FRENTE A LA CIRUGÍA Y A LA

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2 EL50% DE LOS PACIENTES ONCOLÓGICOS RECIBEN TRATAMIENTO RT LART INTERVIENE EN EL40% DE LOS TRATAMIENTOS CURATIVOS FRENTE A LA CIRUGÍA Y A LA QUIMIOTERAPIA, LART SUPONE SOLO EL5% DEL COSTE DEL TRATAMIENTO DE CÁNCER [1] Baskar R, Lee KA, Yeo R, Yeoh K-W. Cancer and Radiation Therapy: Current Advances and Future Directions. Int J Med Sci[Internet]. 2012;9(3): Available from:

3 OBJETIVO RT AUMENTAR EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD REDUCIR LA TOXICIDAD A ÓRGANOS RIESGO 1. AJUSTE DE LA DOSIS A LA FORMA DEL TUMOR 2. PRECISIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN DE LA DOSIS AL TUMOR Si el camino es difícil es porque vas en dirección correcta

4 EVOLUCIÓN DE LARADIOTERAPIA s Máquinas de Cobalto s Aceleradores lineales s Conformación dosis: MLC Radioterapia guiada por la imagen Equipos dedicados: SRS, SBRT, adaptativa, hipofx

5 ACELERADORESLINEALES

6 RT INTENSIDADMODULADA ADAPTAR LA DOSIS A LA FORMA DEL TUMOR 3D conformada RT intensidad modulada 2D RT

7 MLC (MULTI LEAF COLLIMATION) RT INTENSIDADMODULADA Varios anchos de lámina Baja transmisión Dinámico:se desplaza durante la irradiación Fabricante Modelo Ancho lámina (mm) No.Láminas Tamaño campo (cm) Elekta Agility 5 80x2 40x40 Elekta Beam Modulator 4 40x2 16x22 Elekta smlc Precise 10 40x2 40x40 Varian Millenium x2 40x40 Varian Millenium (40 lam); 10 60x2 40x40 Varian HD 120 2,5 (35 lam); 10 60x2 22x40

8 RT INTENSIDADMODULADA

9 RT INTENSIDADMODULADA MLC dinámico que se desplaza de forma continua durante la irradiación Permite hacer distribuciones de dosis convexas, cóncavas o con agujeros Planificadores con algoritmos de planificación inversa Requiere una verificación de la dosimetría del paciente antes de comenzar el tratamiento Cerebral ORL Ginecológico IMRT VMAT HT Próstata

10 RT INTENSIDADMODULADA IMRT-VMAT Infinity ELEKTA Aceleradores lineales de electrones Proporcionan haces 6MV 15MV Multiláminas dinámico Permite realizar técnicas de intensidad modulada, tanto IMRT como VMAT Incorporan sistemas imagen integrados en la unidad Trilogy VARIAN

11 RT INTENSIDADMODULADA IMRT- INTENSITY-MODULATED RADIATION THERAPY Geometría: campos con ángulo de gantryfijo (5-9 haces para próstata; 9 ORL ). Protocolizar. Energía:6 MV 15MV, depende localización y número haces

12 RT INTENSIDADMODULADA VMAT- VOLUMETRIC MODULATED ARC THERAPY Geometría: 1 o 2 arcos completos o parciales según localización Energía:6 MV Varía la tasa de dosis, la posición MLC y el ángulo de gantry

13 RT INTENSIDADMODULADA VMAT- VOLUMETRIC MODULATED ARC THERAPY

14 HT- HELICAL TOMOTHERAPY RT INTENSIDADMODULADA Acelerador que genera un haz rotatorio de 6 MV Sin filtro aplanador La mesa desplaza al paciente longitudinalmente de forma sincronizada

15 HT- HELICAL TOMOTHERAPY RT INTENSIDADMODULADA MLC binario Mandíbulas: 1cm, 2,5cm y 5cm en longitudinal. 40cm en transversal. Dynamic jaws en unidades nuevas Sistema imagen MVCT

16 RT INTENSIDADMODULADA IMRT VMAT HT Distribución dosis Tiempo tratamiento Tamaño campo Cerebral ORL Ginecológico Próstata

17 Distribución dosis: RT INTENSIDADMODULADA IMRT & HT para la misma cobertura del PTV menos dosis a los OARs, vs. VMAT Las diferencias son sutiles, son clínicamente relevantes?

18 Tiempo de tratamiento: RT INTENSIDADMODULADA VMAT es la técnica más eficiente Menos UM Menor tiempo beam-on

19 Tamaño campo: RT INTENSIDADMODULADA PTV gran tamaño en dirección longitudinal Tratamiento craneoespinal o neuroeje

20 TÉCNICAS DE INTENSIDAD MODULADA AJUSTE DE LA DOSIS A LA FORMA DEL TUMOR 1. AUMENTAR DOSIS ALPTV 2. REDUCIR DOSIS A ÓRGANOS RIESGO

21 Falta de precisión en el contorneo Posicionamiento del paciente en la unidad Movimiento de los órganos internos y/o del paciente durante la sesión de tratamiento Variaciones anatómicas del paciente Incertidumbres geométricas, cálculo, imagen BÚSQUEDA DE LA DOSISREAL 2. PRECISIÓN EN LA ADMINISTRACIÓN DE LA DOSIS AL TUMOR

23 TÉCNICASAVANZADASIMAGEN FUSIÓN CON TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS PET/CT Y RMN El contorneo del GTV/CTV se realiza con la ayuda de otras técnicas de imagen que permiten una visualización más clara del tumor Para la realización del registro de imagen la adquisición del PET/CT o RMN se debería realizar en las mismas condiciones que el TC de planificación Misma indexación e inmovilizadores Misma geometría que en la unidad de tratamiento (mesa plana) Protocolos de preparación del paciente CT RM

24 TÉCNICASAVANZADASIMAGEN FUSIÓN CON TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS PET/CT Y RMN En el HUP: los PET/CT de ORL se derivan al H. Clínico. El paciente acude con su máscara de inmovilización

25 TÉCNICASAVANZADASIMAGEN FUSIÓN CON TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS PET/CT Y RMI En el HUP para próstata Láseres en una de la salas de RMN Tablero plano Reproducir condiciones similares de preparación del paciente (recto y vejiga)

26 REGISTRO DEFORMABLE TÉCNICASAVANZADASIMAGEN Aunque la colocación del paciente sea similar en TC planificación e imagen PET o RMN es posible que no sea posible realizar un registro rígido correcto Existen movimientos de órganos o deformaciones de tejido blando El registro deformable permite transferir los contornos pintados en RMN al El registro deformable permite transferir los contornos pintados en RMN al TC de planificación adaptados a la anatomía de este último

27 TÉCNICASAVANZADASIMAGEN 4DCT TUMOR EN CADA FASE DELCICLORESPIRATORIO Permite delimitar el tumor en cada fase del ciclo respiratorio Determinar el movimiento del tumor por la respiración Elvolumenairradiarserá: La envolvente del tumor en movimiento si se trata a respiración libre El tumor en cierta fase del ciclo respiratorio si se trata con gating

29 POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Errores interfracción Fracción 1 Fracción 2 Fracción fracción Errores intrafracción Un buen protocolo de posicionamiento del paciente reduce los errores INTER fracción del tratamiento (variaciones entre sesiones de tratamiento)

30 POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE Luz de campo Tatuajes/marcas + láseres 2D MV (EPID)

31 POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN Desarrollo de sistema de imagen dentro de la unidad y con isocentro coincidente con el de tratamiento 2D kv 3D kv(cbct) VARIAN: OBI (On-Board Imager) ELEKTA: XVI (X-ray volumetric imager)

32 POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN 2D kv 3D kv(cbct) 2D MV 2D kv Permiten visualizar estructuras óseas y aéreas Calidad imagen Radiodiagnóstico Bajo contraste para tejido blando Fluoroscopia Haz cónico Alto contraste para tejido blando Generación artefactos con elementos alta densidad Emborronamiento (artefacto de movimiento)

33 POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN 3D MV Mayor energía haz, menor contraste Se reducen los artefactos de alta densidad (prótesis, etc.) SIEMENS: MVCBCT TOMOTHERAPY: MVCT

35 CONTROLINTRAFRACCIÓN Errores interfracción Fracción 1 Fracción 2 Fracción fracción Errores intrafracción Existen sistemas de IGRT que permiten realizar un control del posicionamiento INTRA fracción (durante la sesión de tratamiento)

36 CONTROLINTRAFRACCIÓN IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN 2D kvestereoscópicas en la sala de tratamiento Aporta información 3D No fácilmente interpretable -> necesidad de fiduciales BRAINLAB: NOVALIS ACCURACY: CYBERKNIFE

37 CONTROLINTRAFRACCIÓN IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN Cyberknife

38 CONTROLINTRAFRACCIÓN IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN NovalisTX

39 Gating Respiratorio Sincronización del movimiento del tumor con el ciclo respiratorio Sistema emisores infrarrojos cámara receptora para monitorizar el ciclo en el TC y en la unidad de tratamiento CONTROLINTRAFRACCIÓN IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN

40 SGRT (RT guiada por superficie) CONTROLINTRAFRACCIÓN IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN Dos cámaras que escanean la superficie del paciente previo y durante el tratamiento Posicionamiento del paciente Vigilancia en tiempo real Tratamientos con gating respiratorio

41 SGRT (RT guiada por superficie) CONTROLINTRAFRACCIÓN IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN

42 CONTROLINTRAFRACCIÓN IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN Emisores radiofrecuencia: Sistema Calypso(Varian) Se implantan en la próstata al menos 3 emisores Un detector de radiofrecuencia los localiza Se realiza un seguimiento en tiempo real de la próstata (tracking)

43 CONTROLINTRAFRACCIÓN IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN Emisores radiofrecuencia: Sistema Calypso(Varian)

44 CONTROLINTRAFRACCIÓN IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN Ultrasonidos Visualización de tejido blando Posicionamiento pre-tratamiento de la próstata Sonda endorectal para movimiento intrafracción

45 CONTROLINTRAFRACCIÓN IGRT RADIOTERAPIA GUIADA POR LA IMAGEN Resonancia Magnética Nuclear (RMN) Gran contraste de tejido blando, pero: Interacciones del sistema de RF del LINAC con la RM Interacción entre le campo magnético de RM y los imanes del LINAC Modificación de las trayectorias de los electrones secundarios VIEWRAY: MRIdian ELEKTA: Unity

47 REDUCCIÓNTIEMPOTRATAMIENTO HACES SIN FILTRO APLANADOR(FFF) VARIAN: True Beam ELEKTA: Versa Varias energías MV con filtro y dos energías FFF Tasas para 6 MV 1400 UM/min y para 10 MV 2400 UM/min