ARTICULO COMPLETO MES AGOSTO

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1 Page 1 of 8 Hand Hygiene in a Hospital CID 2003:36 (1 June) 1383 M A J O R A R T I C L E ARTICULO COMPLETO MES AGOSTO de 2005 Impacto del uso de anillos en la Contaminación de las manos y Comparación de distintos agentes para la higiene de las manos en un hospital William E. Trick,1 Michael O. Vernon,2,3 Robert A. Hayes,2 Catherine Nathan,2 Thomas W. Rice,2 Brian J. Peterson,2,3 John Segreti,3,4 Sharon F. Welbel,2,3,4 Steven L. Solomon,1 and Robert A. Weinstein2,3,4 1Division of Healthcare Quality Promotion, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia; and 2Cook County Hospital, 3Chicago Antimicrobial Resistance Project, and 4Rush Medical College, Chicago, Illinois Resumen Se determinaron los factores de riesgo de contaminación de las manos y se comparó la eficacia de 3 agentes disponibles para el lavado de manos en un grupo de enfermeras de una unidad de cuidados intensivos quirúrgica. Se cultivaron muestras de las manos antes y después de que la higiene fuera realizada. El uso de anillos fue asociado con una mediana 10 veces más alta en el recuento de microorganismos de piel; con contaminación con Staphylococcus aureus, bacilos gram-negativos o especies de Candida. Cuanto mayor fue el número de anillos que usaron las enfermeras (odds ratio [OR] para 1 anillo, 2.6; OR para más de un anillo, 4.6) se observó un aumento progresivo del riesgo de contaminación por organismos transitorios. La contaminación de las manos con microorganismos transitorios fue significativamente menos frecuente después del uso de solución alcohólica para manos (OR, 0.3; 95% intervalo de confianza [CI], ) comparado con el lavado de las manos con pan de jabón y agua, pero no luego del uso de una toalla impregnada en una sustancia antibacteriana (OR, 0.9; 95% CI, ). El uso de anillos incrementó la frecuencia de contaminación de las manos con gérmenes potencialmente patógenos. El uso de solución alcohólica para manos resultó en una significativa reducción de la contaminación de las manos. Introducción Se observó en los últimos años un incremento de los episodios de infecciones intrahospitalarias por microorganismos resistentes. Estas infecciones pueden aumentar la morbimortalidad y los costos en salud. Las manos de los trabajadores de la salud frecuentemente están contaminadas con patógenos potenciales que incrementan el riesgo de transmisión de organismos con resistencia antimicrobiana. A fin de minimizar este riesgo es necesario reconocer los factores que promueven la portación en manos de organismos resistentes e identificar métodos que mejoren la adherencia al lavado de manos. Pese a la evidencia y la opinión de expertos de la importancia del lavado de manos, la adherencia y una apropiada técnica de lavado son poco comunes entre los trabajadores de la salud aun después de reforzar la educación. La perdida de la

2 Page 2 of 8 adherencia a la higiene con agua y jabón llevó a la búsqueda de otras alternativas en particular dispensadores con base alcohólica recomendados en las guías del HIPAC ( Healthcare Infection Control Practices Advisory) los cuales han mostrado su efectividad en muchos estudios de laboratorios en los que contaminan artificialmente las manos y en pocos estudios clínicos randomizados. Sin embargo estos estudios no evalúan el uso de preparaciones con alcohol etílico o no diferencian comensales de piel (ej staphylococo coagulasa negativo) de organismos transitorios. Se evaluó la eficacia de 3 métodos de lavado de manos en un grupo de enfermeras de una unidad intensiva quirúrgica: uso de dispensador de base alcohólica (formulado con 62% de etilalcohol) uso de toallas impregnadas en un sustrato antibacteriano y lavado de manos con pan de jabón y agua. También se estudiaron los potenciales factores de riesgo de portación en manos de patógenos nososcomiales. PACIENTES Y METODOS Toma de muestras de cultivo de manos Las enfermeras que participaron pertenecían al Rush Presbyterian Saint Luke s Medical Center s (Chicago,IL). Este centro cuenta con 27 camas quirúrgicas, el estudio se realizó desde el 21 de noviembre del 2000 hasta el 5 de marzo del Se solicitó consentimiento por escrito previo al estudio. Las muestras para cultivo fueron obtenidas de las manos de las enfermeras durante su rutina de trabajo, siempre después de un contacto con el paciente. Las manos de cada enfermera se cultivaron no más que una vez por día. Por sobre cerrado se randomizaba qué mano seria tomada para muestra y qué método de higiene se usaría posteriormente (figura 1). La muestra de la primer mano se obtenía por el método modificado del jugo de guante con lavado sumergido y secado. Luego la enfermera higienizaba sus manos con uno de los siguientes métodos: lavado por 30 segundos con un jabón no medicamentoso, enjuague y posterior secado con toallas de papel; 2.0 ml. de 62% ethyl alcohol gel aplicado en las manos que eran refregadas entre si hasta el secado o una toalla de 15 por 19 cm. impregnada con un sustrato antibacteriano (0.1% benzalkonium chloride Procter&Gamble) era refregado en las manos por 30 segundos. Luego de la higiene de manos por alguno de los 3 métodos una muestra de la segunda mano era obtenida por el método de jugo de guante para cultivo. Otros datos fueron coleccionados concurrentemente con la toma de muestras: condiciones de la piel (las manos eran visualmente inspeccionadas y se les colocaba un score de 1 sin lesiones- hasta 5 muy dañadas), mano dominante, uso de guantes inmediatamente antes de la toma de muestra, presencia y numero de anillos, lesiones en las manos, uñas largas o cortas, uñas artificiales, número de pacientes asignados, contacto con la piel del paciente durante el episodio inmediato a la toma de muestra, reporte del tiempo del más reciente episodio de lavado previo al muestreo, tiempo trabajado en su turno al momento de la toma de la muestra; características de los anillos y la frecuencia de su uso. Método Microbiológico El personal del laboratorio desconocía las características de la muestra (método de higiene, primera o segunda mano, etc.) Las bolsas para el jugo de guante eran preparadas en autoclave, la mano de la enfermera se sumergía en la misma, y la palma y cada dedo se masajeaban por 30 segundos. Luego la solución era filtrada de 2.5μm prefiltro hasta 0.45 μm de filtro final, cuya solución era ubicada en una placa de petri.

3 Page 3 of 8 El filtro era humedecido con 2 ml de PBS (ph, 7.2), y los organismos retenidos tomados con un ansa eran resuspendidos. Alícuotas de 0.2 ml de los organismos resuspendidos eran inoculados en 5 medios diferentes para cultivo y determinación del numero de colonias (UFC). Los cultivos de microorganismos se realizaron según las técnicas habituales Organismos transitorios fueron definidos como aquellos presentes en menos del 50% de las enfermeras (exceptuando los staphylococos coagulasa negativos meticilino-resistentes). Figura 1-Diagrama de fases del estudio, incluyendo enrolamiento e intervención episodios (n=282) Primer mano cultivada(n=282) Lavado de manos con base alcoholica (n=91) Lavado de manos con agua y jabon (n=94) Lavado de manos con toalla (n=97) Segunda mano cultivada Segunda mano cultivada Segunda mano cultivada Método estadístico Dos análisis por separado se realizaron: 1- Evaluación del método de higiene de manos ajustado por contaminación de la primer mano cultivada (n=282) y 2-Determinación de factores de riesgo ajustados al estado de higiene de manos (n=564) Evaluación de los factores de riesgo para contaminación de las manos. Fueron incluidas las 564 muestras como una observación separada Para evaluar el incremento en el uso de anillos y su relación con contaminación se construyeron modelos separados en dos categorías (presencia o ausencia de anillo) y en 3 categorías (no anillo, 1 anillo, más de 1 anillo). Evaluación de la eficacia del método de higiene. Se construyó para dicha evaluación un modelo de regresión logística. Las variables finales fueron contaminación del primer y segundo cultivo. (Manos no lavadas- Manos lavadas). Comunes a ambos análisis. Los datos obtenidos fueron estandarizados en una base de datos (Access 2000; Microsoft).Las variables categóricas se compararon usando el test de Fisher exacto o el X²test. ORs and 95% Cis fue calculado. Las variables continuas fueron comparadas por el Wilcoxon. rank sum test. Mantel-Haenszel summary ORs y 95% CIs. fue

4 Page 4 of 8 calculado para el análisis estratificado. Para todos los modelos factores de riesgo con una p menor de.2 fue identificada por análisis univariado y evaluada por regresión logística. Se construyeron modelos de regresión logística separados para cada categoría de organismo.todos los análisis fueron realizados por SAS para Windows, versión 8.0 (SAS Institute), o Epi Info,version 6.04 RESULTADOS Características de los Participantes. Muestras de manos de 66 enfermeras dieron un total de 282 episodios (figura 1). De las 564 muestras, 222 (39%) tenían problemas de piel (ej.,score de 4 ó 5), 186 (33%) habían tocado al paciente inmediatamente antes de la toma de muestra, 157 (28%) tenían uñas largas, 108 (19%) tenían 1 anillo, 78 (14%) tenían grietas, 32 (6%) tenían más de 1 anillo y 4 (0.7%) tenían uñas artificiales. Si bien las características de las manos de las enfermeras fue similar en los 3 grupos de métodos de higiene, despues de la randomización hubo diferencias significativas en la presencia de grietas en las manos (tabla 1). Tabla 1 Comparación de los datos de las manos de las enfermeras en la unidad de cuidados intensivos quirúrgica (UCIQ) randomizadas de 1 a 3 métodos de lavado de manos Nº. (%) DE PERSONAS VARIABLE ALCOHOL PARA MANOS (n = 91) JABÓN ANTISÉPTICO (n = 97) JABÓN COMÚN (n = 94) P ª Presencia de lesiones en 18 (20) 15 (15) 7 (7).05 las manos Colocación de guantes 14 (15) 27 (28) 21 (22).10 durante el cuidado de de los pacientes b Piel de las manos secas 40 (44) 32 (33) 39 (41).27 Presencia de anillos 22 (24) 28 (29) 19 (20).32 Reportó el lavado de 50 (55) 52 (54) 58 (62).44 manos < 15 min. antes del cultivo b Atención de > 2 pacientes 10 (11) 9 (9) 6 (6).52 antes del cultivo b Toco la piel del paciente 28 (31) 37 (38) 28 (30).76 antes del cultivo Contaminación con flora 28 (31) 30 (31) 33 (35).77 transitoria en el primer cultivo Turno de trabajo > a 4 53 (58) 56 (58) 53 (56).89 horas antes del cultivo Presencia de uñas largas 26 (29) 27 (28) 25 (27).95 Pª calculada para la comparación de los tres grupos En 5 oportunidades no se registró el dato del cultivo Contaminación de las manos.

5 Page 5 of 8 La frecuencia de contaminación de las manos varía según la categoría de microorganismo y el estado de higiene de manos (tabla 2). Los bacilos Gram negativos incluyeron Acinetobacter (n=19), especies de Enterobacter (n=13), especies de pseudomona (n=12), especies de Klebsiella (n=10), Stenotrophomonas maltophilia( n=8),e. coli( n=7),serratia marcescens ( n=4), Proteus mirabilis(n=1 ),Ochrobactrum anthropi(n=1 ) y especies de Erwinia ( n=1). Se aislaron los siguientes hongos: Candida parapsilosis ( n=46), Candida glabrata ( n=6),candida albicans ( n=3), and Candida tropicalis ( n=2). Solamente 3 de 63 S. aureus aislados fueron methicillino resistentes, y todos se hallaron de las muestras de manos no lavadas. En el grupo de manos no lavadas (cuando el primer cultivo fue realizado), el grado de contaminación para cada categoría de microrganismo, fue medida por mediana de ufc (interquartile range [IQR]), fue mayor para staphylococo coagulasa-negativo meticilino-resistente (mediana, 970 ufc; IQR, ufc), seguida por bacilos gram negativos (mediana, 60 ufc; IQR, ufc), S. Aureus (mediana, 50 ufc; IQR, ufc), Candida species (mediana,30 ufc; IQR, ufc), y enterococo vancomycinaresistente (mediana, 15 ufc; IQR, ufc). Tabla 2. Frecuencia de contaminación de las manos entre las enfermeras de la UCIQ por categoría de organismo y tipo de lavado de manos Tiempo en el cual el cultivo fue realizado (toma de muestra) Nº (%) de personas Organismo Antes del Después del Después del Después del lavado manos de uso de alcohol lavado antiséptico 91 (32) 12 (13) a 27 (28) 28 (30) (n = 282) (n = 91) (n = 97) SAMR 201 (71) 52 (57) a 64 (66) 60 ( 64) Cualquier bacilo gram 29 (10) 4 (4.4) 9 (9.3) 12 (13) negativo Staphylococcus aureus 36 ( 13) 6 (6.6) 12 (12) 9 (9.6) Candidas species 33 (12) 3 (3.3) a 10 (10) 9 ( 9.6) Enterococcusresistente 6 (2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) a vancomicina Otro organismo transitorio b SAMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina a = significativamente menos episodios de portación (P < 0.05) b = incluye todos los organismos menos el SAMR con lavado con agua y jabón común (n = 94) Determinación de factores de riesgo. Por análisis multivariado el uso de anillos fue un factor de riesgo de contaminación para cada categoría de microorganismo excepto para staphylococo coagulasa-negativo meticilino resistente y el riesgo estuvo aumentado para la contaminación de las manos por cualquier organismo transitorio en base al numero de anillos usados (OR para 1 anillo, 2.6 [95% CI, ]; OR para mas de 1 anillo, 4.6 [95% CI, ]). Además, el grado de contaminación fue significativamente mayor cuando el anillo era usado comparado con anillo no usado, para bacilos gram-negativos (mediana,565 vs. 40 ufc; ) y especies de Candida (mediana, 120 vs. 10 ufc ). También hubo una mayor frecuencia de contaminación con cualquier organismo transitorio en las manos con anillos, independiente del método de higiene usado, las manos con anillo tuvieron 1.6-veces mas probabilidad de contaminarse despues del lavado con agua y jabón, y 2.3-veces mas despues del uso del gel alcohólico

6 Page 6 of 8 Obtuvimos información detallada sobre el uso y características de los anillos en 464 (82%) de 564 manos muestreadas. Los anillos eran usados en su casa y sacados al llegar al trabajo en 102 (22%) de 464 muestras y usados en ambos lugares en 111 (24%) de 464 muestras. No hubo diferencias en el uso de guantes ni en la higiene de manos dentro de los 15 minutos previos a participar en el estudio entre las enfermeras que usaban y las que no usaban anillos. Cuando se compararon los datos entre las enfermeras que usaban anillos solamente en su casa, con las que los usaban en casa y en el trabajo versus las que no usaban anillos, luego de ajustar por otras características de las manos, el uso de anillos sólo en el hogar no fue un factor de riesgo para contaminación con flora transitoria (OR, 0.7; 95% CI, ), pero el uso de anillos en casa y en el trabajo fue un factor de riesgo independiente (OR, 2.6; 95% CI, ). La contaminación de las manos no estaba asociada con alguna característica especial de los anillos. Otros factores de riesgo independientes de contaminación varían según el microorganismo involucrado (ver tabla 3) Eficacia de la higiene de mano Por análisis univariado, encontramos que, al comparar con las manos no lavadas, las manos lavadas con gel en base de alcohol estuvieron significativamente menos contaminadas con staphylococo coagulasa-negativo meticilino-resistente, especies de Candida, u otro microorganismo transitorio (tabla 2). Luego de ajustar por factores de riesgo, encontramos que, comparado con agua y jabón, el uso de alcohol resultó en una reducción significativa de contaminación con bacilos negativos y con flora transitoria (tabla 3). Tabla 3. Resultado del análisis multivariado de la eficacia de 3 métodos de lavado de manos y factores de riesgo independientes para portadores de patógenos potenciales en las manos, por categoría de microorganismo en un grupo de enfermeras de una unidad de cuidados intensivos quirúrgica. Variable Hongos Staphylococcus aureus Método de Lavado de Manos (n = 282) Agua y Jabón común OR (IC 95%) P OR (IC 95%) P bacilos otros OR (IC 95%) P Gram Otros organismos transitorios a OR (IC 95%) P Jabón antiséptico b Alcohol para manos b Contaminación de la mano opuesta Presencia de > de 1 anillo Factores de riesgo de contaminación de las manos (n= 584) Anillo (s) presente 1.2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (6.8-42) > (3.3-31) > (1.8-22) ( ) > ( ) (( ) ( ) ( ) ( ) ( ) >0.001 Contacto paciente con 2.8 ( ) < Piel lastimada ( ) ( ) 0.04

7 Uso de alcohol para manos Page 7 of ( ) ( ) ( ) >001 a Incluye todos los microorganismos excepto staphylococo coagulasa-negativo meticilino resistente b Resultados de comparar la toalla con antiséptico y el gel alcohólico con el lavado con agua y jabón. DISCUSION Este estudio realizado en una unidad de cuidados intensivos, encontró, que el uso de un antiséptico para manos con base alcohólica, redujo significativamente la frecuencia de portación de cualquier microorganismo transitorio, comparado con el lavado de manos con pan de jabón. En el análisis para determinar los factores de riesgo de la contaminación de las manos, se encontró que la presencia de anillos en las manos de las enfermeras incrementaron la frecuencia de portación de S. Aureus, bacilos gram negativos, o Candida spp y que para todos los microorganismos transitorios hubo un mayor incremento en función del número de anillos usados. Este estudio adiciona información importante sobre la contaminación de las manos ya que 1. Las evalúa durante el trabajo rutinario y no como la mayoría de los trabajos en situación de contaminación artificial, lo cual puede confundir el grado de contaminación ya que estos estudios de laboratorio usualmente evalúan un tipo único de bacteria 2. Usa un método que permite identificar factores de riesgo independiente para cada mano y 3. Identifica microorganismos al nivel de especies y no solamente el conteo total de colonias. Se evaluaron tres métodos de lavado de manos. Los hallazgos fueron coincidentes con otros estudios previos que documentaron una mayor eficacia en las preparaciones con base alcohólica para desinfectar manos tanto en estudios clínicos como de laboratorio. Este beneficio se complementa por los efectos ya conocidos y saludables de los antisépticos de manos basados en alcohol, ej. disminución del daño de la piel durante el lavado y disminución del tiempo necesario para realizar dicho lavado. El uso de un paño impregnado en solución antimicrobiana fue similar en eficacia al uso del pan de jabón y agua. Este estudio ha demostrado que el uso de los anillos contribuye a la contaminación de las manos: La contaminación con flora transitoria se duplica cuando se usan anillos, y este efecto es independiente del método usado para el lavado de manos; a mayor cantidad de anillos mayor frecuencia de contaminación y mayor grado de contaminación con especies de hongos o bacilos gram negativos. Al comparar datos entre aquellas enfermeras que usaban los anillos en su casa y se los retiraban en el trabajo con las que nunca usaban anillos no se encontraron aumentos en la frecuencia de contaminación, esto sugiere que la contaminación de las manos no es debida a una dermatitis debajo del anillo y sí probablemente a la presión ejercida por los anillos en si.. En este estudio, debido a que los Staphilococcus coagulasa negativo resistentes a meticilina fueron los microorganismos más comúnmente identificados, pero no asociados con la presencia de anillos, se sugiere que enumerar las unidades formadoras de colonias (algo común en los estudios de lavado de manos), en vez de la identificación de las bacterias a nivel de especie, puede ocultar el rol de los anillos como un factor de riesgo de la contaminación de manos. Si bien seria posible que las enfermeras que usan anillos se adhieran menos a las practicas de control de infecciones, en el estudio se encontró que la frecuencia de uso

8 Page 8 of 8 de guantes y el tiempo auto reportado desde el episodio de lavado de manos más reciente, los cuales son marcadores de adherencia a las normas de control de infecciones, fueron similares entre las enfermeras que usaban anillos y las que no los usaban. No se pudo determinar si el retiro de los anillos podría minimizar la trasmisión de microorganismos de paciente a paciente. Nosotros sabemos que las manos no limpias del personal de salud son un importante factor en la adquisición de las infecciones hospitalarias. Dada la fuerte asociación entre la portación de anillos y la contaminación de manos, evitar el uso de los mismos en el personal de la salud resultaría en una disminución en la frecuencia de portación en las manos de patógenos potencialmente severos antes y después de la higiene de manos. Este estudio presenta varias limitaciones. Aunque comprobó la eficacia de los desinfectantes de manos basados en alcohol comparado con el uso de una toalla con un producto antimicrobiano, no se incluyeron jabones medicamentosos. Actualmente no existen guías nacionales que recomienden el uso de jabones medicamentosos en los hospitales de los EEUU por lo que se usó el jabón disponible en la unidad de cuidados intensivos. Del mismo modo, sólo se evaluaron enfermeras en una unidad de cuidados intensivos, sin embargo debido a que los microorganismos detectados en las manos de las enfermeras son patógenos potenciales para pacientes independientes de la unidad de cuidados, como así también, pueden ser hallados en otro tipo de personal, opinan que el estudio podría ser generalizado a otras unidades y a otro tipo de personal de la salud. Aun queda por establecer si el uso de las preparaciones basadas en alcohol con mayor eficacia en estudios realizados en el laboratorio (con alcohol etílico al 80%), resultan en una significativa reducción de la portación de patógenos potenciales en el ámbito clínico, mas allá de la significativa reducción que observamos con el uso de preparaciones de alcohol etílico al 62%. La frecuencia global del uso de guantes durante el cuidado de lo pacientes (22%) fue menor a aquella reportada por otros investigadores (31%- 55%) sin embargo las comparaciones entre estudios resultan complicadas por el tipo de cuidado dispensado a los pacientes. En conclusión el uso de un desinfectante de manos basado en alcohol resultó en una disminución significativa en la frecuencia de contaminación de las manos entre enfermeras de una unidad de cuidados intensivos quirúrgicos. También hubo un significativo incremento en la frecuencia de portación en las manos de patógenos potenciales entre las enfermeras que usaban al menos un anillo y la portación fue significativamente más alta cuando el numero de anillos fue mayor de uno. El retiro de los anillos durante el trabajo y el uso de desinfectante de manos basados en alcohol, podría reducir el grado de portación de patógenos potenciales entre el personal de las unidades de cuidados intensivos.