PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O HIGGINS

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1 PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O HIGGINS ONICOMICOSIS: CLINICA Y TRATAMIENTO EN PACIENTES ADULTOS APROBADO POR: CIRA RESOLUCION Nº: 486 /22-Febrero de

2 I. GRUPO DE TRABAJO: Nancy Leiva Contardo Dermatóloga Hospital Regional Carmen Gloria González Fuentes Dermatóloga Univ. de Chile Univ. de Chile R.M Paulina Aros Garay Asesora G.Hospitalaria DSS O Higgins Mario Quintanilla M. Asesor DSS O Higgins Cristián Vera Leyton Asesor DSS O Higgins 1

3 II. OBJETIVOS Definir pautas de tratamiento para la infección por hongos de las uñas de manos y pies (Onicomicosis) en los diferentes niveles de complejidad de atención en salud. Definir criterios y mecanismo de referencia y contrarreferencia entre los niveles primario y secundario de atención en salud. Definir mecanismo de resolución de contingencias y controversias clínicas. III. ALCANCE Este documento debe ser aplicado en todos los establecimientos de la red pública de salud de la región de O Higgins. IV. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO: Médicos que trabajan en los establecimientos de Salud Municipal y Hospitales de Baja, Mediana y Alta complejidad de dependencia de la DSS. O Higgins. V. DEFINICIÓN La onicomicosis es la infección de las uñas por cualquier hongo (Dermatofitos, Cándida y Mohos). Corresponde a la patología ungueal más frecuente (constituye el 20 al 50% de las onicopatías). Puede ser causada por diferentes agentes, siendo los dermatofitos del género Trychophyton los más frecuentes (90% de los casos). El concepto actual es que la onicomicosis corresponde una infección crónica de difícil tratamiento, ya que la uña constituye una fuente endógena de reinfección. La infección generalmente se inicia en el borde libre de la uña (hiponiquio), desde donde se extiende hacia proximal determinando cambios visibles al examen físico. Sin embargo, la naturaleza asintomática de esta patología, genera que en un gran número de casos la consulta sea tardía, lo que permite la progresión de la onicomicosis junto con cambios importantes del aparato ungueal. 2

4 VI. EPIDEMIOLOGIA Las La epidemiología de la Onicomicosis es variable. Constituye una patología infrecuente en población infantil. Por el contrario, en adultos, la prevalencia puede variar entre el 2 a 13 %, siendo más frecuente en hombres. Entre el 70 a 80% de los casos se afectan las uñas de los pies, siendo más frecuente en el 1º y 5º ortejo. Las uñas de las manos se afectan en menor medida (27%), siendo infrecuente la infección concomitante de manos y pies (3%). No es infrecuente que la onicomicosis se asocia a otras micosis superficiales, en especial a Tiña pedis. VII. ETIOLOGÍA El organismo aislado con mayor frecuencia es el Trychophyton rubrum (85%), seguido por Trychophyton mentagrophytes. Menos del 10% de las onicomicosis son causadas por hongos del género levadura y hongos no dermatofitos. VIII. ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO En su mayoría las onicomicosis son asintomáticas, por lo que el paciente consulta principalmente por razones cosméticas. Por lo tanto la anamnesis debe ir dirigida a pesquisar factores de riesgo, tales como: Uso de calzado oclusivo Humedad Inmunosupresión Enfermedad vascular periférica Diabetes Se debe preguntar dirigidamente por el uso tratamientos previos (orales como tópicos) y consignar todos los medicamentos que el paciente esté utilizando (para evaluar una posible interacción medicamentosa con antimicóticos). Clínicamente las onicomicosis se presentan de 4 formas: 1. Subungueal Distal. Forma más frecuente. Se presenta como manchas blancas, amarillas o cafés en región distal de la uña, desde donde avanza hacia proximal. Generalmente se observa hiperqueratosis, dando el aspecto de una uña gruesa, pero quebradiza. 3

5 2. Proximal Subungueal. En este caso, los hongos penetran desde el pliegue proximal de la uña, manifestándose como leuconiquia (uña blanca) que crece desde la cutícula hacia distal. 3. Blanca Superficial. Buen pronóstico. Se observa leuconiquia o manchas blancas bien delimitadas de aspecto rugoso, en la superficie de la uña. 4. Distrófica total. Alteración completa de la uña tanto en su arquitectura como grosor, uñas que se rompen y desmoronan. IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Si bien, las onicomicosis constituyen las onicopatías más frecuentes, existen una serie de diagnósticos diferenciales entre los cuales se incluyen algunas enfermedades sistémicas. Dentro de los diagnósticos diferenciales deben incluirse: Psoriasis ungueal Liquen ruber plano Dermatitis crónica Acrodermatitis enteropática Hipertiroidismo Exostosis subungueal Genodermatosis Onicotilomanias Onicogrifosis X. NIVEL DE ATENCION: 1. TRATAMIENTO NIVEL PRIMARIO: 1.1. Ingresos: Primario, a través del ingreso de APS Secundario: Derivación desde los diferentes Servicios Clínicos Criterios Diagnósticos: Examen físico compatible más micológico y/o cultivo de hongos positivo(s). 4

6 1.3. Exámenes a solicitar en caso de sospecha de Onicomicosis: Código: Micológico directo y Cultivo de hongos (medios agar dextrosa de Sabouraud y agar micosel) * Hemograma Pruebas Hepáticas *El resultado de los exámenes dependerá de la calidad de la muestra y experiencia del observador. El resultado del cultivo de hongos demora en promedio 30 días Procedimiento Clínico: Se debe informar al paciente de la sospecha diagnóstica que se tiene y solicitar los exámenes señalados en el punto 1.3. Si se confirma la sospecha clínica con los exámenes microbiológicos en un paciente con Hemograma y pruebas hepáticas basales NORMALES y que NO cumple con ninguno de los criterios enumerados en el punto 1.6, puede iniciarse tratamiento descrito en las pautas. 1.5 Tratamiento: Existen una serie de factores a considerar antes de iniciar una terapia para onicomicosis tales como: agente causal, enfermedades concomitantes del paciente, posibles interacciones medicamentosas, consumo excesivo de alcohol, efectos adversos de los medicamentos antifúngicos, edad del paciente, probabilidad de cumplimiento y seguimiento con exámenes de laboratorio, extensión y gravedad de la enfermedad. -Tratamiento tópico. Debe ser considerado como concomitante a la terapia sistémica. El uso de cremas y lacas constituye un coadyuvante al tratamiento sistémico, reservando su uso como monoterapia sólo en aquellos pacientes en quienes está contraindicada la terapia oral. Lacas: Ciclopiroxolamina 8%: Uso 1 vez al día por mínimo 4 meses o hasta mejoría clínica Amorolfina 5%: Uso 1 vez por semana por 6 meses en uñas de manos y 9 meses en uñas de pies. 5

7 Cremas: El uso de cremas se encuentra desaconsejado debido a su baja penetración en la uña. Pueden ser utilizadas una vez terminado el tratamiento para evitar recidivas. -Tratamiento Sistémico. Terbinafina. Es el agente más efectivo contra dermatofitos y el único antimicótico oral con efecto fungicida, logrando una cura micológica en el 76% de los casos. Altamente lipofílica y con excelente penetración en la uña, logra mantener niveles terapéuticos por 2-3 semanas posterior a la suspensión. Puede administrarse 1 vez al día con o sin alimentos. Presentación: Comprimidos de 250 mg por 28 ó 30 comprimidos. Dosificación: 250 mg al día por 6 semanas en onicomicosis de manos y 12 semanas en onicomicosis de pies. Monitorización de tratamiento: -Hemograma y pruebas hepáticas basales: En caso de presentar alteraciones en exámenes basales, NO se debe iniciar la terapia, debiendo derivarse el paciente los especialistas correspondientes. -Control entre las 4-6 semanas de tratamiento con pruebas hepáticas: En caso de alteración de pruebas hepáticas con el tratamiento oral, este debe ser SUSPENDIDO, independiente del valor de las transaminasas. Se debe controlar con nuevas pruebas hepáticas, las que de resultar nuevamente alteradas, se recomienda evaluación por Gastroenterología para estudio de hepatopatía y a Dermatología para definir alternativas de tratamiento. En caso de normalización de pruebas hepáticas, derivar el paciente a Dermatología para definir alternativas de tratamiento. Contraindicaciones: embarazo, lactancia, antecedentes de enfermedad hepática, clearence de creatinina <50ml/min, hipersensibilidad a la droga. 6

8 Interacciones: Terfinafina presenta interacciones con los siguientes medicamentos: Antidepresivos tricíclicos, Tramadol, Barbitúricos, Tamoxifeno, Saccharomyces boulardii, Codeína, Ciproterona, Ciclosporina, Nebivolol, Rifampicina, Cimetidina, Valerato de estradiol, etc. Efectos adversos: >10%: cefalea 1-10%: Rash, fiebre, diarrea, vómito, dispepsia, nauseas, alteraciones del gusto, dolor abdominal, alteraciones de pruebas hepáticas, tos, linfocitopenia. <1%: Pancreatitis, anafilaxia, falla hepática, rabdomiolisis, Steven Johnson, Necrolisis epidérmica tóxica, exacerbación psoriasis, trombocitopenia, disminución agudeza visual. Fluconazol: Agente fungistático (no fungicida), metabolizado por el sistema de Citocromo P450 (lo que determina que presente importantes interacciones medicamentosas), excretado en el 90% por la orina y sólo 2% por las heces, debiendo por tanto ajustarse la dosis por clearence de creatinina, no siendo afectada su absorción por las comidas. Actualmente, NO se encuentra aprobado para el tratamiento de Onicomicosis en Estados Unidos. Las tasas de curación de onicomicosis con Fluconazol son inferiores a Terbinafina, por lo tanto se desaconseja su utilización a nivel de atención primaria. Debido a su naturaleza hidrofílica (no se acumula en la uña), se debe mantener el tratamiento por periodos prolongados de 6 a 9 meses. Dosificación: 150 mg. de Fluconazol semanal por 6 a 12 meses. Monitorización: Control con pruebas hepáticas y Hemograma antes de iniciar tratamiento. Luego se deben realizar controles periódicos de pruebas hepáticas, mensual por los primeros 3 meses, luego cada 3 meses. En caso de presentar el paciente alteraciones basales o durante el seguimiento en sus exámenes de laboratorio, se debe suspender tratamiento y derivar a especialista. 7

9 Contraindicaciones: Embarazo, insuficiencia renal, alteraciones hepáticas, interacción de medicamentos (en especial Clopidogrel, Quetiapina y Cisaprida). Interacciones: Benzodiazepinas, budesonida, antagonistas del Calcio, carbamazepina, carvedilol, ciprofloxacino, clopidogrel, cisaprida, colchicina, ciclosporina, estatinas, macrólidos, fenotoina, inhibidores de proteasa, quetiapina, rifampicina, entre otros. Efectos Adversos: Existen menos estudios que determinan la real incidencia de efectos secundarios a Fluconazol. Sin embargo, se describen: -Cardiovascular: Angioedema, Arritmias (prolonga QT) -Nervioso: 2-13% cefaleas, vértigo. -Metabólico: Hipertrigliceridemia, Hipercolesterolemia, Hipokalemia. -Hematológico: Leucopenia y Trombocitopenia. -Gastrointestinal: nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, hepatitis, colestasia, ictericia, elevación de las transaminasas, falla hepática. -Dermatológico: Dermatitis exfoliativa -Signos de mal pronóstico para tratamiento de Onicomicosis: Existen una serie de hallazgos en la anamnesis y examen físico que confieren a la onicomicosis mal pronóstico al tratamiento convencional. -Compromiso >50% de la uña o hiperquetatosis >2mm. -Compromiso lateral significativo. -Distrófica total -Más de 1 agente infeccioso involucrado -Inmunosuprimidos o pacientes con alteraciones de la circulación periférica. 1.6 Criterio o Condiciones de referencia a especialidad. 8

10 -Paciente con sospecha clínica de onicomicosis con exámenes micológicos negativos. -Paciente con alteración basal de exámenes de laboratorio. -Paciente con pruebas hepáticas alteradas durante el seguimiento (ver sección 1.5). -Paciente con antecedentes de enfermedad renal o hepática. -Paciente con polifarmacia que incluya medicamentos que interactúan con Terbinafina. -Mala respuesta al tratamiento (habiéndose completado en los tiempos descritos en el punto 1.5) -Recidiva -Onicomicosis por agentes No Dermatofitos. -Presencia signos de mal pronóstico 2. TRATAMIENTO NIVEL SECUNDARIO: 2.1. Procedimiento Clínico: Se analizará caso a caso, para determinar el tratamiento a seguir. El cual puede incluir uso de otros antimicóticos sistémicos, combinación de tratamientos, terapia en pulsos, tratamiento quirúrgico (onisectomía parcial/total) y avulsión química Criterios De Alta: -Paciente que completa tratamiento con 100% ausencia de signos clínicos (no repetir micológico) o paciente con micológico negativo más cambios ungueales <10%.- 9

11 CROQUIS DE LA RED DE REFERENCIACIÓN DERMATOLOGÍA REGIÓN O HIGGINS DSS. O HIGGINS - REFERENCIA DERMATOLOGÍA Microárea Sta. Cruz H. Santa Cruz Microárea Sn. Fernando H. San Fernando Microárea Cachapoal Hospital R. Rgua. Microárea C. de la Fruta H. Rengo H. Litueche H. Marchigue H. Pichilemu H. Lolol C. Litueche C. Lolol Baja Complejidad Mediana C. Olivar Complejidad Alta Complejidad C. Pumasnque C. Sta. Cruz C. Chépica C. Peralillo C. Paredones C. Navidad C. La Estrella C. Palmilla C. Pichilemu H. Nancagua H. Chimbarongo C. Nancagua (2)C. San Fdo. C. Chimbarongo C. Placilla H. Graneros H. Coínco C. Requínoa C. Lo Miranda C. Doñihue (6)C. Rgua C. Coltauco C. Machalí C. Codegua C. Mostazal H. San Vicecente H. Peumo H. Pichidegua C. Pichidegua C. Peumo (2) C. Malloa (2)C. Rengo C. Quinta Tilcoco C. Las Cabras C. San Vicente MUNICIPALIDADES 10

12 ELABORADO POR: NOMBRE CARGO FIRMA Paulina Aros Garay Matrona DSS O Higgins Mario Quintanilla Muñoz Odontólogo DSS O Higgins Cristián Vera Leyton Psicólogo DSS O Higgins REVISADO POR: NOMBRE CARGO FIRMA Carlos Herrera Soto Héctor Muñoz Arancibia Mª Angélica Moreno Muñoz Jefe Unidad de Programas y Protocolos Director APS Sub-Director Médico 11

13 APROBADO POR: NOMBRE CARGO FIRMA Cristián Gabella Petridis Mª Angélica Moreno M. Francisco Daniels Katz Francesca Mantelli Franulic Director DSS O Higgins Subdirector Médico DSS O Higgins Director Hospital Regional Directora Hospital Sn. Fernando 12