Degeneraciones tapetorretinianas

Transcripción

1 Hospital Clínic. Barcelona. España. Las degeneraciones tapetorretinianas son enfermedades de transmisión genética que cursan con disminución de la agudeza visual progresiva y, en algunos casos, ceguera. Otros síntomas primordiales son la dificultad de acomodación a la luz, la disminución del campo visual y la ceguera nocturna o hemeralopia. En la actualidad no existe tratamiento efectivo para estas enfermedades. Las degeneraciones tapetorretinianas se clasifican en 2 grandes grupos según la porción de retina que se afecte. En la tabla I se citan las diversas formas clínicas. Las distrofias periféricas son las que, como su nombre indica, afectan la periferia retiniana preservándose el polo posterior. A medida que la enfermedad progresa, las lesiones se extienden de forma concéntrica. De ellas destaca por su frecuencia la distrofia tapetorretiniana pigmentaria o retinosis pigmentaria (RP). La RP abarca un grupo de alteraciones retinianas hereditarias que se caracterizan por la disfunción de los fotorreceptores, aunque también se pueden afectar otro tipo de células retinianas. La degeneración progresiva de las células retinianas conduce a su muerte prematura y a la atrofia ocular. Clásicamente se la conocía como retinitis, pero este nombre se presta a confusiones, ya que las lesiones anatomopatológicas se deben a una distrofia celular y no a un proceso inflamatorio como su nombre parecía indicar; de ahí que el nombre más utilizado actualmente sea el de retinosis. Para el diagnóstico de certeza son fundamentales la práctica de pruebas electrofisiológicas. Las alteraciones en el complejo constituido por fotorreceptores, epitelio pigmentario de la retina y la coriocapilar se traducen en alteraciones en el electrorretinograma (ERG) y el electrooculograma (EOG). TABLA I Clasificación de las degeneraciones tapetorretinianas Distrofias tapetorretinianas periféricas Retinosis pigmentaria Distrofia albipunctata Distrofia albipunctata progresiva Fundus albipunctatus Fundus flavimaculatus Distrofias tapetorretinianas centrales Distrofias heredofamiliares Infantil tipo Best Juvenil tipo Stargardt Adulto tipo Behr Presenil y senil Distrofia pigmentaria reticular de Sjögren Distrofia polimorfa de Bradley TABLA II Clasificación de la retinosis pigmentaria (RP) Clasificación según el patrón de herencia RP de herencia autosómica recesiva RP de herencia autosómica dominante RP de herencia ligada al cromosoma X Clasificación según el patrón electrorretinográfico RP que afecta los bastones RP que afecta los conos Clasificación según la afectación retiniana RP periférica RP sectorial RP pericentral RP central Clasificación según la edad Amaurosis congénita de Leber RP infantil RP juvenil RP del adulto RETINOSIS PIGMENTARIA La RP engloba diversas enfermedades hereditarias, difusas, generalmente simétricas, caracterizadas por degeneración retiniana progresiva, ceguera nocturna y alteraciones en los campos visuales. Donders 1, en 1855, describió por primera vez los hallazgos fundoscópicos y les dio el nombre de retinosis pigmentaria, aunque anteriormente ya se habían descrito cuadros clínicos de hemeralopia familiar que probablemente se correspondieran con esta enfermedad 2. La incidencia es de 1/4.000, lo que la convierte en la distrofia retiniana más frecuente. Se aprecian diferencias raciales y geográficas, y el grupo que presenta una mayor frecuencia de casos es el de los indios navajos 3, con una incidencia de 1/ Afecta especialmente al sistema de bastones, aunque los conos también se ven involucrados. Las RP se han clasificado según diversos criterios. En la tabla II se muestran las diferentes formas de RP. Aunque presentan rasgos diferenciales que modifican la evolución y el pronóstico, la clínica es similar en todos los casos. Pronóstico Se calcula que el 25% de los pacientes mantiene buena agudeza visual durante la vida laboral. Es a partir de los 50 años cuando empiezan a presentar dificultades en la lectura y a mostrar, por lo tanto, una gran incapacidad para desarrollar cualquier tipo de actividad. El pronóstico de la RP es grave, ya que conduce a pérdida de agudeza visual en diverso grado debido a la formación de cataratas, atrofia óptica, afectación de la fóvea o por el desarrollo de una maculopatía asociada. Es raro que los pacientes jóvenes de menos de 20 años presenten una agudeza visual inferior a 1/ JANO JUNIO VOL. LXIX N.º (226)

2 TABLA III Alteraciones oculares asociadas a la retinosis pigmentaria Cataratas subcapsulares posteriores Glaucoma de ángulo abierto Microftalmía Queratocono Miopía Drusas de nervio óptico Degeneración macular quística Desprendimiento posterior de vítreo Herencia Existe una gran heterogenicidad genética y se transmite de forma autosómica recesiva, aunque también puede hacerlo de forma dominante o ligada al cromosoma X. La etiopatogenia de la enfermedad parece estar relacionada con mutaciones en las proteínas que constituyen los fotorreceptores. Los cambios en la secuencia de aminoácidos provocan la desnaturalización de la cadena polipeptídica, lo que a su vez produce la degeneración celular y la muerte prematura de los fotorreceptores. La rodopsina, que constituye el 85% de los bastones, está especialmente afectada. Diferentes estudios demuestran que esta proteína se codifica en el gen 3q. Secundariamente, otra proteína implicada en la RP es la peripherin-rds 4. Los cambios en la secuencia de aminoácidos no sólo se correlacionan con el mosaico de la enfermedad, sino que, además, ciertas sustituciones suponen una alta asociación con afectación macular y, por lo tanto, mal pronóstico 5. La forma autosómica recesiva es el tipo de herencia más habitual y se presenta en el 70% de los casos. Es la forma más grave, con aparición temprana de ceguera nocturna, disminución del campo visual y cataratas. También es la forma más habitual entre los casos no familiares o de aparición esporádica. La probabilidad de que un paciente afectado se una a un portador es de 1/80, y la probabilidad de que este último pase el gen a la descendencia es de 1/2, por lo que la probabilidad de que un paciente tenga un hijo afectado es de 1/160. La probabilidad de que los portadores tengan un hijo afectado es de 1/320. La forma autosómica dominante es, en frecuencia, el segundo tipo de herencia. Suele tener un curso benigno, y la hemeralopia y los defectos en el campo visual no se manifiestan hasta la edad adulta. Los loci mayormente afectados se sitúan en los cromosomas 3 y 6, aunque se han descrito casos en los que se afecta el brazo corto del cromosoma Al menos el 25% de los casos presenta mutaciones en el gen que codifica la rodopsina 6. La forma recesiva ligada al sexo es el tipo de herencia más raro. La gravedad del cuadro es similar, y en algunos casos peor, a la RP de herencia autosómica recesiva 7. Existen al menos 2 loci implicados, que se sitúan en el brazo corto del cromosoma X. Clínica Las manifestaciones clínicas varían de un paciente a otro, incluso dentro de los miembros afectados de una misma familia. Generalmente la enfermedad se manifiesta ya en la primera o la segunda décadas de vida 8. El síntoma más común y precoz es la pérdida progresiva de la adaptación del ojo a la oscuridad, también llamada ceguera nocturna o hemeralopia. Se acompaña de una disminución concéntrica del campo visual. En las primeras fases la agudeza visual central está preservada, por lo que en condiciones fotópicas los pacientes pueden desarrollar una vida normal sin presentar discapacidades graves. La visión de los colores está preservada durante la enfermedad y sólo empieza a deteriorarse en los estadios avanzados, cuando disminuye la agudeza visual. La evolución progresiva, con marcada disminución del campo visual, hace que el paciente llegue a la ceguera sobre la cuarta o quinta décadas de la vida. Sólo 1 de cada 4 pacientes preserva una agudeza visual que le permita al menos leer. No hay tratamiento, salvo en la forma asociada a la abetalipoproteinemia, que responde al tratamiento masivo con vitamina A. En la tabla III se enumeran diversas alteraciones oculares que frecuentemente se asocian a la RP. Las cataratas subcapsulares posteriores son más frecuentes en las formas de herencia autosómica dominante 9, y aparecen de forma precoz en individuos jóvenes. Cabe destacar también que el glaucoma crónico de ángulo abierto aparece en el 3% de los pacientes. Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad se basa en la clínica (marcada por la hemeralopia y la disminución de la agudeza visual), la oftalmoscopia, la campimetría computarizada y las pruebas electrofisiológicas. En estos pacientes se aprecia la ausencia total de señal en el ERG y la aplanación de la curva de adaptometría. En niños pequeños es especialmente importante practicar un EOG y un ERG para descartar la enfermedad. La agudeza visual se mantiene en las primeras etapas de la enfermedad. La visión de los colores es preservada hasta que la agudeza visual disminuye alrededor de los 5/10. Debe sospecharse una RP siempre que el paciente refiera una disminución marcada de la visión en condiciones escotópicas o en la visión nocturna. Debe interrogarse en profundidad al paciente sobre los antecedentes familiares con la misma sintomatología clínica o sobre familiares ciegos. En toda exploración, tras el examen del polo anterior para descartar alteraciones asociadas (descritas en la tabla III), siempre se procederá al examen de fondo de ojo. Las alteraciones oftalmoscópicas son siempre bilaterales y simétricas 10. Se caracterizan por la tríada típica compuesta por palidez cérea de la papila, marcada atenuación de las arteriolas retinianas y alteraciones atróficas difusas del epitelio pigmentario consistente en aglutinaciones de pigmento arracimadas, y de aspecto semejante a espículas óseas u osteoblastos, que se acumulan alrededor de los vasos retinianos en la periferia media. Con frecuencia se pueden también apreciar pequeñas zonas irregulares pigmentadas. Los cambios retinianos se extienden desde la periferia de forma anteroposterior y no aparecen sincrónicamente. Las primeras alteraciones en aparecer son la atenuación de los vasos retinianos y las lesiones parenquimatosas. Los grandes vasos sanguíneos coroideos se van haciendo visibles a medida que aumenta la atrofia del epitelio pigmentario. La capa coriocapilar y el fondo de ojo en conjunto pueden presentar un aspecto grisáceo característico que recibe el nombre de reflejo tapetorretiniano. La atrofia óptica aparece en el estadio terminal de la enfermedad y es una de las causas de pérdida de la visión central. Como complicación puede observarse la afectación de la mácula, ya sea por la aparición de un edema macular cistoide (EMC) 11 o por una fibrosis prerretiniana macular 12, y su manifestación sintomática es también la pérdida de agudeza visual. Suele ser más frecuente en las formas de herencia recesiva ligada al sexo o en las RP inversas. En la campimetría computarizada se aprecia una depresión de la sensibilidad generalizada y escotomas aislados en la periferia. Los campos visuales superiores usualmente son los más afectados y reflejan la participación precoz de la retina inferior. Estas alteraciones progresan centrípetamente de forma simultánea al avance de las lesiones retinianas, de manera que característicamente describen un escotoma en anillo. La progresión generalmente suele ser lenta en años o décadas, y simétrica en ambos ojos 13. En esta- (229) JANO JUNIO VOL. LXIX N.º

3 dios finales se preserva una pequeña isla de visión central de tan sólo 2 o 3 grados. En la forma de herencia ligada al sexo, las mujeres portadoras pueden presentar un reflejo dorado metálico temporal en la mácula y, en más del 90% de los casos, alteraciones del ERG en 1 o en los 2 ojos 14. Esto lo diferencia de los portadores de la forma autosómica recesiva, que tienen un fondo de ojo sin alteraciones y amplitudes normales en el ERG. La angiofluoresceingrafía (AGF) es una prueba complementaria que se emplea en el diagnóstico de la RP cuando se diagnostica un EMC. Se aprecia entonces una hiperfluorescencia en el área macular que traduce la permeabilidad anómala. También se puede observar una fluorescencia coroidea difusa debido a la atrofia del epitelio pigmentario 15. Característicamente, las lesiones espiculadas de la periferia retiniana provocan un bloqueo de la fluorescencia. Las pruebas electrofisiológicas son determinantes en el diagnóstico de la RP. El EOG y el ERG evalúan la función presináptica del ojo. El ERG informa del potencial de acción global de la retina en su conjunto o analiza de forma separada la función de los conos y de los bastones. Las alteraciones del ERG fueron observadas por primera vez en 1945 por Karpe 16, quien vio que los pacientes con RP avanzada tenían una respuesta electrorretinográfica indetectable. En este examen se detecta un deterioro progresivo, de manera que la amplitud de las ondas de los bastones se halla reducida y además su respuesta es más tardía. El ERG escotópico aparece ya afectado en fases tempranas de la enfermedad, mientras que el ERG fotópico no se encuentra alterado. Este último es anómalo en las formas de RP que afectan a los conos o en pacientes con un estadio muy avanzado de la enfermedad. En muchas ocasiones el ERG es anormal mucho antes de que aparezcan alteraciones características de la enfermedad en el fondo de ojo. El EOG valora la función del epitelio pigmentario de la retina y de los fotorreceptores mediante el registro del potencial de reposo del ojo. En la RP nos muestra una disminución en el potencial de las oscilaciones lentas inducidas por la luz 17. Es un examen más sensible que el ERG para detectar la afectación de la región macular. Formas clínicas atípicas Los cuadros que presentan una sintomatología clásica de RP con pérdida progresiva de la agudeza visual y hemeralopia se definen como formas atípicas. Lo que distingue estas formas clínicas es su manifestación clínica, y en algunos casos el rasgo distintivo es la edad de presentación. Su diagnóstico es más difícil, ya que los principales signos oftalmoscópicos se hallan ausentes o modificados. En todos los cuadros, sin embargo, siempre está presente la alteración de las pruebas electrofisiológicas. A continuación se citan las formas de RP atípica más frecuentes. Retinosis pigmentaria senil Es una forma de la enfermedad que se inicia en la senilidad y que suele mostrar un curso evolutivo benigno, ya que une la tardía edad de presentación con una lenta progresión. Aunque los síntomas de hemeralopia pueden aparecer en edades tempranas, la disminución de la agudeza visual y los cambios fundoscópicos no se presentan antes de la cuarta década. Debe remarcarse que en esta forma de enfermedad es frecuente la aparición de casos esporádicos con antecedentes familiares negativos. Retinosis pigmentaria sine pigmento Presenta los cambios típicos de la RP, excepto las alteraciones pigmentarias. La palidez papilar cérea, el ERG extinguido y la atenuación arteriolar están siempre presentes. Los cambios en el parénquima retiniano pueden aparecer de forma tardía o permanecen indetectables. Presenta casi siempre un patrón hereditario autosómico dominante, aunque también puede ser un patrón recesivo. Retinosis pigmentaria central o inversa Es una retinosis en la que los cambios degenerativos respetan la periferia y afectan al polo posterior, especialmente alrededor de la mácula. La pigmentación se asocia frecuentemente a atrofia coroidea subyacente. Estos pacientes presentan una alteración precoz de la agudeza visual, mientras que los síntomas de hemeralopia son menos evidentes. La visión de los colores se halla también afectada en los estadios iniciales de la enfermedad. Retinosis pigmentaria en sector Es una forma de RP en la que solamente se afecta un cuadrante retiniano. Generalmente se trata del cuadrante nasal inferior, y en ocasiones se observa en la mitad inferior de la retina de forma simétrica en ambos ojos. En la mayor parte de los casos se le supone una herencia autosómica dominante. Los síntomas de esta forma de RP son menos evidentes que en las formas anteriormente descritas, y la hemeralopia es muy poco invalidante. Las alteraciones campimétricas muestran defectos en forma de cuadrante, o hemianopsia en los casos con mayor extensión de la enfermedad. Su progresión es lenta, y algunos casos se mantienen estacionarios. Retinosis pigmentaria unilateral En esta forma de RP sólo se afecta un globo ocular, de manera que el globo contralateral permanece sano a lo largo de toda la vida. Las lesiones son focales, y pueden afectar la región central o sectores retinianos aislados. El ERG es el único examen de certeza de esta enfermedad, que presenta las alteraciones típicas y, finalmente, la abolición del registro en la fase más avanzada en el ojo enfermo. El ERG en el ojo contralateral es absolutamente normal. Los síntomas de esta forma de RP son poco evidentes debido a la monocularidad del cuadro. Retinosis pigmentaria paravenosa Es una forma bastante benigna en la que las alteraciones pigmentarias se presentan únicamente alrededor de los vasos retinianos. El ERG muestra una disminución en la amplitud de las ondas con tiempos normales. Retinosis pigmentaria albipunctata progresiva Esta forma de RP se caracteriza por la presencia de un punteado blanquecino esparcido entre el polo posterior y el ecuador. Posteriormente aparecen los rasgos típicos de la RP. Presenta un patrón hereditario autosómico recesivo. La clínica es similar a la forma clásica de RP. Es frecuente que se asocien discromatopsias y, en algunos casos, acromatopsia. Tratamiento No existe tratamiento efectivo en la RP. Se han ensayado tratamientos en los que se han administrado suplementos vitamínicos, minerales, vasodilatadores y extracto de placenta. La simpatectomía cervical, la terapia de ultrasonidos y la ozonoterapia son medidas más agresivas que también se han ensayado sin éxito. Ninguna de las medidas ha contribuido a la resolución o mejoría del curso evolutivo. 40 JANO JUNIO VOL. LXIX N.º (230)

4 La administración de suplementos de vitamina A, con dosis de U, en algunos casos parece retardar la progresión de la enfermedad. Debe recordarse que es una vitamina que se acumula en el parénquima hepático, es teratógena y que, además, puede inducir hipertensión intracraneal. Los errores refractivos deben siempre corregirse con gafas. Incluso en individuos jóvenes se prescriben lentes correctoras bifocales para mejorar la capacidad lectora, ya que la disminución de la agudeza visual y la contracción del campo visual central reducen también la reserva fusional. Se aconseja también que los pacientes se protejan habitualmente de la luz diurna con lentes tintados adecuados a su disfunción. Los mejor tolerados son los Corning 550, que absorben dicha longitud de onda 18. La cirugía de la catarata se reserva para casos especiales en los que la opacidad del cristalino suponga una interferencia evidente en la función visual. La técnica quirúrgica es la habitual. Debe implantarse una lente intraocular (LIO), ya que mejora la recuperación visual. No debe olvidarse que los pacientes con RP presentan un riesgo mayor de complicaciones oculares como la uveítis o el glaucoma. La aparición de un edema macular cistoide es una complicación grave y de mal pronóstico, ya que provoca una gran disminución de la agudeza visual. Casos aislados se han resuelto sin practicar ninguna medida terapéutica 19. Se trata habitualmente mediante la administración de corticoides orales o peribulbares. Su eficacia a largo plazo es incierta. También se ha ensayado tratamiento mediante fotocoagulación láser en rejilla 20. Ante un paciente con RP debe procederse al consejo genético. El patrón de herencia de la enfermedad orientará sobre el posible curso de la enfermedad y su pronóstico. También es aconsejable la práctica de pruebas electrofisiológicas en los niños aparentemente sanos para descartar su carácter de portador o para que en la vida adulta no desarrollen la enfermedad. Bibliografía 1. Donders FC. Torpeur de la rétine congénital et héréditaire. Ann Oculist (Paris). 1855;34: Ovelgün. Nyctalopia haereditaria. Acta Physico Med (Nüremberg). 1744;7: Heckenlively JR, Friederich R, Farson C, et al. Retinosis pigmentosa in the Navajo. Metab Pediatr Ophthalmol. 1981;5: Greenberg J, Goliath, R, Beighton P, et al. A new locus for autosomal dominant retinosis pigmentosa on short arm of chromosome 17. Hum Mol Genet. 1994;3: Wells J, Wroblebsky J, Keen J, et al. Mutations in the human retinal degeneration slow (RDS) gen cause either retinosis pigmentosa or macular distrophy. Nat Genet. 1993;3: Al-Maghtheh M, Gregory C, Inglehearn C, et al. Rhodopsin mutations in autosomal dominant retinosis pigmentosa. Hum Mutata. 1993;2:

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