Guía de Consulta para la Práctica sobre el virus del Zika

Transcripción

1 Guía de Consulta para la Práctica sobre el virus del Zika Información sobre esta Guía de Consulta para la Práctica El virus del Zika sigue siendo un tema evolutivo en lo que respecta a la atención médica y práctica profesional. Las siguientes recomendaciones se basan en datos limitados. Los miembros del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos deben consultar periódicamente la página Web de las Guías de Consultas y las páginas Web del virus del Zika de la ACOG ( y http: immunizationforwomen.org/providers/zika-virus-updates), y las páginas Web de los CDC y la SMFM. Tanto la ACOG como la SMFM comunicarán cambios importantes y actualizaciones a estas guías. Esta Guía de Consulta para la Práctica representa la información más reciente disponible sobre el virus del Zika. Cuando se disponga de nuevos datos, se revisará la Guía de Consulta para la Práctica completa y se actualizarán las secciones con las correspondientes fechas según sea necesario. Contenido de la Guía de Consulta para la Práctica sobre el Zika Antecedentes (Actualizado: 19 de diciembre de 2016) Restricciones al viajar (Actualizado: 3 de abril de 2017) Medidas de prevención (Actualizado: 18 de octubre de 2016) Asesoramiento reproductivo (Actualizado: 18 de octubre de 2016) Pruebas (Actualizado: 3 de abril de 2017) Cuidado clínico de una mujer embarazada con una posible infección del virus del Zika (Actualizado: 19 de diciembre de 2016) Cuidado posnatal (Actualizado: 19 de diciembre de 2016) Desenlaces clínicos y evaluaciones neonatales (Actualizado: 22 de agosto de 2016) Informes y el Registro de embarazos en EE. UU. (Actualizado: 3 de agosto de 2016) Consideraciones relativas al control de infecciones (Actualizado: 3 de agosto de 2016) El virus del Zika y las transfusiones de sangre (Actualizado: 14 de septiembre de 2016) Material de consulta (Actualizado: 3 de abril de 2017) Antecedentes (Actualizado: 19 de diciembre de 2016) El virus del Zika se notificó en mayo de 2015 en Sudamérica y desde entonces se ha propagado en todas las Américas, inclusive en Estados Unidos. Las páginas Web de los CDC y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) mantienen y actualizan la lista de las regiones donde se ha identificado la transmisión del virus del Zika, la cual incluye una lista de los estados y territorios estadounidenses donde se ha detectado una transmisión activa de este virus propagado por mosquitos (para ver los lugares actuales, consulte Restricciones al viajar). El virus se propaga a los humanos principalmente a través de la especie Aedes de mosquitos infectados (Ae. aegypti y Ae. albopictus), de la madre al feto durante el embarazo y por medio del contacto sexual. No obstante, la transmisión del virus del Zika también puede ocurrir por medio de transfusiones de sangre y exposición en laboratorios. La enfermedad del virus del Zika se define como la presentación de por lo menos uno de los siguientes signos y síntomas: inicio agudo de fiebre, erupción cutánea, artralgia, conjuntivitis y confirmación con pruebas de laboratorio de la infección del virus del Zika. Al parecer, alrededor de solo una de cinco personas

2 infectadas presentará estos síntomas, y en casi todas esas personas los síntomas son leves. Una vez que una persona se infecta, el período de incubación del virus es aproximadamente de 3 a 14 días. La determinación de este período se basa en la experiencia limitada de casos del virus del Zika y en la extrapolación de datos de otros flavivirus. Una posible exposición al virus del Zika se define como viajar a o vivir en una región donde está ocurriendo una transmisión activa del virus del Zika ( o como tener relaciones sexuales sin usar un condón con una pareja que haya viajado o vivido en una región de transmisión activa. Toda persona que viva o viaje a una región donde se ha detectado el virus del Zika y aún no se ha infectado con dicho virus, corre el riesgo de contraerlo. Una vez que una persona se ha infectado, es posible que quede protegida de contraer infecciones en el futuro, aunque esto se basa en datos y experiencia limitados de otros flavivirus y no se ha confirmado. Se desconoce si el riesgo de transmisión del virus del Zika es mayor en las mujeres embarazadas en comparación con otras personas. No obstante, se ha demostrado una relación causal entre la infección del virus del Zika durante el embarazo y desenlaces adversos en los mismos, cómo pérdida del embarazo, microcefalia y otras anomalías del cerebro y los ojos. La transmisión del virus del Zika al feto se ha documentado en todos los trimestres; el ARN del virus del Zika se ha detectado en el tejido fetal de abortos naturales en las primeras semanas sin diagnóstico, en el líquido amniótico, en neonatos a término y en la placenta. Sin embargo, aún queda mucho por aprender sobre el virus del Zika en el embarazo. Algunas de estas incertidumbres tratan sobre la incidencia de la infección del virus del Zika entre mujeres embarazadas en regiones de transmisión del virus, la tasa de transmisión vertical y la tasa relativa a la presentación de complicaciones de fetos infectados, como el índice de microcefalia o muerte. No obstante, un estudio que utilizó modelos para el brote del virus del Zika en la Polinesia Francesa (Cauchemez 2016), indicó que ocurriría microcefalia en el 1% al 13% de los bebés que nacen de madres infectadas en el primer semestre, y un estudio reciente de cohortes en Brasil (Brasil 2016) identificó desenlaces clínicos anormales, como el nacimiento de bebés muertos, restricción del crecimiento y microcefalia, junto con otras anomalías sonográficas, en el 29% de los fetos de madres que se infectaron con el virus del Zika en todos los trimestres. Actualmente, las pruebas disponibles para detectar la infección del virus del Zika son la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (rrt-pcr), la de inmunoglobulina M (IgM) y la prueba de neutralización por reducción de placas (PRNT), aunque cada una de ellas tiene ciertas limitaciones (consulte Pruebas más adelante). En la actualidad, no hay una prueba confiable de IgG en Estados Unidos para detectar inmunidad adquirida al virus del Zika. Tampoco hay una vacuna ni tratamientos para esta infección. Actualmente no hay una vacuna ni tratamiento para esta infección. Consulte los recursos adicionales sobre los antecedentes del virus del Zika.

3 Restricciones al viajar (Actualizado: 3 de abril de 2017) Las mujeres embarazadas no deben viajar a regiones donde exista el riesgo de transmisión del virus del Zika, incluidas las regiones donde el virus se ha introducido recientemente o reintroducido y exista una transmisión local y continua del virus a través de mosquitos; regiones donde el virus estuvo presente antes del 2015 (endémicas) y donde no hay indicios de que la transmisión haya cesado y regiones donde es probable que el virus esté en circulación pero no se ha documentado. Debido a que la infección del Zika en una mujer embarazada puede causar defectos congénitos graves, las mujeres embarazadas no deben viajar a estas regiones. Para facilitarles a las mujeres y a otras personas la identificación de las regiones donde el riesgo de transmisión del Zika está presente, consulte el Mapa Mundial de Regiones bajo Riesgo de Transmisión de Zika, un mapa interactivo de los CDC con información sobre el Zika en lugares específicos y recomendaciones sobre viajar. Los CDC actualizan regularmente sus guías relativas a los viajes y el Zika. Los miembros deben consultar periódicamente los Avisos relativos a los viajes y el Zika para obtener información actualizada. Las mujeres embarazadas y sus parejas que tengan que viajar a una de esas regiones, deben tomar medidas específicas para evitar picaduras de mosquitos durante el viaje y reducir el riesgo de transmisión sexual (consulte Medidas de prevención).

4 Medidas de prevención (Actualizado: 18 de octubre de 2016) Evitar toda exposición es lo mejor: Cuando viajen a regiones donde se ha notificado el virus del Zika, las mujeres deben tomar todas las precauciones para evitar las picaduras de mosquitos, como usar repelentes de insectos con DEET aprobados por la EPA, mantenerse en lugares con aire acondicionado o que tengan mosquiteros en las ventanas, y aplicar permetrina a la ropa. Los proveedores deben específicamente comunicar a las mujeres embarazadas que, cuando se usan de la manera indicada en la etiqueta del producto, los repelentes de insecto certificados por la EPA, en particular los que contengan DEET y permetrina, se pueden usar con seguridad durante el embarazo. Estas medidas de protección se deben observar tanto de día como de noche ya que el mosquito Aedes aegypti (que transmite el virus del Zika) pica principalmente durante el día, y también al amanecer y atardecer. Se debe reaplicar el repelente de mosquitos según la información en la etiqueta del producto. Se recomienda el uso constante y correcto de condones (preservativos) durante las relaciones sexuales o abstenerse de tener relaciones sexuales durante la duración del embarazo si tiene una pareja sexual que ha viajado o reside en una región de transmisión activa del virus del Zika. Consulte los recursos adicionales sobre la prevención del virus del Zika.

5 Asesoramiento reproductivo (Actualizado: 18 de octubre de 2016) Las recomendaciones relativas al asesoramiento reproductivo se detallan a continuación. Consulte Pruebas para enterarse de las recomendaciones sobre las pruebas en mujeres embarazadas y no embarazadas. Los obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención médica deben dialogar con todas las mujeres en edad reproductiva sobre sus intenciones con respecto a quedar embarazadas y las opciones de reproducción disponibles para compartir esta decisión. Dentro del marco de un brote activo del virus del Zika, la atención previa a la concepción debe incorporar un diálogo sobre los signos y síntomas, y los posibles riesgos, de una infección del virus del Zika. Los proveedores de atención médica deben hablar con sus pacientes sobre sus planes durante la vida reproductiva dentro del marco de una posible exposición al virus del Zika. Consulte la guía de los CDC que trata sobre el asesoramiento antes de concebir en lo que respecta a la enfermedad de zika. Transmisión sexual: La transmisión sexual del virus del Zika se ha notificado, de hombre a mujer y de mujer a hombre, cuando el contacto sexual no incorpora una barrera para proteger contra la infección, pero se desconoce con certeza la frecuencia y eficacia de esta vía de infección. Las barreras contra la infección incluyen condones masculinos o femeninos para el sexo vaginal, condones masculinos para el sexo oral y condones masculinos que se recortan para crear una barrera plana, o los de dique dental para el sexo oral. La mayoría de las transmisiones sexuales han ocurrido entre personas con infecciones sintomáticas del virus del Zika, aunque esta transmisión puede ocurrir de un hombre con una infección asintomática del virus del Zika. Entre los casos notificados de transmisión sexual de la infección del virus del Zika, el período más extenso entre el inicio de síntomas y el contacto sexual en el que pudo haber ocurrido la transmisión fue de 32 a 41 días. Los datos sobre la detección del ARN del virus del Zika en el semen pueden proporcionar estimados sobre el período durante el cual puede ocurrir la transmisión sexual. Sin embargo, es posible que la detección del ARN del virus del Zika en el semen no indique la presencia de virus infecciosos, y por consiguiente, la posible transmisión sexual. Muchos informes indican que las concentraciones de ARN del virus del Zika detectable en el semen disminuyen después de la infección, con el período de detección notificado más extenso de 188 días después del comienzo de los síntomas. Los cultivos se consideran el estándar de excelencia para demostrar la presencia del virus en fase de replicación y, por lo tanto, se han documentado cultivos de virus infecciosos y del virus del Zika a partir de semen hasta 69 días después del comienzo de los síntomas. Es necesario hacer más estudios para caracterizar el riesgo de la transmisión sexual del virus del Zika; a medida que surja más información, se actualizarán las recomendaciones. Debido a los posibles riesgos de la infección materna del virus del Zika, las mujeres embarazadas con parejas sexuales (ya sean hombres o mujeres) que viven o viajen a una zona con una transmisión activa del virus del Zika, deben usar constante y correctamente condones u otras barreras contra la infección durante las relaciones sexuales (vaginales, anales u orales) o abstenerse de tener relaciones sexuales durante todo el embarazo. Los hombres, y las mujeres que no están embarazadas y que deseen reducir el riesgo de transmisión sexual del virus del Zika, deben usar condones u otras barreras constante y correctamente durante las relaciones sexuales (vaginales, anales u orales) o abstenerse de tener relaciones sexuales si una de las parejas sexuales ha viajado a o reside en una región con una transmisión activa del virus del Zika. La duración recomendada sobre el uso constante de un condón u otra barrera contra la infección, o la abstinencia de relaciones sexuales para las parejas que podrían exponerse al virus del Zika, depende si la pareja es hombre o mujer: Las parejas en las que uno de los miembros haya tenido una posible exposición al virus del Zika a causa de un viaje reciente o relaciones sexuales recientes, sin usar un condón, con una pareja infectada con el virus del Zika. Los hombres con una posible exposición al virus del Zika que consideran concebir con sus parejas, independientemente del estado de los síntomas, deben esperar por lo menos 6 meses después del comienzo de los síntomas (si están sintomáticos) o después de la última exposición al virus del Zika (si están asintomáticos) antes de concebir con sus parejas.

6 Las mujeres que han tenido una posible exposición al virus del Zika, independientemente del estado de los síntomas, ya sea debido a un viaje o por contacto sexual, y que no tengan riesgos continuos de exposición, deben esperar por lo menos 8 semanas desde el comienzo de los síntomas (si están sintomáticas) o desde la última posible exposición (si están asintomáticas) antes de tratar de quedar embarazadas. Debido a la limitada disponibilidad de datos, algunas parejas en las que un miembro de la pareja ha tenido una posible exposición al virus del Zika, podrían optar por esperar un tiempo más largo o más corto al período recomendado antes de tratar de concebir, según las circunstancias individuales (p. ej., edad, fertilidad y detalles de la posible exposición) y la tolerancia al riesgo. A las parejas que no están embarazadas y no planifican hacerlo, se les debe aconsejar usar condones de manera correcta y cada vez que tengan relaciones sexuales, además del método anticonceptivo elegido, al tener sexo vaginal, anal y oral, o abstenerse de tener relaciones sexuales durante ese período, si les preocupa la posibilidad de transmitir el virus del Zika a sus parejas sexuales. Las parejas que residen o viajan frecuentemente a una región con una transmisión activa del virus del Zika: Si usted no está embarazada, y usted y su pareja no planean tener bebés, y reside en una región con una transmisión activa del virus del Zika, considere usar condones u otras barreras contra la infección o abstenerse de tener relaciones sexuales mientras continúe la transmisión activa por medio de mosquitos. (Consulte los CDC: Protéjase durante las relaciones sexuales). Las mujeres y las hombres que residen o viajan frecuentemente a regiones con una transmisión activa del virus del Zika, y que presentan síntomas de la enfermedad, deben hacerse pruebas para detectar la infección del virus del Zika (39). Los hombres con resultados que indiquen una reciente infección del virus del Zika o de un flavivirus no específico, deben esperar por lo menos 6 meses desde el comienzo de los síntomas antes de tratar de concebir; las mujeres con resultados que indiquen una reciente infección del virus del Zika o de un flavivirus no específico, deben esperar por lo menos 8 semanas del comienzo de los síntomas antes de tratar de quedar embarazadas. Debido a la limitada disponibilidad de datos, algunas parejas en las que un miembro de la pareja ha tenido una posible exposición al virus del Zika, podrían optar por esperar un tiempo más largo o más corto al período recomendado antes de tratar de concebir, según las circunstancias individuales (p. ej., edad, fertilidad, detalles de la posible exposición) y la tolerancia al riesgo. Más información sobre el virus del Zika, las mujeres y sus parejas. Estas recomendaciones se basan en la opinión de expertos, los datos sobre otros flavivirus, la limitada disponibilidad de datos del virus del Zika, y el conocimiento de los riesgos para otras infecciones virales en el período periconceptivo. En los hombres, los estimados se basan en las pruebas de que el virus puede permanecer en el semen por períodos más largos de tiempo después de la exposición e infección. Se les debe informar a los pacientes de que en la actualidad no se recomienda realizar pruebas para determinar el riesgo de la transmisión sexual en personas asintomáticas ya que se desconoce el desempeño de las pruebas en personas asintomáticas (Consulte Pruebas). Mujeres que desean prevenir un embarazo: A las mujeres que no deseen quedar embarazadas, los obstetras ginecólogos y otros proveedores de atención médica deben explicarles las estrategias para prevenir embarazos involuntarios y asesorarlas sobre la planificación familiar y el uso de métodos anticonceptivos. Al seleccionar métodos anticonceptivos, se debe tener en cuenta la seguridad, eficacia, disponibilidad y aceptación de los mismos. El riesgo de embarazos adversos y desenlaces desfavorables en el nacimiento, asociados con la enfermedad de zika durante el embarazo, recalcan la necesidad de que las mujeres y parejas que residan o hayan viajado recientemente a regiones con la transmisión local del Zika, y no deseen quedar embarazadas, tengan fácil acceso a anticonceptivos. Mujeres que deseen quedar embarazadas: Las mujeres que han sido diagnosticadas con la enfermedad del virus del Zika y las mujeres asintomáticas con una posible exposición a dicho virus, deben esperar por lo menos 8 semanas desde el comienzo de los síntomas o de la exposición antes de tratar de quedar embarazadas. Sus parejas masculinas con una posible exposición

7 al virus del Zika, independientemente del estado de los síntomas, deben esperar, antes de tratar de concebir, por lo menos 6 meses después del comienzo de los síntomas (si están sintomáticos) o de la última exposición al virus del Zika (si están asintomáticos). Este consejo implica que las personas que residen en regiones con una transmisión activa del virus del Zika podrían decidir aplazar un embarazo. Las personas que no deseen aplazarlo, deben hablar con sus proveedores de atención médica. Los obstetras-ginecólogos y otros proveedores de atención médica deben asesorar a sus pacientes sobre los riesgos del virus del Zika como parte de la planificación y orientación sobre el embarazo. Además, deben informarles sobre las posibles consecuencias al feto asociadas con la infección del virus del Zika durante el embarazo, como microcefalia y otras anomalías graves del cerebro. Los proveedores de atención médica deben recalcar el uso de estrategias para evitar los mosquitos mientras traten de concebir y durante el embarazo. Tiempo recomendado para esperar antes de tratar de quedar embarazada Posible exposición durante un viaje reciente o relaciones sexuales recientes sin usar un condón con una pareja infectada con el Zika Mujeres Esperar por lo menos 8 semanas después del comienzo de los síntomas o de la última posible exposición Hombres Esperar por lo menos 6 meses después del comienzo de los síntomas o de la última posible exposición No se ha documentado la transmisión del virus del Zika durante tratamientos para la fertilidad, pero la transmisión por medio de gametos o embriones es teóricamente posible. Las recomendaciones para parejas sexualmente íntimas con la infección del virus del Zika, o tras la posible exposición a dicho virus, que se encuentren recibiendo tratamientos para la fertilidad con sus propios gametos y embriones, deben ser las mismas antes expuestas sobre las pruebas de detección y cuándo hacerlas; estas recomendaciones se podrían tener que modificar según las circunstancias individuales. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) ha emitido una guía para reducir el riesgo de transmisión del virus del Zika en células humanas, tejidos y productos celulares o tisulares donados, además de en el tejido reproductor. Consulte los recursos adicionales sobre el asesoramiento reproductor y el virus del Zika.

8 Pruebas (Actualizado: 3 de abril de 2017) Todas las mujeres embarazadas en Estados Unidos y sus territorios deben recibir una evaluación para detectar la posible exposición al virus del Zika en cada visita de atención prenatal. Cada evaluación prenatal debe consistir en una evaluación de los signos y síntomas de la enfermedad del virus del Zika (uno o más de los siguientes signos o síntomas: inicio agudo de fiebre, erupción cutánea, artralgia, conjuntivitis), historial de viajes y riesgo de exposición sexual de una pareja con un historial de viajes a una región de transmisión activa del virus del Zika, para determinar si se deben hacer pruebas de detección del virus. La exposición sexual incluye el sexo vaginal, anal u oral, y compartir juguetes sexuales sin usar un método de barrera. Las mujeres embarazadas que hayan tenido una posible exposición al virus del Zika (ya sea debido a viajes o por contacto sexual), deben someterse a pruebas según la Figura 1, independientemente si presentan o no uno o más signos o síntomas de Zika. Las pautas de los CDC no apoyan en estos momentos el uso de pruebas en parejas sexuales asintomáticas que no están embarazadas (con o sin una posible exposición al Zika) de mujeres embarazadas. Tampoco se recomienda en estos momentos hacer pruebas de rutina en mujeres u hombres con una posible exposición al virus del Zika, sin enfermedad clínica, que están tratando de concebir. En los hombres, este consejo refleja en parte el hecho de que no se sabe con certeza si las pruebas moleculares o serológicas reflejan la presencia o ausencia del virus del Zika en el semen. No se dispone ampliamente de la capacidad para cultivar el virus del Zika, y por lo general no se recomienda enviar semen para cultivar el virus del Zika. Es necesario hacer más estudios para determinar si el cultivo de semen puede detectar de manera confiable la presencia de semen infeccioso con el virus. Actualmente no se recomienda hacer pruebas en muestras para evaluar el riesgo de transmisión sexual. Sin embargo, se recomienda hacer pruebas de detección del virus del Zika en suero y orina en las personas que hayan tenido una posible exposición a este virus y que presentan signos y síntomas que coinciden con la enfermedad del virus del Zika ( Los proveedores deben informar todo los casos de enfermedades del virus del Zika a los departamentos de salud locales y estatales, incluso aquellos casos en los que se sospeche que ha ocurrido por transmisión sexual. En resumen: Las mujeres que no están embarazadas y todos los hombres expuestos al virus del Zika, cuyos síntomas coincidan con dicho virus, deben someterse a pruebas de detección. Las mujeres que no están embarazadas y todos los hombres expuestos al virus del Zika, pero cuyos síntomas no coinciden con dicho virus, no deben someterse a pruebas de detección. Las mujeres embarazadas que hayan sido expuestas al virus del Zika deben someterse a pruebas de detección según la Figura 1, independientemente del estado de los síntomas. Más sobre cuándo se deben hacer pruebas de detección del virus del Zika Es importante mencionar que alguna regiones dentro de Estados Unidos ahora se consideran zonas de transmisión local (consulte Restricciones al viajar). Como tal, las mujeres embarazadas que residen o viajan frecuentemente a estas zonas (o cuyas parejas residen o viajan con frecuencia a las mismas) se deben tratar como si estuvieran bajo un riesgo continuo de contraer la infección del virus del Zika; las mujeres embarazadas que hayan viajado a estas zonas (o cuyas parejas hayan viajado a las mismas) se deben tratar como si hubieran tenido una exposición reciente al virus del Zika. En la actualidad, las guías clínicas sobre el algoritmo para el uso de pruebas y tratamientos no han cambiado, ni siquiera debido a estos casos adquiridos localmente en Estados Unidos. Actualmente, se disponen de pruebas de ácidos nucleicos (NAT) y serológicas para detectar la infección del virus del Zika, aunque cada una de ellas tiene ciertas limitaciones (consulte Pruebas más adelante). El término pruebas de ácidos nucleicos (o NAT) es más bien genérico y se refiere a todas las pruebas moleculares, incluida la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (rrt-pcr). La mayoría de las pruebas moleculares que han recibido la Autorización para Uso de Emergencia de la FDA, aunque no todas, se basan en la prueba RT-PCR. Por lo tanto, el término NAT abarca las pruebas moleculares que no son de tipo RT- PCR. Las pruebas serológicas para detectar la infección del virus del Zika consisten en las pruebas de inmunoglobulina M (IgM) y de neutralización por reducción de placas (PRNT). Para obtener más información, consulte

9 el artículo Guidance for U.S. Laboratories Testing for Zika Virus Infection (Guía para los laboratorios estadounidenses que hacen pruebas de detección del virus del Zika). En la actualidad, no hay una prueba confiable de IgG aprobada en los Estados Unidos para detectar con precisión la inmunidad adquirida al virus del Zika. Consulte la página Web de la FDA para obtener una lista de los ensayos disponibles y las cartas de autorización, hojas de datos y rotulación de productos asociados. Los CDC han creado una nueva herramienta en línea que incluye dispositivos móviles, el Algoritmo clínico para el embarazo y las pruebas de Zika. Este algoritmo clínico interactivo permite que los proveedores de atención médica reciban recomendaciones adaptadas a sus pacientes embarazadas con una posible exposición al Zika. Dichos proveedores pueden responder a preguntas sobre pacientes embarazadas específicas y recibir información adaptada referente a las pruebas y al manejo de las pacientes. Haga clic aquí para obtener la herramienta interactiva Algoritmo clínico para el embarazo y las pruebas de Zika de los CDC. Pruebas y evaluaciones de mujeres embarazadas (Figura 1): Las pruebas de detección del virus del Zika en las mujeres embarazadas deben seguir el algoritmo en la Figura 1, teniendo en cuenta que los resultados inconclusos en las pruebas de detección del virus se deben tratar como positivos. La información sobre las pruebas recomendadas de los CDC según la región de destino del viaje, se encuentra en este Mapa mundial. Las pruebas de detección del virus del Zika las llevan a cabo el Arbovirus Diagnostic Laboratory de los CDC, la mayoría de los departamentos de salud estatales y algunos laboratorios comerciales autorizados por la FDA para detectar el virus del Zika en emergencias. Actualmente, no se sabe con certeza si todos los laboratorios que realizan pruebas de rrt-pcr ofrecen pruebas de IgM para el Zika, o alguna prueba serológica de confirmación, como PRNT, o si quizás no tengan un proceso en vigor para enviar muestras a otro laboratorio de pruebas. Por lo tanto, es posible que no se hagan pruebas de detección automáticamente, ni de detección indirecta (o de reflejo ). Debido a que la falta de capacidad de detección indirecta da lugar a un posible riesgo de seguridad, la ACOG recomienda que los obstetras-ginecólogos usen laboratorios que ofrezcan pruebas combinadas de rrt-pcr e IgM y PRNT. Los departamentos de salud estatales ofrecen pruebas combinadas y educación preventiva a las mujeres embarazadas. Algunos laboratorios comerciales están comenzando a ofrecer pruebas combinadas. Las limitaciones de las pruebas de laboratorio para diagnosticar la infección del virus del Zika es un tema que se debe tratar con las mujeres embarazadas. La ACOG también recomienda que los proveedores, al momento de extraer las pruebas de sangre, consideren guardar pruebas adicionales de suero para análisis futuros, si fuera necesario, dado que es posible que las pruebas que se hagan adicionalmente no sean pruebas de detección indirectas; en particular, este es el caso cuando se extraen muestras para la prueba de IgM de 2 a 12 semanas después de la exposición o del comienzo de los síntomas, o cuando se extraen muestras en pacientes sintomáticos que acuden al consultorio dentro de las 2 semanas del comienzo de síntomas. Las muestras de sangre entera se deben guardar a temperaturas de 2-8C y analizarlas dentro de un plazo de una semana de su obtención. La ACOG exhorta a los proveedores a comunicarse con los departamentos de salud locales y estatales, o con sus laboratorios comerciales, para saber cómo dichos laboratorios hacen las pruebas de detección del virus del Zika de manera que puedan retener u obtener pruebas adicionales en suero si fuera necesario. La decisión de comenzar a hacer pruebas de detección en las mujeres embarazadas asintomáticas con riesgos continuos de exposición al virus del Zika, la deben tomar las autoridades de salud locales, sobre la base de la información de los niveles de transmisión del virus del Zika y la capacidad de los laboratorios. Los proveedores deben regirse por la información de los CDC que trata sobre la mejor manera para obtener o enviar líquidos corporales para pruebas de detección del virus del Zika. Deben indicar también si la paciente está o no embarazada cuando envíen pruebas de suero. Aunque los CDC han tomado medidas para aumentar la disponibilidad de las pruebas, la prioridad de las pruebas de detección del virus del Zika se les debe dar a las mujeres embarazadas con posible exposición. En los pacientes que han tenido una exposición reciente (de 0 a 12 semanas) o activa, las recomendaciones

10 varían según el momento de la exposición y si hay o no síntomas presentes. Es importante mencionar que, independientemente de los síntomas, no se recomiendan pruebas de detección a menos que haya habido una exposición pasada reciente o continua. En las mujeres embarazadas expuestas y sintomáticas que acuden dentro de las primeras dos semanas después del comienzo de los síntomas (Figura 1 Columna A izquierda): El proveedor debe enviar pruebas de suero y orina para la prueba ARN NAT de Zika. En algunos casos, también se puede obtener sangre entera junto con suero y analizarlos con la prueba ARN NAT de Zika, sin embargo, la sangre entera no se considera una muestra aprobada para todos los ensayos de NAT autorizados para usarse en emergencias. Los proveedores de atención médica deben confirmar con sus laboratorios de prueba si estos pueden aceptar muestras de sangre entera antes de obtener y enviar este tipo de muestra. Además, no todos los laboratorios tienen la capacidad para realizar pruebas de seguimiento confirmatorias automáticamente (o pruebas de detección indirectas) ni de enviar muestras a otro laboratorio de pruebas. Por lo tanto, los proveedores deben considerar conservar muestras adicionales para pruebas futuras si fuera necesario. Un resultado positivo es confirmación de una infección reciente del virus del Zika. Un resultado negativo requiere pruebas adicionales de IgM de detección del virus de Zika y de dengue, según la Figura 1, Columna A izquierda. Una prueba de anticuerpos IgM positiva o equívoca contra el virus del Zika o de dengue, indica una posible infección con dichos virus o con un flavivirus. Se debe hacer una prueba de PRNT en la misma muestra de detección de IgM o en una muestra subsiguiente para descartar resultados falso-positivos. Una prueba PRNT del virus del Zika 10 con una PRNT del virus del dengue < 10 indica una infección reciente del virus del Zika; cuando ambas pruebas PRNT del virus del Zika y del virus del dengue sean 10, esto indica una infección reciente de flavivirus aunque no sea posible identificar el virus específico; una PRNT del virus del Zika <10 indica que no hay indicios recientes de una infección del virus del Zika. En las mujeres embarazadas expuestas y sintomáticas que acuden dentro de las primeras 2 a 12 semanas después de que aparecen los síntomas (Figura 1, Columna B derecha): el proveedor debe enviar muestras de suero para pruebas de anticuerpos IgM contra el virus del Zika y el virus del dengue. Debido a que no todos los laboratorios tienen la capacidad para realizar las pruebas PRNT y/o ZIKV ARN NAT, todos los proveedores deben considerar retener muestras adicionales en suero para análisis futuros si fuera necesario. Un resultado negativo en ambas pruebas de IgM indica que no ha habido una infección reciente del virus del Zika y no se recomiendan pruebas adicionales. No obstante, se recomienda realizar una ecografía prenatal para determinar la presencia de anomalías fetales que coinciden con el síndrome congénito del virus del Zika (Tabla 2). Un resultado positivo o equívoco indica una posible infección del virus del Zika o de flavivirus y el laboratorio debe realizar automáticamente una prueba indirecta de ZIKV ARN NAT en la misma muestra de suero y de orina (si se dispone) para determinar la presencia del ARN del virus del Zika. Un resultado positivo en la prueba ZIKV ARN NAT confirma el diagnóstico de una infección reciente maternal del virus del Zika. Sin embargo, si se obtiene un resultado negativo en la prueba ZIKV ARN NAT, a esta le debe seguir una prueba PRNT en la misma muestra de detección de IgM o en una muestra subsiguiente. Una prueba PRNT del virus del Zika 10 con una PRNT del virus del dengue < 10 indica una infección reciente del virus del Zika; cuando ambas pruebas PRNT del virus del Zika y del virus del dengue son 10, esto indica una infección reciente de flavivirus aunque no sea posible identificar el virus específico; una PRNT del virus del Zika <10 indica que no hay indicios recientes de una infección del virus del Zika. En las mujeres embarazadas expuestas y asintomáticas que NO residen en una zona de transmisión activa del virus del Zika y que acuden dentro de las primeras dos semanas después de una posible exposición (Figura 1, Columna A izquierda):el proveedor debe enviar pruebas de suero y orina para la prueba ARN NAT de Zika. En algunos casos, también se puede obtener sangre entera junto con suero y analizarlos con la prueba ARN NAT de Zika, sin embargo, la sangre entera no se considera una muestra aprobada para todos los ensayos de NAT autorizados para usarse en emergencias. Los proveedores de atención médica deben confirmar con sus laboratorios de prueba si estos pueden aceptar muestras de sangre entera antes de obtener y enviar este tipo de muestra.

11 Un resultado positivo es confirmación de una infección reciente del virus del Zika. Un resultado negativo requiere una prueba de IgM contra el virus del Zika de 2 a 12 semanas después de la exposición, según la Figura 1, Columna A izquierda. Por lo tanto, las mujeres deben regresar al cabo de 2 a 12 semanas después de una posible exposición al virus del Zika para hacer una prueba de anticuerpos IgM contra el virus del Zika. En ese momento, los proveedores deben considerar retener muestras adicionales en suero para pruebas subsiguientes de PRNT si fuera necesario. Una prueba de anticuerpos IgM positiva o equívoca contra el virus del Zika, indica una posible infección con dicho virus o de un flavivirus. Se debe hacer una prueba de PRNT en la misma muestra de detección de IgM o en una muestra subsiguiente para descartar resultados falso-positivos. Una prueba PRNT del virus del Zika 10 con una PRNT del virus del dengue < 10 indica una infección reciente del virus del Zika; cuando ambas pruebas PRNT del virus del Zika y del virus del dengue sean 10, esto indica una infección reciente de flavivirus aunque no sea posible identificar el virus específico; una PRNT del virus del Zika <10 indica que no hay indicios recientes de una infección del virus del Zika. En las mujeres embarazadas expuestas y asintomáticas que NO residen en una zona de transmisión del virus del Zika y que acuden dentro de las primeras 2 a 12 semanas después de una posible exposición (Figura 1, Columna B derecha): El proveedor debe enviar muestras para pruebas de anticuerpos IgM contra el virus del Zika. Debido a que no todos los laboratorios tienen la capacidad para realizar las pruebas PRNT y/o ZIKV ARN NAT, como se indica anteriormente, todos los proveedores deben considerar retener muestras adicionales en suero para análisis futuros si fuera necesario. Un resultado negativo en la prueba de anticuerpos IgM contra el virus del Zika indica que no ha habido una infección reciente de dicho virus y no se recomienda ninguna otra prueba. No obstante, se recomienda realizar una ecografía prenatal para determinar la presencia de anomalías fetales que coincidan con el síndrome congénito del virus del Zika (Tabla 2). Si hay anomalías fetales presentes asociadas con la infección del virus del Zika, se podría considerar la posibilidad de repetir las pruebas. Un resultado positivo o equívoco indica una posible infección del virus del Zika o de flavivirus y el laboratorio debe realizar automáticamente una prueba indirecta de ZIKV ARN NAT en la misma muestra de suero y de orina (si se dispone) para determinar la presencia del ARN del virus del Zika. Un resultado positivo en la prueba ZIKV ARN NAT confirma el diagnóstico de una infección reciente maternal del virus del Zika. Sin embargo, si se obtiene un resultado negativo en la prueba ZIKV ARN NAT, a esta le debe seguir una prueba PRNT en la misma muestra de detección de IgM o en una muestra subsiguiente. Una prueba PRNT del virus del Zika 10 con una PRNT del virus del dengue < 10 indica una infección reciente del virus del Zika; cuando ambas pruebas PRNT del virus del Zika y del virus del dengue sean 10, esto indica una infección reciente de flavivirus aunque no sea posible identificar el virus específico; una PRNT del virus del Zika <10 indica que no hay indicios recientes de una infección del virus del Zika. En las mujeres asintomáticas con un riesgo continuo de transmisión del virus del Zika (primer y segundo trimestres) (Figura 1, Columna B derecha): El proveedor debe enviar muestras de suero para la prueba de anticuerpos IgM contra el Zika como parte de la atención obstétrica de rutina en el primer trimestre y nuevamente en el segundo. Un resultado positivo o equívoco indica una posible infección del virus del Zika o de flavivirus y el laboratorio debe realizar automáticamente una prueba de detección indirecta de ZIKV ARN NAT en la misma muestra para determinar la presencia de ARN del virus del Zika. Un resultado positivo en la prueba ZIKV ARN NAT confirma el diagnóstico de una infección reciente materna del virus del Zika. Sin embargo, si se obtiene un resultado negativo en la prueba ZIKV ARN NAT, a esta le debe seguir una prueba PRNT en la misma muestra de detección de IgM o en una muestra subsiguiente. Una prueba PRNT del virus del Zika 10 con una PRNT del virus del dengue < 10 indica una infección reciente del virus del Zika; cuando ambas pruebas PRNT del virus del Zika y del virus del dengue sean 10, esto indica una infección reciente de flavivirus aunque no sea posible identificar el virus específico; una PRNT del virus del Zika <10 indica que no hay indicios recientes de una infección del virus del Zika. Aún se están investigando las implicaciones de contraer una infección del Zika en el tercer trimestre. Hasta la fecha, no hay datos disponibles para emitir recomendaciones sobre la repetición de pruebas en el tercer trimestre. Sin embargo, a medida que surjan nuevos datos, se actualizarán las recomendaciones sobre la repetición de pruebas en las mujeres embarazadas con riesgos continuos de transmisión del virus del Zika.

12 En las mujeres embarazadas sintomáticas y asintomáticas que procuran atención médica >12 semanas del comienzo de los síntomas o de una posible exposición al virus del Zika: Los proveedores podrían considerar la prueba de determinación de anticuerpos IgM. Si se detectan anomalías fetales asociadas con una infección del virus del Zika, también se debe hacer la prueba ZIKV ARN NAT en suero y orina maternal. No obstante, un resultado negativo en la prueba de anticuerpos IgM o ZIKV ARN NAT >12 semanas después del comienzo de los síntomas o de una posible exposición no descarta una infección reciente del virus del Zika ya que los niveles de anticuerpos IgM y de ARN viral disminuyen con el tiempo. Debido a las limitaciones de hacer las pruebas después de que han transcurrido 12 semanas posteriores al comienzo de los síntomas o de una posible exposición, se debe considerar la ecografía fetal en serie. El cuidado fetal (consulte la Tabla 2 más adelante) se debe basar en los resultados de las pruebas. *Nota: no se recomienda usar rutinariamente la prueba PRNT en las pruebas de Puerto Rico con interpretaciones de Zika Positivas, Presuntas, Equívocas o Posibles sobre la base de las pruebas de IgM de Zika actualmente autorizadas para usarse en emergencias. FIGURA 1. Guía provisional actualizada: recomendaciones para pruebas e interpretaciones*,,, en las mujeres embarazadas con una posible exposición al virus del Zika** en E.E. U.U. (incluidos los territorios estadounidenses) Respuesta de los CDC al zika DIRECTRICES PROVISIONALES SOBRE EMBARAZO ACTUALIZADAS: Recomendaciones para las pruebas de detección y su interpretación *,,, en casos de mujeres embarazadas con posible exposición al virus del Zika** Estados Unidos (incluidos los territorios de los EE. UU.) MUJER EMBARAZADA A Evaluar posible exposición al virus del Zika. Evaluar si presenta signos y síntomas de la enfermedad por el virus del Zika B Sintomática: <2 semanas después de la aparición de los síntomas o Asintomática y que NO vive en un área con transmisión activa del virus del Zika: <2 semanas después de la posible exposición Sintomática: 2-12 semanas después de la aparición de los síntomas o Asintomática y que NO vive en un área con transmisión activa del Zika: 2-12 semanas después de la posible exposición o Asintomática y que vive en un área con transmisión activa del virus del Zika: 1.º y 2.º trimestres rrt-pcr para virus del Zika en suero y orina IgM para virus del Zika e IgM para virus del dengue en suero rrt-pcr positiva para virus del Zika en suero u orina: Infección reciente por el virus del Zika rrt-pcr negativa para virus del Zika en suero u orina: Sintomática: IgM para virus del Zika y virus del dengue Asintomática que NO vive en un área con transmisión activa del virus del Zika: IgM para el virus del Zika 2-12 semanas después de la exposición Resultado positivo o equívoco de IgM para virus del dengue y negativo para virus del Zika: presunta infección por el virus del dengue Resultado positivo o equívoco de IgM para virus del Zika y cualquier resultado en IgM para virus del dengue: presunta infección reciente por el virus del Zika o flavivirus IgM para virus del Zika e IgM para virus del dengue negativas: ausencia de infección reciente por el virus del Zika IgM para virus del Zika e IgM para virus del dengue negativas: ausencia de infección reciente por el virus del Zika Resultado positivo o equívoco de IgM para virus del Zika o del dengue: presunta infección reciente por el virus del Zika, o virus del dengue o flavivirus rrt-pcr con reflejo para virus del Zika en suero y orina Prueba de neutralización por reducción de placas (PRNT) rrt-pcr negativa para virus del Zika en suero rrt-pcr positiva para virus del Zika en suero: infección reciente por el virus del Zika PRNT para virus del Zika 10 y para virus del dengue <10: infección reciente por el virus del Zika PRNT para virus del Zika 10 y para virus del dengue 10: infección reciente por flavivirus. No se puede identificar el virus específico PRNT del virus del Zika <10: sin evidencia de infección reciente por el virus del Zika Abreviaturas: IgM = inmunoglobulina M; PRNT = prueba de neutralización por reducción de placas; rrt-pcr = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real. * Una mujer embarazada se considera sintomática si refiere uno o más signos o síntomas (fiebre, sarpullido, artralgia o conjuntivitis) que concuerden con la enfermedad por el virus del Zika, mientras que se la considera asintomática si NO refiere ningún síntoma. Las pruebas de detección incluyen rrt-pcr para virus del Zika en muestras de suero y orina, Inmunoglobulina M (IgM) para virus del dengue y virus del Zika, y prueba de neutralización con reducción de placas (PRNT) en muestras de suero. Los resultados de la prueba de PRNT que indiquen infección reciente por flavivirus deben interpretarse en el contexto de los flavivirus actualmente en circulación. Consulte las directrices para laboratorios para conocer las últimas recomendaciones con respecto a las pruebas de detección ( html). Debido a que en áreas donde otras enfermedades virales son endémicas pueden superponerse los síntomas, se debe evaluar para detectar posible infección por el virus del dengue o de chikunguña. La prueba de anticuerpo IgM para dengue se recomienda únicamente en mujeres embarazadas sintomáticas. Si se solicita la prueba rrt-pcr para virus del Zika a laboratorios sin capacidad para pruebas de anticuerpo IgM ni procedimientos para enviar especímenes a otro laboratorio, se recomienda almacenar más muestras de suero para pruebas de anticuerpo IgM en caso de que el resultado de la rrt-pcr sea negativo. ** Posible exposición al virus del Zika incluye haber viajado a un área con transmisión de virus del Zika o vivir en un área afectada ( o tenido relaciones sexuales (por vía vaginal (pene a vagina), anal (pene a ano), oral (boca a pene) y compartir juguetes sexuales) sin un método de barrera que prevenga la infección (condones femeninos o masculinos para sexo anal o vaginal, condones masculinos para sexo oral (boca a pene) y condones masculinos cortados para crear una barrera plana, o preservativos bucales para sexo oral (boca a vagina) con una pareja que viajó a un área con transmisión activa del virus del Zika o que vive en un área afectada. Consulte la versión de tamaño completo de la Figura 1

13 Tabla 1: Resumen de las pruebas de detección de Zika en las mujeres embarazadas expuestas al virus a Estado de los síntomas Cuándo hacerlo b Exposición continua Sintomática < 2 semanas No o Sí Sintomática De 2 a 12 semanas (Corresponde a las pacientes con o sin una exposición continua) No o Sí (Corresponde a las pacientes con o sin una exposición continua) Primera prueba ZIKV ARN NAT (suero y orina) c IgM para Zika y denguee Asintomática f < 2 semanas No ZIKV ARN NAT (suero y orina) c Asintomática f De 2 a 12 semanas Sintomática O asintomática Asintomática f > 12 semanas g No No IgM para Zika e Considerar IgM h Exposición continua j Sí IgM para Zika en 1 er trimestre; repetir en 2 o trimestrej Prueba de seguimiento Si la ZIKV ARN NAT es negativa, IgM para el Zika y dengued Si la IgM para Zika es positiva o equívoca, ZIKV ARN NAT (preferiblemente en la misma muestra) c,k Si la IgM para Zika es negativa pero positiva o equívoca para la IgM de dengue, hacer prueba de PRNT. Si la ZIKV ARN NAT es negativa, IgM para el Zika SOLAMENTE d Si la IgM para Zika es positiva o equívoca, ZIKV ARN NAT (preferiblemente en la misma muestra) c,k ZIKV ARN NAT (en suero y orina) si hay anomalías presentes Si la IgM para Zika es positiva o equívoca, ZIKV ARN NAT (preferiblemente en la misma muestra) c Comentarios IgM hecho (idealmente en la misma muestra de la ZIKV ARN NAT o en una muestra obtenida a la misma vez que la muestra de ZIKV ARN NAT) Si la ZIKV ARN NAT es negativa, hacer PRNT en la misma muestra de ZIKV ARN NAT IgM hecho (en muestra diferente obtenida posteriormente, de 2 a 12 semanas después de la exposición) Si la ZIKV ARN NAT es negativa, hacer PRNT en la misma muestra de ZIKV ARN NAT Considerar ecografía en serie i Si la ZIKV ARN NAT es negativa, hacer PRNT en la misma muestra de ZIKV ARN NAT Abreviaturas: IgM = inmunoglobulina M; PRNT = prueba de neutralización por reducción de placas; ARN NAT = reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real.

14 a Debido a que la falta de capacidad de pruebas de detección indirectas da lugar a un posible riesgo de seguridad, la ACOG recomienda que los obstetras-ginecólogos usen laboratorios que ofrezcan pruebas combinadas de ZIKV ARN NAT e IgM y PRNT. Los departamentos de salud estatales ofrecen pruebas combinadas y educación preventiva a las mujeres embarazadas. Algunos laboratorios comerciales están comenzando a ofrecer pruebas combinadas. Las limitaciones de las pruebas de laboratorio para diagnosticar la infección del virus del Zika es un tema que se debe tratar con las mujeres embarazadas. b Momento en que acude después del comienzo de los síntomas (sintomática) o exposición (asintomática). c Un resultado positivo de ZIKV ARN NAT (en suero u orina) para el virus del Zika, sirve como confirmación de una reciente infección del virus de Zika. d Si el resultado de IgM es positivo o equívoco, se debe hacer PRNT e Un resultado negativo en ambas pruebas de IgM indica que no ha habido una infección reciente del virus del Zika y no se recomiendan pruebas adicionales. No obstante, se recomienda realizar una ecografía prenatal para determinar la presencia de anomalías fetales que coincidan con el síndrome congénito del virus del Zika. f Las guías de los CDC no apoyan actualmente el uso de pruebas en parejas sexuales asintomáticas que no están embarazadas (con o sin el potencial de exposición al Zika) de mujeres embarazadas. g Un resultado negativo después de 12 semanas (PCR o IgM) no excluye una posible infección de Zika. h Un resultado negativo en la prueba de anticuerpos IgM o ZIKV ARN NAT >12 semanas después del comienzo de los síntomas o de una posible exposición no descarta una infección reciente del virus del Zika ya que los niveles de anticuerpos IgM y de ARN viral disminuyen con el tiempo. Debido a las limitaciones de hacer las pruebas después de que han transcurrido 12 semanas posteriores al comienzo de los síntomas o de una posible exposición, se debe considerar la ecografía fetal en serie. i Se recomienda la ultrasonografía prenatal para evaluar anomalías fetales que coincidan con el síndrome congénito del virus del Zika, en todas las mujeres que se hayan sometido a pruebas de detección de Zika, independientemente de los hallazgos de las pruebas. Se debe considerar repetir los estudios por imágenes si las pruebas de detección del Zika indican una infección. La exposición limitada en ausencia de una prueba serológica positiva no amerita pruebas adicionales de ecografía. j En las mujeres asintomáticas con exposición continua, se recomienda hacer una prueba de IgM en el primer trimestre y nuevamente en el segundo trimestre. k Si no es posible usar la misma muestra para la prueba indirecta ZIKV ARN NAT, entonces se debe obtener una muestra lo antes posible ya que los niveles de ARN disminuyen con el tiempo. L Los análisis más recientes indican que el ARN del virus del Zika se puede detectar por un período más prolongado en la sangre entera que en el suero de las personas infectadas (Lustig y colaboradores, 2016). Se carecen de suficientes datos sistemáticos que describan la persistencia del ARN del virus del Zika en sangre entera. En la actualidad, los CDC recomiendan que, en las personas sintomáticas que acuden dentro de los 14 días, a más tardar, del inicio de los síntomas, y las mujeres embarazadas asintomáticas que acuden dentro de los 14 días después de una posible exposición al virus del Zika, se podrá obtener sangre entera además de suero para analizarlos con la prueba ARN NAT de Zika según la rotulación de autorización para usarse en emergencias. M La sangre entera no se considera una prueba aprobada para todos los ensayos de NAT autorizados para usarse en emergencias; los proveedores de atención médica deben confirmar con sus laboratorios de prueba si estos pueden aceptar muestras de sangre entera antes de obtener y enviar este tipo de muestra. N No se recomienda usar rutinariamente la prueba PRNT en las pruebas de Puerto Rico con interpretaciones de Zika Positivas, Presuntas, Equívocas o Posibles sobre la base de las pruebas de IgM de Zika actualmente autorizadas para usarse en emergencias. Consulte la versión de tamaño completo de la Tabla 1