VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO. Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Verge dels LLiris. Alcoy

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1 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO Dr. Enrique Ricart Álvarez Servicio Análisis Clínicos Hospital Verge dels LLiris. Alcoy Sesión Clínica Miércoles, 15 de mayo de 2013

2 DEFINICIONES Gestación, Embarazo o Gravidez (del latín GRAVITAS). Período que transcurre desde la implantación en el útero del óvulo fecundado al momento del parto. Comprende todos los procesos fisiológicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del útero materno, así como los importantes cambios fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se producen en la mujer. El embarazo humano dura unas 40 semanas desde el primer día de la última menstruación o 38 desde la fecundación (aproximadamente unos 9 meses).

3 DEFINICIONES PERÍODOS EMBARAZO PRIMER TRIMESTRE INTERVALO 1 12 SEMANAS EMBARAZO SEGUNDO TRIMESTRE SEMANAS EMBARAZO TERCER TRIMESTRE PARTO PUERPERIO SEMANAS ALUMBRAMIENTO + 1 o 2 DÍAS 2 3 SEMANAS TRAS EL PARTO INTERVALO: desde el primer día de la última menstruación.

4 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y METABÓLICOS DURANTE EL EMBARAZO VOLEMIA Y EQUILIBRIO HIDROSALINO. FUNCIÓN PULMONAR Y EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE. FUNCIÓN RENAL Y EQUILIBRIO ELECTRÓLITICO. FUNCIÓN HEPÁTICA. BALANCE HORMONAL Y METABOLISMO. FUNCIÓN HEMOSTÁTICA.

5 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y METABÓLICOS DURANTE EL EMBARAZO VOLEMIA Y EQUILIBRIO HIDROSALINO - Reajuste de umbrales de sed y ADH por alteración del eje arginina-vasopresina en la hipófisis posterior. - Necesidad de aumentar la circulación para la placenta vascular y la creciente masa mamaria. El volumen plasmático aumenta el 48% y el volumen de hematíes el 20%. Proporcional al tamaño fetal. Aumento del agua corporal de 6,5 litros a 8,5. HEMODILUCIÓN PRESIÓN ONCÓTICA COLOIDE OSMOLALIDAD PLASMATICA Retención de Agua Extravascular DISMINUCIÓN: ALBÚMINA, PROTEÍNAS, HEMOGLOBINA, HEMATÓCRITO

6 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y METABÓLICOS DURANTE EL EMBARAZO FUNCIÓN PULMONAR Y EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE Mayor síntesis de PROGESTERONA, tiene un efecto estimulador. A nivel pulmonar el Volumen Corriente aumenta el 40% y la Capacidad Residual Funcional disminuye el 25%. HIPERVENTILACIÓN CRÓNICA ALCALOSIS RESPIRATORIA (equivale a una altitud moderada de 1400 metros) DISMINUCIÓN: PaCO 2, BICARBONATO, CLORO AUMENTO: PaO 2, ph

7 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y METABÓLICOS DURANTE EL EMBARAZO FUNCIÓN RENAL Y EQUILIBRIO ELECTRÓLITICO Aumento del Flujo Plasmático Renal en un 50-80%. Aumento de la Presión Capilar y la velocidad de Filtración Glomerular en un 50%. Que conduce a un Volumen Orina(25%). El umbral de Glucosa decrece y su eliminación vía renal. Favorece la proliferación bacteriana. Mayor eliminación renal de Electrólitos, Bicarbonato, Urea, Creatinina y Ácido Úrico. ACL Creatinina. Proteinuria. DISMINUCIÓN: UREA, CREATININA, ACIDO URICO, SODIO AUMENTO: PROTEINURIA

8 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y METABÓLICOS DURANTE EL EMBARAZO FUNCIÓN HEPATOBILIAR Efecto de las hormonas placentarias (estrógenos, lactógeno placentario) sobre el hígado. Inducción enzimática y aumento de la síntesis de colesterol. AUMENTO DE ENZIMAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA Y DE LÍPIDOS. AUMENTO: FOSFATASA ALCALINA, LDH, GGT, COLESTEROL.

9 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y METABÓLICOS DURANTE EL EMBARAZO BALANCE HORMONAL Y METABOLISMO HORMONAS OVÁRICAS Y PLACENTARIAS: - ESTRÓGENOS - PROGESTERONA - CORTISOL - PROLACTINA - LACTÓGENO PLACENTARIO AUMENTO ERITROPOYESIS - Intolerancia a la Glucosa - Resistencia a la Insulina - Síntesis Lípidos - Leucocitos - FE, FOLATO, VIT B12 HIPOGLUCEMIA en ayunas HIPERGLUCEMIA pospandrial HIPERINSULINEMIA HIPERCOLESTEROLEMIA LEUCOCITOSIS y NEUTROFILIA ANEMIA MACROCÍTICA RELATIVA AUMENTO REQUERIMIENTO DE HIERRO, ACIDO FÓLICO, VITAMINAS DEFINICIÓN DE ANEMIA DEL EMBARAZO: - OMS (1972): Hb<11 g/dl y HTO<33 % - CDC: Hb<11 g/dl (1 TRIM) y Hb<10,5 g/dl (2-3 TRIM) DISMINUCIÓN: HIERRO, FERRITINA AUMENTO: GLUCOSA, INSULINA, COLESTEROL, TRIGLICÉRIDOS

10 CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y METABÓLICOS DURANTE EL EMBARAZO FUNCIÓN HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN Garantizar una correcta hemostasia durante el parto. Alteraciones en la vascularización placentaria. Desequilibrio coagulaciónfibrinólisis a favor de una hipercoagulación. Aumento de factores procoagulantes y disminución del sistema fibrinolitico y de los inhibidores naturales de la coagulación. HIPERCOAGULABILIDAD HIPOFIBRINÓLISIS Estado Protrombótico. DISMINUCIÓN: PLAQUETAS, PROTEÍNA S AUMENTO: FIBRINÓGENO, FACTORES COAGULACIÓN, PAI-1, DÍMERO D

11 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Se ha definido como intervalo de referencia el que contiene el 95% de los valores de referencia y excluye un 2.5% de los valores en cada extremo (x m ±1,96s). Los límites inferior y superior de referencia son los percentiles P2,5 y P97,5. IC90%. Se basan en la distribución estadística de los valores de las magnitudes biológicas de una población aparentemente sana. Mujeres edad fértil, embarazo no complicado, parto vaginal y puerperio normal. Son método dependientes. Significación estadística p<0,05 y p<0,01. CLSI. Defining, establishing and verifyng reference intervals in the clinical laboratory; Aproved guideline, third edition. CLSI document C28-A3. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008.

12 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO Klajnband A, Szecsi PB, Colov NP, et al. Laboratory reference intervals during pregnancy, delivery and the early postpartum period. Clin Chem Lab Med 2010; 48(2): Abbassi-Ghanabaty M, Greer LG and Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol 2009; 114(6): Larsson A, Palm M, Hansson LO, et al. Reference values for clinical chemistry tests during normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2008; 115: Milman N, Bergholt T, Byg KE, et al. Reference intervals for haemathological variables during normal pregnancy and postpartum in 434 healthy Danish women. Eur J Haematological 2007; 79: Ramsey MM (ed). Guía de valores normales durante el embarazo. 2ª ed, Madrid, Elsevier Science, 2002.

13 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO

14 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO ÁCIDO ÚRICO

15 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO MAGNITUD BIOLÓGICA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE UNIDADES No EMBARAZO ÁCIDO ÚRICO mg/dl ACTH pg/ml ALBÚMINA (Suero) g/dl ALBÚMINA (Orina 24h) mg/24h < 30 ALDOSTERONA ng/dl 4-31 AFP ng/ml < 7 α1-antitripsina mg/dl ALT (GPT) U/L 0-31 AMILASA (Total) U/L AST (GOT) U/L 0-31 BIL-D mg/dl BIL-T mg/dl BNP NC < 40 NC pg/ml < 100 CA U/mL < 35 CALCIO IÓNICO (Suero) mg/dl CALCIO TOTAL mg/dl CALCIO (Orina 24h) mg/24h CERULOPLASMINA mg/dl CLORURO meq/l

16 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO MAGNITUD BIOLÓGICA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE UNIDADES No EMBARAZO COBRE µg/dl COLESTEROL TOTAL mg/dl COLESTEROL HDL mg/dl COLESTEROL LDL mg/dl COLINESTERASA U/L C mg/dl C mg/dl CORTISOL µg/dl CORTISOL (Orina 24h) µg/24h CREATININA (Suero) mg/dl CREATININA (Orina 24h) mg/24h CREATINCINASA (CK) U/L ECA U/L 8-55 ERITROPOYETINA mu/ml ESTRADIOL (E2) pg/ml (folicular) (media) (luteínica) FERRITINA ng/ml FILTRADO GLOMERULAR ml/min FOLATO (Suero) ng/ml FOSFATASA ALCALINA U/L FOSFORO mg/dl

17 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO MAGNITUD BIOLÓGICA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE UNIDADES No EMBARAZO GGT U/L 5-36 GLUCOSA BASAL mg/dl GLUCOSA 50g SOG 1h: < 139 mg/dl GLUCOSA 100g SOG 1h: 190; 2h: 165; 3h: 145 mg/dl GLUCOSA (Orina 24h) NC NC < 1000 mg/24h < 500 HEMOGLOBINA A1C % HIERRO µg/dl HOMOCÍSTEINA mg/dl IgA mg/dl IgG mg/dl IgM mg/dl ÍNDICE SAT TRANSFERRINA % LDH U/L LIPASA U/L MAGNESIO mg/dl OSMOLALIDAD (Suero) mosm/kg OSMOLALIDAD (Orina) mosm/kg POTASIO meq/l POTASIO (Orina 24h) meq/24h PROGESTERONA ng/ml < 2 (Folicular) 3-20 (Lútea)

18 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO MAGNITUD BIOLÓGICA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE UNIDADES No EMBARAZO PROLACTINA ng/ml PCR mg/l PROTEÍNA TOTAL g/dl PROTEINURIA (Orina 24h) mg/24h < 150 PTH (Suero) pg/ml RENINA (Actividad) NC ng/ml/h SDHEA µg/dl SHBG nmol/l SODIO meq/l SODIO (Orina 24h) meq/24h TBG µg/ml TESTOSTERONA (Total) nmol/l TNI NC NC < pto corte µg/l < TRANSFERRINA mg/dl TRIGLICÉRIDOS mg/dl TSH µu/ml T4 LIBRE µg/dl T3 LIBRE NC pg/ml UREA mg/dl VITAMINA A mg/l

19 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO MAGNITUD BIOLÓGICA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE UNIDADES No EMBARAZO VITAMINA B pmol/l VITAMINA C µmol/l VITAMINA 1,25-(OH) 2 D pg/ml VITAMINA E µg/ml 5-20 ZINC µg/dl β-hcg (Total) 1 sem: sem: sem: sem: sem: sem: sem: sem: sem: sem: sem: mu/ml 0-5

20 GONADOTROPINA CÓRIONICA HUMANA Sinónimos: hcg; hcg Total; β-hcg; β-hcg Total; β-hcg libre Durante el embarazo su síntesis es placentaria. Hay cinco formas de hcg: hcg intacta; hcg rota (fragmentos de núcleo β); hcg subunidad β libre, hcg hiperglicosilada y probablemente, la hcg hipofisaria. Metodología: Inmunoanálisis quimioluminiscente de micropartículas (CMIA). ARCHITECT System (Abbott Diagnostics) Detecta moléculas enteras (intactas) de hcg así como subunidades libres de β-hcg. Valores de referencia: - Varones y mujeres en edad fértil (0-5 mu/ml). - Mujeres posmenopáusicas (0-9,5 mu/ml). - Criterio diagnóstico de embarazo (>25 mu/ml).

21 GONADOTROPINA CÓRIONICA HUMANA UTILIDAD CLÍNICA Detección de embarazo intrauterino (punto de corte >25 mu/ml). Detección de embarazo ectópico (valor bajo de hcg que no duplica a las 48h). Predicción de aborto espontáneo o pérdida temprana de embarazo (después de alcanzar los valores según semana de gestación, se normalizan a las 4-5 semanas). Diagnóstico y seguimiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG): (se alcanzan valores > mu/ml) - Mola hidatiforme - Coriocarcinoma Diagnóstico y pronóstico de neoplasias germinales: - Seminomas. - Teratomas indiferenciados e intermedios. - Tumores digestivos (adenocarcinoma páncreas, hepatomas). - Carcinomas de pulmón, mama, ovario, riñón. Cribado de cromosomopatías (β-hcg libre).

22 VALORES DE REFERENCIA DE GONADOTROPINA CÓRIONICA HUMANA DURANTE EL EMBARAZO SEMANA DE GESTACIÓN INTERVALO REFERENCIA (mu/ml) Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad de New Mexico. USA Modificado de Total β-hcg ref. 7K78. Architect System Semana de gestación: Desde el primer día de la última menstruación. - Comentario: Los intervalos de referencia deben ser tomados como una guía, pueden variar ligeramente entre pacientes.

23 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO MAGNITUD BIOLÓGICA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE UNIDADES No EMBARAZO ph (Arterial) po 2 (Arterial) mmhg pco 2 (Arterial) mmhg HCO - 3 (Arterial) mmol/l ANIÓN GAP (Arterial) mmol/l tco 2 (Arterial) mmol/l SAT O 2 (Arterial) % ALCALOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA (COMO EN ALTITUD MODERADA DE 1400 m)

24 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO MAGNITUD BIOLÓGICA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE UNIDADES No EMBARAZO ERITROCITOS x10 6 /µl HEMOGLOBINA g/dl HEMATOCRITO % VCM fl HCM pg/cel CCMH g/dl ADE % RETICULOCITOS 0,019 0,086 0,019 0,093 0,019 0,095 x10 6 /µl LEUCOCITOS x10 3 /µl NEUTRÓFILOS x10 3 /µl LINFOCITOS x10 3 /µl MONOCITOS x10 3 /µl EOSINÓFILOS x10 3 /µl BASÓFILOS x10 3 /µl PLAQUETAS x10 3 /µl VPM fl VSG mm/1ªh 0-20

25 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO MAGNITUD BIOLÓGICA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE UNIDADES No EMBARAZO TIEMPO PROTROMBINA seg ÍNDICE QUICK % INR TTPA seg FIBRINÓGENO mg/dl DÍMERO D ,0 µg/ml < 0.5 ANTITROMBINA III (Funcional) % PROTEÍNA C (Actividad) % del normal PROTEÍNA S (Actividad) % del normal PROTEÍNA S (Libre) % PROTEÍNA S (Total) % t-pa (Activador tisular del plasminógeno) ng/ml PAI-1 (Inhibidor 1 del tpa) ng/ml 4-43 FACTOR V % FACTOR VII % FACTOR VIII % FACTOR IX % FACTOR XI % FACTOR XII % FACTOR VON VILLEBRAND NC NC %

26 VALORES DE REFERENCIA DURANTE EL EMBARAZO MAGNITUD BIOLÓGICA PRIMER TRIMESTRE SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE UNIDADES No EMBARAZO ACIDOS BILIARES µmol/l APO A mg/dl APO B mg/dl CALCITONINA pg/ml BICARBONATO (Suero) meq/l COLESTEROL VLDL mg/dl 6-40 CREATININA (Aclaramiento) ml/min FOLATO (Intraeritrocitario) ng/ml GLUCOSA 75g SOG 1h: 180; 2h: 153 mg/dl PREALBÚMINA mg/dl OH-PROGESTERONA ng/dl (Folicular) (Media) (Lútea) PTH-related protein (PTHrP) pmol/l < 1.3 SELENIO µg/l TIBC µg/dl T4 TOTAL µg/dl T3 TOTAL µg/dl VITAMINA 25-(OH) D ng/ml VITAMINA 24,25-(OH) 2 D ng/ml

27 MUCHAS GRACIAS