Piggyback de KAKC sobre 1.DAY ACUVUE TruEye en un caso de queratocono

Transcripción

1 Artículo científico Piggyback de KAKC sobre 1.DAY ACUVUE TruEye en un caso de queratocono Joan E. Pérez Corral O.C En el presente artículo se aborda la posibilidad de realizar un piggyback en un queratocono cuando la lente gas permeable, imprescindible para proporcionar una buena calidad visual al paciente, erosiona o daña la córnea. La lente blanda se usa, entonces, como colchón protector. En el queratocono objeto de este caso clínico, a pesar de que la lente gas permeable no provoca ninguna lesión corneal, no llega a ser del todo cómoda para el paciente, por lo que se opta por un piggyback con el fin de mejorar el porte. Para realizar este sistema, habitualmente se usa una lente blanda de hidrogel de silicona de reemplazo mensual o bisemanal, pero ello conlleva un doble mantenimiento para el paciente: el de la lente gas permeable y el de la blanda. Para evitar esta duplicidad, se decide realizar un piggyback con la nueva lente de hidrogel de silicona de reemplazo diario 1.DAY ACUVUE TruEye TM. Además, el artículo efectúa un recorrido temporal en el que se explican los diferentes sistemas de compensación óptica que ha llevado el paciente a lo largo de dos años. PALABRAS CLAVE Piggyback, queratocono, lente gas permeable, RPG (rígida permeable al gas), hidrogel de silicona. HISTORIA CLÍNICA Abril 2008 l paciente es un varón de 33 años, de raza E blanca, que acude a nuestro centro por primera vez en abril de Sufre de fotofobia y se medica con Sumial (Clorhidrato de Propranolol, ß bloqueante) debido a unos temblores que sufre desde hace unos dos años. El prospecto de este medicamento incluye la sequedad ocular como un posible efecto secundario. El paciente es usuario de gafas y lentes de contacto blandas desechables mensuales, que le resultan imprescindibles para su trabajo como policía. Además, utiliza habitualmente lágrimas artificiales para aliviar la sensación de sequedad. Unos meses atrás le diagnosticaron una limbitis por el uso de lentes de contacto y, tan sólo unas semanas antes, sufrió una conjuntivitis bacteriana en ambos ojos, de la que se trató con antibióticos. El oftalmólogo de la Seguridad Social le indicó que posiblemente tuviera queratocono, aunque todavía no se lo habían confirmado. El paciente está pendiente de que le realicen una topografía corneal. En el examen con la lámpara de hendidura se descubre un leucoma corneal en el OI a las 9 h y unas conjuntivas muy hiperémicas. Su historial de graduaciones es el siguiente: Feb 98 OD: neutro OI: 155º Sept 02 OD: 15º OI: 155º Feb 04 OD: 15º OI: 155º Enero 06 OD: 20º OI: 155º Enero 07 OD: 25º OI: 155º

2 ÓPTICA OFTÁLMICA y Muckenchirn (4 grados), y en este caso los cataloga como KC grado 1-2 en ambos ojos. Se decide adaptar unas lentes blandas tóricas de reemplazo trimestral, con las que se consigue una AV de 1.0 en OD y en OI. MARK ENNOVY 4TUV 180º r: 8.60 Ø14.50 MARK ENNOVY 4TUV 150º r: 8.60 Ø14.50 La lente 4TUV está fabricada en material Hioxifilcon B, con un contenido en agua del 49% y un Dk de 15, con filtro UV y tinte de manipulación. Figura 1. Topografías sagitales y tangenciales de OD y OI. Diciembre 2008 El paciente recibe la confirmación del diagnóstico de queratocono en la Seguridad Social. Acude al control semestral de lentes de contacto y se realizan nuevas topografías, que son prácticamente iguales a las realizadas ocho meses atrás. La AV con sus lentes de contacto es de y 1.3. A pesar de encontrar las lentes de contacto blandas muy cómodas, se queja de inestabilidad en la visión, sobre todo en el ojo derecho, debido al alto cilindro. Por ello, se baraja readaptar unas lentes gas permeables, que van a proporcionar una calidad visual mucho mejor y, sobre todo, más estable que las blandas tóricas. Figura 2. Fluoresceinogramas simulados y reales del OD y OI con las lentes KAKC. En el examen refractivo se determina: AVsc: 0.29 Rx OD: 15º AV: OI: 150º AV:1.0 Con las topografías corneales mediante el topógrafo Oculus Easygraph se obtienen los mapas sagitales y tangenciales que aparecen en la Figura 1. Se encuentran patrones topográficos compatibles con la existencia de queratocono, central en el ojo derecho y desplazado inferiormente en el ojo izquierdo. El software del topógrafo Oculus Easygraph clasifica el grado de queratocono según la escala de gradación de Amsler Se solicitan unas lentes de prueba a Conóptica diseñadas según el software que adjunta el topógrafo Oculus Easygraph, módulo Experto 1.6, mediante simulación de fluoresceinogramas. El fluoresceinograma buscado debía mostrar un ligero toque en la zona del ápex del queratocono, un buen apoyo en la media periferia y un suficiente levantamiento de borde. Las lentes calculadas y pedidas son unas KAKC con un diseño especial para queratocono, en las que se pueden determinar los parámetros centrales y periféricos individualmente. Sus parámetros son los siguientes: OD: KAKC-F Ø9.00 BOSTON EO OI: KAKC-F BTC 810/ /-3.75 Ø9.00 BOSTON EO Mayo 2011

3 Piggyback de KAKC sobre 1.DAY ACUVUE TruEye en un caso de queratocono Artículo científico Puede apreciarse la gran similitud entre el fluoresceinograma simulado por el topógrafo y el fluoresceinograma real (Figura 2). No obstante, en el real hay una interacción con el párpado que el patrón simulado no puede valorar, pudiéndose encontrar diferencias, sobre todo en el fluoresceinograma dinámico. Febrero 2009 Tras haber llevado estas lentes de contacto durante casi un mes, se alcanza una AV de 1.3 en AO, además de una gran satisfacción visual, que le compensa la relativa incomodidad de su porte. No aparecen teñidos ni erosiones en ningún ojo. Se decide que el paciente continúe con ellas como definitivas y se le cita para un control a los seis meses. Febrero 2010 El paciente no acudió al control de los seis meses, pero comenta que, a pesar de que la visión con las lentes de contacto sigue siendo muy buena, cada vez las tolera menos. Cuando las usa, por motivos laborales, las lleva unas 10 horas diarias, pero intenta descansar sin ellas lo máximo posible. La AV con las lentes de contacto es de1.0 en OD y 1.3 en OI. No hay tinciones y el movimiento y centraje de las lentes es correcto en ambos ojos. Para mejorar la comodidad en el porte, se valora la opción de un piggyback. Tras interrumpir el uso de las lentes durante cinco días, se vuelve a controlar la refracción: OD: 15º AV: OI: 150º AV: 1.0 Teniendo en cuenta la facilidad de mantenimiento, se opta por realizarlo con una lente diaria de hidrogel de silicona, que garantizará una buena transmisión de oxígeno. En concreto, se valora la nueva lente 1.DAY ACUVUE Tru- Eye TM. Esta lente de contacto a fecha de hoy sólo se suministra con potencias entre y -6.00D. Tiene un Dk de 100, un Dk/t de 118, un 46% de H 2 O y un espesor de mm (para -3.00D). Realizamos el piggyback con una lente de potencia Figura 3. Mapas tangenciales de OD y OI a ojo desnudo y con lente blanda. Se realiza una topografía corneal a ojo desnudo y sobre la lente blanda. Si se comparan los mapas tangenciales de ambos ojos, sin lente y con ella, se puede comprobar incluso visualmente que la zona del cono se suaviza (Figura 3). Se colocan sus lentes antiguas KAKC sobre las lentes blandas y se realiza un fluoresceinograma. Teniendo en cuenta que se obtendrá un patrón de lente cerrada, ya que la superficie donde descansará la lente gas permeable se ha regularizado y aplanado, interesa comprobar el movimiento de la lente blanda sobre la córnea y el de la gas permeable sobre la blanda en el sistema piggyback (Figura 4). El movimiento de la lente blanda sobre la córnea es ajustado, habitual hasta cierto punto con lentes de hidrogel de silicona. Por el contrario, el movimiento de la KAKC sobre la 1.DAY ACUVUE TruEye TM es correcto. Los vídeos de esta adaptación se encuentran disponibles en los siguientes enlaces: A partir de la topografía realizada sobre la lente blanda se rediseñan las nuevas

4 ÓPTICA OFTÁLMICA es muy bueno, aunque la lente del ojo izquierdo tiene cierta tendencia a descolgarse, pero sube bien si el parpadeo es completo. Figura 4. Fluoresceinogramas de las KAKC antiguas sobre la lente blanda 1.DAY ACUVUE TruEye. Con una hora de porte, las lentes no producen ningún tipo de teñido. Se le indica que las use durante todo el día y que regrese a los siete días para un control con el fin de confirmar la idoneidad de la adaptación y darlas por definitivas. Puede observarse el vídeo del piggyback en el enlace: Tras una semana de uso continuado, las sensaciones subjetivas del paciente son excelentes, utilizando las lentes de contacto más de 10 horas sin problemas. La agudeza visual conseguida es de 1.3 en ambos ojos monocularmente y binocularmente. El movimiento de la lente gas permeable sobre la lente blanda es correcto, quedando muy centradas en los dos ojos (Figura 6). Se puede observar la adaptación definitiva en: Figura 5. Fluorogramas simulados y reales de las nuevas KAKC sobre la lente 1.DAY ACUVUE TruEye TM. lentes gas permeables (Figura 5). Se calcula la potencia basándonse en la sobrerrefracción obtenida sobre las lentes blandas de -0.50D. Se cambia el material de las KAKC por un Boston XO, con un mayor Dk (100), teniendo en cuenta que funcionará junto con una lente blanda y, por tanto, intentando maximizar el aporte de oxígeno a la córnea. Las nuevas lentes de contacto presentan los siguientes parámetros: OD: KAKC-F Ø9.00 BOSTON XO OI: KAKC-N BTC 830/ BOSTON XO La agudeza visual obtenida con el nuevo sistema piggyback es de 1.0 en el ojo derecho y de en el izquierdo. El comportamiento dinámico de las lentes No se aprecian teñidos corneales de ningún tipo. Por tanto, dado que el paciente lleva las lentes de contacto cómodamente, alcanza una muy buena agudeza visual y no se producen alteraciones fisiológicas, este sistema piggyback se considera una adaptación satisfactoria. DISCUSIÓN Un queratocono suele provocar un aumento de la potencia cilíndrica en la refracción, que puede llegar a ser compensado con gafas o lentes de contacto blandas tóricas siempre que sea regular. En el caso que nos ocupa, resulta notoria la evolución del aumento del cilindro en el ojo derecho a lo largo del tiempo de acuerdo con el historial de prescripciones ópticas que trae el paciente. Cuando trabajamos con cilindros muy elevados, si nos decidimos por una lente blanda tórica, es inevitable, por muy bien que esté adaptada, que cualquier pequeña rotación de la lente interfiera Mayo 2011

5 Piggyback de KAKC sobre 1.DAY ACUVUE TruEye en un caso de queratocono Artículo Científico Figura 5. Fotografías del sistema piggyback en ambos ojos, donde se observa el buen centrado de las lentes gas permeable sobre las blandas. en mayor o menor medida en la visión del paciente. Llegados a este punto, o cuando el astigmatismo es irregular, la alternativa pasa por adaptar una lente gas permeable que nos va a proporcionar una mejor calidad visual. En ocasiones, esta lente gas permeable puede llegar a producir erosiones corneales, ya que las córneas con queratocono suelen estar mecánicamente debilitadas. Es entonces cuando pensamos en la opción del piggyback, interponiendo una lente blanda entre la lente gas permeable y la córnea como colchón para minimizar la interacción entre la RPG y la córnea. Pero, en casos como el que nos ocupa, en el que la lente gas permeable no produce ninguna alteración, pero cuyo porte no es del todo cómodo, también es válida la opción del piggyback. Como lente blanda suele elegirse una lente de reemplazo mensual o bisemanal de hidrogel de silicona, por su alta transmisibilidad al oxígeno, y, según algunos autores, de una cierta potencia positiva, ya que al aumentar su grosor regulariza más la superficie sobre la que se adaptará la RPG. Pero las lentes de reemplazo mensual o bisemanal suponen un doble mantenimiento para el paciente, el de la lente blanda y el de la gas permeable. Ahora, con la aparición en el mercado de una lente de hidrogel de silicona de reemplazo diario, 1.DAY ACUVUE TruEye TM, al paciente se le puede facilitar mucho el mantenimiento del sistema piggyback, evitando además posibles reacciones tóxicas por las soluciones de mantenimiento de las lentes blandas. No obstante, habrá que valorar su funcionamiento en córneas más dañadas o cuando las irregularidades corneales sean mayores. Bibliografía Alió JL, García-Lledó M. Adaptación de lentes de contacto en queratocono. Rev. Esp. Contact. 2004; 11:85-90 CarnT N, et al. Solution toxicity in soft contact lens daily wear is associated with corneal inflammation. Optometry and Vision Science, Vol. 84, Nº4, April 2007 Caroline PJ, André MP. Soft Lenses for keratoconus. Contact lens spectrum. March 2008 Herrero, S. Readaptación de lentes de contacto permeables en queratocono con erosiones corneales asintomáticas. Adaptación basada en topografía corneal. A propósito de un caso. Gaceta Óptica, 444 Enero 2010;16-22 Illahi W. Keratoconus: Diagnosis, contact lens fitting and management. (PDF). Optometry Today 2006 Korb DR, Finnemore VM, Herman JP. Apical changes and scarring in keratoconus as related to contact lens fitting techniques. J Am Optom Assoc. 1982;53: McMonnies CW, Bonehan GC. Rigid contact lens fitting relatinoships in keratoconus. Optom Vis Sci 2000;77:177 Parafita MA et Al. Manejo clínico del queratocono: a propósito de un caso. Ver y Oír 1994;90:49-54 Rodio-Vivadelli JJ, Gundel R. Piggyback Lens System for Keratoconus. Contact lens spectrum September 2006 Steele, C. Contact Lens Fitting Today. Fitting for the irregular cornea. October 2005;32-33 Tomalla M, Cagnolati W. Modern treatment options for the therapy of keratoconus. Contact Lens & Anterior Eye 30 (2007) Waheeda Illahi. Continuing Education and Training. Queratoconus: Diagnosis, contact lens fitting and management. August 2006;31