuando los campos son irregulares y cuando la unidad de tratamiento no presenta un colimador multiláminas a la salida del haz (se trata de unas mordazas divididas en láminas que poseen movimientos independientes entre sí). Lic. Fuentes María Mercedes 17

18 3. BOLUS: Aditamento de una material de composición orgánica equivalente a la densidad del agua, (cera,agua o siliconas), que apoyados en la zona a tratar del paciente, homogenizan la dosis en piel, reduciéndola en profundidad. 4. APLICADORES PARA TRATAMIENTO CON ELECTRONES: Es un aplicador terciario que define el tamaño del haz de electrones. Se los utiliza debido a la gran dispersión que tienen éstos al chocar con los átomos de aire antes de penetrar en el paciente, provocando una difuminación importante de los bordes del campo de irradiación (penumbra), éste aplicador debe estar, por esto, lo más cerca de la piel del paciente. Según el modelo de acelerador, éste aplicador puede consistir en trimmers, de apertura variable y hasta independiente según el eje X o Y, o también aplicadores Conos de tamaño fijo a los cuales se les puede colocar insertos de plomo que definen aún más el tamaño del haz. 5. MODULADORES/ COMPENSADORES: Para los modelos de aceleradores que no presentan multi leaf, se utilizan para los tratamientos de IMRT moduladores que se interponen entre la fuente de irradiación y el paciente, permitiendo obtener las distribuciones de dosis que se desean. Son personalizados y únicos para cada haz de irradiación. Lic. Fuentes María Mercedes 18

19 6. BANDEJAS: Se utilizan para apoyar o sujetar las protecciones estándares. Las lisas se las coloca en los campos anteriores y posteriores, y las ranuradas para los campos laterales y oblicuos permitiendo sujetar por medio de perillas/ tornillos las protecciones. El técnico debe notificar al físico que tipo de bandeja se utiliza para que sea contemplada en el cálculo.. Lic. Fuentes María Mercedes 19

20 PLANIFICACIÓN Toda ésta etapa se lleva a cabo en la unidad de Radiofísica, dónde se cuenta con ordenadores (planificadores) que tienen unos programas específicos para la planificación. La planificación se basa en la dosimetría clínica que es una técnica que estudia la distribución de la dosis en los tejidos. Para determinar cómo se distribuye la dosis se utilizan las curvas de isodosis, éstas varían según el tipo de radiación y la energía elegida. La dosimetría clínica variará según la planificación sea convencional o virtual, puesto que la virtual es mucho más precisa, ya que podemos tener en cuenta todos los órganos de riesgo gracias a las imágenes de T.C. (3D), mientras que en la convencional la localización de los órganos de riesgo se hace tomando como referencia las estructuras óseas. Una vez que llegan estas imágenes del T. C., el médico radioterapeuta debe definir los contornos del PTV (volumen a tratar) y los órganos de riesgo (O.R.). El P T V, propiamente dicho, es el volumen blanco de planificación, es decir, el volumen que va a recibir la dosis prescrita por el médico. Es considerado como la suma del tumor macroscópico (GTV), los márgenes de enfermedad subclínica (CTV) y los márgenes que se dan para el posicionamiento paciente-haz, incluyendo también las variaciones de estructuras internas ( estómago, vejiga...). Al delimitar el PTV hay que tener en cuenta la presencia de órganos cercanos a dicho volumen, que son tejido sano y especialmente sensible a la radiación, pudiendo influenciar significativamente en la planificación del tratamiento y en la dosis prescrita. Dichos órganos se denominan órganos de riesgo (O.R.). Una vez que el médico ha delimitado los volúmenes y ha prescrito la dosis, se comienza a planificar, teniendo en cuenta que la planificación virtual es diferente de la convencional, en esta última los haces están definidos por el médico en la simulación. La planificación consiste en poner haces dirigidos hacia el PTV (tumor + márgenes) teniendo en cuenta su forma, extensión y los O.R. que se puedan interponer en el haz, ya que si el haz incide sobre un O.R. la dosis recibida por este nos impedirá seguir adelante con el tratamiento. Cuando se pone un haz se define el giro de gantry, el de colimador, el tamaño del campo y compensadores de la dosis. Respecto al tamaño de campo dependiendo de la máquina que se disponga para dar el tratamiento se puede hacer un campo regular, es decir, cuadrado o rectángulo, si la máquina define el tamaño de campo con mordazas. Lic. Fuentes María Mercedes 20

21 En otros casos, el tamaño del campo puede estar ajustado al volumen y será de forma irregular, en los aceleradores que cuentan con un dispositivo de multiláminas (MLC) a la salida del haz (se trata de unas mordazas divididas en láminas que poseen movimientos independientes entre sí). En los aceleradores que no dispongan de este dispositivo, los campos irregulares se realizan mediante la conformación de bloques para proteger aquellos órganos innecesarios de tratar consiguiendo un campo irregular ajustado a la dosis prescrita. Estos bloques son de cerrobend, se colocan a la salida del haz y están compuestos por plomo, estaño y bismuto, entre otros. La función de los compensadores es modular la intensidad del haz. Pueden ser cuñas o bolus. Una vez definidos los haces y conformados los campos se debe comprobar que el PTV (volumen a tratar) está cubierto por la isodosis deseada. Según el ICRU REPORT el volumen tiene que recibir una dosis comprendida entre la máxima del 107% y la mínima del 95% de la prescrita por el especialista. A su vez, se tiene que comprobar que ningún O.R. reciba una dosis excesiva, y que los puntos calientes (aquellos que reciben una dosis excesivamente mayor a la del resto del volumen tratado), no comprometan el tratamiento por los efectos secundarios. En cualquier caso, para que un nivel de dosis sea incluido como un máximo en el informe debe afectar a un volumen significativo de tejido (>15mm). 8 Tecnología Las isodosis se pueden comprobar a lo largo de los cortes de T.C. (3D), donde se observa cómo está distribuida la dosis de una forma más exacta. Es necesario también comprobar los HDV, histogramas, que son unos gráficos que relacionan él % de volumen y la dosis absoluta, en ellos se ve si todo el volumen a tratar recibe la dosis necesaria y que los órganos de riesgo no se vean comprometidos. Con todo esto ya se puede decidir si la planificación puede o no ser válida. La planificación puede ser realizada tanto por el técnico en dosimetría, como por un radiofísico, en cualquier caso, este último dará el visto bueno para proponérselo al radioterapeuta de ese paciente, quién decide si dicha planificación puede ser llevada a tratamiento. Lic. Fuentes María Mercedes 21

22 CONFECCION DE BLOQUES CONFORMADOS 1. Una vez que el físico determinó las plantillas de conformación de campo, se las envía al taller de plomos. 2. El técnico delimita el contorno con el lápiz de teflón del pantógrafo, para que la silueta quede en el telgopor. 3. Una vez calado el telgopor, se lo coloca sobre una bandeja, que sujetará el bloque plomado, que a su vez está atornillado a un soporte metálico y cuadriculado. Todo esto con la identificación del paciente, y el número de campo con la proyección del gantry. 4. Se le incorpora el cerrobend. 5. Se deja enfriar 12 hs como mínimo. 6. Se procede al desmolde de la bandeja, y se lima las asperezas. La conformación de plomos se realiza en los tratamientos 3D (tridimensionales) y en las IMRT. No necesariamente este tipo de tratamiento requiere las protecciones. Hay tratamientos 3D en donde no se realiza la conformación de plomos. Esto va a depender del órgano a irradiar, de la ubicación, de la relación que tenga con órganos vecinos y del histograma que realiza el Físico. El histograma que muestre que es necesario proteger ciertas zonas del campo debido a la dosis excedidas que puedan recibir los órganos cercanos al volumen, en esos casos se conformara el campo a irradiar. No hay que olvidar costo/ beneficio. Las ventajas que tienen este tipo de tratamientos con conformados, es que se puede, en algunos casos, entregar más dosis al volumen tumoral, debido a que sin las protecciones, las dosis elevadas que puedan recibir los órganos vecinos, imposibilitan la entrega de dosis altas. Además el paciente tiene menos efectos adversos que un tratamiento sin protección. Un caso es el de la mama izquierda. Muchas veces el campo de tratamiento irradia parte del Corazón y pulmón, por este motivo, para preservar al órgano, se fabrica un conformado de acuerdo al tratamiento planificado por el médico y el físico. En radioterapia se deberían hacer todos los tratamientos en 3D con o sin conformados, pero el tema costos a veces imposibilita esta práctica. Lic. Fuentes María Mercedes 22

23 Primeramente se utiliza un dispositivo, llamado, Pantógrafo, que es el que corta los telgopores de alta densidad. El telgopor es de tamaño variable según el Pantógrafo. Lo que no varía es la altura, ya que para los Linac, la altura de una protección plomada debe ser de 8 cms. Esta altura equivale a 5 HVL (hemiespesores) cada HVL reduce la radiación a la mitad. La densidad del telgopor debe ser alta, con capacidad de soportar el cerrobend fundido de aprox. 75/80º C. Esta temperatura mantendrá el molde sin que se deforme. El material utilizado es el Cerrobend. Es una aleación de plomo, cadmio, bismuto y latón. El pantógrafo debe estar calibrado por el físico. La distancia de la fuente a la bandeja depende del equipo. La distancia de la fuente a la plantilla/ chasis es de 1, 30 mts 1300cms se realiza a esta altura para obtener un mejor corte, si no el Pb es muy pequeño. Se requieren 3 tipos de plantillas: o 2 1) La plantilla de corte, que se obtiene del planificador a 1.30 mts 2) La plantilla de verificación, a 1mts. 3) La plantilla de montar Lic. Fuentes María Mercedes 23

24 DOSIMETRÍA - VERIFICACIÓN La aprobación de la dosimetría clínica es uno de los aspectos fundamentales del tratamiento radioterápico y una de las principales responsabilidades del oncólogo radioterápico o radioterapeuta. Tratamientos simples En los casos más simples, si las dosis administradas no son muy altas, el cálculo de la dosis en un punto o la simple cobertura del PTV con la dosis prescrita, y el cumplimiento de los límites de dosis especificados para los órganos de riesgo, puede ser suficiente para aceptar y aprobar una dosimetría clínica. Tratamientos complejos Sin embargo, en tratamientos complejos o cuando se alcanzan dosis elevadas siempre es necesario realizar una evaluación detallada, analizando la distribución anatómica de la dosis. Para ello, en la misma estación de trabajo donde hemos planificado el tratamiento, o a partir de información escrita, y considerando la incertidumbre existente en la dosimetría clínica, proveniente de la movilización de las estructuras a lo largo del tratamiento y de la mayor o menor precisión de los algoritmos de cálculo, podremos: Lic. Fuentes María Mercedes 24

25 Verificaión del control de Calidad Es de gran importancia asegurar que la ejecución del tratamiento planificado se corresponda con la realidad, comprobando que el posicionamiento, alineación y características técnicas son correctas, todo ello antes de iniciar la administración del tratamiento. Las imágenes sobre el volumen planificado se obtienen mediante radiografías de simulación (obtenidas en una unidad simulador) o de las imágenes radiográficas reconstruidas digitalmente (DRR) (obtenidas de una estación de planificación virtual), mientras que las imágenes del volumen irradiado realmente las obtenemos mediante radiografías portales de verificación (obtenidas en la unidad de tratamiento) o bien mediante sistemas portales de imagen electrónica en tiempo real (Electronic Portal Imaging Devices, EPID). La imagen lograda con un campo de rayos X de megavoltaje, es de poca calidad, variando en función de distintos parámetros, de forma que hoy en día la imagen portal se erige como el mejor método del control de la calidad de la irradiación planificada y administrada Lic. Fuentes María Mercedes 25

26 Características de la imagen portal: INICIO DELTRATAMIENTO Una vez realizada la simulación y los cálculos para el tratamiento del tumor con la planificación, es citado el paciente para comenzar la terapia. Cuando el paciente acude el primer día de tratamiento se le dan las instrucciones necesarias para el cuidado de la zona que va a ser irradiada y toda la información acerca del tratamiento (lo que tiene que hacer, lo que se le va a realizar, la duración del tratamiento, etc...) y sobre todo, se le da una cierta confianza para que se sienta seguro, ya que el bienestar anímico es muy importante. Dependiendo de la localización y tipo de lesión tumoral, variará la duración del tratamiento, siendo en días seguidos o alternos con los días de descanso correspondientes, los cuales suelen coincidir con el fin de semana. La primera sesión de tratamiento se suele denominar puesta o inicio del tratamiento. Suele ser una sesión más larga de lo que será habitualmente, porque hay que hacer comprobaciones que no se harán todos los días; coincidencia de datos del paciente, colocación del paciente según las indicaciones de la hoja de simulación, verificación de datos dosimétricos y campos de tratamiento mediante la captura de imágenes (tipo placas de rayos x) que con los aceleradores lineales de nueva generación se realizan con sistema de imagen portal que se Lic. Fuentes María Mercedes 26

27 encuentra incorporado en la propia máquina y utiliza el mismo haz de radiación que el de tratamiento. Todo ello es necesario para que el tratamiento sea totalmente correcto. ELTRATAMIENTO Después de la primera sesión ("puesta o inicio") el resto de sesiones de tratamiento son mucho más cortas ya que el primer día se ha comprobado que todo queda bien. Lo más frecuente es que sean diarias excepto sábados y domingos. La duración media de una sesión está entre 10 y 20 minutos, dependiendo de la complejidad del tratamiento. La mayor parte de este tiempo se emplea en la colocación del paciente en la mesa, su alineación con los láseres, la comprobación de distancias y la colocación de protecciones y compensadores correctamente ("bloques" o "bolus") y siendo menor el tiempo que se emplea en la propia irradiación. Una vez a la semana se realizan capturas de imágenes del tratamiento de todos los pacientes y se verifica su coincidencia con lo planificado, teniendo que ser aceptado por el médico. Es importante que el paciente mantenga la posición en que ha sido colocado en la mesa de tratamiento y siga las instrucciones que le van dando. En el momento en que se vaya a administrar la terapia, los técnicos salen del búnker y controlan al paciente a través de un circuito cerrado de audio y televisión, verificando que no se mueve y que no tiene ningún problema. Durante la sesión el paciente no nota nada, sólo escucha unos sonidos coincidentes con la radiación. A medida que el tratamiento va avanzando y se acumula la dosis recibida, pueden aparecer efectos secundarios, de los que el técnico tendrá que estar muy pendiente e interesarse diariamente. Algunos son muy comunes (molestias o cambios de color en la piel de la zona tratada) y otros son variables dependiendo de cada persona, tipo de tratamiento y la localización. Antes de comenzar la terapia se le dará al paciente la información suficiente como para comprender sus síntomas y no preocuparse si estos aparecen. 20 Tecnología Radiológica Nº R La revisión semanal de los pacientes en tratamiento está prevista para evaluar el tratamiento y detectar posibles efectos secundarios. Además los pacientes han de consultarnos si tienen alguna molestia. TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO Y EL SEGUIMIENTO Al finalizar la terapia, el médico entrega al paciente un informe sobre el tratamiento realizado, que debe guardar para su propia información o entregarlo a su médico de atención primaria u otro especialista que lo requiera. En este informe aparecen también las recomendaciones y tratamientos que debe seguir el paciente en el caso que lo precise. El seguimiento tiene como finalidad comprobar el resultado del tratamiento radioterápico, los posibles efectos secundarios a largo plazo y secuelas del mismo; así como diagnosticar las posibles recidivas y metástasis de la enfermedad. Éste varía mucho de unas instituciones a otras. En general, es el Oncólogo quien realiza el seguimiento de los pacientes tratados con radioterapia y la Lic. Fuentes María Mercedes 27

28 petición de las pruebas necesarias para ello. No obstante, en los Comités Oncológicos se decide el tipo de tratamiento que recibe cada paciente, así como quién es el especialista que realiza la petición de las pruebas de seguimiento, intercambiando la información entre los distintos servicios y especialidades. ADIOTERAPIA Lic. Fuentes María Mercedes 28