LA MEDICINA NUCLEAR usa radio-trazadores

Transcripción

1 Granados y Estrada, Cancerología 4 (2009): La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina Recombinante en el Manejo del Cáncer Diferenciado de Tiroides Martín Granados García 1 y Enrique Estrada Lobato 2 1 Servicio de Medicina Nuclear. Instituto Nacional de Cancerología. 2 Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de Cancerología. Abstract Nuclear medicine uses radio-tracers providing metabolic information for diagnostic and therapeutic purposes. In management of thyroid disease, nuclear medicine is useful defining the nature of thyroid nodules, especially when fine needle aspiration biopsy produces indeterminate results. It is also useful monitoring disease evolution after ablation of thyroid remnants, and helps to enhance the local control and facilitates monitoring through thyroglobulin determinations. The standard for inducing elevation of thyrotropin levels, needed for 131 iodine uptake by thyroid tissue and ablation of thyroid remnants, is the temporary suspension of thyroid hormones, but the administration of recombinant human thyrotropin (rhtsh) is an alternative that minimizes adverse events of hypothyroidism. In addition, rhtsh has been used with advantages in the follow up of patients. Evidence shows that its use is safe and effective. Key words: Thyroid cancer, Nuclear medicine, Human recombinant TSH, Thyroglobulin, Antibodies anti- thyroglobulin. Resumen LA MEDICINA NUCLEAR usa radio-trazadores que brindan información metabólica con fines diagnósticos y terapéuticos. En el manejo de las enfermedades tiroideas la medicina nuclear ayuda a definir la naturaleza de los nódulos, especialmente cuando la biopsia por aspiración con aguja delgada produce resultados indeterminados. También es útil en el seguimiento luego de la ablación del remanente tiroideo, lo que contribuye al control local y facilita el monitoreo a través de las determinaciones de tiroglobulina. El estándar para elevar los niveles de tirotropina, paso necesario para inducir la captación del yodo 131, es la suspensión de la administración de hormonas tiroideas, sin embargo la tirotropina humana recombinante es una alternativa que minimiza los eventos adversos del hipotiroidismo. Se ha usado con ventajas en el rastreo para fines del seguimiento y para inducir la ablación del tejido tiroideo residual o neoplásico. La evidencia muestra que su uso es seguro y eficaz. Palabras Clave: Cáncer de tiroides, Medicina Nuclear, TSH recombinante humana, Tiroglobulina, Anticuerpos antitiroglobulina. Correspondencia: Martín Granados García Departamento de Tumores de Cabeza y Cuello. Instituto Nacional de Cancerología. San Fernando 22. Col. Sección XVI. Tlalpan D.F. martingranadosmx@yahoo.com.mx 117

2 La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina Recombinante La tiroides produce las hormonas tiroxina (T 4 ) y triyodotironina (T 3 ), que regulan el metabolismo basal y afectan el crecimiento y la función de otros sistemas del organismo, mientras que el yodo es un componente esencial, tanto de la T 3 como de la T 4. Por otra parte, la tiroides también sintetiza la calcitonina que interviene en la homeostasis del calcio, mientras que la función tiroidea es controlada por el hipotálamo y la hipófisis. La unidad anatómica y funcional básica de la glándula tiroides es el folículo, constituido por células cuboidales que producen y rodean el coloide, cuyo componente fundamental es la tiroglobulina, y esta, a su vez, es la molécula precursora de las hormonas tiroideas. La síntesis hormonal está regulada enzimáticamente y requiere del yodo, que se obtiene de la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el coloide y se une a fragmentos de la tiroglobulina (Tg) para formar la T 3 o T 4. Cuando la concentración de yodo es superior a la requerida se inhibe la formación tanto de T4 como de T 3, un fenómeno llamado el efecto Wolff Chaikoff. La liberación de hormonas está determinada por la concentración sanguínea de T 4, cuando ésta baja se libera TSH, que promueve la endocitosis del coloide, su digestión por enzimas lisosómicas y la liberación de T 4 y T 3 a la circulación. Las hormonas circulan por la sangre unidas a proteínas, de las cuales la más importante es la globulina transportadora de tiroxina. Las hormonas tiroideas tienen efectos en casi todos los tejidos del organismo. Aumentan la termogénesis y el consumo de oxigeno, y son necesarias para la síntesis de muchas proteínas, por lo que son esenciales durante el crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central. También influyen en el metabolismo de los hidratos de carbono y los lípidos. La T 4 se convierte en T 3 en los tejidos periféricos. La T 4 constituye el 93% de las hormonas metabólicamente activas, mientras que la T 3 representa la cantidad restante. La secreción de TSH es regulada por la retroalimentación negativa que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipófisis, aunque también por factores hipotalámicos como la TRH. La enfermedad tiroidea afecta un número importante de pacientes y es posible diagnosticar mediante imágenes adquiridas luego de la administración intravenosa de pertenectato de 99m Tc, o yodo radiactivo ( 123 I ó 131 I) por vía oral. (1) Como ya mencionamos, el yodo es precursor de la síntesis de hormonas tiroideas y la tiroides lo atrapa y concentra con un índice de concentración hasta 100:1 con relación al plasma, incorporándolo a la hormona tiroidea (organificación), mientras que el ión pertenectato (TcO4) es atrapado y concentrado por la glándula, pero no es organificado ni incorporado. La concentración de estos radiotrazadores por la glándula permite obtener excelentes imágenes de la misma, salvo cuando existe una alteración de la captación o disminución intensa de la función tiroidea. (2) Para la realización de estos estudios se utilizan habitualmente tres tipos de radiofármacos: 1) 99m Tc que tiene una vida media de 6 horas, energía gamma de 140 KeV y se administra por vía intravenosa. Solo 1 a 5% del tecnecio administrado es captado por la tiroides entre los 20 y 30 minutos. 2) 123 Yodo, que tiene una vida media de 13 horas, produce energía gamma de 159 KeV y se administra por vía oral. Es captado y organificado por la tiroides por lo que resulta muy apropiado para la gammagrafía, pero la desventaja es su alto precio y la falta de disponibilidad, ya que es un producto obtenido de un ciclotrón. 3) 131 Yodo tiene una vida media de 8 días, es emisor de energía beta (ventajosa para el tratamiento) y gamma (útil en el diagnóstico). Es de administración oral. Es captado y organificado por la tiroides, pero sus desventajas son la alta dosis de radiación absorbida (1-2 rad/mci debida a su emisión beta), y la mala calidad de las imágenes producidas por éste isótopo. (3) Evaluación ante la Sospecha de Cáncer de Tiroides El estudio inicial más útil en el diagnóstico de los nódulos tiroideos es la biopsia por aspiración con aguja delgada, sin embargo en una proporción variable de 118

3 Granados y Estrada, Cancerología 4 (2009): pacientes solo se llega a un diagnóstico indeterminado, por lo que otros medios se hacen necesarios para intentar definir la naturaleza de la lesión. En este sentido la glándula tiroides puede ser estudiada con otros trazadores, dentro de los que destacan el talio 201 ( 201 Tl), sestamibi o MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo), el tetrafosmin marcado con 99m Tc y el DMSA V (ácido dimercaptosuccínico marcado con tecnecio valencia V). Los trazadores más empleados para investigar la existencia de malignidad asociada al bocio nodular son el 201 Tl y en especial los isonitrilos. Con el MIBI, el resultado más favorable se obtiene en el carcinoma de células de Hürthle, donde se observa marcada actividad inicial que se mantiene en las imágenes tardías, mientras que los tumores papilares generalmente concentran el trazador en imágenes tempranas, pero no muestran actividad elevada en las imágenes tardías. Asimismo, los nódulos autónomos benignos se comportan en forma similar al tumor de células de Hürthle, pero a diferencia de éste concentran activamente el radioyodo. Un nódulo que no capta MIBI muy rara vez es maligno. (4) Más del 85% de los carcinomas de tiroides se presentan como un nódulo que es gammagráficamente frío (Tc99m) en la mayoría de los casos, y tibio en la minoría; Un nódulo caliente excepcionalmente es maligno. En sentido opuesto, 10 a 15% de los nódulos fríos pueden ocultar un carcinoma (Cuadro 1). La gammagrafía plana permite diferenciar nódulos de hasta 1 cm de diámetro, en especial si se hallan en la periferia de la glándula. Numerosos especialistas, consideran que el nódulo tibio tiene el mismo significado que el frío. Cuadro 1 Información proporcionada por técnicas de imagen en la patología tiroidea. Con I-131 ó Tc99m ECO TC RM Nódulo no funcionante Frío Sólido* Sólido Sólido Nódulo autónomo Caliente Sólido Sólido Sólido Adenoma coloide Quiste Hemorragia Tumor maligno Frío* Frío* Frío* Frío* Sólido Líquido Mixto Sólidomixto Sólido Líquido Líquidoirregular Sólidomixto Sólido Líquido Líquidoirregular Sólidomixto * Incluidos los denominados nódulos intermedios o tibios. En conclusión, el uso de estos radiotrazadores, en forma aislada, o mejor aún, en asociación con indicadores clínicos y otros estudios, como ultrasonograma, puede ser de utilidad ayudando a definir la naturaleza de los nódulos, lo que guía en manejo subsecuente. Son especialmente útiles cuando las condiciones del paciente desaconsejan la cirugía. (Figuras 1-3) La Ablación con 131 I Entre las neoplasias malignas predominan los tumores diferenciados, que incluyen los adenocarcinomas papilares, foliculares y sus variantes histológicas. Una vez que ha sido confirmado el diagnóstico de malignidad el tratamiento se apoya en tres pilares: cirugía, radioyodo y tratamiento supresivo hormonal, que se complementan y han proporcionado excelentes resultados en términos de morbilidad y mortalidad. Luego de la cirugía, la ablación de los remanentes tiroideos contribuye al control de la enfermedad y también facilita el seguimiento al permitir el uso de la tiroglobulina (y los anticuerpos antitiroglobulina) como marcador tumoral. No existe acuerdo con relación a las indicaciones especificas por grupos de riesgo ni la forma óptima de administrar el yodo 131, pero existe acuerdo en que la dosis debe guardar relación con el volumen estimado de tejido tiroideo remanente, al tiempo que su eficiencia es inversamente proporcional a éste volumen y directamente proporcional a los títulos de TSH: Figura 1 Gammagrama tiroideo normal con Tc99m. 119

4 La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina Recombinante Dosis calculada: La actividad del radioyodo que debe ser administrada es determinada por una fórmula dosimétrica que relaciona la masa y la captación tiroidea residual, la energía de la radiación beta, la vida media efectiva del 131 I y una constante multifactorial: D = (73.8) (Eβ) (T ½ ef) (A) m/capt Donde: D = Dosis en cgy; 73.8 = Constante multifactorial; Eβ=Energía beta; T½ Ef. = Vida media efectiva del 131 I; A = Actividad en mci; m = masa de tejido tiroideo en gramos; capt = % de captación por tejido tiroideo. El uso de este esquema permite que el paciente reciba la dosis efectiva para la ablación, evitando dosis excesivas o sub-óptimas. (5) De este modo, un esquema terapéutico que considere cálculos dosimétricos sería el más conveniente, sin embargo, en muchos casos es imposible obtener datos confiables del volumen del tumor para una determinación dosimétrica satisfactoria, por lo que en la práctica se utilizan esquemas con dosis fijas. (6) Dosis fija baja: Diversos autores han propuesto dosis de 30 mci; como ventajas, se cita una menor irradiación corporal total y la posibilidad de la administración de forma ambulatoria, sin embargo con más probabilidad el paciente requerirá dosis repetidas para lograr la ablación total. Dosis fija alta: Es el esquema más comúnmente adoptado y es el utilizado por nuestro grupo. Tal estrategia ha demostrado alta eficiencia para eliminar tejido tiroideo remanente y minimiza la probabilidad de repetir la administración del radioyodo. Este esquema varía en función de la extensión de las lesiones previa a la cirugía: si se documentó solo tumor en la tiroides y se presume existe remanente solo en lecho tiroideo se recomienda una dosis de 100 a 150 mci, si existía afectación de los ganglios regionales, la dosis es de 150 a 175 mci, si se ha documenta enfermedad metastásica en pulmones se usa 175 a 200 mci, pero si la enfermedad metástasica se ubica en hueso se usa 200 a 350 mci. Figura 2 Estudio de un nódulo tiroideo del lóbulo izquierdo de la tiroides que resulto hipocaptante con Tc99m y con MIBI-Tc99m, este patrón sugiere naturaleza benigna de la lesión. La dosis seleccionada suele administrarse unas 4-6 semanas de la cirugía, cuando ha desaparecido casi en su totalidad T4 y los niveles de TSH se encuentran elevados (>30 mu/l). Regularmente se practica un rastreo 120

5 Granados y Estrada, Cancerología 4 (2009): corporal post dosis ablativa 3-5 días después de la administración de yodo 131, estudio que resulta muy sensible determinando la extensión del tejido tiroideo residual. Control de la Evolución Después del rastreo post dosis ablativa el paciente se mantiene con T4 a dosis supresivas de TSH. El seguimiento del paciente con cáncer diferenciado se basa en determinaciones de la tiroglobulina sérica y rastreos corporales. El primer rastreo de control se practica habitualmente a los 6 meses desde la administración de la dosis ablativa, con suspensión de la tiroxina durante 4 a 6 semanas. Entonces se realiza la determinación sérica de TSH para garantizar que los valores sean mayores de 30 mui/l y se asocia a la determinación de tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina con fines diagnósticos y pronósticos. El rastreo con 131 I se realiza 48 horas después de la administración del material en dosis de 3 a 5 mci y si la exploración es positiva se administra una nueva dosis ablativa. Si el primer control fue negativo, el segundo se realiza doce meses después bajo las mismas condiciones, mientras que los controles posteriores se realizan cada 12 meses, pero al segundo o tercer año de controles negativos, se continua con determinaciones seriadas de tiroglobulina y anticuerpos, idealmente sin la supresión de TSH, debido a que la tiroglobulina es un marcador más sensible cuando se hace bajo la estimulación con Figura 3 Estudio de SPECT-CT con MIBI-Tc99m en la planeación de cirugía por cáncer diferenciado de tiroides. La captación con MIBI-Tc99m en el lóbulo derecho sugiere naturaleza maligna. 121

6 La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina Recombinante tirotropina endógena o exógena. Algunos autores sugieren que se deban realizar rastreos anuales con 99m Tc MIBI (7) y determinaciones de tiroglobulina y antitiroglobulina hasta el quinto año, pero recientemente se ha propuesto el uso de PET con éste mismo fin. Eventualmente se documenta elevaciones de tiroglobulina y el rastreo ubica el sitio de enfermedad recurrente o metastásica, sin embargo solo un 67% de los pacientes con enfermedad metastásica captan yodo. En consecuencia, existe controversia con relación al manejo de estos pacientes. Se ha observado que la evolución temporal de los anticuerpos antitiroglobulina también pueden servir como marcadores de la evolución. Los niveles persistentemente altos indican persistencia de la enfermedad, mientras que los niveles que caen demuestran respuesta. La posibilidad más importante de resultado discordante es la tiroglobulina alta y rastreo negativo, para el cual se han propuesto múltiples explicaciones, entre la que destaca, por su mayor probabilidad, la pérdida de capacidad para captar yodo. (8) Existe acuerdo, en que se debe proceder a realizar estudios identificadores, para ello se ha propuesto el uso selectivo de USG de cuello, TAC o PET TAC. También se ha propuesto el uso de 99m Tc-MIBI (9) con el fin de ubicar la enfermedad no yodocaptante y eventualmente someter a cirugía, si se documenta enfermedad localizada y resecable. Importante es que aún con estudios localizadores negativos, en una proporción significativa de pacientes sometidos a reexploración del cuello se documenta enfermedad residual o recurrente en el lecho tiroideo o ganglios, por lo que se ha propuesto la reexploración quirúrgica del cuello, esto parece especialmente plausible cuando el paciente ha sido sometido a una cirugía limitada sin disección del cuello. Una alternativa en el caso de estudios localizadores negativos es el tratamiento empírico con 131 I. La conducta de varios autores en esta situación es tratar con dosis alta de 131 I, ya que han demostrado la reducción de los niveles de tiroglobulina después de la dosis terapéutica, lo que podría traducirse en algún beneficio al paciente. (11) Esta conducta parece más lógica en aquellos pacientes sometidos a cirugía radical, incluyendo disección bilateral del cuello. Efectos adversos inmediatos: La terapia con radioyodo es muy bien tolerada por la mayoría de los pacientes, aunque eventualmente hay sensación de náusea, aumento de volumen y dolor por reacción inflamatoria de las glándulas salivales, especialmente de las glándulas parótidas. Cuando existe importante cantidad de tejido tiroideo cervical o metástasis pulmonares, la reacción inflamatoria puede ocasionar insuficiencia respiratoria, pero el uso de esteroides disminuye dicha respuesta. Otra situación clínica es el desencadenamiento de tormenta tiroidea cuando las metástasis, especialmente óseas, son muy voluminosas y presentan elevada captación del yodo. Efectos tardíos: Son poco frecuentes y se han descrito fibrosis pulmonar como consecuencia de metástasis pulmonares extensas y depresión medular después de una dosis acumulada elevada. El cáncer tiroideo con frecuencia ocurre en mujeres en edad fértil, por esta razón existe preocupación con relación a efectos sobre la fertilidad o efectos genéticos en la descendencia, sin embargo no existe evidencia firme que apoye esta presunción. (12) (Figuras 4-6) Cuidados en Relación a los Medios de Contraste Yodado Es necesario saber que los medios de contraste yodados, utilizados en ciertos estudios de imagen, no deben administrarse a pacientes con hipertiroidismo manifiesto, ya que existe riesgo de inducir tirotoxicosis. Específicamente, están en riesgo los pacientes con bocio multinodular y autonomía tiroidea, especialmente en edades avanzadas o habitantes de áreas con deficiencia dietética de yodo. En caso de administración ineludible se recomienda que los pacientes en riesgo sean controlados por un endocrinólogo, o en su de- 122

7 Granados y Estrada, Cancerología 4 (2009): fecto, que pacientes seleccionados de alto riesgo, se les administre tratamiento profiláctico por un endocrinólogo, principalmente en las áreas con deficiencia de yodo. El contraste colangiográfico I.V. no debe administrarse a pacientes de riesgo por la misma razón. Tratamiento con yodo radiactivo: También importante es que los pacientes que van a tratarse con yodo radiactivo no deben haber recibido contraste yodado al menos 2 meses antes del tratamiento debido a que compiten en la captación con el yodo radiactivo, lo que disminuye su eficacia en forma significativa. Figura 4 Rastreo de cuerpo completo con I-131. Estudio normal. Imagen gammagráfica de tiroides: Por razones análogas, la imagen gammagráfica del tiroides debe evitarse hasta 2 meses después de la inyección de un contraste yodado. (22) La Tirotropina Recombinante Humana En el manejo del cáncer diferenciado el estándar para obtener niveles elevados de TSH es inducir hipotiroidismo, pero este causa debilitación física y/o cognoscitiva, alteraciones psicológicas negativas, y la interrupción de la vida laboral, familiar y social del paciente. Además, la concentración de TSH puede seguir siendo alta durante mucho tiempo, y puede Figura 5 Rastreo de cuerpo completo con I-131. Estudio es positivo para presencia de tejido tiroideo residual funcional y metastásico. Figura 6 Utilidad del PET-CT en cáncer diferenciado de tiroides. El fenómeno flip- flop ocurre cuando un carcinoma diferenciado de tiroides produce un rastreo positivo, si la imagen con PET es negativa sugiere bajo metabolismo y buena diferenciación. Por el contrario un rastreo negativo, con PET positivo sugiere alto metabolismo y pobre diferenciación, asociado a mal pronóstico. 123

8 La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina Recombinante inducir crecimiento del tejido metastático y producir complicaciones cardiacas y renales. Un método alternativo al retiro de las hormonas de tiroides es administrar TSH recombinante humana. (rhtsh), que es segura y capaz al elevar las concentraciones del suero lo suficiente para estimular la captación del yodo 131 por el tejido tiroideo, al tiempo que los niveles de tiroglobulina se elevan, todo mientras que los pacientes continúan tomando hormonas tiroideas, de modo que no caen en un estado de hipotiroidismo. La tirotropina humana (TSH) tiene dos subunidades distintas, la alfa y la beta. La TSH, la hormona luteinizante y la hormona folículo estimulante son hormonas glucoproteícas que comparten una subunidad alfa común, y su especificidad es debida a las subunidades beta correspondientes. Las subunidades beta humanas han sido clonadas y la forma dimérica de rhtsh fue generada in vitro transfectando la unidad beta a la unidad alfa común, en varios tipos celulares. La rhtsh (thyrogen) es una glucoproteína heterodimérica producida en ovarios de hamster chino genéticamente modificados, por tecnología de DNA recombinante. (13) Debido al hecho de que la secuencia de los aminoácidos es idéntica a la TSH nativa ambas comparten las mismas propiedades biológicas. La unión de la rhtsh a los receptores de TSH estimula la captación de yodo, la organificación del mismo y la síntesis de tiroglobulina, tiroxina y triyodotironina. Estudios farmacocinéticos de rhtsh en pacientes con cáncer diferenciado mostraron que el pico de concentración se alcanzó en 4 a 6 horas tras la inyección. Después una dosis de intramuscular de 0.9 mg, un pico de TSH de 116±38 mu/l se alcanzó en 3 a 24 horas (mediana de 13±8 hrs) y la TSH sérica se mantuvo elevada arriba de 30 mu/l por unas 48 hrs, mientras que la vida media sérica fue de 22±9 hrs y el aclaramiento fue de 36±12 ml/min. Se presume que la cinética de la captación de yodo 131 después de la administración de rhtsh es distinta e inferior que la obtenida mediante retiro de las hormonas tiroideas, sin embargo esto debe ser mejor evaluado para precisar su eventual impacto clínico. (14) La rhtsh se administra en una sola dosis intramuscular de 0.9 miligramos en dos días consecutivos. El nivel del Tg se evalúa en el día uno y entonces 24 a 48 y 72 horas después de la administración del rhtsh, aunque varios autores han demostrado que los niveles sericos máximos de Tg se obtienen en el día quinto (120 horas) después de la administración del rhtsh. Después de 24 horas de la segunda dosis de rhtsh, se administra 131 I, y entonces es posible realizar la exploración gammagráfica después de 48 a 72 horas de la administración del yodo. El dolor de cabeza y la náusea suave y transitoria son los efectos nocivos principales en el uso del rhtsh, y afecta cerca del 10% de pacientes. Es muy importante asegurarse que los niveles de la TSH oscilan entre 30 y 200 miu/l después de la administración del rhtsh para obtener una adecuada captación del radioyodo y evitar el estímulo excesivo de la masa del tumor. Se ha observado una correlación linear negativa entre la concentración del pico TSH del suero y varios parámetros antropométricos, tales como peso corporal, índice corporal total (ICT) y superficie corporal (BSA). Esto sugiere que la cantidad de estímulo del rhtsh pueda ser influenciado por tamaño de cuerpo, particularmente por ICT. Por consiguiente, una dosis personalizada del rhtsh, ajustada según ICT se debe utilizar en práctica clínica. Los estudios futuros deben sugerir la dosificación apropiada del rhtsh, ajustada según ICT para ser administrado en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides para obtener los valores óptimos de TSH. La rhtsh se usó inicialmente con el fin de substituir la suspensión de T4 con el fin de inducir incrementos de TSH necesarios para practicar la ablación de remanentes tiroideos, pero la suspensión estándar de hormonas tiroideas produce eventos adversos y podría inducir el crecimiento del tejido tiroideo neoplásico. Además varios días después de reasu- 124

9 Granados y Estrada, Cancerología 4 (2009): mir el manejo con hormonas tiroideas el paciente se mantiene sintomático. La evidencia proveniente de varios estudios no controlados y un estudio controlado, muestra que la eficiencia en la ablación de remanentes tiroideos es igualmente eficaz con la suspensión de hormonas tiroideas o la administración de rhtsh, siempre y cuando se usen dosis fijas altas, de al menos 100 mci de yodo 131. (15) Además, la evidencia sugiere que la administración de rhtsh puede ser una alternativa segura a la suspensión de hormonas tiroideas en pacientes seleccionados que cursan con enfermedad metastásica y requieren la ablación del tejido neoplásico. Incluso podría ser ventajoso, ya que la estimulación es relativamente corta con lo que se minimiza la posibilidad de expansión tumoral durante el periodo de hipotiroidismo prolongado que se asocia con la suspensión de hormonas tiroideas. Algunos pacientes con ubicaciones críticas de su enfermedad metastásica podrían beneficiarse de la adición de glucocorticoides ya que la expansión en buena medida es debida a edema o inflamación y no necesariamente a proliferación tisular, esto seria especialmente importante en pacientes con metástasis cerebrales o espinales. (16) Tiroglobulina La tiroglobulina (Tg), secretada por el tejido tiroideo normal o neoplásico es usada como un sensible marcador de la persistencia o recurrencia de las neoplasias tiroideas. La mayor sensibilidad se obtiene con la tiroglobulina determinada por ensayo inmunométrico (IMA) después de la ablación del remanente tiroideo y luego de la suspensión de las hormonas tiroideas (0 961 ± 0 013) con una especificidad de ± Además, se ha observado baja especificidad en los pacientes que no han sido sometidos a la ablación del remanente tiroideo (0 759 ± 0 028), comparado con ± en aquellos que están sin el efecto de las hormonas tiroideas. Esto soporta la noción de hacer una ablación del tejido tiroideo después de la cirugía por cáncer. La sen- sibilidad de la tiroglobulina por IMA usando la estimulación con rhtsh es ligeramente inferior (0 925 ± 0 018), pero la especificidad asociada al uso de rhtsh fue significativamente menor que después de la suspensión de hormonas tiroideas (0 880 ± 0 013). (17) Varios autores han explorado la posibilidad de que la determinación de la Tg después del estímulo por la rhtsh pueda ser la única prueba necesaria para distinguir a pacientes con enfermedad persistente de pacientes libres de enfermedad, sin la ejecución de un rastreo corporal total. El límite superior normal después de ablación para la Tg es de 2 ng/ml. Los pacientes más susceptibles a esta forma de seguimiento serian aquellos en grupos de bajo riesgo que ya han tenido seguimiento relativamente prolongado sin recaída y en quienes no existe interferencia por anticuerpos anti-tiroglobulina. Se ha sugerido que la adición de US de tiroides y cuello aumentaría la sensibilidad para detectar eventuales recaídas. (18-21) Los investigadores han encontrado que es posible demostrar la persistencia de la enfermedad solamente midiendo la concentración del Tg después del estímulo con rhtsh, sin la necesidad de rastreo diagnóstico con 131I, sin embargo, los resultados de la detección del Tg se pueden alterar, como ya mencionamos, por la presencia de los anticuerpos del Tg (TgAb) que se encuentran presentes en 15 a 25% de pacientes. De hecho, estos anticuerpos pueden interferir con la dosificación del suero del Tg, dando por resultado la subestimación de los niveles de Tg y ocasionalmente la sobreestimación. (22) Aún más, la persistencia de niveles elevados de anticuerpos en pacientes con cáncer diferenciado pueden servir de marcador de enfermedad recurrente o persistente cuando existen niveles indetectables de Tg. (23) Algunos investigadores han sugerido que los métodos de comprobación immunorradiométrica (IRMA) son propensos a subestimar la Tg sérica cuando TgAb está presente, y que el método del radioinmunoanálisis (RIA) proporciona los valores apropiados del Tg del suero, pero podría incluso sobreestimar los niveles. (24) 125

10 La Medicina Nuclear, Tiroglobulina y la Tirotropina Recombinante Se requiere más experiencia para poder recomendar el uso de la rhtsh y determinaciones aisladas de tiroglobulina (sin rastreo) en el seguimiento de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, pero el uso de la rhtsh es seguro y eficiente como preparación para los rastreos de seguimiento y en la ablación de remanentes tiroideos y tejido metastásico. Referencias: 1. Sharp, P. Practical Nuclear Medicine. IRL PRESS, Tharll JH et al. Nuclear Medicine. The requisites. Mosby, O Connors MK et al. The Mayo Clinic Manual of Nuclear Medicine Churchill Livingstone 4. Hurtado-López LM, Martínez-Duncker C. Negative MIBI thyroid scans exclude differentiated and medullary thyroid cancer in 100% of patients with hypofunctioning thyroid nodules. Eur J Nucl Med Mol Imaging Oct; 34(10): Maxon HR III, Englaro EE, Thomas SR y cols. 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