Sindrome de apnea hipopnea

Transcripción

1 Sindrome de apnea hipopnea extrema del sueño FRANKLIN ESCOBAR-CORDOBA MD. MPF. Dr (PhD). Profesor Asociado de Psiquiatría Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Colombia

2 Objetivo Realizar un paralelo entre la conceptualización actual de la Apnea Obstructiva del Sueño y una nueva propuesta de clasificación de la severidad, denominada Apnea Extrema del Sueño.

3 Nueva clasificación según severidad Índice de Apnea + Hipoapnea: Leve: IAH 5-14 / hora de sueño Moderado: IAH / hora Severo: IAH >30 eventos / hora Extrema: IAH >100 eventos / hora

4 Sleep. Aug 1, 2008; 31(8):

5 Mortalidadde la AOS Severe Moderate Mild Control Sleep. Aug 1, 2008; 31(8):

6 Sleep. Aug 1, 2008; 31(8):

7 Apnea Obstructiva del Sueño Enfoque práctico

8 Antecedentes históricos 330 A.C. ClaudiusAelianusdescribe al primer paciente con un cuadro de apnea: "Dionisiusde Heraclia, Rey de Pontus, Glotón, obeso, con gran dificultad para respirar, era despertado con agujas para evitar que se ahogase" William Waddpublica un tratado sobre la obesidad que incluía descripciones sobre la relación entre obesidad, dificultades respiratorias y somnolencia, síntomas que remitían considerablemente con una bajada de peso Richard Caton descubre la naturaleza eléctrica del cerebro W. H. Broadbent.Primera descripción de la sintomatología de la apnea del sueño en la revista científica The Lancet" SilasWeirescribe el primer tratado sobre el desorden respiratorio producido durante el sueño Walter A. Wellsvincula los trastornos del sueño con la obstrucción respiratoria nasal.

9 Antecedentes históricos 1956 SidneyBurwelldescribe por primera vez en el "Am J Medicine" el síndrome de "Pickwick" asignado a pacientes con obesidad, somnolencia, hipoventilación alveolar y alteraciones de la respiración periódicas Henri Gastautcircunscribe el síndrome de Pickwickdentro de los trastornos de sueño e incluye por primera vez los estudios poligráficos Elio Lugaresimediante estudios polisomnograficosdescribe el síndrome de hipersomnia con respiración periódica Christian Guilleminault. Acuña el término síndrome de apnea del sueño Primer simposio sobre patología respiratoria relacionada con el sueño(simposio de Rimini, Italia) Sullivan. Incorporación de CPAP.

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11 Definición de la Apnea Obstructiva del Sueño

12 ACP Septiembre de 2013 MANEJO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN ADULTOS: UNA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS

13 Epidemiología y Factores de Riesgo: Características CARACTERÍSTICAS: Es el trastorno de sueño más grave y común Prevalencia en Norte América: 20-30% en hombres y 10-15% en mujeres. IAH >15 o IAH>5 con síntomas: 15% en hombres y 5% en mujeres. Más prevalente en Afro-Americanos v/s Caucásicos. Prevalencia equivalente en Asia v/s Norte América a pesar de tener menores indicadores de obesidad.

14 AOS: Factores de Riesgo Los factores de riesgo incluyen: Obesidad Edad superior a los 65 Género masculino 2-3 x (hasta los 50 años aprox.) Estado postmenopausia Obstrucción anatómica de las vías aéreas superiores Grupos étnicos: Afro-Americano, Asiático o Hispano Congestión nasal Historial familiar Alcohol Anormalidades cráneo-faciales (Marfan, Down, Prader-Willi, etc )

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16 Obesidad y AOS Normal AOS

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18 Menopausia y Trastornos Respiratorios del Sueño (Young T, AJRRC, 2003, n=589) Peri- y postmenopausia Premenopausia Proporción con IAH > 5 Edad

19 Condiciones Médicas Condiciones médicas La prevalencia de la AOS se incrementa en pacientes con ciertas condiciones médicas, dentro de las cuales están: - Embarazo - Insuficiencia cardíaca - Nefropatía en etapa final - Enfermedad crónica de pulmón, incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fibrosis pulmonar idiopática (FPI) - Accidente cerebrovascular - Acromegalia - Hipotiroidismo - Síndrome de ovario poliquístico

20 Fisiopatología Los signos y síntomas de la AOS son Los signos y síntomas de la AOS son un resultado directo los desequilibrios que ocurren durante colapsos repetitivos de la vía aérea superior.

21 Colapso de la Vía Aérea Durante el Sueño Anatomía de la faringe Pérdida de la actividad muscular de la faringe en el inicio del sueño Estrechamiento de la faringe

22 Colapso de la Vía Aérea: Asfixia Repetitiva Cambio de estado de sueño Colapso de la Vía Aérea Superior Despertar Relacionado con Esfuerzo Respiratorio Hipoxia

23 AOS HIPOXIA INTERMITENTE ATEROSCLEROSIS Intermitent Hypoxia

24 Consecuencias fisiopatológicas de la AOS Despertares repetitivos Interrupción del sueño Somnolencia durante el día

25 No Obstrucción Ronquido Bloqueo Apnea

26 Fluctuación de la presión arterial durante las apneas Hipoxia Hipercapnia Activación del sistema nervioso simpático Despertar

27 Signos y Síntomas

28 Signos y Síntomas en la AOS: historia Los Síntomas Nocturnos incluyen: Ronquidos Apneas presenciadas (75%) Sensación de ahogo, disnea o respiración fragmentada Insomnio de múltiples despertares Sueño inquieto y diaforesis Pirosis nocturna Nicturia Ninguno

29 Signos y Síntomas en la AOS: historia Los Síntomas Diurnos incluyen: Sueño no reparador / Somnolencia diurna excesiva / Fatiga Problemas de estado de ánimo, memoria y aprendizaje Cefalea matutina Sequedad en la boca / dolor de garganta / congestión nasal y sinusal Depresión, irritabilidad y disfunción eréctil Ninguna

30 Diagnóstico Guía Clínica para la Evaluación, Manejo y Cuidado a Largo Plazo de la Apnea Obstructiva del Sueño en Adultos

31 Evaluación mínima & Cuadro de la AOS Ronquidos y/o Somnolencia Diurna Excesiva Hallazgos: - Micrognatia Retrognatia - Prognatismo - Hipertensión - Obesidad

32 Evaluación mínima & Cuadro de la AOS Ronquidos y/o Somnolencia Diurna Excesiva Hallazgos: - Micrognatia - Hipertensión - Obesidad Si el Cuadro es Positivo: Apneas presenciadas Episodios de respiración fragmentada/ asfixia Somnolencia diurna excesiva (no explicada por otros factores) Cantidad total de sueño Nicturia Insomnio Cefalea matutina Disminución de la concentración / memoria Disminución de la libido Irritabilidad Escala de Somnolencia Epworth positiva

33 Cuestionario STOP BANG (Si o No) Usted ronca duro (mas duro que el volumen de hablar o lo suficiente para ser escuchado a través de una puerta/pared) Usualmente se siente cansado, fatigado o con somnolencia durante el día Alguien ha observado que usted deje de respirar mientras duerme Índice de masa corporal superior a 35 Edad superior a 50 Tamaño del cuello >16 pulgadas (39 cm) en mujeres, >17 pulgadas (41 cm) en hombres Genero masculino Chung F et al Br J Anaesth 2012: 108(5):

34 Escala de Somnolencia de Epworth

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36 Hallazgos físicos en la AOS Hallazgos físicos: Obesidad, el mejor predictor de AOS en adultos caucásicos - 40% de ellos con IMC >40-50% de ellos con IMC >50 La circunferencia del cuello es un equivalente de la obesidad abdominal - > 41 cm en hombres; >39 cm en mujeres (Colombia) Orofaringe reducida Retrognatia mandibular & maloclusión dental Bruxismo Examen nasal

37 Clasificación de Mallampati

38 El paciente consulta por ronquido Hay somnolencia diurna excesiva? Si No Si 2 síntomas de AOS? No Polisomnografía o un estudio del sueño alternativo Si Trabajo peligroso No Algoritmo IAH >15 IAH >5 y síntomas o signos Todos los demás resultados AOS Sospecha clínica alta? Si No Seguir al paciente clínicamente Efectuar o repetir polisomnografía

39 Diagnóstico en la AOS Estudio del Sueño Tipo 1: Polisomnografía basal estándar Tipo 3: Prueba portátil modificada de apnea del sueño

40 Tipo 1: Polisomnografía Estándar Toda la noche, asistida y en el laboratorio de sueño Extensiva 18 canales Captura estados y etapas de sueño/vigilia Gold Standard Los valores negativos no se descartan completamente en pacientes con alta probabilidad

41 Polisomnografía

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43 Polisomnografía: AOS

44 Polisomnografía: AOS

45 Severidad de la AOS Índice de Apnea + Hipoapnea: Leve: IAH 5-14/ hora de sueño Moderado: IAH / hora Severo: IAH >30 eventos / hora Indice de Trastorno Respiratorio: RDI: Apnea + Hipoapnea + RERAs

47 Monitoreo portátil para la AOS: Parámetros de Práctica AASM, ATS y ACCP Tipo 3: Prueba Portátil de Apnea del Sueño Modificada: mínimo 4 canales monitoreados, incluyendo ventilación o flujo de aire (mínimo dos canales de movimiento respiratorio, o movimiento respiratorio y flujo de aire), frecuencia cardíaca o electrocardiograma, y saturación de oxígeno.

48 Monitoreo portátil para la AOS: Parámetros de Práctica AASM, ATS y ACCP El uso de HST puede aumentar el acceso al diagnóstico y tratamiento de la AOS. Estos deben ser usados como parte de un amplio programa de evaluación del sueño que incluya acceso a especialistas del sueño certificados, instalaciones para polisomnografía y profesionales experimentados.

49 Monitoreo Portátil para la AOS: Puede ser usado como una alternativa a la Polisomnografía en pacientes con una alta probabilidad de AOS moderada o severa antes de las pruebas No debe ser usado si hay sospecha de otros trastornos del sueño: síndrome de movimientos periódicos de las piernas, trastorno comportamental del sueño R No debe ser usado si se sospecha de otras apneas (apnea central e insuficiencia cardíaca) Subestima la severidad y los RERAs no pueden ser medidos

50 Kit de Monitoreo para uso en casa

51 Paciente usando un monitor de sueño portátil

52 Paciente usando un monitor de sueño portátil

53 Prueba de Sueño en Casa Tipo III en Crystal PSG

54 Prueba de Sueño en Casa Tipo III en Crystal PSG

55 ACP Septiembre de 2013 Tratamiento MANEJO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN ADULTOS: UNA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DEL AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS

56 Tratamiento en la AOS: trastorno respiratorio del sueño Los tratamientos son de los siguientes tipos: Terapia comportamental combinada CPAP Dispositivos orales Tratamiento quirúrgico Medicamentos

57 Tratamiento Comportamental de la AOS Incluye: Pérdida de peso Posición decúbito lateral al dormir Dejar de fumar Evitar relajantes musculares (benzodiacepinas, alcohol) Evitar carencia de sueño

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59 Pérdida de Peso Quirúrgica La cirugía bariátrica reduce significativamente el índice de apnea hipoapnea. Sin embargo, la media del índice de apnea hipoapnea después de la pérdida de peso quirúrgica es consistente con una AOS de moderada a grave. Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica no deben esperar que este tratamiento sea una cura para la AOS. Estos pacientes muy probablemente necesitan continuar con un tratamiento para la AOS.

60 Terapia CPAP El tratamiento de la AOS no acaba luego de que se ha establecido el diagnóstico y se ha prescrito un tratamiento PAP. Se requiere un cuidado regular y continuo para generar mejor adherencia a la terapia y una optimización de los resultados a largo plazo.

61 Definición de la AOS por la CMS ( El CPAP para adultos con trastornos respiratorios del sueño está cubierto si: - IAH 15; ó - IAH 5 con: Hipertensión Accidente cerebrovascular Somnolencia Cardiopatía isquémica Insomnio Alteraciones del estado de ánimo

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63 Titulación con PAP

64 El CPAP actúa como un stent de la vía aérea

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66 TITULACION FALLIDA DE UN PACIENTE CON APNEA EXTREMA

67 Protocolo para Noche Dividida Estudios de titulación diagnósticos y terapéuticos (usualmente CPAP) combinados en una noche. Requiere evaluación de IAH durante las primeras horas (2 horas) de la noche para determinar si la titulación se debe hacer. Parámetros de Práctica recomendados: - Realizar titulación de CPAP si IAH 40 durante 2 horas de grabación de diagnóstico ó IAH 20, pero < 40 basado en criterio clínico (ej: grandes desaturaciones o eventos muy largos) - La fase de titulación del CPAP debe durar más de 3 horas - Debe demostrar una eliminación satisfactoria de eventos durante sueño R (incluyendo posición supino) y sueño N - Si la titulación de noche partida no es exitosa se requiere llevar a cabo una titulación de toda la noche posteriormente.

68 Diagnóstico - Terapéutica

69 Noche partida

70 CPAP de Auto-Titulación

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72 Efectividad de la Terapia CPAP Reduce el IAH Mejora los puntajes de la ESS (Escala de Somnolencia Epworth) Reduce índice de microdespertares Incrementa el mínimo de la SatO2

73 Efectividad de la Terapia CPAP Mejora la calidad de vida Mejora la función cognitiva Reduce hospitalizaciones y costos de tratamientos de salud Reduce accidentes automovilísticos Mejora el control de la glucosa Baja la presión arterial* Reduce el riesgo cardiaco Reduce la tasa de mortalidad Revierte la impotencia

74 Cumplimiento de la Terapia CPAP Aceptación vs cumplimiento La aceptación probablemente es de 70-80% aprox. El cumplimiento probablemente es de 50-60% aprox.

75 Predictores de cumplimiento Predictores de no cumplimiento Severidad de los síntomas Escala de Somnolencia Epworth (ESS) más alta Beneficio percibido Grado de fragmentación del sueño Nivel educativo más alto Niveles de presión posiblemente (más bajos) IMC (Índice de Masa Corporal) más alto Referido por un médico otorrinolaringólogo Fumar cigarrillo Edad superior a los 65 años? Género masculino Síntomas suaves Cirugía palatal previa Respirar por la boca Cuidado por telemonitoreo Intervenciones comportamentales Farmacoterapia

76 CPAP: efectos adversos Rinorrea Congestión nasal o sequedad Epistaxis Salpullido o abrasiones de la piel Malestar en el pecho Claustrofobia Aerofagia Malestar del seno nasal Es incómodo No es sexy

77 Estrategias para mejorar el cumplimiento Apoyo y educación adicional Cuidado por tele-monitoreo Intervenciones comportamentales Farmacoterapia Elección de la máscara

78 Aparatos Orales Dispositivos de Avance Mandibular (DAM) - Mejora el IAH - Mejora el índice de microdespertares - Mejora el mínimo de la SatO2 Estos: No son tan efectivos como el CPAP Mejoran la adherencia/cumplimiento vs CPAP Recomendaciones de la ACP del 2013: Terapias alternativas para pacientes que las prefieran o con efectos secundarios asociados al CPAP.

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80 Tratamiento Quirúrgico Los procedimientos quirúrgicos incluyen: Amigdalectomía & Adenoidectomía Uvulopalatofaringoplastia (UPFP) Septoplastia Somnoplastia Procedimiento Pillar o restauración palatina Cirugía Maxilofacial

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82 Estimulación de la Vía Aérea Superior

83 Tratamiento con fármacos en la AOS En general, no hay medicamentos que puedan ser usados como una terapia primaria para el tratamiento de la AOS. Mirtazapina, xilometazolina, fluticasona, paroxetina, pantoprazol, esteroide + CPAP (vs. Únicamente CPAP), acetazolamida y protriptilina. Cochrane Database Syst Rev Drug therapy for OSA in adults. Mason MI, WelshEJ, Smith I.

84 Síndrome de apnea hipopnea extrema del sueño

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89 Características clínicas Se encuentran en el 3% población referida a estudios de sueño Tienen peores parámetros de oxigenación durante el sueño Existe alta incidencia de hipertensión Características antropométricas mas grandes Mayor somnolencia diurna excesiva comparada con SAS moderado

90 Características clínicas Un índice de masa corporal elevado (>30) es la única variable que incrementa la probabilidad de presentar un SAS extremo Se requieren mas estudios para caracterizar mejor estos pacientes En un centro de sueño en Bogotá durante 3 años (N=632) el 6% (N=43) presentan apnea extrema del sueño Mayor asocio con apnea central

91 Características polisomnográficas

92 Características polisomnográficas

93 IAH=211/h D Etapa D N1 N2 N SpO2,% AC,s AO,s AM,s HIPO,s FC,LPM 30 Mov. pier.,s Despertar,s PD SD D SI S PI P I Pos I S S I S I S I S I. S I S I S I 10:02:54 p.m. 11 p.m. 12 a.m. 01 a.m. 02 a.m. 03 a.m. 04 a.m.

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95 Muchas gracias por su atención