Guía Formativa de la Unidad docente de Alergología e Inmunología Clínica del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria

Transcripción

1 Guía Formativa de la Unidad docente de Alergología e Inmunología Clínica del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria Jefe de Servicio: Dr. José Carlos García Robaina Tutora de Residentes: Dra. Eva María Pérez Rodríguez Aprobada por Comisión de Docencia: Aprobada por Dirección: Período de validez:

2 Unidad docente de Alergología e Inmunología Clínica el Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. JEFE DE SERVICIO: Dr. José Carlos García Robaina TUTORA DE RESIDENTES: Dra. Eva María Pérez Rodríguez Definición de la especialidad de Alergología: Se entiende por Alergología la especialidad médica que comprende el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de la patología producida por mecanismos inmunológicos, con las técnicas que le son propias (Orden SCO/ 3081/ 2006 del 20 de septiembre). Bases legales: - Programa Oficial de la Especialidad de Alergología: Orden SCO/ 3081/ 2006 del 20 de septiembre, elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad de Alergología. - Regulación de la relación laboral especial de residencia para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud: Real Decreto 1146/ 2006 del 6 de octubre. - Clasificación de las especialidades en Ciencias de la Salud y desarrollo de aspectos específicos del sistema de formación sanitaria especializada: Real Decreto 183/ 2008 del 8 de febrero. Organización general: El Servicio de Alergia del Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria está acreditado para formar un residente por año de la especialidad, con un periodo formativo total de 4 años por residente, pudiendo formar hasta un máximo de 4 residentes a la vez, en diferentes niveles. Asimismo se recibe a residentes de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria, que realizan una rotación de 2 semanas durante su tercer año de residencia y a los residentes de Análisis Clínicos, que rotan 3 días por las diferentes áreas de pruebas de alergia in vivo. La formación es impartida por todo el personal médico del Servicio, incluidos los propios residentes, bajo la supervisión directa del Tutor y de manera coordinada con el Jefe de Servicio. El tutor debe garantizar el cumplimiento del programa de la especialidad. Para ello debe organizar las rotaciones del residente dentro y fuera del Servicio, asignar las correspondientes sesiones clínicas, monográficas y bibliográficas, a los residentes, autorizar y gestionar las rotaciones externas. La presente guía tiene por objeto especificar las adaptaciones realizadas al programa oficial de la especialidad teniendo en cuenta las peculiaridades propias de la Unidad Docente y del Centro. Cualquier otro aspecto, no reflejado en la misma, se ciñe al programa de la especialidad. 2

3 Niveles de responsabilidad y objetivos generales de la formación: El periodo de formación de la especialidad de Alergología es de 4 años, durante los cuales, el residente debe adquirir progresivamente los conocimientos y la capacidad operativa para ejercer la especialidad. El nivel de responsabilidad será progresivo, debiendo adecuarse en cada momento al periodo formativo en el que se encuentra y a las habilidades y conocimientos adquiridos. Para ello se establecen 3 niveles (orden SCO/ 3081/ 2006 del 20 de septiembre): - Nivel 1: actividades realizadas directamente por el residente sin necesidad de autorización directa. El residente ejecuta y posteriormente informa (R3-R4). - Nivel 2: actividades realizadas por el residente y supervisadas por el tutor o un especialista de la unidad docente (R2-R3). - Nivel 3: actividades realizadas por el personal facultativo de la unidad y observadas y/ o asistidas por el residente (R1). Objetivos del área genérica: Medicina Interna y Pediatría: 1. Medicina interna: Conocimiento de las bases científicas de los procedimientos con especial mención a: - Elaboración de la historia clínica. - Exploración física. - Interpretación de la metodología diagnóstica - Bases de terapéutica general. 2. Pediatría: - Historia clínica en Pediatría. - Exploración física en Pediatría. - Conocimiento de los estados de normalidad en el niño y sus posibles desviaciones a distintas edades. - Metodología diagnóstica en el niño. - Terapéutica y dosificación en la edad pediátrica. Objetivos del área propia: 1. Adquirir conocimientos teóricos necesarios para comprender las estructuras y funcionamientos del sistema inmunológico, su mecanismo de control y su papel en las defensas inmunológicas del individuo. 2. Conocer los métodos de exploración del sistema inmunológico. 3. Conocer los mecanismos generales inmunopatológicos. 4. Conocer e identificar la patología cuantitativa y cualitativa del sistema inmunológico. 5. Conocer los mecanismos de hipersensibilidad, fisiopatología y etiopatogenia. 6. Conocer la clínica de las diversas entidades de la especialidad así como los procedimientos diagnósticos. 7. Conocer y practicar la sistemática exploratoria del paciente con procesos alérgicos. 8. Conocer, practicar y valorar la técnica in vivo e in vitro de la especialidad. 9. Conocer el fundamento y manejo de la terapéutica empleada, así como el seguimiento y evolución de dichos procesos. 10. Participar en las actividades de investigación de la unidad docente. 11. Conseguir, al final del periodo de formación, los conocimientos y prácticas suficientes para diagnosticar y tratar correctamente a los enfermos con patología propia de la especialidad. 3

4 Objetivos a conseguir en las áreas complementarias: 1. Inmunología: Conocer y practicar los métodos de exploración del sistema inmunitario, la sistemática exploratoria de un paciente desde el punto de vista inmunológico y la valoración de los resultados obtenidos en lo que a procesos alérgicos se refiere. 2. Neumología: Aprender la sistemática exploratoria del paciente neumológico y la obtención de datos semiológicos necesarios para el diagnóstico, con especial referencia a la exploración funcional respiratoria, así como conocer los fundamentos de la técnica neumológica. 3. Dermatología: Conocer y diagnosticar las lesiones cutáneas elementales, conocer la sistemática exploratoria de Dermatología, así como la obtención de datos exploratorios y su enjuiciamiento. Conocer las bases de la terapéutica dermatológica y su manejo. 3. ORL: Conocer los fundamentos de la exploración en ORL, hallazgos normales y patológicos. Clínica, diagnóstico y tratamiento de los principales procesos de interés en Alergología. 4. Radiodiagnóstico: Indicaciones de pruebas de imagen en Alergología. Interpretación de pruebas de imagen de interés en Alergología, radiografía de tórax, TAC de senos paranasales y TAC de tórax de alta resolución. 5. Anestesiología y Reanimación: Técnicas de intubación orotraqueal, manejo de vías centrales, sueroterapia, fármacos vasopresores. Actuación ante emergencias. Protocolo RCP. Analgesia, escala de tratamiento del dolor. Competencias profesionales R1: 1. Alergia: - Realización de historia clínica y exploración física en Alergología. - Familiarización con las principales patologías propias de la especialidad. - Guías clínicas de tratamiento de rinitis y asma. - Familiarización con la cartera de servicios de la Unidad. El primer mes de residencia sirve fundamentalmente como toma de contacto con el Centro, el Servicio y la especialidad. El residente estará supervisado en todo momento, deberá hacer historias clínicas a pacientes nuevos, intentará emitir un diagnóstico de presunción y podrá valorar, con el facultativo responsable, las pruebas diagnósticas y tratamiento indicado en cada caso (nivel de responsabilidad 3). Este periodo se aprovechará para organizar el calendario de sesiones clínicas de los residentes y dar orientación respecto a futuras rotaciones. 4

5 2. Medicina Interna: El residente deberá historiar y explorar a los pacientes nuevos que acudan a urgencias e ingresos en planta, realizar una orientación diagnóstica, aprender la sistemática de pruebas complementarias adecuadas a cada patología y mantener al día los evolutivos en la historia clínica, siempre supervisado por el personal facultativo del Servicio de Medicina Interna (nivel de responsabilidad 2-3). Durante este periodo debe hacer los informes de alta de sus pacientes, que serán siempre revisados y corregidos por el especialista responsable (nivel 2). Asimismo debe aprender las bases de la terapéutica general, protocolos de tratamiento de las patologías más frecuentes, pautas y dosificación, revisar diariamente y de forma razonada los tratamientos prescritos a los pacientes a su cargo y orientar, siempre bajo supervisión, el tratamiento a los pacientes nuevos (nivel 3). Es aconsejable que el residente aproveche esta rotación para familiarizarse con diversas técnicas propias de las distintas especialidades médicas, tales como punción lumbar, paracentesis, etc que serán observadas y/ o asistidas por el mismo (nivel 3). La asistencia a las sesiones del Servicio de Medicina Interna será obligatoria. El residente debe conocer y exponer en sesión las historias de los pacientes a su cargo. Sería deseable la realización de al menos una sesión monográfica por parte del residente durante su estancia en el Servicio. Tras finalizar esta rotación el residente debe conocer la fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento de las principales patologías en el adulto, así como manejo del paciente ingresado, incluyendo sueroterapia, control de glucemias, etc Especialmente debe conocer aquellas patologías que afectan al aparato respiratorio o que puedan dar lugar a diagnóstico diferencial con patología respiratoria (neumonía nosocomial y adquirida en la comunidad, EPOC, insuficiencia cardiaca, tromboembolismo pulmonar, neumonitis por hipersensibilidad) y patologías del sistema inmune (infección por VIH, inmunodeficiencias primarias). También debe ser capaz de identificar y resolver las principales urgencias que se presentan en la práctica diaria en pacientes ingresados y en el Servicio de Urgencias. Durante esta rotación deberá haber realizado (y registrado en el libro de residente) un mínimo de: - Historias clínicas y exploración a pacientes nuevos: 15 - Evolutivos y seguimiento de pacientes ingresados: 30 - Informes de alta: 10 - Punción lumbar: 5 - Paracentesis: 5 - Sondaje vesical: 3 - Sondaje nasogástrico: 3 - Sesiones del Servicio de Medicina Interna: 1 3. Pediatría La rotación de Pediatría se distribuirá entre la planta, urgencias pediátricas y consultas externas, con especial énfasis en la patología respiratoria (Consulta Externa Neumología Pediátrica) y digestiva (Consulta externa de Gastroenterología Pediátrica). 5

6 Debe realizar la historia clínica y exploración física de los pacientes ingresados y ambulatorios, orientar diagnóstico, sugerir la sistemática de exploraciones complementarias apropiada a cada caso, proponer un plan terapéutico y redactar informes de consultas externas, siempre bajo supervisión directa (nivel 2-3). La asistencia a las sesiones del Servicio de Pediatría será obligatoria. Se recomienda que el residente imparta al menos una sesión monográfica durante su rotación en el Servicio. Al final de este periodo el residente debe conocer la clínica, diagnóstico, diagnóstico diferencial, tratamiento y mecanismos fisiopatológicos de las principales patologías pediátricas de interés en Alergología tanto respiratorias (asma, bronquiolitis, infecciones respiratorias en el niño, malformaciones pulmonares, fibrosis quística, discinesias ciliares, déficit de alfa 1 antitripsina) como digestivas (alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca, enfermedad celiaca, metabolopatías, alergia a alimentos en la infancia). Deberá conocer las características del niño sano en las diferentes etapas, identificar las desviaciones de la normalidad, conocer los cuidados del niño sano, calendario vacunal y tratamiento de las principales urgencias en la clínica pediátrica. Los objetivos mínimos a cubrir serán: - Historia y exploración a pacientes nuevos ingresados: 10 - Seguimiento y evolutivos: 10 - Informes de alta: 5 - Pacientes nuevos valorados en Consultas externas: 10 - Sesiones: 1 Competencias profesionales R2: 1. Neumología: La rotación comprende un periodo en la planta de Neumología y otro en el laboratorio de pruebas funcionales respiratorias. Durante la estancia en planta debe realizar historias clínicas y exploración física a los pacientes, emitir diagnóstico de presunción, solicitar pruebas complementarias, pautar y revisar diariamente los tratamientos, mantener al día los evolutivos y emitir informes de alta. Todas estas actividades deberán ser realizadas por el residente bajo supervisión del médico adjunto responsable (nivel 2). En este periodo debe aprender las bases fisiopatológicas, clínica, diagnóstico diferencial y tratamiento de las enfermedades respiratorias, especialmente del asma, neumonitis por hipersensibilidad, aspergilosis broncopulmonar alérgica y otras entidades de interés en Alergología, así como aquellas que puedan plantear diagnóstico diferencial con patología propia de la especialidad. Conocer la fisiopatología, clasificación, diagnóstico y manejo de la insuficiencia respiratoria aguda y crónica y las bases de la ventilación pulmonar mecánica no invasiva y la oxigenoterapia. Asimismo debe conocer los tipos, mecanismo de acción, indicaciones, fármacos utilizados, dosis y manejo de la terapia por vía inhalada. 6

7 - Pacientes nuevos: 10 - Seguimiento y evolutivos: 10 - Informes de alta: 5 - Gasometría arterial: 5 - Ventilación mecánica no invasiva (nivel 1-2): 5 - Sesiones: 1 En el área de pruebas funcionales debe aprender a realizar, interpretar e informar correctamente las diferentes pruebas funcionales respirarorias, incluyendo espirometría, test de provocación bronquial inespecífico con metacolina, gasometría, pletismografía y difusión de CO, bajo supervisión del personal responsable de la unidad (nivel 2). - Espirometría: 10 (nivel 3). - Test de broncodilatación: 5 - Test de provocación inespecífica con metacolina (nivel 2): 3 - Gasometría: 5 - Pletismografía y difusión de CO: 3 - Informes de pruebas funcionales respiratorias: Dermatología: Debe historiar y explorar a los pacientes de la consulta de Dermatología y ser capaz de emitir un diagnóstico. Conocer y realizar el diagnóstico diferencial de las principales patologías cutáneas, con especial interés en dermatitis atópica, dermatitis de contacto y urticarias e indicar un tratamiento correcto, bajo supervisión (nivel 2). Debe aprender a realizar e interpretar pruebas epicutáneas con las baterías habituales de contactantes (nivel 2). Conocimiento del tratamiento tópico y sistémico de las dermatosis más frecuentes. Realización de hojas de interconsulta hospitalaria y seguimiento de pacientes ingresados si los hay (nivel 2). Observación y asistencia durante la realización de técnicas quirúrgicas propias de la Dermatología: biopsias, extirpación de lesiones cutáneas (nivel 3). - Pacientes nuevos: 20 - Revisiones: 30 - Sesiones: 1 - Pruebas epicutáneas: 5 - Biopsia cutánea (nivel 2): 3 3. ORL: Realizar la exploración e historia clínica de pacientes de consultas externas de ORL. Conocer, realizar e interpretar las técnicas de otoscopia, rinoscopia anterior, laringoscopia, bajo supervisión (nivel 2). Emitir diagnóstico de presunción e indicar tratamiento (nivel 2). 7

8 Familiarizarse con la técnica de la endoscopia nasal: indicaciones, hallazgos normales y patológicos, complicaciones (nivel 2-3). Conocer la clínica, etiopatogenia, diagnóstico diferencial y tratamiento de patologías ORL de interés en Alergología tales como rinitis, rinosinusitis, poliposis, otitis media serosa. - Pacientes nuevos: 10 - Revisiones: 20 - Otoscopia: 15 - Endoscopia nasal: 10 - Laringoscopia: 5 (nivel 2). 4. Alergología: Rotación por consultas externas de la especialidad. El residente debe realizar historias clínicas y exploración a pacientes con patología alergológica, tanto de pacientes nuevos como sucesivos. Debe ser capaz de emitir un diagnóstico de presunción, solicitar las pruebas complementarias adecuadas y pautar un tratamiento. El nivel de responsabilidad será en un principio de 2 para progresivamente pasar a un nivel 1 al final del periodo de R2. Al final de este periodo debe conocer la clínica, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las principales patologías alérgicas: asma (extrínseca, intrínseca, por AAS, infantil infecciosa, por ejercicio), otras enfermedades de vías respiratorias inferiores (granulomatosis de Wegener, enfermedad de Churg- Strauss, sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad, aspergilosis broncopulmonar alérgica), rinitis (intrínseca, alérgica, vasomotora, medicamentosa, poliposis nasal, rinosinusitis), urticaria crónica (idiopática, por agentes físicos, secundaria a otras patologías), angioedema (idiopático, por déficit de C1 inhibidor hereditario y adquirido), alergia a alimentos, síndromes de reactividad cruzada en alergia a alimentos, anafilaxia, alergia a veneno de himenópteros, mastocitosis, inmunodeficiencias. Debe conocer la terapéutica utilizada en enfermedades alérgicas, fármacos, indicaciones, dosificación, propiedades farmacológicas, efectos secundarios y las guías clínicas para el tratamiento de las distintas entidades. También debe dominar las indicaciones, mecanismo de acción, pautas de administración, manejo y seguimiento de la inmunoterapia. Conocimiento de los principales alergenos de interior y exterior de importancia en nuestro medio: ácaros, epitelios, hongos, pólenes. Clasificación, propiedades y nomenclatura de los alergenos, fuentes de alergenos y medidas de evitación. - Pacientes nuevos: 30 - Revisiones: 40 - Informes: Radiodiagnóstico: 8

9 Debe aprender a interpretar e informar radiografía de tórax, TAC de senos paranasales y TAC de tórax de alta resolución. En el área de radiografía de tórax debe aprender a reconocer los patrones radiológicos normales y sus variantes, así como los patrones correspondientes a las diversas patologías. Debe ser capaz de interpretar e informar las placas bajo supervisión (nivel 3 y progresivamente 2). En el área de TAC de senos y TACAR debe familiarizarse con la anatomía de las estructuras examinadas, identificar las variantes de la normalidad, y los hallazgos patológicos frecuentes. Debe ser capaz de interpretar los hallazgos radiológicos en función de la clínica e informar estas pruebas bajo supervisión (nivel 3 y posteriormente 2). - Informar radiografía de tórax: 15 - Informar TAC de senos: 10 - Informar TACAR: Anestesiología y reanimación: (nivel de responsabilidad 3 y progresivamente 2) Rotará en quirófano y Unidad de Despertar. Las habilidades y conocimientos a adquirir serán: - Intubación orotraqueal y fundamentos de ventilación mecánica. - Monitorización de pacientes. - Colocación de vías centrales y periféricas. - Identificación de arritmias y otras complicaciones. - Actuación ante emergencias. Protocolo de RCP. - Manejo de fluidos y fármacos vasoactivos. - Manejo de analgesia. Escala del dolor. - Farmacología de anestésicos locales y generales. - Intubaciones: 5 - Vías centrales: 5 - Seguimiento de pacientes: 10 Competencias profesionales R3: 1. Alergología: En la consulta externa el residente debe ser capaz de desarrollar todo lo descrito en el apartado anterior, con un grado de autonomía progresivamente mayor, hasta alcanzar el nivel 1 de responsabilidad durante todo el periodo de R3 y R4. Unidad de Inmunoterapia: El residente debe ser capaz de indicar y administrar inmunoterapia específica con alergenos respiratorios y venenos de himenópteros, conocer las diferentes pautas de inicio ambulatorias y hospitalarias supervisar una unidad de inmunoterapia y tratar las reacciones producidas durante la administración de la misma (nivel 2 y progresivamente 1). - Pautas de inicio de inmunoterapia: 15 9

10 - Mantenimientos: 10 - Tratamiento de reacciones: 5 En el área de medicamentos debe adquirir habilidades prácticas en la realización de la historia clínica, enfoque diagnóstico e indicación de pruebas complementarias en función de historia, realización de pruebas cutáneas (prick e intradermorreacción) y epicutáneas y preparación de medicamentos para dichas pruebas, interpretación de resultados de pruebas cutáneas en la práctica, tolerancia oral con fármaco (dosificación en niños y adultos y protocolo de administración), reconocimiento de reacciones adversas durante la tolerancia oral, manejo de anafilaxia y reacciones adversas a fármacos, actuación ante emergencias en Alergia, interpretación de resultados de estudio de alergia a medicamentos y realización de informes (nivel 2 inicial hasta alcanzar progresivamente el nivel 1). Asimismo sería recomendable la práctica de protocolo de desensibilización si es posible (nivel 2). Al final de la rotación en alergia a medicamentos debe adquirir los siguientes conocimientos teóricos: - Clasificación de las reacciones adversas a medicamentos (RAM), tipos y mecanismos de acción. - Concepto de alergia a fármacos. - RAM mediadas por mecanismo inmunológico: clasificación, tipos de reacciones, mecanismos fisiopatológicos implicados en cada una de ellas. - Intolerancia a AINEs: concepto, mecanismo fisiopatológico. - Fármacos implicados. Grupos de medicamentos, estructura química, reactividad cruzada. - Clínica de las RAM. Reacciones mediadas por mecanismo de hipersensibilidad tipo I. Reacciones retardadas (tipos II, III y IV): dermatitis de contacto, exantema fijo, enfermedad del suero, fiebre medicamentosa, vasculitis.. Cuadros graves producidos por hipersensibilidad a medicamentos: Steven- Johnson, Lyell, NET.. Intolerancia a AINEs. - Pruebas diagnósticas en estudio de RAM: pruebas cutáneas y epicutáneas, tolerancia oral con fármacos, protocolos de realización, indicaciones, contraindicaciones e interpretación de pruebas diagnósticas. - Protocolos de tratamiento de anafilaxia y RAM. - Desensibilización: concepto, mecanismo de acción, indicaciones y contraindicaciones, protocolos utilizados, desensibilización para AAS y penicilina. - Pacientes nuevos: 30 - Prick test e intradermorreacción con medicamentos: 10 - Provocación oral con medicamentos: 5 - Tratamiento de reacciones: 5 - Desensibilizaciones: 2 - Hojas de consulta: 5 - Sesiones: 3 10

11 En el área de pruebas funcionales in vivo debe adquirir las siguientes habilidades prácticas: Debe ser capaz de realizar correctamente las diferentes exploraciones complementarias, interpretar los resultados, informar las pruebas y resolver las complicaciones que se produzcan durante el procedimiento (nivel 2 inicial, debe adquirir progresivamente el nivel 1). - Realización de espirometría, TBD, provocación bronquial inespecífica con metacolina, determinación de NO en aire exhalado. - Provocación bronquial específica. - Rinometría acústica. - Provocación nasal específica con alergenos y 5-ASA controlada por rinometría acústica. Test de vasoconstricción. - Rinomanometría - Endoscopia nasal - Pruebas cutáneas: prick, prick- prick e intradermorreacción (a tener en cuenta que el prick y la intradermorreacción ya se han realizado durante la rotación de medicamentos), test del cubito de hielo, test de uso de látex. - Pruebas epicutáneas - Tolerancia oral con alimentos. - Desensibilización con alimentos (si es posible). Al finalizar el periodo debe haber adquirido los siguientes conocimientos teóricos: Debe conocer la descripción, métodología, indicaciones y contraindicaciones, significado fisiopatológico e interpretación de las diferentes pruebas in vivo: - Pruebas funcionales respiratorias: espirometría y test de broncodilatación (TBD), peak flow, provocación bronquial no específica (directa e indirecta, metacolina, histamina, manitol), provocación bronquial específica, pruebas de esfuerzo, pletismografía, difusión de CO2. - Pruebas de cuantificación de la inflamación bronquial: óxido nítrico en aire exhalado, esputo inducido, BAL. - Métodos para estudio de la vía aérea superior: rinometría acústica, rinomanometría, provocación nasal específica, test de vasoconstricción, peak flow nasal, óxido nítrico nasal, endoscopia nasal. - Pruebas cutáneas: prick test e intradermorreacción, prick- prick con alimentos, pruebas epicutáneas. - Pruebas para el estudio de urticarias físicas: test del cubito de hielo, test de presión, etc - Test de uso de látex. - Tolerancia oral con alimentos: indicaciones y contraindicaciones, protocolos, dosis, interpretación. - Desensibilización con alimentos: indicaciones y contraindicaciones, protocolos, mecanismos de acción propuestos. - Rinometría acústica: 5 - Test de provocación nasal específica: 2 - Test de exposición conjuntival: 3 - Test de uso con látex: 1 - Test del cubito de hielo: 1 11

12 - Provocación oral con alimentos: 5 - Determinación de óxido nítrico en aire exhalado: 1 - Desensibilización con alimentos: 1 - Test de provocación bronquial específica: 1 - Citología nasal: 1 2. Dermatología laboral: (Nivel de responsabilidad inicial 3 y progresivamente 2 y 1) Conocimiento y diagnóstico diferencial de dermatosis ocupacionales - Dermatitis alérgica de contacto - Dermatitis irritativas - Fotodermatitis - Otras dermatitis mediadas por mecanismo inmunológico: dermatitis proteica, aerotransportada, etc - Diagnóstico diferencial con otras enfermedades cutáneas Diagnóstico etiológico de la dermatitis de contacto por agentes ocupacionales - Historia clínica y exploración en alergia cutánea ocupacional - Técnica del patch test (pruebas epicutáneas) para alergenos profesionales - Técnica del fotoparche - Preparación de alergenos para pruebas epicutáneas - Lectura de pruebas epicutáneas e interpretación de los resultados en función de la historia clínica - Conocimiento de diferentes baterías de alergenos de contacto ocupacionales y su utilización en la práctica clínica Tratamiento de las dermatosis ocupacionales - Medidas de protección/ evitación - Tratamiento farmacológico tópico y sistémico Legislación actual sobre incapacidad profesional debido a alergia ocupacional. - Pacientes nuevos: 10 - Preparación de epicutáneas: 10 - Informes: 5 - Sesiones: 1 Competencias profesionales R4: 1. Inmunología, laboratorio de Análisis clínicos y laboratorio in vitro de Alergia: Durante la rotación por estas 3 áreas el residente debe adquirir los siguientes conocimientos y habilidades, con un nivel inicial de 3 para de manera progresiva alcanzar el nivel 1: - Conocer y aplicar la sistemática de exploración del sistema inmune. - Conocimientos teóricos sobre el funcionamiento del sistema inmune en estado fisiológico y patológico, con especial hincapié en los mecanismos implicados en la enfermedad alérgica. - Conocimientos básicos sobre fisiopatología de las enfermedades autoinmunes, inmunología tumoral e inmunología del transplante. - Tipaje del HLA. - Métodos de cuantificación de Ig E total y de otros anticuerpos. 12

13 - Técnicas de inmunología en el estudio de enfermedades autoinmunes: detección de inmunocomplejos, antoanticuerpos. - Métodos de detección de citoquinas y mediadores de la inflamación. - Métodos de cuantificación de factores del complemento y análisis de función del complemento. - Preparación de extractos alergénicos. - Técnicas de electroforesis de proteínas: SDS PAGE. - Técnicas de detección de Ig E in vitro: ELIZA, InmunoCAP, inmunoblotting. - Técnicas de detección de reactividad cruzada (blotting y CAP de inhibición). - Detección de precipitinas. 2. Alergia Pediátrica: Debe historiar y explorar a pacientes nuevos y sucesivos, emitir diagnóstico de presunción, solicitar pruebas complementarias y emitir informes de los pacientes atendidos en las consultas externas (nivel 2 inicial y progresivamente pasará al nivel 1). Adquirirá habilidades específicas en las pruebas in vivo de provocación/ tolerancia y de desensibilización con alimentos y medicamentos en el niño (nivel 2 y posteriormente 1). Al finalizar este periodo debe tener conocimientos teóricos y prácticos sobre la patología alérgica en el niño, con especial énfasis en alergia a alimentos, desensibilización y manejo de las polinosis. - Pacientes nuevos: 20 - Revisiones: 30 - Informes de alta: 10 - Desensibilizaciones con alimentos: 5 3. Alergia: El periodo final de la residencia se realizará en el Servicio. Durante este periodo el residente rotará por las diferentes áreas del Servicio, en función de las necesidades docentes y asistenciales, sirviendo de apoyo al resto del personal facultativo. El residente debe dominar todos los conocimientos y habilidades propios de la especialidad, teniendo asignadas tareas equivalentes al resto del personal médico. El nivel de responsabilidad durante este periodo será de 1. Rotaciones: 1. Rotaciones internas: Son obligatorias a realizar por todos los residentes. Si en algún momento no existiera la posibilidad de hacerlas dentro del Centro o la Comunidad Autónoma, se harán en otro Centro, dentro o fuera de la Comunidad Autónoma, manteniendo el carácter de rotación interna y su obligatoriedad Área genérica (a realizar durante el periodo de R1): - Medicina Interna: 6 meses (planta de MI). - Pediatría: 5 meses: 1-2 meses planta (escolares, lactantes) 2-3 meses consultas externas Neumología Pediátrica. 1 mes consultas externas de Gastroenterología Pediátrica (opcional). 13

14 Área propia: - Alergia: 1 mes de R1 y 25 meses (R2, R3 y R4) - Técnicas in vivo en Alergia: 2 meses (R3) - Unidad de inmunoterapia: 1 mes (R3) Áreas específicas: - Inmunología Clínica: 1-2 meses (R4). En la actualidad se están gestionando acuerdos para esta rotación con el Hospital de La Paz en Madrid, Hospital de Gran Canaria Dr Negrín y Hospital Universitario de Canarias. Se ofertará al residente uno de estos tres centros (u otros a negociar en el futuro), en función de la disponibilidad de plaza en los mismos y el perfil, cualificación e intereses del residente. - Laboratorio de Análisis Clínicos: 1 mes (R4) - Neumología: 3 meses (2 meses en planta y un mes en pruebas funcionales) (R2) - Dermatología: 2 meses (R2) - ORL (consultas externas): 2 meses (R2) - Radiodiagnóstico (Radiografía de tórax y TAC de senos y torácico): 1 mes (R2) - Anestesiología y Reanimación (Unidad de Despertar): 1 mes (R2) 2. Rotaciones externas: En ningún caso tendrán carácter de obligatoriedad. En este apartado se detallan aquellas rotaciones que han sido realizadas por algunos residentes en años anteriores, así como otras que podrían ser de interés, existiendo la posibilidad de suprimirlas, sustituirlas por otras diferentes o añadir nuevas rotaciones en función del perfil, intereses y nivel de formación de cada residente. - Servicio de Dermatología Laboral, Instituto de Salud Carlos III en Madrid: 2 meses (R3). Justificación de la rotación: Se trata de un Servicio de referencia nacional en alergia cutánea ocupacional, donde se atiende de manera casi exclusiva a pacientes con esta patología y dirigido por el Dr Conde Salazar, autoridad reconocida a nivel internacional en la materia. El carácter monográfico de la consulta, junto con el gran volumen de pacientes procedentes de diferentes centros, permitirá al residente conocer a fondo estas patologías, teniendo la oportunidad de valorar dermatitis de contacto producidas por una gran variedad de agentes, muchos de ellos poco habituales en las consultas generales de Alergia o Dermatología. Asimismo, tendrá los medios y la posibilidad de realizar pruebas epicutáneas para todos estos agentes, aprender a preparar alergenos para pruebas epicutáneas o dominar diferentes técnicas como el fotoparche. - Unidad de Alergología Pediátrica, Hospital Gregorio Marañón en Madrid: 4 meses (R4). Justificación de la rotación: Nuestro Servicio atiende a pacientes de todas las edades, incluidos niños, pero no existe una consulta monográfica o área específica dedicada a la Alergia Pediátrica. Para facilitar un periodo de formación exclusiva en esta área se ha planificado una rotación externa en una Unidad de Alergia Pediátrica de reconocido prestigio. De esta forma el residente tendrá la oportunidad de valorar un gran número de pacientes infantiles, conocer, diagnosticar y tratar las distintas patologías propias de esa 14

15 edad y conocer las peculiaridades de las técnicas in vivo (alimentos y medicamentos) en este grupo de edad. Además se trata de un grupo puntero en la técnica de desensibilización con alimentos, por lo que el residente tendrá la oportunidad de formarse en esta técnica. Por último, el centro atiende a un área con alta incidencia de alergia respiratoria por pólenes, lo que permitirá al residente conocer a fondo la clínica y el manejo de la inmunoterapia (pautas pre-estacionales) en este tipo de patología, menos frecuente en Canarias. Otras rotaciones externas a valorar individualmente para cada residente: - Alergia a alimentos: Servicio de Alergia del Hospital 12 de Octubre de Madrid. - Pruebas funcionales en la exploración de la vía respiratoria superior: Hospital Clínico de Barcelona. - Unidad de Asma Ocupacional (centro por confirmar) - Laboratorio de diagnóstico in vitro de Alergología (centro por confirmar) - Otras: De acuerdo con la ley, todos los residentes de cuarto año deben permanecer el Servicio durante el último mes del periodo de residencia, por lo que se deben programar las rotaciones externas, permisos y vacaciones de manera que no coincidan con dicho periodo. Plan transversal común: El residente está obligado a realizar los siguientes cursos de formación: Metodología de Investigación, Bioética, Gestión Clínica y Habilidades de Comunicación. Estos cursos serán organizados por la Comisión de Docencia del Centro. Se darán 2 sesiones al mes, con carácter quincenal, con objeto de impartir el temario completo de dichos cursos en un plazo de 2 años. En su defecto, algunos temas podrán impartirse como sesiones de formación continuada o se realizarán como cursos independientes. La asistencia a las mismas es obligatoria para todos los residentes. En caso de encontrarse fuera por rotaciones externas, las faltas deben ser justificadas mediante escrito del tutor. Otras actividades formativas: El residente está obligado a asistir a las sesiones generales, que se imparten quincenalmente (primer y tercer jueves de cada mes a primera hora) y a las sesiones de formación común complementaria que tendrán periodicidad quincenal (miércoles de 14:00 a 15:00 horas). La no asistencia a estas sesiones tendrá repercusión sobre la calificación del residente. Asimismo es recomendable la asistencia a las sesiones de formación continuada, organizadas por la Comisión de Formación Continuada, el segundo y cuarto jueves de cada mes a primera hora. También es obligatoria la asistencia y participación en las sesiones clínicas del Servicio de Alergia, que se realizan con periodicidad semanal (viernes a primera hora). 15

16 En el primer año de residencia todos los residentes asistirán al curso de formación en medicina de urgencias y al de interpretación de electrocardiograma. Asimismo, durante el periodo de residencia debe realizarse el Curso de Reanimación Cardiopulmonar. Asistencia y participación en congresos regionales, nacionales e internacionales de la Especialidad (presentación de al menos una comunicación por año a partir de R3), así como participación en sesiones interhospitalarias con otros Centros de la Comunidad autónoma. Todos los residentes del Servicio realizan de manera habitual durante el periodo de R3 y/ o R4 los cursos de postgrado de técnicas in vitro en Alergología impartidos anualmente por ALK España en Madrid y por Bial Aristegui SA en Bilbao. Dichos cursos poseen reconocimiento oficial en el Sistema Nacional de Formación Continuada y son equivalentes a créditos de tercer ciclo. Lectura y revisión crítica de la literatura relevante sobre la especialidad, de manera habitual y reglada mediante sesiones bibliográficas. Sesiones clínicas y bibliográficas: 1. Sesiones monográficas de residentes: se impartirán preferentemente el primer y tercer viernes de cada mes, serán presentadas por los residentes. Su periodicidad puede ser modificada en función de las necesidades del Servicio, rotaciones externas de los residentes o planificación de otras sesiones de adjuntos o ponentes externos. 2. Sesiones bibliográficas de residentes: serán presentadas por los residentes, con periodicidad mensual. 3. Sesiones de adjuntos: sesiones bibliográficas y monográficas, que serán presentadas por los adjuntos y asignadas y organizadas según el criterio del Jefe de Servicio, con periodicidad bisemanal o mensual. La asistencia es obligatoria para los residentes. 4. Seminarios: reuniones del tutor y los residentes con periodicidad mínima mensual. Se aprovecharán para realizar evaluaciones objetivas de los conocimientos del residente, impartir formación teórica, preparación de publicaciones o discutir otros temas de interés para el residente y/ o tutor. 5. Otras actividades organizadas por miembros del Servicio, sin periodicidad fija: cursos de formación continuada, cursos de postgrado, seminarios, etc La asistencia a todas las sesiones del Servicio es obligatoria durante todo el periodo de residencia, incluido durante las rotaciones en otros Servicios del Centro o en otros Centros de la provincia. La asistencia a otras actividades organizadas por los miembros del Servicio es recomendable para todos los residentes, siempre que sea posible. 16

17 Actividades científicas y de investigación: En la actualidad existen varias líneas de investigación abiertas a cargo de diferentes miembros del Servicio. El residente debe intentar unirse a alguna de ellas, en la medida de lo posible, durante su periodo de formación. - Estudios de farmacogenética del asma - Estudios de patología alérgica respiratoria en animales de experimentación - Protocolo de desensibilización en niños alérgicos a proteínas de leche de vaca - Otros: Guardias: 1. Rotación por Medicina Interna (R1): Durante este periodo el residente realizará guardias de puerta de urgencias y de Medicina Interna en Urgencias (apoyo al residente mayor), siendo recomendable un número entre 4 y 6 guardias mensuales. 2. Pediatría (R1): Se realizarán guardias de planta de Pediatría junto con guardias de puerta de Urgencias, cuyo número total no debe ser superior a 6 ni inferior a 3 en ningún caso. 3. Áreas complementarias (R2, correspondiente a rotaciones de Neumología, Dermatología, Radiodiagnóstico y anestesia): Guardias de Medicina Interna y/ o Urgencias, en número recomendable de 4 a 6, normalmente Área específica (R3 y R4): guardias de Medicina Interna y/ o Urgencias en número promedio de 4 a 6. Durante las rotaciones externas se podrán realizar guardias de Urgencias y/ o Medicina Interna y/ o especializadas en el Centro de destino si existen. El carácter obligatorio o voluntario de las mismas, número de guardias, lugar donde se realizan, etc será determinado por dicho centro y la aceptación de la rotación supone el acatamiento por parte del residente de la normativa del centro al que va a rotar. En cualquier caso, el Hospital solo pagará un número máximo mensual de 4 guardias durante las rotaciones externas. Si el centro receptor exigiera más de 4 guardias, el residente deberá realizarlas de manera no remunerada por su carácter formativo, o bien renunciar a la rotación externa. El programa de la Especialidad prevé guardias de Neumología, Alergia y/ o Dermatología a partir del segundo año de residencia. Dado que en nuestro Centro no se han implantado aún guardias de estas especialidades, se sustituyen por el momento por atención continuada en el Servicio de Urgencias/ Medicina Interna. Si en el futuro existiera la posibilidad de realizar guardias en las áreas específicas mencionadas, se intentará incorporar a los residentes a las mismas, siempre que lo permitan las necesidades del Servicio y el Centro, para una mejor adaptación al programa de la Especialidad. También de acuerdo con el programa de la Especialidad, siempre a criterio de la Dirección Médica y del Jefe de Servicio y en función de las necesidades asistenciales del Centro y el Servicio, durante el periodo de R4, podría valorarse la posibilidad de sustituir parte de las horas destinadas a atención continuada en Medicina Interna y/ o 17

18 Urgencias por actividad asistencial realizada en el Servicio de Alergia fuera del horario laboral. Evaluación: La evaluación anual de los residentes se realiza en mayo, por la comisión de Docencia, con participación del Tutor y del Jefe de Servicio. Durante el periodo de evaluación, que comprende desde mediados de abril hasta final de mayo, todos los residentes deben encontrarse en el Centro. Esto debe ser tenido en cuenta por los residentes, tutor y jefe de Servicio a la hora de planificar rotaciones externas, permisos y vacaciones. El 60% de la nota estará determinado por el informe del tutor. Para la realización de dicho informe se tendrán en cuenta las entrevistas realizadas al residente durante el año, los seminarios, sesiones impartidas por el residente, asistencia a cursos y congresos y publicaciones. Además se realizarán evaluaciones objetivas de manera periódica, para valorar la adquisición de conocimientos teóricos. El 40% restante estará determinado por la media de las calificaciones otorgadas al residente durante las diferentes rotaciones dentro y fuera del Servicio. Dichas notas serán emitidas por las personas que han sido directamente responsables del residente en cada rotación. Para ello se utilizarán los criterios de evaluación y la plantilla indicadas, por el Ministerio, otorgando una nota del 0 al 3 en cada uno de los apartados. De manera adicional, la Comisión de Docencia otorgará una calificación complementaria en función de la asistencia a Sesiones Generales, sesiones del Plan Transversal Común y participación en otras actividades de la comisión de docencia. 18