Centro de Educación Temprana de Amherst Escuela Elemental Crocker Farm 280 West Street, Amherst, Massachusetts (413) /1600

Transcripción

1 Centro de Educación Temprana de Amherst Escuela Elemental Crocker Farm 280 West Street, Amherst, Massachusetts (413) /1600 Estimados/as padres, madres y/o encargados/as: Sería de mucha ayuda para sotros que usted s permita cocer más de su hijo/a. Las preguntas a continuación conciernen el comportamiento e historial médico de su hijo/a. Su respuesta es sumamente importante ya que usted es la persona que mejor lo/la coce. Por favor conteste aquellas las preguntas que encuentre apropiadas y lo/la hagan sentir cómodo/a. I. Niño/a A.M. Solamente A.M. & Día largo (solo para niños/as de 4 años) Día Nombre del/a Estudiante last first full middle name Dirección Física del/a Estudiante Street Town State Zip Dirección Postal (de ser distinta Día de Nacimiento Varón Hembra Teléfo del Hogar Lugar de Nacimiento del/a Estudiante Idioma primario del/a Estudiante City/Town State Country Idioma Primario en el hogar II. PARENTS/GUARDIAN Padre/Madre/Encargado(a) Apellido Nombre Teléfo Dirección Ocupación Teléfo del Trabajo Cel# Dirección del Trabajo Padre/Madre/Encargado(a) Apellido Nombre Teléfo Dirección Ocupación Teléfo del Trabajo Cel# Dirección del Trabajo

2 Niño/a vive con: padre madre tutor legal otro Si el/la niño/a vive con ambos padres, por favor marque la siguiente de ser aplicable: Padre falleció Nombre de los adultos que viven con el/la niño/a: Madre falleció Padres separados _ Padres divorciados Tutela del Estado Relación con el/a niño/a: Otro (por favor explique) Estatus del/a niño/a en la familia: mayor 2do único/a medio mer Nombre de hermas Edad Nombre de hermanas Edad III. Historial Escolar (incluye pre-escolar, cuido, Head Start, etc.) A que escuela ira su niño/a en Kindergarten? (Pueblo) Su hijo/a asistió a un pre-escolar anteriormente? sí De haber asistido, escuela/cuido: Nombre Localización De / / Hasta / / Días por semana Ultimo grado cursado: En algún momento, la escuela ha negó quedarse con el/la estudiante? sí De ser cierto, explique: El/la estudiante se comportaba reacio/a de participar en las actividades? sí 2

3 De ser cierto, indique las actividades de las que le gustaba participar y por qué: IV. Historial Médico del/a niño/a Dentista del/a niño/a Pediatra del/a niño/a Teléfo Teléfo Actualmente es el/la niño/a tratado/a por alguna condición médica que deberíamos saber en la escuela? sí El/la niño/a tiene que tomar medicamentos? sí De contestar si, explique brevemente: Nacimiento: Edad gestacional al momento de parto semanas Alergias o alergias hacia un medicamento, por favor describa Alguna otra complicación física, explique: En algún momento el/la niño/a ha estado hospitalizado o ha sufrido de alguna enfermedad grave en el hogar? sí Cuándo Dónde Por qué V. Historial familiar Algún miembro de la familia tiene historial de complicaciones con el habla? sí Algu de sus hijos/as tiene problemas en la escuela? sí favor complete: De contestar sí, por Nombre del niño/a Edad Razón de la dificultad 3

4 Algún miembro de la familia tiene una condición médica crónica o heredada? sí De contestar sí, por favor explique: Algún miembro de la familia tiene un historial de dificultades en la escuela? sí De contestar sí, por favor explique: VI. Evaluación Sistemática Las preguntas a continuación conciernen a su hijo/a en cualquier momento desde que nació. Ojos del/a niño/a Problemas con la vista Los ojos parecen bizcos Utiliza espejuelos Oídos del/a niño/a Padece de infección de oído con frecuencia Tubos en los oídos Nariz del/a niño/a Sangra por la nariz con frecuencia Estornuda o se frota la nariz con frecuencia Garganta del/a niño/a Padece de infección o irritabilidad en la garganta con frecuencia Problemas al tragar Corazón del/a niño/a 4

5 Murmullo en el corazón Tracto urinario del/a niño/a Dolor o quemazón cuando orina Moja la cama de che Extremidades del/a niño/a Tirantes, aparatos ortopédicos, o zapatos correctivos Debilidad/cojera, parálisis, de mas o piernas Fractura de huesos Otros síntomas Su hijo/a en algún momento: (marque todas las que apliquen) Dolores de cabezas frecuentes Desmayos o desvanece Mareos Convulsiona Historial de desarrollo del niño/a: A que edad su hijo/a primero: Se sentó solo/a Gateo Caminó Supo usar el Toilette solo/a A que edad habló su hijo/a? Por favor provea una edad aproximada si se acuerda: Primeras Palabras Dos/tres palabra juntas Oraciones (edad) (edad) (edad) Su hijo/a: Habla tan bien como otros niño/as de su edad sí Habla de tal manera que usted puede entenderlo/a sí Habla de tal forma que otro adulto puede entenderlo/a sí Por favor explique a continuación todas las respuestas : 5

6 Su hijo/a ha recibido o se ha referido para recibir servicios de intervención temprana? De ser así, por qué razón o en qué área? Desarrollo del HABLA y Lenguaje Su hijo/a ha recibido servicios de habla y lenguaje? sí De contestar sí, desde / / hasta / / Dónde: Su hijo/a: Se confunde cuando se le dan instrucciones comunes y simples Tiene una capacidad de atención corta Tiene problemas recordando información Tiene miedo a hablar Es capaz de recontar experiencias y/o historias Frecuentemente repites sonidos o palabras (tartamudea o tartajea) Sube el volumen de la televisión a un nivel bien alto Dice Qué, qué todo el tiempo Se siente bien cerca de la pantalla del televisor Mira bien de cerca las fotos que el/ella dibuja Sensorial Su hijo/a es sensitivo/a a: Tacto Sonidos Fuertes Movimiento Luz Su hijo/a utiliza: Mucha fuerza cuando participa de actividades Utiliza poca presión, mes de la suficiente, cuando participa de actividades MOTOR DEVELOPMENT Su hijo/a hace: Sube a otro piso solo/a Baja a otro piso solo/a Tira una bola Captura una bola Patea una bola Ir dando saltos Corre Corre un triciclo Disfruta de actividades motoras/actividades en el patio al aire libre Su hijo/a en algún momento ha utilizado zapatos correctivos o aparatos 6

7 ortopédicos Deja caer cosas con más frecuencia que otros niños/as de su edad Tropieza con cosas Juega de manera exitosa con juguetes (rompecabezas, bloques) Escribe o dibuja en vez de hacer garabatos en papel Utiliza una cuchara y tenedor para comer sin dejar caer mucha comida Se limpia las mas solo/a Se viste por si solo/a Se desviste por si solo/a Puede abotonar, usar una cremallera, y/o broche Utiliza estrategias para ir al toilette solo/a Conducta Social-Emocional Su hijo/a hace: Tiene problemas para comer Tiene problemas para dormir Llora fácilmente Se cansa rápido Usualmente le dan rabietas Su hijo/a tiene dificultad para concentrarse en una actividad por un segmento de tiempo apropiado Es su hijo/a difícil de manejar Describa de contestar sí Es su hijo/a: Más activo/a que otros/as niños/as de su edad Más callado/a que otros/as niños/as de su edad Generalmente es un/a niño/a feliz Qué le gusta hacer a su hijo/a cuando está en el hogar? Su hijo/a tiene algún miedo en específico (perros, oscuridad, etc.)? Tiene usted alguna preocupación en particular con respecto a su hijo/a? 7

8 SU hijo/a tiene algún talento especial, como por ejemplo música, arte, danza, actuación, gimnasia, entre otros? Hay alguna otra información que s pueda ayudars a entender mejor a su hijo/a y sus necesidades? Formulario completado por: Relación con el/la niño/a: Gracias por su tiempo y la paciencia que tuvo al llenar este cuestionario. 8