Fase lútea: Qué debo tratar? Con qué? Hasta cuándo? 22/04/2010 Dr. Miguel Dolz

Transcripción

1 Fase lútea: Qué debo tratar? Con qué? Hasta cuándo? 22/04/2010 Dr. Miguel Dolz

2 Aspectos fisiológicos del cuerpo lúteo: antes de la implantación LH Esteroides(E,P) Factores crecimiento Interleukinas 17/12/09 Dr. Miguel Dolz

3 Aspectos fisiológicos del cuerpo lúteo: después de la implantación HCG Esteroides(E,P) Factores crecimiento Interleukinas 13/02/2012 Dr. Miguel Dolz

4 Fase lútea deficiente en ciclos de FIV LH Agonistas GnRH Punción folicular Niveles elevados de esteroides 17/12/09 Dr. Miguel Dolz

5 Fase lútea deficiente en ciclos de FIV: causas Punción folicular Tipo inductor de la ovulación utilizado Niveles suprafisiológicos de esteroides Uso de agonistas GnRH Efecto directo inhibitorio sobre cuerpo lúteo Bloqueo hipofisario en la secreción de LH 17/12/09 Dr. Miguel Dolz

6 Punción folicular Aspiración folicular Aspiración de múltiples células de la granulosa(> 10 9) (Gonen et al 1991) Hemorragia intrafolicular Gonen, Y., Powell,W.A. and Casper, R.F. (1991) Effects of follicular aspiration on hormonal parameters in patients undergoing ovarian stimulation. Hum. Reprod., 61, /12/09 Dr. Miguel Dolz

7 Según el inductor de la ovulación Inductor ovulación Bolo GnRH ovitrelle Vida media 24-36h 7-10 días Acción Indirecta(flare up) Directo Efecto luteolítico si no SHO si no 13/02/2012 Dr. Miguel Dolz

8 Uso de agonistas de la GnRH Los agonistas de la GnRH pueden disminuir la implantación por deficiencia en la función del cuerpo lúteo por déficit de LH consecuencia de la refractariedad hipofisaría residual tras el cese de su administración. (Smitz et al 1981). Por efecto inhibitorio y luteolítico directo sobre el cuerpo lúteo. 13/02/2012 Dr. Miguel Dolz

9 Niveles suprafisiológicos de esteroides Niveles elevados de E2 y P producen feed back negativo sobre la hipófisis en fase lútea temprana con la consiguiente disminución de LH. Jones 1996 Beckers 2000 Niveles elevados de E2 provocan efecto directo negativo sobre la receptividad endometrial por alteración de la morfología y de las moléculas de adhesión Paulson 1990 Simón 1995 Valbuena /12/09 Dr. Miguel Dolz

10 Los ciclos de estimulación ovárica en FIV producen una fase lútea deficiente que deberemos tratar adecuadamente 13/02/2012 Dr. Miguel Dolz

11 luteal phase support in IVF versus none or placebo: fertility outcomes Questions author n RR 95% CI Progesterone (vaginal) versus no treatment CPR Artini et al., 1995; Abate et al., 1999b Progesterone (vaginal) versus no treatment OPR Artini et al., 1995; Abate et al., 1999b hcg versus no treatment CPR Smith et al., 1989; Herman et al., 1990; Artini et al., 1995; Beckers et al., * * hcg versus no treatment OPR Herman et al., 1990; Artini et al., 1995; Beckers et al., hcg versus no treatment SAB Herman et al., 1990; Artini et al., Progesterone (i.m.) versus placebo/no treatment CPR Artini et al., 1995; Abate et al., 1999a,b * * Progesterone (i.m.) versus placebo/no treatment OPR Artini et al., 1995; Abate et al., 1999b * * Progesterone (i.m.) versus placebo/no treatment DR Abate et al., 1999b * * Progesterone (vaginal) versus no treatment CPR Artini et al., 1995; Abate et al., 1999b E.A. Pritts, and A.K.. Atwood Luteal phase support in infertility treatment: a meta-analysis of the randomized trials Hum. Reprod. 17: /02/2012 Dr. Miguel Dolz

12 Soporte fase lútea: Progesterona Progesterona natural micronizada Vía Vaginal( UI)/día Oral Vía rectal Progesterona IM( mg/ día IM vaginal > oral Fatemi et al /12/09 Dr. Miguel Dolz

13 Soporte fase lútea: Progesterona + Estrógenos 1/2

14 Ratio of oestradiol concentration on the day of HCG administration to mid-luteal oestradiol concentration is predictive of in vitro fertilization outcome.sharara et al. Human Reprod vol 14 no 11 pp ,1999 Cociente (pico E 2 :E 2 día +8) 0,4-2,5 2,5-5 >5 p n T.Gest 42% 53%* 15%* s T.Imp 16%* 26% # 5,7%! s Una caída > de 5 veces del estradiol en fase lútea media es un signo temprano de no gestación La integridad endometrial puede estar comprometida cuando se produce una caída dramática del estradiol en fase lútea

15 Estradiol supplementation during the luteal phase may improve the pregnancy rate in patients undergoing in vitro fertilizationembryo transfer cycles. Jacob Farhi,et al 2000 Pacientes tratadas mediante P. Largo, la adición de E2 a la progesterona puede ser beneficioso sobre la tasa de embarazo e implantación.

16 Optimization of estradiol supplementation during the luteal phase improves the pregnancy rate in women undergoing in vitro fertilization embryo transfer cycles Lukaszuk et al pacientes; Prospectivo y aleatorizado; Protocolo largo. Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 no E2 2 mg E2 6 mg E2 n p TASA GESTACIÓN 23,1% 32,8% 51,3% <0,001 TASA IMPLANTACIÓN 9,8% 17,8% 29,9% <0,001 EMBARAZO MÚLTIPLE 0 30,4% 25,6% <0,001

17 Luteal phase support in infertility treatment: meta-analysis of the randomized trials. Pritts and Atwood. Hum reprod vol 17 nº 9 pp , 2002 La adición de estrógenos a la progesterona como apoyo en la fase lútea, aumenta la tasa de implantación con RR de 1,49(95% CI )P<0,05

18 Soporte fase lútea: Progesterona + AAS Trabajos a favor: Weckstein 1997; Rubinstein 1999 Trabajos en contra: Urman 2001; hurst 2005; Dirckx et al /12/09 Dr. Miguel Dolz

19 Uso de aspirina. Sirve para algo? Human Reproduction, Vol.24, No.4 pp , /12/09 Dr. Miguel Dolz

20 Uso de aspirina. Sirve para algo? 17/12/09 Dr. Miguel Dolz

21 Soporte fase lútea: Progesterona + HCG Pritts 2002: HCG=Progesterona IM o vaginal Norsaka 2005: HCG>P (más SHO) 17/12/09 Dr. Miguel Dolz

22 Soporte fase lútea: Progesterona + GnRHa Tesarik 2006: 300 antag vs 300 agonistas PL Subgrupos randomizados: GnRH(6º día postransfer) vs placebo Mejor Tasa embarazo en ambos grupos en las que llevaron GnRH 13/02/2012 Dr. Miguel Dolz

23 CONCLUSIONES -Cualquiera de los medicamentos y/o protocolos que utilizamos en la practica habitual pueden interferir sobre la función del cuerpo lúteo y la implantación. -El uso de agonistas de la GnRH y los niveles elevados de esteroides en la fase lútea precoz producen una disminución de la LH y por lo tanto una deficiencia de la función del cuerpo lúteo en estadios iniciales. -El uso de un bolo de GnRH para inducir la ovulación induce una luteolisis muy importante que altera la integridad endometrial y que puede ser revertida parcialmente con dosis bajas de HCG o suplementación con esteroides. -Caídas importante del E2 en la fase lútea tiene un efecto nocivo sobre el endometrio que podría ser tratado con suplementación de estrógenos. -El uso de aspirina no parece incrementar la tasa de embarazo y sólo se debería usar en los casos en los que se demuestre que ha sido beneficioso. -La suplementación con HCG parece ser mejor que la progesterona, pero se relaciona con más SHO. -El uso de GnRH en fase lútea media puede mejorar los resultados, pero hacen falta más estudios bien diseñados que lo apoyen. 17/12/09 Dr. Miguel Dolz